Надшлуночкова і шлуночкова аритмія - аритмії серця (2)
надшлуночкова аритмія
Методи инкрементной стимуляції і екстрастімуляціі використовуються і при оцінці надшлуночкової тахікардії. Якщо замкнутий провідний шлях проходить через шлуночок, цими методами можна безпосередньо викликати і припиняти аритмію. Шлуночкова стимуляція здатна ініціювати наджелудочковую тахікардію навіть в разі неучасті шлуночків в розвитку аритмії. Якщо ретроградний проведення інтактними, шлуночкові стимули можуть досягти відповідальних за тахікардію критичних ділянок замкнутого шляху, які розташовуються в передсерді або АВ-вузлі. Реакція аритмії на залповий желудочковую стимуляцію і ранні шлуночкові екстрастімули також має діагностичне значення (див. Табл. 5.15).
шлуночкова аритмія
Стимуляція шлуночків найбільш часто використовується при ЕФД у хворих з епізодом раптової серцевої смерті або рецидивами шлуночкової тахікардії. Діагностична чутливість, специфічність і прогностична значимість різних схем шлуночкової стимуляції обговорювалися вище. У нашій лабораторії повсякденно використовується схема, що включає інкрементного стимуляцію в області верхівки правого шлуночка з частотою від 100 до 250 уд / хв і тривалістю серій 5-10с при інтенсивності струму, в 2 рази перевищує діастолічний поріг. Потім проводиться базова стимуляція з частотою 100-120 уд / хв для ініціації 8 скорочень з послідовним нанесенням одиночного, подвійного і потрійного екстрастімулов аж до досягнення точки рефрактерности (рис. 5.19). Якщо цього недостатньо для виклику стійкою шлуночкової тахікардії, проводять повторну екстрастімуляцію, починаючи з більшою базової частоти (150 уд / хв) і послідовно підвищуючи частоту стимуляції і інтенсивність струму (5-кратний діастолічний поріг). Такі зміни дозволяють «зрізати хвіст» шлуночкової рефрактерності і полегшують виникнення тахіаритмій. Якщо і це виявляється безуспішним, то останній варіант стимуляції повторюють в інших точках (по крайней мере в одній) правого шлуночка (зазвичай в області виходить тракту). Чутливість і специфічність даного методу складають приблизно 85-90%. У певних клінічних ситуаціях здійснюється додаткова стимуляція правого шлуночка в поєднанні з внутрішньовенною інфузією изопротеренола або стимуляція лівого шлуночка. Ці процедури, незважаючи на їх підвищену діагностичну чутливість, рутинно не застосовуються з кількох причин: 1) їх використання може знизити специфічність тесту і погіршити стан хворого-2) більшість хворих з шлуночковими аритміями страждають коронарної болезнью- 3) призначення изопротеренола може погіршити стенокардію або привести до інфаркту міокарда. Крім того, ці методи обмежують послідовне тестування з антиаритмиками. Оцінка адекватності призначається терапії вимагає серійного проведення стимуляції за тією ж схемою, яка використовується для ініціації аритмії без застосування медикаментів. Катетер для правошлуночкової стимуляції може цілком безпечно залишатися на місці протягом 7-10 днів при проведенні послідовного тестування біля ліжка хворого. Вибір лівошлуночкової стимуляції вимагає неодноразової катетеризації лівого шлуночка. При інфузії изопротеренола інтер претации даних серійних досліджень з антиаритмиками може бути утруднена через взаємодію препаратів.
Мал. 5.19. Шлуночковатахікардія. а - перші два комплексу відповідають двом останнім стимулам в серії з восьми базових стимулів (S1-S1 = 550 МС 110 уд / хв) - третій комплекс викликаний передчасним шлуночкових скороченням з тест-інтервалом S1 -S2, рівним 275 МС потім виникає шлуночкова тахікардія з тривалістю циклу 365 мс (167 уд / хв) - б - перші п`ять скорочень є результатом надстимуляції правого шлуночка з періодом 250 мс (240 уд / хв) - після закінчення частою стимуляції відновлюється шлуночковатахікардія, по своїй морфології і тривалості циклу подібна до спостерігалася раніше (а).
Мал. 5.19. Продовження. в - шлуночкова надстимуляції здійснюється з періодом в 300 мс (200 уд / хв) протягом шести скорочень. Після припинення додаткової стимуляції синусовий ритм відновлюється.
Відео: Борис Увайдов - Хвороби серця: миготлива аритмія, екстрасистолія
Можливість швидко і безпечно зупинити викликану стійку шлуночкову тахікардію має дуже велике значення. Реакція гемодинаміки на таку аритмію залежить від частоти ритму тахікардії і тяжкості основного захворювання серця. Надзвичайно важливу роль відіграє функція лівого шлуночка. Більшість пацієнтів з достатньою лівошлуночкової функцією переносять тахікардію з частотою до 200 уд / хв без порушень гемодинаміки. Желудочковое картування і оцінка реакції на внутрішньовенне введення препаратів може здійснюватися тільки у клінічно стабільних хворих. Гемодинамічні зрушення (або на початку інфузії, або через кілька хвилин) вимагають негайного втручання. Електрофізіологічні механізми, що визначають можливість припинення аритмії типу ре-ентрі за допомогою штучної стимуляції, обговорювалися вище. Методи програмованої стимуляції дозволяють купірувати шлуночкову тахікардію у 80% хворих. Інші потребують проведення кардіоверсії [92]. Нанесення 1-3 екстрастімулов призводить до нормалізації ритму в 27-63% спроб. Залпова стимуляція буває успішною в 76% випадків. У 20% випадків відзначається посилення тахікардії. Частота ритму грає вирішальну роль в успішному купировании тахікардії методом стимуляції. При частоті тахікардії, що перевищує 200 уд / хв, програмована екстрастімуляція забезпечує успіх лише в 15% спроб. Залпова шлуночкова стимуляція при тій же частоті тахікардії дає позитивний результат в 49% випадків. Для зупинки шлуночкової тахікардії, згідно з наявними повідомленнями, використовуються і інші методи, такі як сверхчастую стимуляція або часта стимуляція плюс екстрастімули [140, 141]. Однак ці методи вимагають подальшого вивчення.
Якщо аритмія, що супроводжується нестабільністю гемодинаміки, викликає втрату свідомості, негайно проводиться пряма кардіоверсія струмом з початковою енергією 200 Вт-с і подальшим її підвищенням при необхідності повторної кардіоверсії. При гемодинамічно стабільною аритмії здійснюється залпова шлуночкова стимуляція (10-15 скорочень) з частотою, на 10-20 уд / хв перевищує частоту тахікардії. Якщо це не приносить успіху або відзначається прискорення ритму при клінічно стабільному стані хворого, використовуються великі частоти посиленою, стимуляції або передчасні екстрастімули.
