Післяопераційні ускладнення - хірургія раку стравоходу

Післяопераційні ускладнення після трансторакальних операцій з приводу раку стравоходу, з точки зору лікування хворих і правильного догляду за ними, доцільно розділяти в залежності від заходів вода їх виникнення. Слід заздалегідь (обмовитися, що цей розподіл в якійсь мірі штучно, так як будь-яка з післяопераційних ускладнень має в основі своїй сумарний вплив різних шкідливих речовин як ендогенного, так і екзогенного властивості. Однак завжди необхідно шукати ведуча ланка, впливаючи на яке весь обсяг лікувальних методів, можна перервати виникло післяопераційне ускладнення або надати йому сприятливе для хворого перебіг. Цей постулат, який можна застосовувати, звичайно, до ускладнень, що виникають після будь-яких операцій, в хірургії раку стравоходу найчастіше вирішує результат операції.
Ускладнення, що виникають безпосередньо після закінчення операції, а також протягом перших 2 діб після неї, слід віднести за рахунок великої травми органів середостіння, перерви або важкого пошкодження нервових, судинних і кровоносних шляхів і лімфатичних сплетень. Компенсаторні процеси у цієї групи хворих ослаблені тим значніше, чим більше запущений рак (Б. В. Петровський, Ю. Є. Березів,
В. І. Казанський і ін.). Справедливість цього положення повсякденно підтверджується тим, що у хворих доброякісними захворюваннями стравоходу, оперованими при тих же умовах і тими ж хірургами, порівняно рідко відзначаються такі важкі ускладнення, як у хворих на рак. Втім, і хворі на рак стравоходу, у яких хвороба не запущена, також переносять операцію значно легше і з меншими ускладненнями, ніж хворі на рак III стадії, хворі в стані виснаження і ракової інтоксикації.
Як тільки хворий вийшов «з стану наркозу, його переводять в окреме приміщення. Протягом 1-2-х діб він перебуває під постійним наглядом реаніматолога, так як майже у 50% хворих, які перенесли операцію з приводу раку стравоходу, виникають ті чи інші ускладнення і, якщо їх відразу ж не усунути, вони накладають важкий відбиток на подальше перебіг післяопераційного періоду і можуть привести до летального результату.
Болі виникають відразу ж після того, як хворий вийшов з наркозу. Значення болю як пускового механізму, що викликає ряд порушень компенсації і нормальної функції різних органів, досить товщу освітлено (фізіологами я патофізіології, тому немає потреби детально Зупинятися на цьому питанні.
Ш ок, що виникає внаслідок больових відчуттів під час такої важкої операції, як три раку стравоходу, в даний час не зустрічається. Премедіканія і Знеболювання дозволяють придушити реакції з боку центральної нервової системи у відповідь на пошкодження. Однак залишається важка травма середостіння, і як тільки хворий виходить з наркозу, з`являється реальна загроза виникнення так званого пізнього шоку і пов`язаних з ним розладів серцево-судинної діяльності. Біль перешкоджає глибокому диханню і відкашлюванню мокротиння, яка накопичується в трахео-бронхіального дерева. Все це призводить до серцево-судинної дихальної недостатності н о с т і.
Як уже відзначено в попередніх розділах, в нашій клініці розроблений [ряд заходів по запобіганню та лікуванню цих ускладнень. Особливо небезпечним ми вважаємо застосування наркотиків Групи опію, так як вони, хоча і зменшують болі, одночасно пригнічують кашльовий рефлекс. Виникає затримка мокротиння, особливо в нижньо-задніх частках обох легень. Мокрота забиває не тільки дрібні, але також середні і великі бронхи. Можлива навіть загибель хворого від гострої асфіксії. У рідкісних випадках скупчення мокротиння на голосових зв`язках може викликати бронхосназм з раптовою смертю. На аутопсії виявляється типова картина смерті від гострої асфіксії: ателектаз легенів, з бронхів видавлюється пінисто-гнійна мокрота, що заповнює трахео-бронхіальне дерево. Відзначається гостра печінкова (недостатність. Кров темна, рідка, без згустків, і лише в шлуночках серця невеликі посмертні згустки.

Мал. 73. Схема анестезії рефлексогенних зон лівої половини грудної порожнини. Стрілками вказані місця введення розчину новокаїну.
Способи профілактики подібних ускладнень різні. Для зняття болю не слід застосовувати опійні препарати, зокрема морфін, пантопон, героїн, промедол, кодеїн тощо. Після закінчення операції, перед зашиванням рани, треба анестезувати рефексогенние зони кореня легкого, дуги аорти, симпатичних вузлів тієї половини грудної порожнини, через яку була проведена торакотомія, і одночасно ввести в середостіння розчин новокаїну (рис. 73). Ми зазвичай користуємося 0,5% розчином новокаїну, так як він дає більш тривалу анестезію, ніж 0,25% Загальна кількість введеного розчину до 300 мл. Анестезія рефлексогенних зон на 4-6 годин знімає біль (без застосування будь-яких наркотиків) і дозволяє хворому отхаркивать мокроту. Одночасно катетером, введеним в трахею, відсмоктують мокротиння, що дозволяє значною мірою звільнити від неї бронхіальне дерево. Анестезію середостіння за показаннями допустимо повторити через 8-20 годин. При повторній анестезії середостіння, особливо якщо її проводять через 8-10 годин після попередньої, ефект набагато значніше, ніж при одноразовій. На допустимість і ефективність повторної анестезії середостіння, особливо при інфаркті міокарда і стенокардії, вказує у своїй дисертації Ф. Е. Остапюк, який вивчав методику анестезії в нашій клініці. Одночасно слід проводити активну відсмоктування мокротиння через катетер, введений в трахею або більш глибоко - у великий бронх відповідного легкого. Якщо відсмоктування мокротиння не дає достатньо повного ефекту, показані накладення трахеостоми і аспірація мокротиння через неї.

