Диференціальний діагноз - хірургія раку стравоходу
Диференціальний діагноз раку стравоходу з іншими злоякісними і (доброякісними утвореннями заднього середостіння не важкий в III і IV стадіях захворювання, коли типові для ураження стравоходу раком симптоми виражені яскраво я вже одне рентгенологічне дослідження (виключає можливість (неточності діагнозу. У цих випадках додаткові спеціальні дослідження робляться лише з метою з`ясувати наявність (або відсутність можливості радикальної хірургічної допомоги хворому. Діагноз таких форм раку базується на характерній анамнезі, в якому провідну роль відіграє симптом діофагіі. Особлива увага звертається на особливості початкових її проявів, наявність світлих (проміжків, а також (характер пищеводной рвюти. Рентгенологічне дослідження має вказати не тільки наявність дефекту в стінці стравоходу, його протяжність я точнулокалізацію, але я стан окодопіщевоцной клітковини в сенсі проростання в неї пухлини і наявності метастазів в лімфатичні вузли.
У ранніх стадіях раку (стравоходу питання про диференціальному діагнозі між раком стравоходу, доброякісними пухлинами та іншими (патологічними процесами як в самому стравоході, так і в навколостравоходну клітковині і задньому середостінні виникає часто. Серед інших захворювань стравоходу рак, за даними (різних статистик, становить від 60 до 80%. Таким чином, інші захворювання стравоходу, які можуть не тільки симулювати рак, але часто є передраком, зустрічаються значно рідше. Серед них найбільше практичне значення мають звуження просвіту стравоходу на грунті рубцевих змін його внаслідок раніше перенесеного опіку, спазми стравоходу і подальше розширення його, поліпи, папіломи і бородавки слизової оболонки стравоходу, ретенційна кіста, дивертикул, аденома, фіброма, нейрофіброма, міома і лейомиома стравоходу, виразка, ексфоліаціі слизової оболонки стравоходу, туберкульоз, сифіліс, актиномікоз стравоходу, пристеночно розташовані сторонні тіла.
Серед захворювань заднього середостіння, які можуть викликати звуження просвіту стравоходу і симулювати рак його, слід зазначити аневризму аорти, пухлини заднього середостіння, пакети бронхіальних вузлів при туберкульозі або лимфогранулематозе, аномалії поводження судин в області стравоходу.
Диференціальний діагноз між звуженням стравоходу (внаслідок раку і звуженням стравоходу, викликаним опіків, базується насамперед яа ретельно зібраному і вивченому анамнезі. Слід врахувати, що деякі хворі можуть забути про факт (незначного опіку стравоходу в минулому, а інші з різних причин навіть приховують мав місце раніше опік. при диференціальної діагностики може допомогти також рентгенологічне дослідження стану стравоходу, проте найбільш точні дані в сумнівних випадках можна отримати тільки при езофагоскопії. Рубець, викликаний опіком, має голод / кую поверхню з тонкими краями, в той час (як ракова пухлина горбиста і має більш піднесені краю. Навколо краю пухлини відзначаються перифокальні зміни. Цитологічне дослідження мазків, а також біопсія з наступним патолістологічеакім аналізом уточнюють діагноз.
Слід мати на увазі, що довгостроково існуючий рубець стравоходу повинен розглядатися як передрак і може перейти в злоякісну пухлину. Рубцов а я сполучна тканина три огляді через езофагоскопа завжди досить відрізняється від раку. Над стенозом, спричиненим як рубцем від опіку, так і стенозуючий стравохід пухлиною, завжди є розширення. Однак при рубцях і сужениях стравоходу після опіку постстенотическое його розширення розвивається швидко і зберігається тривалий час. При сужениях ж, викликаних раком, розширення стравоходу буває помірним і розвивається тільки після появи симптомів дисфагії.
При спазмах стравоходу розширення його досягає значних, а іноді дуже великих розмірів. Воно розвивається і існує роками, в той час як розширення стравоходу при раку не встигає досягти великих розмірів, оскільки хворий гине раніше від різних ускладнень раку або його метастазів. При езофагоскопії хворих зі спазмом стравоходу стінка його представляється податливою. Вона не тверда (хоча слизова оболонка може (перебувати в стані хронічного подразнення), ніяких виступавши, виразок на ній її буває. Рентгенологічне дослідження зазвичай дає можливість без праці отдифференцировать спазм стравоходу від раку. Однак треба твердо засвоїти, що тільки комбіноване обстеження (езофагоскопія і рентгенологічне дослідження, біопсія з наступним патогистологическим дослідженням і цитологічне вивчення мазків і виділень з стравоходу) дає можливість рафінованого діагнозу. Не можна доводити діагноз будь-яким одним методом дослідження, особливо в ранніх стадіях раку стравоходу.
