Операется одномоментного заміщення резецированного стравоходу - хірургія раку стравоходу
Відео: Під Москвою пенсіонеру одномоментно видалили і відтворили стравохід
Сучасна техніка відбудовних операцій після резекції стравоходу з приводу раку досягла значних успіхів. Відновлення стравоходу після його резекції з приводу раку може бути заключним етапом операції, таким негайно ж за резекцією. У цьому випадку прийнято говорити про одномоментне відновлення. У ряді випадків оперує хірург може закінчити операцію резекцією ураженого стравоходу, відклавши на невизначений час заміщення його. В цьому випадку накладається гастростома для харчування хворого. Відновлення стравоходу проводиться пізніше, коли хворий досить зміцніє після першої операції.
Чресплевральним резекція стравоходу з накладенням стравохідно-шлункового анастомозу. Анастомоз стравоходу зі шлунком після резекції з приводу раку вигідно відрізняється від анастомозів його з іншими органами - тонкої або товстою кишкою. Шлунок має гарні пластичні властивості, рясним кровопостачанням (як екстра, так і внутрішньоорганного), розташовується у верхньому відділі черевної порожнини, в безпосередній близькості до стравоходу, приєднуючись своїм куполом до лівої діафрагми. У разі успіху операції зберігається внугряжелудочное травлення.
Ці міркування лежали в основі перших спроб створення стравохідно-шлункових анастомозів як в експерименті на тварин (Gosset, 1903 Sauerbruch, 1911, я ін.), Так і у людей.
В даний час при створенні внутрішньогрудинного шлунково-стравохідного анастомозу користуються-всім шлунком, тілом шлунка, резеціруя верхній відділ його, трубками, викроєними з великої кривизни шлунка. Кожен з цих -методів має свої варіації, розроблені різними авторами. Метою створення різних методик найчастіше було прагнення уникнути неспроможності швів анастомозу.
Для створення внутриплеврального стравохідно-шлункового анастомозу необхідно мобілізувати шлунок і підняти його в плевральну порожнину вище рівня діафрагми. При раку нижнього відділу стравоходу, який перейшов на стравохід з шлунка, цей прийом іноді вдається порівняно просто. Мобілізація шлунка і резекція верхнього відділу проходять без ускладнень. У деяких хворих не виникає навіть необхідності в перетині лівої шлункової артерії. Анастомоз ще краще вдається при локалізації раку в нижньому відділі стравоходу без поразки шлунка. У разі, коли анастомоз доводиться накладати під дугою аорти або вище її, переклад шлунка в плевральну порожнину майже цілком зустрічає певні технічні труднощі.
Перша спроба накладення високого внутрішньогрудинного анастомозу стравоходу зі шлунком приписується Funk (1913). У 1924 р її повторив Henchen. Того й іншого хірурга спіткала невдача. У тому ж році Kummel вперше вдало мобілізував шлунок, розташував його в задньому середостінні і здійснив анастомоз дна шлунка з шийною частиною стравоходу. У 40-х роках почалися щодо масові успішні операції резекції стравоходу при раку з одномоментним накладенням внутрішньогрудинного анастомозу.
Операції на людях, які страждають на рак стравоходу, успішно виконані Sweet, Oarlock, Adams, показали, що одномоментна пластика стравоходу шлунком цілком здійсненна, а накладення стравохідно-шлункового анастомозу всередині грудей досить розроблено і дозволяє домогтися успіху.
У нашій країні з 1945 р вироблено значну кількість, операцій резекції стравоходу при раку з одномоментним внутрішньогрудних стравохідно-шлунковим анастомозом на різних рівнях, в тому
Мал. 47. Стравохідно-шлунковий анастомоз на шиї у хворої Р. Шлунок розташований у грудній порожнині. Рентгенограма виконана через рік після операції резекції верхньо-грудного відділу стравоходу з приводу раку. 
числі в шийному відділі стравоходу (Б. В. Петровський, В. І. Казанський, Е. Л. Березів, А. А. Полянцев, Ю. Є. Березів, М. М. Стельмашонок і ін.). Техніка цих операцій детально описана в керівництві зазначених авторів, а оцінка їх переваг та недоліків дана Б. Є. Петерсоном.
Перш ніж приступити до мобілізації шлунка для переміщення його в грудну порожнину, хірург повинен з`ясувати і врахувати ряд істотних для успішного виконання анастомозу умов.
- На якому рівні стравоходу буде накладатися анастомоз: в середній його третині, під дугою аорти, вище дуги аорти або gt; в шийному відділі.
- Умови (кровопостачання шлунка, розмір і число анастомозів шлункових судин. Особливо важлива наявність або відсутність межсосудістих анастомозів у верхніх відділах шлунка.
- Чи достатня мобільність дванадцятипалої ведмедики (наявність або відсутність зрощень). Іноді є великі зрощення після излеченной виразки дванадцятипалої кишки.
Відео: Унікальну операцію пацієнтові з пухлиною стравоходу провели в Енгельсі
Мал. 48. Створення штучного стравоходу з великої кривизни шлунка по Гаврилов. Етапи операцій (а, б, в).
Заперечення проти резекцій верхнього віддача шлунка і використання для формування анастомозу зі стравоходом його кукси зводяться в основному до твердження, що кукса шлунка може бути застосована тільки для анастомозів, що лежать нижче дуги аорти. Однак Б. Н. Аксьонов (клініка, керована П. А. Купріяновим) повідомив, що йому вдалося сформувати куксу після відсікання стравоходу в кардіалином відділі шлунка, перевести останню через праву плевральну порожнину і накласти стравохідно-шлунковий анастомоз на шиї. Операція закінчилася успішно, і через 4 місяці хворий був у хорошому стані.
Ми також резецированной у 3 хворих стравохід і кардіо шлунка, провели куксу шлунка через плевральну порожнину і використовували для накладення анастомозу на шиї. Двоє хворих загинули. Третя хвора добре перенесла операцію і жила 3 роки після операції (рис. 47) - померла від метастазів.
Заміщення стравоходу розрізаний з шлунка трубкою. Використовувати шлунок для створення з нього трубки для заміщення стравоходу вперше запропонував Hirsch в 1911 р
На наступний рік одночасно Jiano і Я. О. Гальперн запропонували формувати таку трубку з великої кривизни шлунка зі збереженням правої шлунково-сальникової артерії для забезпечення достатнього кровопостачання шлункової трубки і піщеводножелудочного анастомозу. Ця пропозиція, як це буває в більшості випадків, призвело до створення ряду модифікацій, істотно не відрізнялися від початкового методу. Слід згадати роботи І. І. Грекова, А. Григор `єва, Ropke, Meyer, Rutkowsky, Lortat-Jacob, Gavriliu. Вельми важливі деталі і зміни в цей метод вніс Gavriliu, тому справедливо, що в даний час більшість авторів називають метод його ім`ям.
Анастомоз стравоходу з трубкою зі шлунка по Гаврилов накладають антіперістальтічеокі, причому перетинають праву шлунково-сальнйковую артерію. Кровопостачання розрізаний трубки здійснюється за рахунок вяутріорганних анастомозів, а також анастомозів діафратмально-шлункової артерії з гілками правої шлунково-сальникової артерії (рис. 48).
Формування шлункової трубки ізоперістальтіческім здійснив в 1923 р Rutkowsky, який викроїв трубчасте стебло, починаючи з боку кардіального відділу шлунку, з підставою в області воротаря.
зберігши повноцінне кровопостачання трубки за рахунок правої шлунково-сальникової артерії 
Мал. 49. Викроювання ізоперістальтіческім трубки зі шлунка по Рутковському.
(Рис. 49). 