Питання про необхідність профілактичної трахеоегоміі наопераціонном столі відразу ж після закінчення операції, як практикувалося в клініці, якою керує П. А. Купріяновим, ми доручили вивчити аспіранту А. Ж. Вемяну. Дійсно, у деяких хворих перебіг післяопераційного періоду при цьому полегшувалося, проте можливість віддалених наслідків, зокрема звуження трахеї і виникнення трахеальні свищів, не дає права визнати обов`язковою таку профілактичну трахеостомию після важких внутрішньогрудних операцій. Це змушує відмовитися від неї як від щоденної операції і застосовувати лише за суворими показаннями.
В останні роки але пропозицією Т. Л. Макаренко -в нашій клініці після важких внутрішньогрудних операцій, зокрема з приводу раку стравоходу, стала застосовуватися перідуралиная анестезія. Методика її докладно викладена в посібниках та наводиться нами трохи нижче.
Відносна частота легенево-серцевих ускладнень, що виникають на 3-й і в наступні дні після операції з приводу раку стравоходу, представлена в табл. 6.
Таблиця 6
Післяопераційні серцево-легеневі ускладнення (за матеріалами клініки за останні 15 років)

Виникнення післяопераційних пневмоній в такому порівняно великій кількості безсумнівно пов`язано з занедбаністю раку у значної кількості оперованих.
У попередніх розділах ми частково стосувалися проблеми післяопераційних пневмоній, однак з огляду на важливе сти і тяжкості цього ускладнення слід сказати про нього детальніше. Б. В. Петровський повідомляє про різноманіття і специфіку порушень функції різних органів у хворих на рак стравоходу як до операції, так і під час, і після операції. Ці порушення індивідуальні як по локалізації в різних органах, так і по тяжкості проявів.
Причиною виникнення серцево-легеневих ускладнень після операцій при раку стравоходу можуть бути неполадки! В техніці наркозу, неповноцінний догляд і лікування порушень зовнішнього дихання в 1-у добу після операції, внаслідок чого залишається недостатньо розправленим легке, в дрібних бронхах утворюється скупчення мокротиння, що приводить до гіпостазам, які при недостатності кашльового рефлексу викликають гипостатические пневмонії. Постійний ізогаетральний зонд також може бути причиною ослаблення кашльового рефлексу, особливо якщо він стоїть тривалий час, як -рекомендовал Б. Є. Петереон.
Мікроінфаркти легеневих судин частіше розцінюються як пневмонії. Клінічні симптоми їх дуже схожі. Самі по собі мікроінфаркти можуть викликати справжню пневмонію (інфаркт-пневмонію).
Мали місце до операції, латентно протікають легеневі захворювання (бронхоектази, пневмосклероз, туберкульоз легенів) в післяопераційному періоді дають загострення, які нерідко розцінюються як післяопераційні пневмонії. Справжні пневмококові крупозних пневмонії в післяопераційному періоді бувають рідко.
Клінічна картина післяопераційних пневмоній відрізняється повільним наростанням симптомів. Перше, що звертає на себе увагу лікаря, це, здавалося б, «необгрунтована» тахікардія. Зазвичай у хворих, оперованих чресплевральним з приводу раку стравоходу, в перші 2 доби відзначається помірна тахікардія (100-110 ударів на хвилину). При відсутності ускладнень частота пульсу знижується, і до кінця 3-х діб відновлюється нормальний для даного хворого пульс (60-80 ударів в-хвилин). Триваюча тахікардія, особливо наростаюче збільшення частоти пульсу, завжди є передвісником важкого ускладнення, найчастіше пневмонії.
Хворий скаржиться на задишку, на одній з щік може з`являтися яскравий рум`янець. Зазвичай це вказує на наявність пневмонії в тому легкому, на стороні якого з`явився рум`янець. При двосторонньої пневмонії відзначається рум`янець на обох щоках. Забарвлення його тим інтенсивніше, чим ширший пневмонія. У міру розлади зовнішнього дихання з`являється ціаноз, спочатку біля основи нігтів і на мочках вух. З боку білої крові відзначається наростання лейкоцитозу з нейтрофільнихзрушенням, зникають зозінофіли. Спостерігається покашлювання без -мокроти або е вкрай мізерною мокротою. Істинного кашлю зазвичай не буває. Якщо інтенсивна я терапія не зупиняє розвитку запального процесу, то в подальшому може розвинутися гострий набряк легенів з характерною для нього клінічною картиною.
Аускультатнвние дані при післяопераційних пневмоніях зазвичай мізерні: помірне притуплення перкуторного звуку на стороні поразки, зрідка прослуховуються сухі хрипи і ослаблене дихання. Ознака крепитации, як правило, відсутня. Поява вологих хрипів з одночасним відхаркування мокротиння є сприятливим симптомом і вказує на що починається дозвіл пневмонії.
Рентгенологічне дослідження хворих, які перенесли внутрішньогрудних операцію, обов`язково, починаючи з 2-х діб. Однак не треба забувати, що починається післяопераційну пневмонію рентгенологічно не завжди можна виявити. Отримання негативних рентгенологічних даних при наявності клінічних симптомів пневмонії не повинно дезорієнтувати лікаря. Помилково тільки на (Цьому підставі знімати діагноз післяопераційної пневмонії.
Встановлення діагнозу післяопераційної пневмонії тягне за собою ряд лікувальних заходів, спрямованих на якнайшвидшу ліквідацію цього грізного ускладнення.
Виходячи з повсякденних фактів, одержуваних при спостереженні за оперованими чрешлеврально хворими, слід враховувати, що патогенез і характер по-
слеапараціонних пневмоній при чреоплевральних операціях в значній мірі відрізняється від патогенезу та характеру пневмоній, що спостерігаються в терапевтичних клініках. Післяопераційні пневмонії в основному носять характер бронхопневмоній, виникають як наслідок ателектазу, порушення бронхіальної прохідності в зв`язку з обтурацією бронхів мокротою. Пошкодження провідних нервових шляхів середостіння пригнічує перистальтику бронхів, різко знижує кашлевоі рефлекс, а біль в операційній рані обмежує дихальні екскурсії грудної нелегкі і діафрагми. Наявна завжди в бронхіальному дереві І у здорової людини патогенна флора (Д. Л. Цирлін) внаслідок порушення у оперованого хворого імунобіологічних реакцій активізується і веде до розвитку сімптомюкомплекса пневмонії. Певну роль відіграє гару цьому і ракова інтоксикація. Це зобов`язує як хірурга, так і анестезіолога (реаніматолога) відразу ж після операції проводити енергійні профілактичні заходи, спрямовані на попередження ателектазов і гіповентиляції.