П Оліп стравоходу є утвореннями, які сидять на ніжці і виступаючими в просвіт стравоходу, що особливо рельєфно відео на прицільних рентгенівських знімках. Поліпи можуть бути множинними і поодинокими. Однак в деяких випадках рак стравоходу також може мати вигляд поліпа або ж поліп переходить в рак. Значна величина поліпа, наявність виразки на ньому підозрілі на можливу малигнизацию. При езофагоскопії для раку, має на рентгенівських знімках вид поліпа, характерно широке підставу. Іноді ракова пухлина виступає в просвіт стравоходу у вигляді ворсинок і при езофагоскопії нагадує кольорову капусту. Біопсія і цитологічне дослідження мазків пухлини уточнюють діагноз.
У початкових стадіях раку стравоходу при незначних розладах акту ковтання як на рентгенозскіх знімках, так і при езофагоскопії видно як би ущільнення слизової оболонки, невелика інфільтрація стінки. При детальному розгляді через езофагоскопа цю ділянку інфільтрації іноді має вигляд бородавчастого освіти або покритий плоскими грануляціями, що нагадують іапілломатозние розростання. Диференціальний діагноз можливий тільки при біопсії з наступним патогістологічеекім дослідженням, а також обов`язкової паралельної цитологією мазків і слизу.
Інфільтратішие форми раку стравоходу, циркулярно вражають його стінки і викликають звуження стравоходу з незначним розширенням його просвіту, не завжди дають можливість при езофагоскопії бачити пухлина і досить точно взяти матеріал для біопсії. У той же час якщо немає ні виразки пухлини, ні достатньої ексквамаціі епітелію з неї, то і матеріал для (цитологічне дослідження може виявитися занадто бідним клітинними елементами. У таких хворих слід застосовувати метод змиву зі слизової оболонки стравоходу за Альтгаузену з подальшим дослідженням клітинного складу Центрифугат . Крім того, при езофагоскопії доцільно кілька розсунути краю складок слизової оболонки стравоходу і обережно проникнути (в просвіт його ватяним тупфером. Отриманий матеріал треба досліджувати цитологічних.
Що стосується із`язвіться раку стравоходу, то отдифференцировать його від виразок и важко. Діагноз грунтується на факті рідкісності виразок стравоходу. Це зазвичай пелтіческіе виразки надкардіального відділу стравоходу, вкрай рідко -язви середнього і верхнього відділів.
Треба ставитися з великою обережністю до негативних на рак даними патогастологічесііх досліджень. Цитологічний діагноз також може виявитися неточним, наприклад в разі, коли нагвоітельний процес в дні ракової виразки супроводжується некрозом і розплавленням ракових клітин. У подібних випадках необхідно (дослідження біопеііного [матеріалу не тільки з дна виразки, а й з її країв. Дуже цінні дані можна отримати, користуючись еоскобом з дна виразки.
Заперечення діагнозу раку на користь доброякісноївиразки має бути у всіх випадках обгрунтовано застосуванням усього комплексу сучасних діагностичних методів. Це положення в однаковій мірі стосується і диференціального діагнозу між доброякісними пухлинами стравоходу (аденома, фіброма, нейрофіброма і лейомиома) і раком. У таких випадках рекомендується брати біопеійний матеріал з різних ділянок пухлини. Слід пам`ятати, що доброякісні пухлини стравоходу мають схильність до виразки і переходу в рак.
Ретенційні кісти стравоходу, як правило, розташовуються у верхніх його відділах і можуть представляти діагностичні труднощі лише при великих розмірах. Невеликі ж кісти зазвичай не дають ніяких симптомів і є випадковою знахідкою при аутопсії або під час операцій на стравоході.
Л е й о м і про м а стравоходу є рідкісною патологією. Зазвичай вона розташовується в м`язовій оболонці стравоходу і, досягнувши великих розмірів, випинається в просвіт його. Як при рентгенологічному дослідженні, так і при езофагоскопії з боку просвіту стравоходу пухлинне випинання покрито нормальної слизовою оболонкою.