Мал. 50. Схема ізоперістальтіческім стравохідно-шлункового (трубчастого) анастомозу.
А.В. Григор`єв в 1926 р застосував ізоперістальтіческім викроювання трубки у хворого 21 року з рубцевим звуженням стравоходу. Результат виявився мало сприятливим (утруднення в проходженні їжі і постійна регургітація). Через 4 місяці після операції хворий помер від виснаження. Lortat-Jacob (1949) викроював трубку зі шлунка також ізоперістальтіческім. Після мобілізації шлунка він виробляв поперечний розріз його стеноз по великій кривизні зі збереженням артеріальних аркад уздовж великої кривизни на всьому протязі майбутньої шлункової трубки. Поперечний розріз повертав потім в аістальном напрямку і продовжував паралельно малій кривизні, не доходячи 3 см до воротаря (рис. 50). Клаптик з великої кривизни зшивав дворядними швами і перетворював на довгу трубку. Викроєна зі шлунка трубка може бути розташована в середостінні, де і накладається стравохідно-шлунковий трубчастий анастомоз, або ж позадигрудинного, а також може бути проведена антеторакально для створення тред грудинного стравоходу після операції по Торека.
Особливо слід відзначити повідомлення Berman (1951), який розробив варіант одномоментної внутриплевральное пластики стравоходу шлункової трубкою, розташованої ізоперістальтіческім. Операція виконується в двох варіантах. При першому, коли потрібно створити трубчастий трансплантат невеликої довжини, вона полягає в висічення всієї малої кривизни проксимальної частини шлунка. При другому варіанті шлункова трубка викроюється так, що в неї входять вся велика кривизна і дно шлунка, аж до стравоходу. Автор використав спеціальний шлунковий затиск з дугоподібно вигнутими браншамі (Schoemacher).
Ізоперіетальтічаскіе шлункові трубки знайшли мало послідовників, так (як для внутрішньогрудних одномоментних анастомозів з успіхом користуються шлунком, а при одночасній резекції стравоходу з гастректомія - тонкою кишкою. У тих же випадках, коли при високих локалізаціях раку стравоходу виникає необхідність накласти внутригрудной анастомоз вище дуги аорти або на шиї, ізоперістальтічеокіе трубки зі шлунка не досягають потрібного рівня. Анастомоз накладають з натягом, що часто веде до недостатності його швів.
Антиперистальтичні шлункові трубки за методом Гаврилов знайшли багато прихильників в країнах Заходу і США. Здійснено кілька тисяч таких операцій зі сприятливими наслідками при доброякісних захворюваннях стравоходу. Більша половина всіх операцій по Гаврилов проведена з приводу раку. Результати менш хороші, ніж при доброякісних захворюваннях стравоходу. При формуванні трубки з великої кривизни шлунок перетинають на великій відстані, тому вивчення морфології штучного стравоходу і скороченої шлунка вельми важливо. З огляду на відсутність в нашій країні фундаментальних робіт з пластики стравоходу трубками, викроєними з великої кривизни шлунка, а також те, що в роботах самого Gavriliu неясні багато деталей (показання та протипоказання до застосування цього методу, деякі технічні моменти, а також функціональні особливості новоствореного стравоходу ), співробітник нашої клініки Р. Б. Мумладзе поставив перед собою завдання в експерименті з`ясувати ряд невирішених питань:
- Вивчити особливості кровопостачання великої кривизни шлунка для уточнення можливості формування з її стінок штучного стравоходу.
- Визначити оптимальну ширину і довжину клаптя з великої кривизни шлунка для формування пищеводной трубки.
- Апробувати при цих операціях застосування механічно зшивачів.
- Уточніть можливість та деталі техніки операції при наявності у хворих різних видів гастростому.
б. Вивчити морфологічні та функціональні особеннности штучного стравоходу з великої кривизни шлунка в експерименті у віддалені після операції срокі.Проведя кілька серій операцій на собаках, Р. Б. Мумладзе підтвердив сприятливе враження від операції Гаврилов. Зокрема, він показав, що трубка з великої кривизни шлунка як в ширину, так і IB довжину цілком придатна для заміщення стравоходу на будь-якому рівні грудної порожнини, в тому числі і на шиї. У цьому випадку кінець її вільно розташовується на шиї і анастомоз накладається без (Якогось натягу. Застосування механічно зшиває апарату НЖКА дозволяє викроїти трубку з великої кривизни шлунка в асептичних умовах. Застосування апарату спрощує техніку операції і скорочує термін її виробництва. Якщо до радикальної операції мало місце накладення гастростоми для харчування хворого, то гастростома, накладена поблизу малої кривизни, не перешкоджає подальшого створення штучного стравоходу з великої кривизни шлунка. Вивчення артеріальної системи штучного стравоходу і скороченої шлунка методом наливки судин показало великі компенсаторні можливості кровопостачання, а рентгенологічне і рентгенокінематографіческое дослідження - хорошу функцію штучного стравоходу.
Гістологічне дослідження структури різних елементів, в тому числі нервових, в штучному стравоході з великої кривизни шлунка не виявило в них будь-яких дегенеративних змін.
Р. Б. Мумладзе прийшов до висновку, що операція створення штучного стравоходу з великої кривизни шлунка проста в технічному відношенні, фізіологічна і не вимагає виключення з акту травлення різних ділянок кишечника.
Jussavala (1962-1963) справив одномоментну екстирпацію стравоходу по Торека і замістив його шлункової трубкою, сформованої антіперістальтіческіе по Гаврилов. Він прооперував цим методам 28 хворих. В останній серія з 12 хворих на рак стравоходу жодного смертельного результату не було. Автор користувався механічним швом.
О. М. Авілова (1964) після резекції стравоходу розташувала шлункову трубку у 7 хворих ретростернального з одним смертельним результатом. Двоє хворих, оперованих з приводу раку стравоходу в середній третині, демонстрував В. П. Клєщевніков. Шлункова трубка була поміщена у них в середостіння, в ложі стравоходу.
Проте метод Рутковекого- ізоперіетальтічеокая шлункова трубка - іноді ще застосовується. Так, в 1961 р -В. В. Сумін застосував її у 2 хворих. Він вніс істотні зміни в методику операції: зберіг артеріальну аркаду протягом усього шлункової трубки, видалив селезінку і перев`язав однойменну їй артерію в проксимальному відділі, справив мобілізацію воротаря і дванадцятипалої кишки. Аналогічну операцію виконав О.О.Шалімов.
Деякі деталі формування внутрішньогрудних стравохідно-шлункових анастомозів. При накладенні анастомозів шлунка з стравоходом потрібне ретельне виконання технічних моментів накладення шва, так як цей етап операції є найважливішим.
Після опублікування В. Д. Добромислова своїх експериментальних робіт з хірургії стравоходу, зокрема по анастомозу решт стравоходу після його резекції, на початку XX століття з`явився ряд експериментальних досліджень, автори яких намагалися зміцнити тих чи іншим шляхом стравохідний анастомоз.
Так, Konig (1911), а в нашій країні М. Т. Костенко і С. М. Рубашов (1912), застосовуючи методику В. Д. Добромислова, пропонували зміцнювати лінію анастомозу вільним шматком широкої фасції стегна. Rissaboni (1917) і Pribram (1922) застосовували для цієї мети вільні шматочки очеревини і апоневроза. Майже тоді ж Pribram, відмовившись від свого першого речення, став використовувати шматочки вільної парієтальної плеври. М. Г. Фрідман (1931) в експерименті застосував вільну вісцеральної плеври, відсікаючи її разом з ділянкою медиастинальной. а також вільний сальник і сальник па ніжці. Sauerbruch (1927), Schmiden (1933) застосовували клапоть, викроєний з сухожильной частини діафрагми, на ніжці, інші хірурги використовували також стінку кишки або шлунка.