Перш за все наркозні апарати, шланги, по яких надходить кисень, і інтубаційні трубки необхідно ретельно обробляти антисептичними розчинами. В процесі операції слід уникати тривалого спадання легені на стороні операції. Перед зашиванням рани легке повинно бути повністю розправлені, не можна допускати навіть окремих, на перший погляд, незначних нераеправівшіхея ділянок легкого. Однак, як справедливо зазначає Е. А. Печатнікова, не механічне роздування легені і навіть не відсмоктування повітря з плевральної порожнини є головними факторами, що забезпечують расправление легкого в післяопераційному періоді. Основне полягає в максимальному збереженні під час операції і після неї нервнорефлекторних приладів і механізмів дихання легкого. Від їх функціонального стану залежить подальша доля підгорнутого легкого.
Ці міркування диктують необхідність як під час операції, так і перед зашиванням рани блокувати рефлексогенні зони всередині грудей 0,5% розчином новокаїну. Таке «блокування» оберігає і в значній мірі зберігає функціональну здатність легкого.
Для утримання легкого в (розправленому стані цілком доцільно вводити дренаж в плевральну порожнину на стороні операції на 1-2 доби і підключити його до водоструминний відсмоктування для постійної аспірації повітря і рідини, які накопичуються в грудній порожнині.
Інтенсивна терапія IB [післяопераційному періоді у хворих раків стравоходу застосовується нами в последкіе 4-5 років. В післяопераційному відділенні відведені 3 ізольовані палати, створено спеціальний пост. Чергують досвідчені, спеціально навчені (медичні сестри. Тут зосереджені необхідна апаратура та інструментарій для проведення профілактичних і лікувальних заходів, медикаменти. Набір стерильних інструментів дає можливість в разі потреби зробити трахеостомию, поднаркозного бронхоскопію, санацію бронхіального дерева. В разі потреби при повторній бронхоскопії через трахеостому в трахео-бронхіалиное дерево вводять катетер і через нього здійснюють постійну аспірацію мокротиння. Оперованих хворих з важкими розладами зовнішнього дихання переводять на апаратне дихання. Крім загальноприйнятих при пневмоніях лікарських засобів (антибіотики, серцеві та відхаркувальні препарати, банки, дихальна пімнастіка, часте повертання хворого з боку на бік, сидяче положення, масаж грудної (клітини), ми широко застосовуємо загрудинную анестезію, яку повторюємо через 8-20 годин.
ЛКак вказувалося вище, в останні роки в клініці хворим, які перенесли радикальну операцію з приводу раку стравоходу (а також після інших внутрішньогрудних операцій, що супроводжуються великою травмою), стала проводитися продовжена перидуральная анестезія. Напередодні операції або в день операції до початку наркозу виробляють пункцію перидуральне простору на рівні Дб-Дб в залежності від локалізації пухлини стравоходу. Через просвіт голки в перидуральне простір вводять тонкий поліетиленовий катетер. Голку витягують, а катетер надійно зміцнюють, до шкіри двома тонкими шовковими швами. На вільний кінець катетера накладають міцний стерильний гумовий ковпачок, щоб оберегти його від інфікування.
Після закінчення операції і виведення хворого з наркозу через катетер в перидуральне простір вводять анестетик. Найбільш активними анестетиками є 0,1% розчин дикаїну в кількості від 3 до 5 мл або 2% розчин тріпокаіна в кількості 5-6 мл. Менш активний, але більш безпечний 2% розчин новокаїну (5 б мл). Через 15-20 хвилин після введення анестетика в іерідуралиное простір настає сегментарная анестезія, зникають болі в зоні операції. Хворі починають глибоко дихати, відкашлюють мокроту, стають активнішими.
Поліпшення дренажної функції трахео-бронхіального дерева в значній мірі сприяє своєчасному откашливанию мокротиння. Це дуже ефективний посібник застосовується нами повторно протягом 3-б діб після операції, щодня, а іноді 2 рази на добу, якщо болю і утруднення відхаркування мокротиння поновлюються.
Від післяопераційної пневмонії померло 26 радикально оперованих з приводу раку стравоходу хворих. Смерть наступала зазвичай з 3-го по 7-й день після операції, рідко в більш пізні терміни. На аутопсії у загиблих від післяопераційної пневмонії хворих встановлювали однотипну картину. Це, як правило, мелкоочаговая двостороння бронхопневмонія з результатом в абецедірованіе. Зрідка спостерігався результат в гангрену легені. Емпієма як причина смертельного результату мала місце лише один раз.
(Застосовувана у вашій клініці інтенсивна післяопераційна терапія за описаною вище методикою дала виключно сприятливі результати. За останні 4-5 років, ми не спостерігали жодного випадку смерті радикально оперованих хворих, коли причиною смерті була б післяопераційна пневмонія.
В останні поди основною причиною смертей при радикальних операціях з приводу раку стравоходу з одномоментним стравохідно-шлунковим анастомозом лив я л ась неспроможність ш в про в ан а з то мо за.
З 338 хворих 1 радикально оперований з приводу раку шийного відділу стравоходу, 125 - раку грудного відділу стравоходу (7 - верхнегрудного, 54 - середньогрудного, 64 - нижнегрудного) і 212 - кардіо-езофагеального відділу.
Причиною летальних випадків після операцій послужили: недостатність швів стравохідно кишкового анастомоза- у 22 хворих, стравохідно-шлункового анастомоза- у 31, брауновского анастомозу - у 6, кукси дванадцятипалої кишки - у 2, серцево-легенева недостатність - у 48, шок - у 25, перитоніт і медіастиніт без недостатності швів - у 10 хворих.
Клінічна картина неспроможності стравохідних соустий залежить від протяжності розбіжності швів і часу, що пройшов від моменту операції до виникнення неспроможності.