Диференціальний діагноз між дивертикулом стравоходу і раком його грунтується на даних рентгенологічного дослідження, так як Пульсіонние і тракційний дивертикули мають досить характерну рентгенологічну картину. Однак при тривалому існуванні дивертикулу стравоходу на дні його може розвинутися справжня ракова пухлина. Дивертикули стравоходу, особливо великих розмірів, можуть характеризуватися симптомами, аналогічними симптомами при раку стравоходу. З`являються болі в грудях як наслідок тиску на нервові освіти, болю, иррадиирующие в руку і плече, дисфагія, підвищена салівація, блювання їжею, схуднення. Езофагоскопія дає менше опорних даних для діагнозу, ніж рентгенологічне дослідження. Крім того, у хворих з великим дивертикулом стравоходу езофагоскопія може представляти серйозні технічні труднощі, подолати які під силу тільки фахівцеві з великим досвідом.
При т у б е р до у л е із е стравоходу основним симптомом є дисфагія. При рентгенологічному дослідженні визначається виразка слизової оболонки. Для диференціального діагнозу необхідно не тільки знання анамнезу щодо туберкульозу, а й проведення езофагоскопії. При туберкульозі слизова оболонка стравоходу бліда, виразки множинні, поверхневі, в той час як при раку множинні ураження являють велику рідкість. Біопсія і цитологічний аналіз мазка вносять достатню ясність. Диференціальний діагноз між туберкульозом, сифілісом і инфильтративной формою раку стравоходу важче провести тоді, коли є склерозуючий туберкульозний процес стравоходу. В цьому випадку стінка стравоходу може бути не інфільтрована на одній ділянці, а являти собою тверде ригидное освіту на всій його довжині. Слизова оболонка такого (стравоходу має бліде забарвлення. Симптоми сифилитических звужень не відрізняються від таких при раку стравоходу. У подібних випадках треба ретельно (вивчити анамнез, виявити наявність або відсутність сифилитических поразок інших органів і стан нервових рефлексів. Звичайні серологічні реакції рідко бувають позитивними. Більш достовірні дані виходять при (Дослідженні спинномозкової рідини. при перших же підозрах на можливість сифілітичної поразки стравоходу слід відразу почати так звану terapia ex juvantibus. при сифілісі іноді ще до закінчення клінічного (обстеження настає поліпшення, зменшується дисфагія.
Описані випадки одночасного існування сифілісу і раку стравоходу, туберкульозу і раку стравоходу. Подібні комбінації при недостатньо глибокому і уважному вивченні хворого можуть виявитися фатальними, так як буде упущена можливість не тільки раннього, але хоча б своєчасного діагнозу раку стравоходу.
Актином і кіз стравоходу представляє, мабуть, найбільш рідкісне його захворювання. Поразка захоплює (верхню третину стравоходу і (може спускатися вниз до середньої його частини. Первинний актиномікоз стравоходу, мабуть, не зустрічається, процес поширюється на стравохід з боку слизової оболонки ротової порожнини з мигдалин, шкіри і клітковини шиї. При актіномікове стравохід і навколишнє його клітковина щільні, нерухомі, різко болючі при (пальпації ( «вогнева» хворобливість). Діефагія обумовлена не стільки (звуженням стравоходу, скільки інфільтрацією і нерухомістю його стінок. Акт ковтання викликає різкий біль, настільки страшну хворого, що він вважає за краще утримуватися від ковтання як рідкої їжі, так і власної слини, (поки не будуть застосовані знеболюючі препарати. Актиномікоз супроводжується розм`якшенням в центрі інфільтрату. Останнє розкривається потім на шкірі шиї (або всередину стравоходу. При цьому утворюються характерні свищі з мізерним виділенням, що містить кронгковідние включення.
Диференціальний діагноз між раком стравоходу і актиномикозом ставиться на підставі біопсії (з патогіетологічесіім вивченням препарату) і цитологічного дослідження мазків, в яких при актиномикозе визначаються друзи або міцелій.
Клінічний перебіг актиномікоз а стравоходу характеризується повільно, але неухильно прогресуючим поширенням процесу на сусідні органи. Актин омікотіческіе інфільтрати втягують в процес плевру, легені, перикард, утворюючи суцільний щільний інфільтрат.
Звуження стравоходу, викликані тиском на його стінку ззовні за рахунок різних патологічних процесів в задньому середостінні, можуть симулювати рак стравоходу. Не тільки клінічна симптоматика, але і звичайне рентгенологічне дослідження не завжди дають достатньо відправних точок для диференціального діагнозу. У деяких випадках, для того щоб авторитетно відкинути діагноз раку стравоходу, потрібні детальне дослідження томографії, пяевмомедіаетінум і прицільні знімки.