Однак основний принцип анастомозу, викладений В. Д. Добромислова, залишався незмінним: «... надрізати м`язовий шар стравоходу до слизової, а потім по периферії залишаються на місці відрізків перерізую слизову. Таким чином, не виходить надлишку слизової оболонки в залишаються відрізках стравоходу ... Це істотно полегшує накладення шва ».
Після того як були опубліковані перші систематичні дані по хірургії раку стравоходу, проблема міцності стравохідно-шлункового і стравохідно-кишкового анастомозів знову встала перед хірургами. Роботи В.І. Казанського і співавторів, Б. В. Петровського і співавторів, Е. Л. Березова, Ю. Л. Березова, А. А. Полянцева, що відносяться до 40: м і 50-м рокам нинішнього століття, внесли істотний вкл.ад т хірургію цій галузі і є як би фундаментом для подальших досліджень методів зміцнення анастомозу -запобігання його неспроможності. З іноземних авторів слід назвати Diton, BridshofT (1950), Nissen (1954), Kanawero, Balducci (1952) та ін. У той час пропонувалися різні методи зміцнення анастомозу, але всі вони були успішні тільки у тих хворих, у яких правильно накладений без дефектів стравохідний анастомоз з хорошим кровопостачанням і без того давав хороший результат. У тих же хворих, у яких анастомоз накладався хоча б з незначним натягом, у яких дуже високо були пересічені або перев`язані судини стравоходу, виникав тромбоз судин соустя з подальшим некрозом, недостатність соустя була вирішена і ніякі укриття сусідніми органами і тканинами не могли виправити дефектів техніки . Відразу ж або через 7-15 діб виникали свищі в середостіння, медіастиніт, а слідом за ним і інші ускладнення. Героїчні зусилля хірургів рятували лише окремих хворих, головним чином тих, у яких неспроможність мала місце лише на невеликій ділянці (1-2 шва), велика ж частина анастомозу залишалася збереженою. Але навіть у таких хворих успіх спостерігався лише тоді, коли недостатність швів була діагностована в 1-2-й день її виникнення.
хворий був оперований, підведені тампони з маззю Вишневського, а харчування через рот вимкнено накладенням еюностомія з ентеро-ентероанастомозом.
Слід повторно і наполегливо попереджати хірургів, особливо початківців, що дефекти в техніці не можуть виправити ні укриття анастомозу сальником, плеврою, легким, клаптем діафрагми на ніжці, ні тим більше його укриття вільними тканинами. В інтересах збереження життя хворого хірург повинен не заспокоюватися, а, роз`єднавши накладений з технічними дефектами анастомоз, закінчити операцію по Добромислова - Торека з накладенням гастростоми.
Анастомоз стравоходу зі шлунком може бути або горизонтальним, або вертикальним. Накладання анастомозу передує мобілізація шлунка з таким розрахунком, щоб верхній край його був на 5-7 см вище передбачуваного анастомозу. Не слід накладати анастомоз поблизу краю ушитой «ардіі шлунка або кукси, сформованої з нижньої частини шлунка або його великої кривизни.
Анастомоз стравоходу зі шлунком накладають кінець в бік. Це однаковою мірою важливо і при накладенні його з трубкою, розрізаний з шлунка. Зазвичай місце для анастомозу обирають на передній поверхні шлунка, котя Е. В. Гейяац і його послідовники вважали за краще накладати анастомоз на задню стінку шлунка.
Слід зазначити, що багато авторів пропонують свої методики накладення швів. Лікар, який розпочинає включати хірургію раку стравоходу в коло своїх операцій, часом може дивуватися, яка ж модифікація краще, оскільки кожен автор дає найкращу оцінку саме своєю методикою. Рада може бути тільки один. Вибрати ту методику, яка вам більше імпонує, постійно дотримуватися тільки цієї методики. Це дасть можливість освоїти накладення анастомозу, оволодіти рядом технічних деталей і тонкощів, зокрема відточити свою індивідуальну хірургічну техніку. Одночасно набувається досвід, що дозволяє відмовитися від радикальних операцій з одночасним анастомозом у тих хворих, яким доцільніше провести найбільш просту і легше переноситься операцію Добромислова- Торека з заміщенням стравоходу товстою або тонкою кишкою на другому етапі.
Мал. 51. Горизонтальний стравохідно-шлунковий анастомоз. Етапи операції (а, б).
Горизонтальний стравохідно-шлунковий анастомоз розроблений нами і застосовується після резекції нижніх відділів стравоходу, а також при резекції кардіального відділу і малої кривизни шлунка в разі раку його з переходом на нижній відділ стравоходу (рис. 51). При цьому завжди дотримується загальне правило, щоб кукса шлунка розташовувалася здійснений але вільно і на 5-7 см вище передбачуваного місця анастомозу зі стравоходом. Місце для анастомозу обирають на передній поверхні шлунка з таким розрахунком, щоб залишається кінець шлунка мав вільну площу в 1 1 / 2-2 рази ширше діаметра стравоходу. Анастомоз накладають дворядними вузловими шовковими швами. Спочатку накладають м`язові шви на задню стінку стравоходу. Потім паралельно лінії швів розсікають стінку шлунка через всі шари протягом ширини стравоходу. Шовкові шви на слизові оболонки повинні бути рідкісними, тільки для підкріплення лінії зіткнення слизових стравоходу і шлунка. Слизові оболонки стравоходу і шлунка повинні вільно замикатися одна з одною. Не слід підтягувати їх, інакше шви будуть прориватися і в післяопераційному періоді виникне неспроможність анастомозу. У зворотному порядку накладають шви на передню губу анастомозу: спочатку зшивають слизові оболонки, а потім м`язову оболонку стравоходу з серозно-м`язової оболонкою шлунка. Так як м`язи стравоходу розташовані поздовжньо, рекомендують П-подібні шви. Вони також повинні лягати без натягу і не затягуватися занадто туго, так як м`язи стравоходу дуже ніжні і тугий вузол легко прорізає їх. Кінцеву частину кукси шлунка закидають зліва направо, покривають нею шви передньої стінки анастомозів і зміцнюють її на стравоході і культі шлунка рідкісними шовковими вузловими швами.
Треба звертати увагу на достатній кровообіг в кінці кукси шлунка, інакше виникає її некроз (Б. Є. Петерсон). Звичайно, цей метод, як, втім, і всі інші методики анастомозу при раку стравоходу, не дає гарантії успіху ні з точки зору попередження недостатності швів, ні абластичності операції. Проте його результатами ми задоволені. 27 червня 1969 ми демонстрували в Московському хірургічному суспільстві хворого через 20 років після перенесеної ним операції резекції верхнього відділу шлунка і нижнегрудного відділу стравоходу з приводу раку, у якого було накладено горизонтальний піщеводножелудочний анастомоз з укриттям лінії швів вільним кінцем шлунка. Серед наших пацієнтів є ще один колишній хворий, який живе 21 рік після такої ж операції з приводу раку верхнього відділу шлунка і нижнегрудного відділу стравоходу.
Отже, як при цьому, так і при інших методах операції з онкологічних позицій вирішення питання залежить не від методики оперування, а ступеня занедбаності пухлини. Саме занедбаність раку предрешает неуспіх операції навіть при правильній техніці оперування.
Варіантів накладення вертикальних піщеводножелудочних анастомозів при резекції стравоходу запропоновано багато, але широкого поширення набули лише деякі. Можна розділити їх на дві великі групи: методики, при яких куксу шлунка після резекції вшивають наглухо, а стравохід анастомозируют з передньою стінкою шлунка після окремого розрізу, і методики, коли куксу шлунка після резекції вшивають лише частково. В цьому випадку у великої кривизни шлунка залишають неушітих отвір, по діаметру рівне просвіту стравоходу. Анастомоз накладають кінець в кінець.