Причини виникнення неспроможності швів численні. Перш ніж аналізувати їх, необхідно ще раз підкреслити, що навіть найбільш досвідчені хірурги не можуть уникнути або повністю запобігти неспроможність швів анастомозів після радикальних операцій у всіх оперованих ними хворих на рак стравоходу. У тих же хірургів при операціях резекції стравоходу з приводу доброякісних захворювань стравоходу неспроможність швів анастомозу, як правило, не має місця.
Це дозволяє стверджувати, що причиною неспроможності швів є не тільки технічні похибки в накладенні анастомозу, а й особливості, притаманні онкологічним хворим. Сучасна техніка резекції стравоходу, зокрема накладення анастомозів, розроблена в досконало, тому немає потреби вишукувати і розробляти нові варіанти накладення анастомозів. Однак хірург, Приступаючи до радикальної операції з приводу раку стравоходу, повинен чітко уявляти собі, що він оперує хворого на рак-онкологічного хворого з усіма спостерігаються у нього порушеннями в стані тканин, органів і патологічними зрушеннями в перебігу біохімічних процесів.
В. В. Попова (1969) опублікувала останні дані про зміну деяких біохімічних показників крові при раку стравоходу. Її дані в загальному близькі отриманим в дослідженнях М. Д. Лапіна, наведених вище. При раку стравоходу білковий спектр сироватки крові порушений. Ступінь діспротеіяеміі залежить від стадії ракового процесу і ступеня дісфагічеекіх розладів. Рівень загального білка сироватки крові у хворих на рак стравоходу знаходиться в межах норми. Однак нормальний вміст загального білка крові не виключає якісних його змін. значні

відхилення виявлені В. В. Попової з боку (показників, що характеризують процеси мочевінообразованія і дезамінування амінокислот. Порушення синтезу білків при зниженій белкоіообразовательной функції печінки викликає підвищене виділення амінокислот з сечею. Після радикальної операції раку стравоходу показники білкового і вуглеводного обміну погіршуються. Ось той біохімічний фон , який у хворих на рак стравоходу супроводжується не тільки порушенням біохімічних показників, а й морфологічними змінами в печінці та підшлунковій залозі.
Вкрай несприятливий біохімічний фон при раку стравоходу, особливо III стадії, веде до створення умов, які сприяють зрощенню анастомозу. Поки правильно накладені шви анастомозу тримають, хворий знаходиться в задовільному стані. На 6-8-й день виявляються симптоми неспроможності швів. Цей термін показує, що фатальну роль відіграють не технічні похибки, оскільки в такому випадку тривожні симптоми спостерігалися б вже з 2-3-го дня після операції. Чим пізніше настає неспроможність швів, тим більше шансів виходити хворих.
У Одного з наших хворих з шлунково-стравохідним анастомозом, накладеним вище дуги аорти, часткова неспроможність швів виявилася на 12-у добу після операції-хворого вдалося виходити. Залишилося лише деяке звуження анастомозу, але протерта їжа проходить задовільно. Після операції минуло 6 років.
При / Ведення твердження не заперечує можливість технічних погрішностей при накладенні стравохідних соустий як причини післяопераційної недостатності швів. На думку Ю. Є. Березова, в неспроможності швів анастомозу вирішальну роль відіграють такі технічні похибки: відсікання мобілізованого стравоходу на великій відстані від живильної цей сегмент артерії або ж випадки, коли з метою кращої мобілізації стравоходу хірург перев`язав цю артерію. Можлива неспроможність швів, якщо живить артерія піддалася занадто великий травматизації і в ній утворився тромб. Особливо небезпечно це при резекціях верхнього Відділу стравоходу, так як харчування стравоходу в верхніх його сегментах здійснюється переважно за рахунок щитовидної артерії, гілки якої не досягають рівня дуги аорти. Ю. Є. Березів вказує, що хірург повинен бачити ствол відповідної пищеводной артерії і перетинати стравохід не більше ніж на 3 см дісталинее її входу в стінку стравоходу.
Наступною причиною неспроможності швів є перетин стравоходу в межах ракової інфільтрації. Останнє не завжди може інкримінуватися хірурга, так як межі розташування пухлини зазвичай визначають «на око», «на дотик» і ракова інфільтрація, іноді розташовується вузькими смугами по довжині стравоходу на значну висоту ( «кинджальним ракові метастази» по Ашоффа), може залишатися непоміченою . Про це хірург, на жаль, нерідко дізнається лише на 5-6-й день після операції, після ретельного мікроскопічного дослідження віддаленого органу.
iB окремих випадках про поширеність раку по довжині стравоходу хірург дізнається вже на операції, після термінового гістологічного дослідження. У цьому випадку він може перекласти анастомоз або вдатися до рятівної операції Торека - Добромислова. Якщо шви анастомозу часті і кукса стравоходу при накладенні анастомозу лягає з натягом, хоча б навіть на -однієї зі стінок, не слід заспокоювати себе-неспроможність швів внаслідок виникнення крайового некрозу цілком реальна. І в цьому випадку для хірурга завжди є вихід - операція Торека - Добромислова.
IB разі великого дефекту в анастомозі клінічна картина гострого медіастиніту і емпієми плеври на стороні операції розвивається бурхливо: раптово виникають тупий біль в труди, занепокоєння, сплутаність свідомості, ейфорія, порушення зовнішнього дихання (прискорене і утруднене дихання, ціаноз кінців пальців, губ і мочок вух ), синюшно-багряний колір обличчя. Температура тіла раптово підвищується на 1,6-2 °, спостерігається тимчасовий підйом артеріального тиску, підвищується венозний тиск. Відзначаються лейкоцитоз зі зрушенням формули білої крові вліво, іноді аж до мієлоцитів, лімфопенія, зникнення еозинофілів, поява токсичної зернистості. РОЕ спочатку тільки кілька прискорюється і лише з розвитком процесу досягає іноді 60 мм на годину. У сечі з`являються білок, еритроцити і циліндри. При рентгенологічному дослідженні визначаються розширене середостіння, прискорена пульсація серця, поява помірного випоту в плевральній порожнині, протилежній до місця операції. Якщо в (Плевральну порожнину введено дренаж, го змінюється характер виділень по дренажу: з кров`янисті-серозного воно стає мутним, а в подальшому іхорозним.