Об`ємні процеси в задньому середостінні - пухлини, різке збільшення лівого передсердя при вадах мітрального отвору, аневризма грудної аорти, пакети збільшених лімфатичних вузлів (при туберкульозі, лімфогранулематозі або сітківку лозядотеліозе) -не тільки зрушують стравохід, а й викликають значне звуження його просвіту. При проходженні барію, особливо густої консистенції, може виникати навіть картина уривчастості і як би з`їдений контуру стравоходу, що створює помилкове враження ракового ураження. Однак характерною для раку стравоходу щільності його стінки і відсутність нормальної рухливості слизової оболонки на місці новоутворення при цьому зазвичай не визначається. Хоча стравохід буває здавлений у вигляді довгої і вузької щілини, проте стінка його залишається рухомий на всьому протязі. При вивченні рельєфу слизової оболонки складки стравоходу представляються нормальними.
У сумнівних випадках показана езофагоскопія. Вона повинна проводитися з великою обережністю, особливо при підозрі на аневризму аорти, оскільки грубі маніпуляції в момент езофагоскопії можуть привести до її розриву і смертельного кровотечі. При пухлинах середостіння «грубе» (проведення езофагоскопії може супроводжуватися різкими болями і пошкодженням слизової оболонки стравоходу.
Побудова діагнозу раку стравоходу. Діагностика раку стравоходу грунтується в першу чергу на даних анамнезу. Утруднення і біль при ковтанні найчастіше є першими симптомами і спонукають хворого звернутися за лікарською допомогою. Саме в цей час іноді робиться перша помилка -недооценівается онкологічне значення симптомів. Безсумнівно, що дисфагія може мати місце при різних захворюваннях як самого стравоходу, так і сусідніх з ним органів і тканин. Однак лікар, до якого вперше звертається хворий зі скаргою хоча б на «легкі» явища дисфагії, повинен пам`ятати, що у 4 з 5 хворих цей симптом спостерігається при раку стравоходу і тільки у одного з 5 - при неракових захворюваннях.
Таким чином, при дисфагії лікар зобов`язаний перш за все зосередити увагу на можливості у хворого раку стравоходу і тільки після компетентного виключення раку ставити інший діагноз - доброякісного або (Запального захворювання стравоходу. Всякий хворий, висуваючи скарги хоча б на короткочасну, скоро (минулий дисфагию, повинен бути обстежений для підтвердження або виключення раку стравоходу. Необхідно враховувати, що біль і утруднення акту ковтання, як і суб`єктивні відчуття хворого, часто не збігаються з локалізації з патологічним процесом.
Явища дисфагії особливо різко (виражені при високих локалізаціях поразки стравоходу. Чим нижче поразку, тим (менше явища дисфагії і вільніше ковтання. При ураженнях Нижнього відділу (стравоходу суб`єктивні відчуття (можуть бути дуже невеликими. Такий хворий може ковтати великі (кількості харчових мас, так як болі у нього виражені слабо, а надстенотіческое розширення стравоходу дозволяє відносно довго затримувати їжу, не викидаючи її блювотою.
Слідом за вивченням анамнезу здійснюється рентгенологічне дослідження стравоходу. Воно повинно бути вироблено ще до всіх інших методів обстеження, зокрема передувати езофагоскопії, біопсії і цитологічному дослідженню виділень і промивних вод із стравоходу.
Рентгенологічне дослідження в багатьох випадках дає досить точні вказівки для того, щоб встановити діагноз раку стравоходу, а також відкинути його у багатьох хворих. Симптом дисфагії - провідний симптом, який вказує на наявність звуження просвіту стравоходу, після детального рентгенологічного дослідження у деяких хворих може бути віднесений до симптомів доброякісних процесів в самому стравоході або оточуючих його органах і тканинах. Після рентгенологічного підтвердження раку стравоходу у значній трупи хворих для диференціального діагнозу все ж [необхідно провести езофагоскопію, біопсію і цитологічне дослідження.
Крім констатації факту наявності пухлини, необхідно уточнити стадію ураження, точну локалізацію пухлини на слизовій оболонці стравоходу (як по довжині його, так і щодо розташування на тій чи іншій стінці), протяжність поразки і стан навколишнього стравохід клітковини. Протяжність ураження треба вивчати від верхнього краю пухлини до нижньої межі її розташування, проектуючи Межі пухлини не тільки по відношенню до тіл грудних хребців, а й до інших Органам грудної порожнини: дузі аорти, біфуркації трахеї, кардіальним отвору стравоходу і т. П. При вивченні стану навколишнього стравохід клітковини середостіння має бути звернена увага на наявність чи відсутність збільшених лімфатичних вузлів, інфільтратів, проростання пухлини в сусідні органи і тканини.