Перша модифікація застосовується давно. Першим метод резекції кардії з одночасним стравохідно-шлунковим анастомозом описав, очевидно, Borchers (1928). Цим методом в основному і користуються сучасні хірурги, застосовуючи його в модифікаціях Люїса, де Беки і Окснера, Мак Нера. Модифікації зазначених авторів відрізняються деталями розташування розрізу на передній стінці шлунка і варіантами накладення швів анастомозу.
При всіх цих модифікаціях культя шлунка повинна бути фіксована до тканин середостіння, причому фіксація ця повинна бути досить міцною, інакше шлунок, будучи в перші дні операції в стані парезу, заповнений власним секретом, силою своєї тяжкості та ще вагою надходить через стравохід слини створює напругу в анастомозі з можливим частковим або повним відривом його від стравоходу. Введення в момент операції на кілька днів розвантажує шлункового зонда не завжди дає ефект. З одного боку, зонд як чужорідне тіло викликає роздратування і бурхливе зростання мікрофлори в області анастомозу з подальшим нагноєнням швів, з іншого - більшість хворих важко переносять введений нею через ніс зонд і виривають його вже на 2-3-й добі. Навіть пришивання зонда до ніздрі не зупиняє зусиль -Хворий видалити зонд, і нерідко хірург застає хворого з витягнутим зондом, фіксованим своїми відмітками до ніздрі. Введення в ніс збоку від зонда 2% розчину новокаїну значного полегшення не дає.
Накладення швів анастомозу виробляють починаючи з задньої стінки стравоходу. Після шовкових вузлових швів (рис. 52, а) розсікають стінку шлунка через всі шари і накладають вузлові шви також по задній стінці на слизові оболонки стравоходу і шлунка (рис. 52, б). На передній стінці спочатку накладають шви на слизові оболонки, на м`язову стінку стравоходу і серозно-м`язову стінку шлунка (рис. 52, в, г). Особливу увагу слід звернути на шви по кутах анастомозу. Кути анастомозу, особливо правий, найчастіше є місцем недостатності швів. Краще накладати полукісетние шви, стежачи, щоб не утворювалося звуження анастомозу.
При розрізі стінки шлунка через всі шари вивертається слизова оболонка шлунка і створюється враження, що є її надлишки. Деякі автори пропонують сікти «надлишки». 
Мал. 52. Вертикальний високий стравохідно-шлунковий анастомоз. Етапи операції (а, б, в, г).
Робити цього не слід, тому що чим вільніше змикаються слизові оболонки стравоходу і шлунка, тим міцніше анастомоз (Б. Є. Петерсон).
Ю. Є. Березів багато в чому видозмінив техніку накладення шлунково-стравохідного співустя. Основні зміни зводяться до наступного. При формуванні задньої стінки соустя по кутах накладають П-подібні шви. Перш ніж розсікти стравохід, надрізають спочатку його м`язову оболонку навколо, на 1,5 см дистальніше швів зовнішнього ряду задньої стінки, і перетинають слизову оболонку стравоходу за рівнем скоротилася м`язової оболонки. На слизову оболонку накладають безперервний тонкий кетгутовий шов. Передню стінку соустя виконують за тими ж правилами, як і задню, але зовнішні шви анастомозу П-образні, вузлові, шовкові.
Для попередження рефлюкс-езофагіту верхній кінець шлунка, що лежить вище лінії анастомозу, Е. Ю. Березів рекомендує підшивати до плеври і предпозвоночной фасції. Завдяки цьому прийому в верхньому відділі шлунка, вище лінії анастомозу, виникає газовий міхур. Кут впадання стравоходу в шлунок стає гострим, і утворюється та складка слизової оболонки, яка в нормальних умовах служить клапаном і запобігає рефлюкс у здорових людей.
Вертикальний стравохідно-шлунковий анастомоз кінець в кінець виконується зазвичай по Едемса, причому методики формування анастомозу при раку нижнього відділу стравоходу і раку верхнього відділу шлунка з переходом на нижній відділ стравоходу мало чим відрізняються один від одного. При раку стравоходу, який перейшов з верхнього відділу шлунка, проводиться резекція верхньої третини шлунка. Повинна віддалятися також мала кривизна шлунка аж до воротаря. Залишається частина зшивають дворядними безперервними швами, залишаючи по верхньому краю у великий кривизни неушітих отвір, рівне ширині стравоходу. При раку нижнього відділу стравоходу без поразки кардії шлунка стравохід відсікають від шлунка з резекцією кардії, а по великій кривизні - до селезінкової-шлункових судин. Далі, так само як в попередній ситуації, двома безперервними швами зашивають залишилася шлунка, залишаючи отвір, рівне по ширині діаметру стравоходу.
Б. Є. Петерсон повідомляє, що в своїй практиці, використавши цю модифікацію вертикального желудочнопіщеводного анастомозу кінець в кінець у 42 хворих, він не спостерігав жодного випадку недостатності швів. Автор зазначає, що ця модифікація належить Adams, але відрізняється оригінально виконаними змінами, запропонованими Петерсоном.
Хірургами різних країн запропоновано і виконано багато різних модифікацій методу Adams. Зміни стосуються в основному взаиморасположения шлунка і стравоходу при накладенні між «ними соустя, кількості рядів швів, особливостей зміцнення небезпечних кутів анастомозу, варіантами швів. Тут слід згадати пропозиції Nagel, Menke (1946), De Bakey, Ochsner (1948), McNeer (1949), E. В. Гейнаша (1950), E. Л. Березова (1951), Ю. E. Березова (1965) та ін. Як вже сказано, всі вони ґрунтуються на методі Едемеа або Леві (1946).
Meyer (1910) описав свій метод інвагінаціонний ж е л у д очн о-п і ще в о д н ого анастомозу. У 1925 р власну методику інватіяаціонного стравохідно-шлункового анастомозу розробив Bircher. Н. Ф. Березккн (1937) вніс принципову особливість в інвагіяаціонние анастомози стравоходу зі шлунком. Він (перший запропонував зшивати спочатку слизові оболонки стравоходу і шлунка, здійснюючи анастомоз кінець в кінець, а потім вже накладати м`язово-серозно-м`язові шви. Анастомоз по його методу інвагініруетоя додатковими швами.
Інвагінаціонний лящвводнонжелудочние анастомози не набули широкого поширення через часті смертей. У деяких хворих, які перенесли радикальну операцію з інвагінаціонний анастомозам, надалі наступав стеноз соустя (Carter, Stevenson, Abbot). Тільки в 1966 р А. М. Бірюков в експерименті і завдяки операціям, успішно (виконаним на людях, реабілітував цей тип анастомозу, створивши оригінальну методику його накладення при будь-якому рівні ураження стравоходу раком.
Методика А. М. Бірюкова настільки оригінальна і, за даними автора, незмінно успішна, що слід зупинитися на ній докладніше.
Формування одномоментного інвагініт а ц і о н н о г о стравохід н о-ж е л у д о ч н о г о а н а з те оз а (по Бірюкову) починають з лівосторонньої горакотоміі по сьомому межреберью і діафрагмотоміі.