У таких хворих не слід покладати надій на консервативне лікування, що, на жаль, іноді має місце як і (нашій клініці, так і lt; в інших лікувальних установах. За аналогією з перфоративного перитоніту діагноз перфоратіінаго медіаетініта треба ставити якомога раніше і зараз оперувати. Розкривши рану і середостіння, треба обстежити анастомоз, затампоніравать середостіння і (плевральну порожнину строго за методикою Вишневського, щоб кінці рясно просочених маззю Вишневського тампонів були виведені назовні. Не слід намагатися зашити отвір в анастомозі, так як на лінії анастомозу і вище його стравохід завжди инфильтрирован і додаткові шви швидко прорізаються, ще більш збільшуючи дефект, аж до повного розбіжності анастомозу.
Інша бригада хірургів в цей час накладає постійну еюностому. Якщо було накладено езофагоеюноанастомоз зі збереженням интактного шлунка, краще, звичайно, накласти гастростому. Таким чином, харчування хворого через рот на тривалий період вимикається з тим, щоб пізніше відновити прохідність стравоходу, якщо хворий залишиться живий.
Треба твердо усвідомити, що якщо і можна покладати надії на побоювання хворого при неспроможності швів анастомозу, то тільки лише за умови екстреної операції в перші ж години після її розвитку.
Невеликі дефекти виникають найчастіше при неспроможності одного, двох або трьох швів. Дефект виникає на місці часткового некрозу слизової оболонки, як правило, на задньо-баковою стінці стравоходу, де найчастіше має місце невелике натяг швів, якому хірург нерідко не надає належного значення. Клінічний перебіг такої неспроможності більш м`яке. При дуже -Малий дефектах спостерігається млявий перебіг післяопераційного періоду: відсутність звичайного поліпшення в стані оперованого (хворого або, навпаки, (повільно наступає погіршення. Такі хворі загальмовані, мляві, іноді еіфорічни. Відзначаються тупий біль в грудях, сухий кашель, іноді з пінистої мокротою , почастішання пульсу до 110-il! 20 ударів в хвилину, часто підвищення кров`яного тиску, особливо мінімального. З боку червоної крові спостерігається прогресуюче падіння гемоглобіну і числа еритроцитів, наполегливо підвищується РОЕ.
Не слід чекати появи харчових залишків в плевральній порожнині. До цього моменту положення хворого Зазвичай вже безнадійно. Ми взяли за правило з б-6-го дня після операції проводити рентгенологічний контроль проходження барію по стравоходу. М. Б. Баневич і П. Д. Фомін рекомендують користуватися для цієї мети сергозіном в кількості 75 мл речовини в 40% розчині. Мабуть, застосування сергозііа більш Доцільно, ніж барію, так як останній, будучи нерозчинним, проникаючи через свищ, стійко імпрелнірует клітковину середостіння.
Якщо при рентгенологічному дослідженні виявляється свищ із стравоходу в середостіння, хворого треба негайно оперувати. Не слід розцінювати становище таких хворих як безумовно безнадійна. Своєчасне оперативне втручання може врятувати деяких з них (Ю. Є. Березів).
У багатьох хворих свищ анастомозу має тенденцію до спонтанного загоєнню, якщо буде надана правильна допомога. Особливо часто гояться свищі анастомозу в середостінні, якщо неспроможність його обмежилася ділянкою одного-двох швів і якщо натяг мало місце лише на обмеженій ділянці. У деяких хворих спостерігається утворення обмеженого гнійника в задньому середостінні або в прикореневій зоні легкого. Якщо стан не погіршується і хворий досить «збережений», допустимі повторні пункції гнійника, що проводяться систематично через 2-3 дня. Звичайно, харчування хворого через рот і в цьому випадку має бути виключено. Пункції гнійника і аспірація гною виробляються під рентгенологічним контролем.
Якщо хворий не ослаблений різко важким оперативним втручанням, корисно змушувати його ходити і бути активним. Це сприяє кращому расправлению легкого, оберігає від нілостази, що грає (важливе значення для хворого з свищом. Не слід після відсмоктування вводити через пункційну голку антибіотики, так як це веде до виникнення в порожнині абсцесу стійких патогенних форм, найчастіше білого стафілокока і протея Промивання ж носоглотки розчином синтомицина 1: 1000, а також проковтування одного-двох ковтків його для змиву гнійного вмісту з СЛИЗОВОЇ оболонки стравоходу доцільні.
Наполеглива інтенсивна терапія, продумані щоденні зміни її з обліками стану хворого і даних біохімічних досліджень, індивідуально розроблений догляд і лікування (ніяких шаблонів і стандартів!) Можуть дати і часто дають позитивний ефект, що дозволяє зберегти життя хворого.
З числа інших ускладнень заслуговують згадки нагноєння післяопераційної рани (що спостерігалося у 18 з 338 радикально оперованих), гострий панкреатит (у 8- 4 хворих померли), післяопераційний психоз (у 5), непрохідність кишечника (у 3 2 померли), гнійний і жовчний перитоніти (по 2), некроз ведмедики (у 2 обидва померли) і кровотечі з анастомозу (у 2 обидва померли).
Нагноєння послеопераціоннной рани зустрічається досить часто. Найчастіше це нагноившиеся невеликі гематоми. Досить зняти в цьому місці один-два бинта, спорожнити гнійник, ввести невеликий тампон з маззю Вишневського і рана швидко гоїться. Широке нагноєння по всьому шву виникає або, точніше, виявляється найчастіше на 5-6-й день після операції. Температура швидко піднімається до високих цифр. Хворий неспокійний, скаржиться на болі в операційній рані. Лейкоцитоз достілает високих цифр, супроводжується різким зрушенням формули білої крові вліво.