Така деталізація діагнозу можлива тільки при використанні всіх сучасних методів обстеження хворих на рак стравоходу. Дослідження повинні проводитися в найбільш [короткий термін від початку появи перших симптомів дисфагії - з моменту першого звернення хворого до лікаря. Слід уникати заспокійливих діагнозів. Діагноз захворювання повинен бути поставлений при початкових симптомах, в I або в крайньому випадку II стадії раку стравоходу.
Безсумнівно, діагностувати ранні стадії раку стравоходу не просто. Особливо важко диференціювати рак від неракових захворювань. Однак це не тільки необхідно, але й можливо при наполегливості з боку лікаря, рентгенолога, ендоскопіст і цитолога. Особливо небезпечним є так зване динамічне спостереження за ходом патологічного процесу. Воно дозволяє ставити найбільш точний діагноз, але це буде, на жаль, діагноз III або навіть IV стадії раку стравоходу.
iB запущених випадках діагноз раку стравоходу нескладний: яскрава картина дисфагии, анемизация хворого, іноді кахексії в більшості випадків навіть без рентгенологічного дослідження дозволяють не тільки безпомилково поставити діагноз, а й відкинути можливість радикальної операції. Наявність вірховські метастазу в надключичній області або шніцлеровокого метастазу в параректальної клітковині також роблять безперечним висновок про неможливість радикальної операції у хворого на рак стравоходу. Однак в ряді випадків після клінічного дослідження (може виникнути ряд сумнівів в доцільності радикальної операції. Це питання суто діскутабельний.
Одні хірурги (Б. С. Розанов, Е. Л. Березів, Resano і ін.) Не зупиняються ні перед яким ризиком і вважають, що тільки широка діесеміяація раку є абсолютним протипоказанням до радикальної операції. Ще далі йде Berman, який вважає, що в разі неможливості видалити цілком ракову пухлину стравоходу слід все ж видалити хоча б її основну частину, а потім ввести радіоактивні голки і продовжувати лікування.
Інші KHpypim (Б. В. Петровський, С. В. Гейнац) не вважають допустимим прагнути будь-що-будь радикально видалити пухлину в запущених випадках. Вони вказують на існування методів консервативного лікування (зокрема, рентгенотерапії) і паліативних операцій, що дозволяють продовжити життя таким хворим на термін від 9 місяців до 3 років після визнання їх радикально неоперабельними. Автор книги є послідовним прихильником саме такого підходу до хворого і вважає, що при побудові діагнозу раку стравоходу слід завжди прагнути своєчасно уточнити діагноз IV стадії захворювання, щоб не наражати на цю групу хворих непотрібного оперативного втручання у вигляді так званих пробних торакотомій.
Завдання сучасної діагностики
У завдання сучасної діагностики раку стравоходу входять наступні основні моменти:
- встановлення факту внутріпіщеводного або внепіщеводние захворювання, що здавлює стравохід;
- проведення диференціального діагнозу між злоякісними процесами і доброякісними новоутвореннями або захворюваннями стравоходу;
- виявлення локалізації новоутворення, поширеності його як по дліннііку стравоходу, так і на стінках його (сторона поразки, циркулярний розташування), встановлення характеру зростання (екзогенні, ендогенний рак);
- встановлення ступеня і поширення звуження стравоходу і ступеня його розширення над місцем звуження;
б) виявлення стану навколостравоходну картатий, наявності або відсутності ураження лімфатичних вузлів середостіння, а також можливого проростання пухлини в сусідні органи: легені, бронхи, аорту, перикард, діафрагму.
б) встановлення стадії ураження і рішення пов`язаного з цим питання можливості (радикальної операції.
Труднощі розпізнавання раку стравоходу в перших двох його стадіях полягає в своєрідності клінічного перебігу захворювання, в недостатності знання практичними лікарями справжніх початкових симптомів раку стравоходу і в широкої популярності симптомів, характерних для його пізніх стадій. Особливо важко розпізнати рак стравоходу, що протікає спочатку переважно з симптомами загального характеру, що визначає труднощі диференціальної діагностики його з іншими захворюваннями стравоходу, часто мають схожу клінічну симптоматику.
Наявність на початку розвитку пухлини малих і недостатньо чітких симптомів раку стравоходу тягне за собою часту занедбаність раку -і звернення частини хворих за допомогою вже в 3-й або 4-й стадії захворювання, (коли радикальна операція або важка і скрутна, або зовсім нездійсненна. Тому в задачу сучасної діагностики раку стравоходу входить обов`язкове застосування всього комплексу діагностичних прийомів при першому ж підозрі на можливість у хворого ража стравоходу.