Стравохід і шлунок мобілізують звичайним способом. Проводять резекцію нижньої частини стравоходу і верхнього відділу шлунка то лінії накладеного на шлунок затиску. Отвір кукси стравоходу герметично зашивають обвівним швом навколо введеного в нього зонда з широкою гудзичком на кінці. В антральному відділі на шлунок накладають м`який затискач, щоб попередити надходження в куксу шлунка дуоденального вмісту. На краю кукси шлунка нижче затиску накладають дві шовкові держалки. Затиск, що закриває куксу шлунка, знімають і отсосом видаляють вміст кукси шлунка. Слизову оболонку двічі протирають спиртів. Потім на передній стінці кукси шлунка, поблизу його дна, проводять поперечний лінійний розріз серозної і м`язової стінки довжиною 2-3 см. Слизову не ріжуть. Відступивши 1 см назовні від кінців розрізу, накладають через всі стінки шлунка петлеподібні шви, кінці яких простягають в просвіт шлунка. Потягування за них утворює всередині шлунка конусообразное випинання всіх шарів шлунка. На вершині конуса залишається нерозкритій слизова оболонка шлунка. Після її розсічення утворюється серозний канал, в який вводять стравохід за допомогою вшитого в нього зонда. Культ стравоходу простягають на 3-4 см всередину шлунка. Зовні накладають дворядні шовкові шви. Потім по всьому колу пищеводной стінки, що знаходиться на пуговчатий зонд, накладають шви через всі шари шлунка і стравоходу. Відступивши l / г см від рівня швів, стравохід відсікають разом з зондом. На слизові оболонки стравоходу і шлунка накладають другий ряд швів. Це роблять відкрито, так як після відсікання стравоходу добре видно всі верстви його стінок, що дозволяє чітко накласти вузлові шовкові шви. Зашивають відкриту куксу шлунка спочатку безперервним кетгутовим швом, а потім вузловими шовковими швами. Операцію закінчують фіксацією стінки шлунка до плеври і діафрагми.
Автор розробив свій метод і для внутригрудной локалізації раку стравоходу на різних його рівнях, в тому числі вище дуги аорти. По суті справи анастомоз накладають так само, як і при низьких локалізаціях раку, але є кілька суттєвих відмінностей. Анастомоз накладають кінець в кінець. Культ шлунка подовжують на 8-10 ом, для чого застосовують запропоноване В. І. Поповим дугоподібне висічення частини малої кривизни, що не доходить на 6 см до кардіального відділу шлунку. Кінець резецированного стравоходу зашивають на зонді. Рану після висічення малоїкривизни шлунка вшивають дворядними вузловими швами. У верхньому кутку залишають отвір, діаметром рівне кінця стравоходу.
Автор оперував з цього приводу 7 хворих на рак стравоходу, локалізується під і над дугою аорти. Помер після операції тільки один хворий. Смерть наступила через 3 доби від пневмонії і серцево-судинної недостатності.
Стравохідно-тонкокишечні анастомози. Ідея стравохідно-тонкокишечного одномоментного анастомозу належить Gosset (1903). Тонка кишка відрізняється рядом особливостей, які роблять її придатною для заміщення стравоходу одномоментно слідом за резекцією. Її діаметр наближається до калібру стравоходу, що полегшує накладення співустя кінець в кінець. Тонка кишка відрізняється хорошим кровопостачанням через екстра-та внутріорганние судини. Активна перистальтика забезпечує швидке просування по ній харчових мас. Принципово кишка може бути мобілізована без великих труднощів на потрібну дліну- вона добре вкладається в середостінні в ложі стравоходу.
Разом з тим хірург зустрічається з рядом особливостей, які можуть ускладнювати заміщення стравоходу тонкою кишкою. Архітектоніка судин брижі тонкої кишки вкрай мінлива, як і довжина самої брижі. У деяких хворих це ускладнює мобілізацію відрізка кишки необхідної довжини. Судини брижі, особливо вени, легко ранимі, що при проведенні тонкокишечного трансплантата на необхідну висоту в середостіння, особливо на шию, часто викликає порушення їх цілісності, утворення гематом. Кінцевим результатом може бути частковий або навіть повний некроз трансплантата. Зазначені обставини зобов`язують хірурга, який зважився накласти стравохідно-тонкокишковий анастомоз одномоментно з видаленням пухлини, ретельно зважити індивідуальні особливості судинної структури тієї частини тонкої кишки, яку передбачається використовувати для трансплантата.
В. А. Алакперов розрізняє два види судин брижі тонкого кишечника: магістральний і розсипний. Ю. М. Лопухін виділяє чотири форми розташування артерій брижі: одноаркадную, двухаркадную. радіарну і одне-двухаркадную. Н. А. Алієв вказує на існування трьох систем кишкових артерій: кишечника з однорядною, дворядної та многорядной судинної брижі. Г. Р. Хундадзе відзначав, що в основу класифікації судин брижі тонкого кишечника повинна бути покладена петлистую їх будови. Він встановлює три форми судин: многопетлістую, малопетлістую і змішану - щодо роз`єднану. В. І. Авдюнічев шляхом наливки контрастом спеціально вивчив судини брижі тонкої кишки у 24 свіжих трупів і, зіставивши отримані препарати, приєднався до класифікації Г. Р. Хундадзе.
При короткій брижі тонкої кишки, одноаркадном будові її судин, малопетлістой формі краще відмовитися від гаданої привабливою одномоментної операції, не піддаючи хворого смертельному ризику, і закінчити операцію по Тереку - Добромислова, щоб через 2-3 місяці замістити стравохід трубкою зі шлунка або товстої кишки.
З такою постановкою питання не згоден Г. Р. Хундадзе. Він розробив методику додаткової мобілізації брижі, яка дозволяє помістити трансплантат тонкої кишки значно вище.
Сутність методики полягає в наступному. Перев`язують артерії в тій частині тонкої кишки, звідки передбачається викроїти трансплантат для створення штучного стравоходу. Необхідну ділянку тонкої кишки відсікають. Переконавшись, що кишка не перетинаються вільно до необхідного рівня анастомозу зі стравоходом, розширюють лапаоотомний розріз вправо і вниз від пупка на 5-6 см. Підтягують догори купол сліпої кишки разом з впадає в неї клубової кишкою. При цьому відбувається натягнення заднього листка парієтальної очеревини. Натягнутий листок очеревини розсікають поперек в безсудинного місці. Оголюється клітковина заочеревинного простору. За допомогою тупфером тупо отслаивают з пухкої клітковини корінь брижі разом зі сліпою кишкою і зміщують його догори, Якщо в деяких місцях очеревина натягується і заважає відшаровування брижі, її додатково надсекают. Переміщення кореня брижі «верху -Виробляються до оголення дванадцятипалої кишки, в нижньому її горизонтальному відділі. Зазначена (методика дозволяє збільшити зміщення тонкокишечного трансплантата «верху додатково на 8-10 см.
Хоча Г. Р. Хундадзе запропонував свою методику мобілізації тонкої кишки для випадку штучного антеторакального стравоходу, ми, приводячи її, вважаємо, що вона з успіхом -Може бути застосована і для створення одномоментного стравохідно-тонкокишечного внутрішньо-грудного анастомозу після резекції стравоходу з приводу - раку.
Оригінальний метод заміщення стравоходу тонкою кишкою розробив А. Г. Савіних. Для знеболення він користувався спинномозковою анестезією. Операцію починають верхненсредінной лапаротомією. Черевну порожнину і поддіафрапмальное ліве простір обстежують на -наявність -метастазов. При відсутності їх виробляють типову сагиттальную діафрагмокруротомію. Стравохід тупо оЛбходят пальцем в нижньому його відділі і беруть на марлеву держалку- виробляють двосторонню ваготомию. При раку грудного-відділу стравохід виділяють догори, для чого середостіння розкривають за допомогою спеціальних медіастінальних гачків, а натягнутий стравохід відводять в сторону за допомогою стравохідної ложки. Висічення стравоходу разом з пухлиною з клітковини середостіння виробляють ножицями. Висікають все збільшені лімфатичні вузли. Таким чином, стравохід виділяють до рівня біфуркації трахеї. У середостіння вводять серветки, змочені 0,25% розчином новокаїну. На цьому закінчують етап виділення стравоходу знизу.