Часто нагноєння в глибині операційного шва на грудній клітці має в своїй основі гнійний плеврит. Останній виникає найчастіше як результат нехтування строгими правилами асептики при маніпуляціях на стравоході в моменти його відсікання і накладення внутрішньогрудинного анастомозу. Тепер уже всім хірургам ясно, -що в разі порушень вимог асептики антибіотики можуть тільки на короткий термін віддалити нагноєння, але ліквідувати або хоча б попередити його не в змозі. У більш рідкісних випадках інфікування середостіння може виникнути внаслідок перфорації пухлини, в момент її виділення. Перфорація може бути явною або мееаметной (мікропарфорація), що, безсумнівно, гірше, оскільки в «першому випадку хірург вживає всіх заходів для санації середостіння. При (непоміченою мікроперфорації хірург розносить інфекцію не тільки але клітковині середостіння, а й в плевральну порожнину, в операційну рану.

1 Положення діскутабельнимі (Ред.).
При знятті швів в найбільш напруженій частині розрізу і раздвіганіі країв рани в разі наявності плевриту з глибини надходить рідкий гній з домішкою згустків фібрину. В цьому випадку треба розширити також і міжреберної рану і ввести в порожнину плеври тампони з маззю Вишневського. Чим більше порожнину емпієми, тим більша кількість тампонів має бути введено. При тотальній емпіємі плеври слід затампоніровать типово по Вишневському всю порожнину.
Нагноєння тільки рани, що не супроводжується гнійним плевритом, характеризується іншим характером гною: він густий, іноді з домішкою чорної розкладається крові. iB цьому випадку досить зняти лише два-три шва і ввести пухкі тампони з маззю Вишневського між розійшлися краями рани (розкривати плевральну порожнину не слід). Зазначені заходи приведуть до падіння температури, поступового заповнення рани грануляціями і її загоєнню з успішним результатом.
Неглибокі нагноєння протікають добре, якщо обмежитися зняттям одного найбільш напруженого шва і в цьому місці розширити рану. Зазвичай (виділяється незначна кількість гною. Необхідно ввести невеликий вузький тампон з маззю. При будь-якому нагноєнні слід робити посів вмісту рани і з`ясовувати чутливість инфекта до антибіотиків на випадок необхідності в застосуванні антибіотиків.
Не слід захоплюватися антибіотикотерапією, так як це може привести до появи в рані стійких форм мікроорганізмів, зокрема грибка «андіда і білого стафілокока, боротьба з якими можлива, проте тривала і не завжди ефективна. Використовувати антибіотики доцільно тільки при чутливій до них флорі. Застосовувати їх слід інтенсивно, і в короткі терміни (3-5 днів). Навіть в разі ефективності антибіотиків, гкогда у хірурга виникає спокуса застосовувати їх і далі, не слід захоплюватися. Доцільно перейти до антисептиків, арсенал яких досить великий.

Мал. 74. Рефлюксезофагіт. Регургітація барію в стравоході.
Чим частіше виробляються перев`язки рани, тим більше небезпеки забруднення ран постійно існуючими в перев`язувальних і на руках доглядає персоналу мікроорганізмами, стійкими до різних антибіотиків.
Що стосується інших ускладнень після операцій з приводу раку стравоходу, то навряд чи слід на них зупинятися. Вони порівняно рідкісні і не уявляють специфіки для цього розділу хірургії. Клініка їх та ж, що і при інших операціях на органах грудної та черевної порожнини. Зауважимо, що психози після операцій зазвичай розцінювалися психіатрами як рецидиви шизофренії або ціклотоніі. Орі відповідному лікуванні нормальна психіка швидко відновлювалася.
Найбільш частим пізнім ускладненням після радикальних операцій при раку стравоходу з одномоментним накладенням ееофаго-гастроілі езофвгоеюноетоми є р КФЛ Юкс-езофа а гіт (рис. 74). Уникнути його вдається не завжди і при накладенні інвашнаціонних анастомозів. Навпаки, при звичайних анастомозах досить часто Він «е розвивається. З цього випливає, що таке ускладнення може спричинити за собою не тільки методик оперативної техніки, а й навіть в більшій мірі інші фактори. До числа їх відносяться, мабуть, три основних моменти: 1) перетин блукаючих нервів, особливо у тих хворих, у яких вони мають магістральний будова. Після перетину можуть виникнути спазм в кишечнику і (безладна посилена перістальтіка- при збереженому антралином відділі відбувається ненормально повільний спорожнення шлунка-2) висічення кардіального «сфінктера» або його пошкодження »- 3) наявність, у хворого ще до операції дуоденостаза, що супроводжується зяянням воротаря. Ці ж причини викликають регурштацію і у хворих з предгрудінним стравоходом, виконаним з тонкої або товстої кишки після операції Терека, у яких штучний стравохід підключений до шлунку.
Виключно важко переносяться хворими і викликають психічну пригніченість виникають іноді на місці з`єднання штучного стравоходу з товстої -кішкі і шлунка великі вентральні грижі з діаметром грижового отвору до 9 см. У стоячому положенні хворого через грижове кільце виходить весь антральний відділ шлунка. Ніякі бандажі не рятують становища, лише незначно полегшуючи стан хворого. Змучені численними операціями хворі наполегливо шукають нових хірургів. Однак повторні операції рідко ефективні. Навпаки, грижовий отвір з кожною операцією має тенденцію до розширення, особливо якщо вона ускладнюється нагноєнням і лігатурними свищами.
Звуження н і е а н а с т о м о з а. У багатьох хворих у найближчому післяопераційному періоді виникають окремі ознаки звуження езофагогастроілі езофа.гоеюноанастомюза. Рентгенологічне дослідження стану анастомозу зазвичай встановлює наявність запального тканинного валика, який легко пояснюється наявністю післяопераційного набряку анастомозу. Це цілком закономірно, так як наявність (вирулентной інфекції обумовлює загоєння анастомозу вторинним натягом, причому частина швів випнаівается зазвичай в просвіт анастомозу і (самостійно відходить: в кишковий тракт.

Мал. 75. Предгрудінний стравохід. Звуження стравохідно-кишкового анастомозу.
Звуження анастомозів у віддаленому (періоді після операції присвячена дисертація В. І. Плотнікова та Інституту онкології АМН СРСР, який розробив дані про хворих, оперованих Б. Є. Петерсоном.