Далі проводять звичайну мобілізацію початкового відділу тонкої кишки для пластики стравоходу. Кишку перетинають, накладають Т-подібний анастомоз. Кінець мобілізованою кишки вшивають і тимчасово занурюють в черевну порожнину. Зазвичай відрізка кишки довжиною 27- 30 см буває досить для виведення його на шию. Оголюють стравохід на шиї (при локалізації пухлини в верхнегрудном відділі цей етап повинен бути першим). У шийну рану вставляють спеціальні гачки і -виделяют верхнегрудной відділ -піщевода аж до виділеного знизу ділянки. Зверху, з шийної рани, за допомогою корнцанга закладають в середостіння вологу марлеву смужку, кінець якої фіксують на шиї.
Через черевну порожнину витягають раніше укладені в середостіння серветки і витягають кінець верхньої тасьми. Перетинають стравохід. Аборальную культю стравоходу занурюють в шлунок і вшивають інвагініруют вузловими швами. Кінець мобілізованого і попередньо перев`язаного міцною шовковою ниткою стравоходу підшивають до шийної тасьмі, до якої також підшивають вільний кінець мобілізованою тонкої кишки. Останню попередньо проводять позаду поперечноободочной кишки. Міжкишковий анастомоз фіксують швами до країв мезоколон. Потягуванням за шийний кінець марлевою тасьми в шийну рану обережно витягують весь стравохід і кінець мобілізованою кишки, що розмістилася в задньому середостінні на місці стравоходу. Потім здійснюють на шиї стравохідно-кишковий анастомоз дворядні швом. Закінчують операцію накладенням гастростоми.
Пити через рот хворому дозволяють на 4-7-й день після операції.
В. С. Рогачова (1961) повідомила, що за 6 років в клініці імені А. Г. Савіних виконана 41 подібна операція з 4 летальними наслідками. На думку Ю. Є. Березова, слабким місцем цього методу є неможливість оперувати хворих, у яких пухлина проростала навколишні органи і тканини, а достоінством- той безперечний факт, що хворі краще переносять операції через черевну порожнину ніж ч р ЄСП л е в р а л ьн и е.
Метод резекції стравоходу при раку його і одномоментної реконструкції стравоходу через черевну порожнину має свої показання нарівні з чресплевральним доступом. Хірург, який оперує хворого на рак стравоходу, повинен досконало оволодіти як тим, так і іншим методом.
У розвитку хірургії раку стравоходу слід зазначити роботу хірурга зі Львова Гіляровича (1931). Останній запропонував розроблений ним метод накладення анастомозу між стравоходом і петлею тонкої кишки з подальшим укриттям швів приводить петлею кишки. Цей метод в різних модифікаціях набув широкого поширення в різних країнах. Хоча Гілярович запропонував застосовувати такий анастомоз тільки після гастректомія, принцип його операції - горизонтальний тонкокишковий анастомоз стравоходу з петлею кишки з укриттям лінії швів призводить кишкою - став використовуватися також при резекції нижнього і середнього відділів стравоходу (рис. 53).
Мал. 53. Горизонтальний піщеводнo-кишковий анастомоз,
Горизонтальний анастомоз стравоходу з тонкою кишкою показаний лише при низьких локалізаціях раку, так як при короткій брижі тонкої кишки підняти петлю її вище діафрагми вдається тільки з певним натягом. Це загрожує неспроможністю швів анастомозу, якими б укриттями його ні підкріплювали.
А. Г. Савіних і його учні з успіхом застосовували горизонтальний анастомоз при гастректоміях з приводу раку кардан шлунка з (переходом пухлини на стравохід (рис. 54). Однак доводилося перетинати кілька судин брижі тонкої кишки, що дозволяло подовжити петлю і а 8-10 см. Тільки в цьому випадку анастомоз накладався без натягу.
Б. Є. Петерсон кілька разів застосував метод накладення анастомозу точно по Гілярович і залишив поза увагою жодних переваг. Навпаки, проаналізувавши розіслані їм анкети, він з`ясував, що в ряді клінік, які використовують цей метод, спостерігалися ускладнення, що не зустрічаються ні при одному з інших методів створення стравохідно-тонкокишечного анастомозу. Б. Є. Петерсон посилається на Л. Н. Гусєва, який описав 2 випадки смерті від некрозу приводить петлі в анастомозі Гіляровича. Застосовуючи укриття стравохідно-кишкового анастомозу призводить петлею, Dor, Ottavioli і ін. Спостерігали в післяопераційному періоді випадки кишкової непрохідності.
Lefevre (1951) в значній мірі видозмінив метод Гіляроаіча. Петлю тонкої кишки, призначену для накладення стравохідно-тонкокишечного анастомозу, перетинають поперек і обидва кінці її зашивають наглухо.
Мал. 54. Стравохідно-кишковий анастомоз по Савіних при раку кардії з переходом на стравохід.
Потім накладають анастомоз - кінець стравоходу в бік відвідного кінця тонкої кишки. Після сформування анастомозу призводить відрізок кишки підшивають до відводить відрізку попереду анастомозу і вкривають його. Нижче лінії анастомозу між приводить і відводить кінцями тонкої кишки накладають міжкишкових сполучення.
Анастомоз стравоходу з тонкою кишкою від принципу кінець стравоходу в бік петлі тонкої киш і знаходить все більш широке застосування. Техніка його детально розроблена К. П. Сапожкова і застосовувалася С. С. Юдіна (рис. 55). В цьому випадку стравохід Анастомозирует з вертикально розташованої короткою петлею тонкої кишки, причому стравохід попередньо виділяють на 6-8 см від краю пухлини. Петлю тонкої кишки проводять позаду «поперечноободочной кишки і мають у своєму розпорядженні в задньому середостінні. На відводять частину петлі тонкої кишки укладають стравохід, фіксуючи його до стінки кишки тонкими швами. Петлю кишки укладають таким чином, щоб відводить її частина була спереду, а яка веде ззаду. Задню стінку анастомозу зшивають
Мал. 55. Вертикальний стравохідно-кишковий анастомоз. а - накладено ряд серозно-м`язових швів задньої стінки соустя. Лінія розсічення слизової оболонки стравоходу. Слизова оболонка кишки рассечена- б - заключний етап.
спочатку в два ряди вузловими серозно-м`язовими швами. Третій ряд швів накладають через всі шари кишки і стравоходу, видаливши резецируемой його частина і розрізавши кишку в поперечному напрямку на діаметр, рівний діаметру стравоходу (рис. 55, а). Розріз на кишці повинен розташовуватися на однаковій відстані як справа, так і зліва від місця прикріплення брижі. Необхідно стежити, щоб слизові оболонки стравоходу і кишки вільно стикалися один з одним.
Після цього накладають шви на передню стінку анастомозу. Кути анастомозу занурюють полукісетнимі швами, накладеними на серозно-м`язову оболонку кишки і м`язовий шар стравоходу. Анастомоз закінчений, укриття його не виробляють (рис. 55, б). Нижче стравохідно-тонкокишечного анастомозу доцільно накласти брауновюкій анастомоз.
Смертність при цьому анастомозі велика. С. С. Юдін повідомляє про 50% смертності серед хворих, яким було накладено вертикальний анастомоз за його методикою (рис. 56). Б. Є. Петерсон повідомляє про результати застосування вертикального стравохідно-тонкокишечного анастомозу в клініці. Вертикальний ніщеводно-тонкокишковий анастомоз без брауновекого соустя було накладено у 62 хворих. Померло 15 осіб. 
Мал. 56. Стравохідно-тонкокишковий анастомоз по Юдина.
Неспроможність швів анастомозу спостерігалася у 12 хворих: 9 з них померли, 3 одужали. У 3 з 9 померлих хворих (розійшовся весь анастомоз, у 4 був дефект на передній стінці, у 2 - на правій стінці анастомозу. Неспроможність швів при цьому виді соустя клінічно проявляється зазвичай на 5-6-й день після операції. На думку Б. Е. Петерсона, до цього часу в анастомозі розвиваються запальні явища і шви перестають зберігати достатню герметичність, що вказує на погані умови регенерації при такому сполучення.
Це не зовсім так. Запалення внаслідок інфікування швів, як правило, виникає при будь-якому вигляді стравохідних соустий, однак розходження швів анастомозу спостерігається далеко не у всіх хворих, хоча пищеводная флора високовірулентні. Основну ж роль грає ступінь натягу лінії анастомозу. Там, де натяг має місце по всьому шву, виникає повне расхожденіе- там, де натяг незначне, - тільки в одному з кутів анастомозу часткове розбіжність.
Анастомози між стравоходом і тонкою кишкою, що виконуються кінець в кінець з накладенням анастомозу між відсіченим кінцем по Ру, мають багаторічну історію. Вони також часто дають ускладнення, зокрема прорізування швів, проте при них рідше спостерігаються регургітація і езофагіт. Огг (1947) описав метод накладення стравохідно-тонкокишечного анастомозу не кінець в кінець, а кінець стравоходу в бік відводить кишки після попереднього ушивання лінії відсікання її наглухо. В цьому випадку приводить відрізок тонкої кишки вшивають в відвідний нижче анастомозу по Ру. Hunt, Nakayama (1952, 1954) видозмінили методику формування анастомозу між стравоходом і відрізком тонкої кишки, мобілізованою по Ру. На кінець відвідної кишки накладають дворядні ниви. Анастомоз з стравоходом вони накладають на протівобрижеечной стінці тонкої кишки в бік її, відступивши 1,5 см від вшитий кінця відводить петлі. Шви накладають дворядні або навіть трьохрядні. Ця методика найбільш проста і надежна.Пластіческіе стравохідно-тонкокишечні анастомози в експерименті (розроблені ще в 1913 р Hochmayer. Він січуть ділянку внутрішньогрудинного відділу стравоходу і відновлював прохідність його кінець в кінець. М`язову оболонку Hochmayer циркулярно надсекают до підслизового шару і загортав її догори в вигляді манжетки.
(Вперше на хворих такий пластичний анастомоз виконав хірург-онколог Л. ЯЛейфер (1940). На ділянці тонкої кишки перед з`єднанням її кінець в кінець видаляють слизову оболонку, а м`язову манжетку відкручують донизу. Стравохід з кишкою зшивають однорядними вузловими швами, після чого лінію швів прикривають серозно-м`язової манжеткой.
Б. Є. Петерсон випробував цей метод анастомозу на собак- 3 з 10 піддослідних собак загинули від недостатності швів соустя. Найбільш слабким місцем виявилася задня стінка анастомозу. Позбавлена брижі, здавалося б, на незначному протязі, тонка кишка погано зростається з стравоходом. Крім того, задня стінка соустя при будь-якому методі анастомозірованія відчуває більшу натяг, ніж передня. На думку Б. Є. Петерсона, описаний метод дуже складний і тому операція (затягується на тривалий час.
У 1950 р Perrotin запропонував і (виконав на хворих іншу методику пластичного стравохідно-тонкокишечного і стравохідно-шлункового анастомозів. Анастомоз стравоходу з петлею кишки по Перротіну накладають вертикально. Задньою стінкою стравохід підшивають до петлі кишки. Накладають в поперечному напрямку вузлові шовкові шви. Два кутових шову не отрезают- вони служать як би держалкамі. Потім м`язову оболонку стравоходу, відступивши 2-2,5 см від лінії швів, розсікають циркулярно до слизової оболонки. перетину довгі м`язи стравоходу сокращаются- утворюється м`язовий валик. скорочуються м`язові волокна закручують і судини. зрушувати валик туіфером не слід, так як три цьому травмуються дрібні судини і може порушитися судинна зв`язок між підслизовим і слизових шарами. Крім того, пом`яті тупфером м`язи і подслізістиі шар стають грунтом для нагноєння з подальшою неспроможністю швів анастомозу. Задню стінку м`язового валика підшивають декількома швами до серозної оболонці кишки. Так утворюється другий ряд швів на задній стінці анастомозу. Просвіт стравоходу розкривають в поперечному напрямку і потім відсікають стравохід так, щоб слизова оболонка була на кілька міліметрів вище кордону утворився м`язового валика. Третій ряд швів накладають, захоплюючи все шари стравоходу л кишки. На передню верстата накладають дворядні вузлові шви. Б. Є. Петерсон виконав такий анастомоз у 80 хворих як при черезочеревинний, так і чресплевральним операціях. Після операції загинуло 14 осіб. Неспроможність швів мала (Місце у 7 хворих, з яких 5 померли. На думку Б. Є. Летарсона, методика накладення анастомозу по Перротіну нескладна і з успіхом застосовується в клініці.
У 1955 р Б. Є. Петарсон, а дещо пізніше (1958) І. Д. Кірпатавскій розробили методику пластичного анастомозу, при якому -манжеткі викроюють на стравоході і кишці. Після закінчення шва слизових і поделізістих оболонок їх загортають на анастомоз (спочатку манжетку стравоходу, а потім на неї манжетку з тонкої кишки). Таким чином, лінію шва анастомозу вкривають двома м`язовими оболонками. По ідеї це має бути дуже надійний анастомоз. Однак після експериментів на собаках Б. Є. Петарсон не став застосовувати його у хворих. Він визнав цей спосіб технічно складним і незадовільним по наслідків.
Інвагінаціонний стравохідно-кишкові анастомози. Незадоволеність результатами як стравохідно-шлункових, так і стравохідно-тонкокишечних анастомозів змусила нас шукати можливість створення більш надійних способів накладення цих анастомозів, щоб боротися з найбільш важким ускладненням після одномоментних радикальних операцій з приводу раку стравоходу - неспроможністю швів анастомозу. Ми з особливим задоволенням взяли на себе керівництво дисертацією К. Н. Цацаніді, який зайнявся пошуками більш досконалої методики анастомозу після резекції стравоходу. Вивчення наявних методів інвагінаціонний стравохідно-кишкового анастомозу призвело до створення нової модифікації такого анастомозу. Після детальної відпрацювання нової методики на собаках вона була впроваджена в -Клініка.
Інвагінаціонний анастомоз між стравоходом і шлунком або між стравоходом і тонкою кишкою вперше описав і теоретично обгрунтував Н. Ф. Березкін (1937). Він застосовував дворядні вузлові шовкові шви. Цим способом Н. Ф. Березкін прооперував 3 хворих, користуючись акстраплевральним підступом по Насілову. Хворі померли, причому у 2 з них на аутопсії виявлена розкрита при операції плевральна порожнина. Б. Є. Петерсон (1960) вивчив вказаний, метод в експерименті на собаках і дав йому негативну оцінку.