Серед причин виникнення звужень стравохідно-шлункових і стравохідно-кишкових анастомозів (рис. 75, 76) В. І. Плотніков ставить на перше місце недоліки техніки накладення анастомозу. В основному це загарбання в шви великого масиву тканин і ввертиваніе їх в просвіт соустя. Друге місце займають рубцеві зміни в області анастомозу внаслідок загоєння соустя вторинним натягом. Слід відразу ж обмовитися, що всі кишкові, шлункові і піщеводниеанастомози заживають вторинним натягом, так як накладаються в умовах наявності інфекції. Особливо виюокавірулентна інфекція в стравоході. Санувати стравохід до повного знищення такої інфекції практично неможливо. Кількість ускладнень визначається не стільки самим фактом інфекції та вторинного загоєння, а тим, наскільки дбайливо хірург відноситься до зшивати тканинам, розминає він їх пінцетом і зажимами, т. Е. Кількістю нежиттєздатних тканин, глибиною порушення крово- і лімфообігу по краях зшиваємо органів. Чим більше розім`ятих тканин, чим глибше порушено крово- і лімфообіг, тим більше живильного середовища для бактерій, тим сильніше нагноєння і масивніше рубцювання анастомозу.

Мал. 76. Внутрішньогрудний стравохід зі шлунку Звуження анастомозу на рівні лівої ключиці.

(При накладенні анастомозів не можна застосовувати грубий шовний матеріал. Краї слизових оболонок слід ретельно зіставляти, He допускаючи перекосу шарів стінок анастомозу, інакше між ними з`являються кишені і абсцеси, а при схильності організму до Освіті щільних рубців закономірно виникає стеноз. Заслуговує на увагу метод «растягивающего анастомозу », запропонований Н. Н. Блохіним.

Мал. 77. Рецидив раку в області стравохідно-шлункового анастомозу, звуження анастомозу.
Він в значній мірі служить [Профілактикою стенозу. Всякий анастомоз зростається рубцем, але далеко не всякий рубець анастомозу веде до стійкого стенозу. Слід виділити стеноз, що виникає внаслідок рецидиву раку (рис. 77, 78). Це не стільки ускладнення, скільки закономірність при резекції стравоходу в запущених стадіях.
Ступінь прояви стенозу може бути різною. А. С. Лур`є призводить всього 2 випадки різко вираженого стенозу соустя, не пов`язаного з рецидивам. Rossetti на 107 хворих після резекції стравоходу виявив рубцевий стеноз у 21 хворого.

Мал. 78 Папіломатоз епітелію стравоходу у краю ракової пухлини. Звуження стравоходу через 9 місяців після радикальних операцій з приводу раку стравоходу одномоментним езофагогастроанастомоз гастроанастомозом. Ув. 20x7.
У нашій клініці рубцевий стеноз соустя третього ступеня встановлений тільки у одного з 142 хворих з стравохідно-шлунковим і стравохідно-кишковим анастомозами. Очевидно, різниця в даних про частоту звуження співустя є результатом індивідуального ставлення хворих і дослідників до оцінки ступеня звуження. Треба думати, що більшість авторів розцінюють як звуження тільки третю ступінь, вважаючи, що звуження другий і особливо першого ступеня не турбує хворих і є неминучим наслідком освіти малоподатлівого рубця в окружності соустя. Дійсно, при стропом підході до оцінки стану соустя Nakajama на 263 гастрактоміі виявив стриктуру стравохідно-кишкового соустя у 56,7% оперованих хворих. Лікування Рубцевих звужень стравохідних соустий, як правило, дає задовільний ефект. Лікування полягає насамперед в повноцінному висококалорійне харчуванні, причому їжу слід приймати невеликими обсягами, але багаторазово, - кожні 3-4 години.
У хворих із затримкою їжі і пов`язаними з нею е.зофагітааді хороший афект дає систематичне промивання стравоходу слабким розчином перманганату калію. Для зменшення забруднення патогенними мікробами доцільно промивати стравохід розчином синтомицина 1: 1000. Ще активніше діють промивання розчином еритроміцину (2-3 таблетки на 1 л теплої кип`яченої води). Промивання стравоходу через езофагоскопа недоцільно, так як одноразове промивання малоефективно, а часте введення езофагоскопа болісно для хворого.
Оперативне втручання показано лише при третього ступеня звуження, т. Е. Коли утруднено проходження навіть рідкої їжі. Якщо звуження викликано рецидивом раку в сполучення (що встановлюється шляхом езофагоскопії з біопсією і цитологічним дослідженням мазків з області стенозу), то операція безцільна. В цьому випадку слід обмежитися гастростомою (якщо було накладено сполучення кукси шлунка з стравоходом) або еюностомія, тільки не підвісний. У разі ж рубцевого звуження найкращою є пластична операція клаптем діафрагми на ніжці по Петровському, що з успіхом було вироблено нами у одного з хворих. При цьому ми посікли рубці в області анастомозу, розкрили слизову оболонку, а дефект заповнили «латкою» на ніжці, розрізаний з діафрагми. В. Н. Плотніков в подібному ж випадку відновив сполучення, наклавши його заново в поперечному напрямку.
Серед інших пізніх Ускладнень заслуговує згадки нерідко відзначається симптомокомплекс, який прийнято називати «д е м п і н г с і н д р о м ом». Типова картина, описувана в інструкціях, зустрічається далеко не часто. Буквально поодинокі пацієнти пред`являють ці скарги і наполегливо домагаються госпіталізації. У решти ж хворих є лише невизначені скарги. Зазвичай вони самі або за допомогою інтерністів успішно ліквідовують цілком природні патофизиологические зрушення в своєму стані.
lt; Ю. Е. Березів зустрів типовий демпінг-синдром тільки у 7 хворих. Ми не маємо точних цифр про частоту цього ускладнення у оперованих нами хворих, оскільки найчастіше з цими патологічними явищами вони звертаються до интернистам. Це дає підставу вважати, що і серед оперованих Ю. Є. Березовим є велика кількість хворих з цим ускладненням.
Мабуть, треба погодитися з Ю. Є. Березовим, що в основі цього страждання значну роль відіграє пошкодження при операції блукаючих нервів. Звичайно, це тільки припущення, так як травма блукаючих нервів при радикальних операціях неминуче має місце у всіх оперованих хворих на рак стравоходу, а демпінг-синдромом страждає незначне число радикально оперованих.