Детально інвагінаціонний методику піщеводнотонкокішечного анастомозу розробив Westerborn (1951). Після резекції шлунка куксу дванадцятипалої кишки обробляють звичайним способом. Петлю тонкої кишки перетинають на відстані 20-25 см від трейцевой зв`язки. При цьому стежать, щоб петля мала достатню судинну дугу. Мезоколон розсікають (позаду поперечноободочной кишки. У цей отвір проводять тонку кишку і потім вводять її в заднє середостіння. Стравохід перетинають на кілька сантиметрів вище межі пухлини. Накладають піщвводно-тонкокишковий анастомоз. Трьома симетрично накладеними шовковими швами прошивають всі шари стінки стравоходу у його краю, потім одним кінцем нитки кожного шва прошивають з боку серозної оболонки верхній «рай тонкої кишки. Обидва кінці нитки проводять в просвіт кишки і виколюють з боку слизової оболонки назовні, приблизно на відстані б-6 ем нижче пересеченного краю.
Підтягуючи нитки, тим самим (впроваджують стравохід в тонку кишку. Верхній край тонною кишки вворачивается при цьому в просвіт анастомозу. Зовнішні стінки стравоходу і кишки щільно стикаються на протязі см. Нитки, за які вироблялося підтягування стравоходу, зав`язують з зовнішньої поверхні кишки- кінці їх зрізають. Накладають безперервний серозно-м`язовий шовковий шов. Безперервність тонкого кишечника відновлюють по Ру - анастомозом кінець в бік. Дистальний кінець стравоходу виявляється зануреним в кишку, тому харчові маси проходять по стравоходу через анастомоз, не стикаючись зі швами. Автор оперував за цією методикою 20 хворих. у жодного з них не було розбіжності швів анастомозу.
Більш складним виявився інвагінаціонний анастомоз, запропонований чехословацьким хірургом Laska (1957). Цей анастомоз формують трирядними швами. Перший ряд швів накладають на задню стінку анастомозу з боку слизової оболонки. Шви повинні бути точно підігнані. Другий ряд (у-образні м`язово-поделізіетие шви) кладуть так, щоб не здавлювати і не прошивати судинні гілочки, що проходять по поздовжніх м`язових волокон стравоходу. До закінчення накладання швів цього ряду, перед переходом з заднього боку анастомозу на передню, накладають третю групу швів, що складається з чотирьох симетрично накладених швів по Окружності анастомозу, в такій послідовності: спочатку в просвіт кишкової трубки, відступивши не більше ніж на 6 см від лінії анастомозу, проколом зовні вводять голку з довгою ниткою. Потім голку підводять до анастомозу і прошивають слизову оболонку стравоходу. Цією ж голкою з ниткою захоплюють слизову оболонку кишки у її пересеченного краю, захльостуючи колечком (петлею), і виводять з просвіту кишкової трубки поруч з вколо. У такій послідовності по колу анастомозу накладають чотири шви: спереду, ззаду, зліва і оправа. На відстані 3 см від анастомозу на кишку накладають циркулярний кисетний шов. Чотири симетрично накладених петлеподібних шва підтягують і, після того як накладені перший і другий ряди горизонтальних швів на передню стінку соустя, зав`язують на зовнішній поверхні кишки. При цьому стравохід підтягується швами і інвагініруется в просвіт кишки. Кисетний шов, в області якого тепер виявилося, дно инвагината, затягують до дотику стінок. Поруч з кісетним швом накладають кілька швів, щоб підвісити анастомоз до медиастинальной плеврі.
Як видно з опису Westerborn і Laska, теоретично досягається повна герметичність анастомозів. На практиці ж виявилося, що накладення їх дуже складно, вимагає виняткової точності при зав`язуванні швів. Найменше зайве натяг веде до швидкого прорізування їх, особливо на м`язової стінки стравоходу. Підслизовий шар відходить від слизової оболонки, і повноцінне харчування останньої порушується. Особливо складно накладати такі анастомози черезочеревинний.
Перед К. Н. Цацаніді нами була поставлена задача створити методику інвагінаціонний анастомозу, при якій була б забезпечена не тільки повна герметичність, але і відсутність особливих технічних труднощів при його накладення. Рятувальна операція мала бути доступно більшості хірургів, що оперують на стравоході. Методика повинна була забезпечити запобігання регургітації і відсутність звуження анастомозу як в післяопераційному періоді, так і згодом. Повинна бути забезпечена можливість одномоментного накладення стравохідно-кишкового або харчова-одно-шлункового анастомозу при будь-якої локалізації раку і навіть можливість створення анастомозу на шиї.
К. Н. Цацаніді на 10 трупах розробив кілька варіантів таких операцій.
Перший варіант. Гастректомія і резекції нижнього відділу стравоходу з пластикою тонкою кишкою. Шлунок мобілізують за загальними правилами. Після відсікання шлунка з прилеглої частиною стравоходу тонку кишку перетинають відступивши 15-20 ом від трейцевой зв`язки. Прохідність тонкого кишечника відновлюють анастомозом кінець в бік. У брижі поперечноободочной кишки кілька вліво від центру прорізають вікно в поперечному напрямку, через яке відсічений кінець тонкої кишки проводять в верхній відділ живота і підводять до стравоходу. Кишка повинна лягти у нижнього краю стравоходу без якогось ні було натягу (рис. 57, а, б, в). Потім накладають кетгутовие ординарні шви через всі шари між задньою стінкою стравоходу і тонкою кишкою (всього 4-6 швів в залежності від ширини стравоходу). Два кутових шва роблять довше звичайного і кінці їх не зрізають, а на голці і голкотримач проводять в просвіт кишки і виколюють на 6-8 му нижче лінії анастомозу на передню стінку, тонкої кишки (рис. 57, м д.). Потім накладають кетгутовие шви на передню стінку анастомозу через всі шари (рис. 57, е). Кінці цих швів відсікають. Вказівним і великим пальцями лівої руки на анастомоз насувають тонку кишку, а правою рукою легким потягуванням за проведені через просвіт кишки кінці бакових швів анастомоз інвагініруют в просвіт кишки на 2 2,5 см (рис. 57, ж). Кишку підшивають до стравоходу тонкими серозно-м`язовими шовковими вузловими швами (рис. 57, з). При черезочеревинний доступі анастомоз фіксують до відшарування листку очеревини, що покриває абдомінальний відділ стравоходу, при внутрішньогрудних операціях - до медіастінальвому листку плеври.
Другий варіант -резекція до ар дні з абдомінальним діафрагмовим або кардіофрагмальним відрізком стравоходу. Доступ абдомінальний, а при поширенні раку стравоходу на його діафрагмальний відрізок і вище - трансторакальний. (Викроюють тонкокишковий трансплантат. Довжина його залежить від протяжності міжкуксою шлунка і аморальним кінцем резецированного стравоходу. Трансплантат на двох судинних ніжках проводять через вікно в мезоколон і укладають між стравоходом і куксою шлунка. Анастомоз трансплантата з стравоходом формують, як і при першому варіанті (ом . рис. 57). Аморальний кінець трансплантата анастомозируют зі шлунком по великій кривизні кінець в кінець або кінець в бік. Брижу трансплантата фіксують у вікні мезоколон так, щоб не було ніякого стискання судин або перегину ніжки трансплантата. Безперервність тонкого кишечника відновлюють анастомозам кінець в кінець .
Третій варіант. Гастректомія з заміщенням шлунка і резецированного відділу стравоходу трансплантатом з тонкої кишки. Резецируют шлунок і вражений відрізок стравоходу в межах здорових тканин. Викроюють відрізок тонкої кишки, по довжині дорівнює відстані від кінця резецированного стравоходу до дванадцятипалої кишки, з обов`язковим збереженням двох живлять анастомоз судин. Трансплантат проводять через вікно в мезоколон в верхній відділ живота і укладають на iMecro резецированного шлунка. У просвіт трансплантата (проводяться дві довгі кетгутовие нитки так, щоб кінці їх звисали з обох сторін трансплантата. Оральний кінець трансплантата зіставляють