Серед методів боротьби з демпінг-синдромом на перше місце слід поставити організацію правильного харчування. Повинен враховуватися характер операції, виробленої індивідуально кожному хворому, зокрема розмір решти стравоходу (т. Е. Збитки, завдані стравохідного травленню), накладено анастомоз стравоходу зі шлунком або ж з тонкою кишкою, метод накладення анастомозу. Відсутність стравохідного і шлункового травлення у хворих, яким вилучені весь шлунок і значна частина стравоходу, вимагає при розробці дієти тим або іншим способом компенсувати відсутність шлункового соку. При наявності шлунково-стравохідного співустя необхідно враховувати розміри збереженої частини малої кривизни шлунка як джерела секреції. Тут непочатий поле діяльності для фахівців дієтологів.
Ю. Є. Березів рекомендує хворим, що страждають демпінг-синдромом, за півгодини до їди відпочивати лежачи, а потім приймати невелику але обсягом і добре розтерту їжу. Є треба не менше 5-б раз в день з однаковими інтервалами, а після прийому їжі знову відпочивати, лежачи 20-30 хвилин, повільно посмоктуючи шматочок цукру. Досвід показав, що такий режим зводить до мінімуму прояви демпінг-синдрому.
Аналіз даних про причини госпітальної летальності від різних післяопераційних ускладнень показав, що смерть від шоку падає в основному на перше десятиліття освоєння та впровадження радикальних операцій при раку стравоходу. Після детальної розробки методики анестезії середостіння операційний шок став спостерігатися все рідше, в основному тільки при виникненні під час операції двостороннього пневмотораксу. З 1955 р, коли операції на стравоході ми стали здійснювати тільки під сучасним загальним знеболенням, операційний шок як причина операційної смертності втратив своє значення. Зрідка в першу добу після операції виникали явища, які можна було б оцінити як прояв шоку, проте їх завжди швидко вдавалося ліквідувати.
Серцево-легенева недостатність займає найзначніше місце в госпітальної післяопераційної летальності у хворих після радикальних операцій з приводу раку стравоходу. Однак розробка інтенсивної післяопераційної терапії і реанімації дозволила значно знизити число хворих, які помирають від легеневих ускладнень. За останні 3 роки не відзначено жодного смертельного післяопераційного результату від післяопераційної пневмонії. Таким чином, з числа серцево-легеневих ускладнень зберігають значення тільки серцево-судинна недостатність і емболія легеневої артерії.
Слід зазначити, що питома вага цих ускладнень має тенденцію до наростання. Питання про те, дійсне чи це почастішання ускладнення або лише позірна в зв`язку з практичною ліквідацією смертності від легеневих ускладнень, наполегливо вивчається.
Неспроможність швів анастомозу як причина післяопераційної смертності мала місце у 59 хворих, причому неспроможність швів стравохідно-кишкового анастомозу була причиною смертельного результату у 22 і стравохідно-шлункового - у 31 хворого.
Терміни життя хворих, які перенесли радикальну операцію з приводу раку стравоходу, так звані віддалені результати, на жаль, маловтішні, як, втім, і при інших локалізаціях раку, особливо раку внутрішніх органів. Ю. Є. Березів та М. С. Григор`єв представили переконливу збірну статистику тривалості життя хворих після радикальних операцій з приводу раку стравоходу. Серед 5957 хворих, які перенесли «радикальні» операції, 5 років і більше прожили тільки 4,4% На жаль, збірна статистика охоплює спостереження зарубіжних авторів, радянські ж автори представлені лише Ю. Є. Березовим і М. С. Григор`євим.
Однак і серед даних цієї збірної статистики мають місце порівняно втішні спостереження. Так, по Dunlop, 5 років прожило 14,5% радикально оперованих хворих, по Morrison -10,5%, по Adams - 9,3%. У той же час у Negre з 86 радикально оперованих більше 5 років жив лише 1 хворий.
Серед радикально оперованих нами хворих на рак середньогрудного відділу стравоходу 3 хворих живуть більше 20 років. Вони були демонструвати нами на засіданні Московського хірургічного суспільства 29 червня 1969 г. Ще 2 хворих померли від захворювань, не пов`язаних з раком, проживши більше 15 років після операції.
Нам не вдалося зібрати скільки-небудь повні відомості про всіх хворих на рак стравоходу, оперованих радикально, тому ми позбавлені можливості вивести відсоток смертності і пережіваемості виписалися З клініки хворих. Вибіркові ж дані малопереконливі.
Однак наведені вище дані про які тривалий час живуть після операції хворих свідчать про можливість повного лікування раку стравоходу оперативним шляхом, якщо тільки хворі піддаються операції в I або II стадії захворювання. Боротьба за ранню, або хоча б своєчасну діагностику раку стравоходу (як і інших локалізацій раку) аж ніяк не безцільна.
Що стосується безпосередньої смертності при операціях по Торека - Добромислова, то в останні роки вона різко знизилася.
Летальність серед хворих, оперованих з Тореку- Добромислова, залежить головним чином від серцево-судинної недостатності, куди ми відносимо і емболії легеневої артерії. Медіастиніт при цих операціях також є однією з причин післяопераційної летальності, але більш рідкісною. Виникнення його пов`язано в основному з інфікуванням клітковини середостіння під час видалення стравоходу внаслідок перфорації пухлини. При проростанні раку стравоходу в сусідні органи і тканини не слід прагнути будь-що-будь видалити пухлину повністю. Це вдається часто, але пухлина травмується, а середостіння інфікується.
Багато хірургів при інфікуванні середостіння під час операції все ще продовжують сподіватися на антибіотики. Марні надії! У кращому випадку медиастинит буде розвиватися менш бурхливо, але він неминучий. Потрібно велике напруження волі, щоб утримати себе від «вабить міражу» можливого радикалізму, особливо у хворих молодого і середнього віку.
Запорука майбутнього успіху в хірургії раку стравоходу не в сверхрадікалізме, а в своєчасній діагностиці та операціях в перших стадіях раку стравоходу.