Диференціальна діагностика кіст брижі і сальника - кісти і кистоподобную освіти у дітей
Диференціальна діагностика кіст брижі кишок, малого і великого сальника також представляє значні труднощі, про що свідчать наведені нами спостереження. Це пов`язано з тим, що виявлені кісти мають різну локалізацію в черевній порожнині, розмір і констістенцію, морфологічну будову (лімфангіоми, дермоідні і тератоідние кісти та ін.), А також характеризуються особливостями виникли тих чи інших ускладнень (запалення, розрив оболонки і витікання вмісту в черевну порожнину, крововилив, зрощення з навколишніми тканинами і органами, перекрут, здавлення кишки, сечового міхура).
Однак при уважному аналізі клінічних, рентгенологічних і лабораторних даних диференціальна діагностика неускладненій кісти брижі і сальника з іншими пухлинами органів черевної порожнини і заочеревинного простору можлива. Ймовірні помилки діагностики не тягнуть серйозних наслідків, так як лікувальні заходи при цих захворюваннях майже ідентичні.
За даними Д. Е. Абкіна (1963), кісти брижі і сальника необхідно диференціювати з кістами підшлункової залози, селезінки, яєчника, з гідронефрозом і пухлиною нирки, асцитом, туберкульозним перитонітом, мезаденитом і навіть з натічним абсцесом, аневризмою брижєєчного судини, осумкованнимі крововиливом в брижі.
Кісти брижі і сальника слід диференціювати з пухлинами печінки, кишок, сечового міхура, кістою урахуса, вродженим мегауретером, ехінококоз органів черевної порожнини, подвоєнням кишки, ентерокістома, лімфоретікулосаркомой, нейробластомою і ін. Ми переконані, що якщо диференціальна діагностика кіст брижі і сальника з іншими кістозними захворюваннями черевної порожнини не впливає на вибір і терміни лікування, то відмінність з іншими новоутвореннями, особливо на злоякісні, має важливе принципове значення. Діагностична помилка в подібних випадках впливає на вибір методу лікування і обсяг операції.
Обстеження дітей з новоутвореннями черевної порожнини необхідно починати з екскреторної урографії на тлі ретропневмоперітонеума. За допомогою цього методу ми відразу підтверджуємо або виключаємо захворювання або вади розвитку нирок і сечоводів, а також забрюшинную локалізацію новоутворень (пухлина нирки, гідронефроз, полікістоз, нейрогенна пухлина, черевна липома, пухлина надниркової залози та ін.).
Для виключення пухлин і кіст печінки, селезінки, яєчників доцільно провести рентгенографію на тлі пневмоперитонеума. При цьому, наприклад, на тлі збільшеної печінки або селезінки визначають нерівність контуру. При наявності кісти або пухлини яєчника на рентгенограмі в положенні Тренделенбурга можна побачити неинтенсивное затемнення в області малого тазу.
Зазвичай вроджений уретерогідронефроз супроводжується міхурово-сечовідним рефлюксом, тому для виключення цього пороку показана цистографія. Якщо ж у таких хворих виконується екскреторна урографія, то, з огляду на зниження функції нирки, що спостерігається при вадах розвитку, необхідно проводити відстрочені знімки, наприклад, через 30-60 хв і пізніше після введення контрастної речовини в вену.
Істотну допомогу в диференціальної діагностики може надати дослідження хворого під наркозом з релаксантом короткої дії. При цьому з великою часткою ймовірності вдається визначити характер пухлиноподібного утворення (кіста або щільне освіту), його локалізацію, рухливість, взаємовідношення з оточуючими органами (зв`язок з печінкою, селезінкою, яичником, коренем брижі, передньої черевної стінкою і ін.). Істотну допомогу в диференціальної діагностики кіст і пухлин черевної порожнини у дітей, на нашу думку, надає лапароскопія (рис. 17).
Мал. 17. Зовнішній вигляд кистозной лімфангіоми великого сальника
Значні труднощі представляє диференціальна діагностика ускладнених кіст брижі і сальника, при яких розвивається картина гострого живота, а пухлина і кісту або не завжди виявляють при пальпації, або об`єктивну знахідку трактують невірно. У таких випадках необхідно провести ретельний аналіз скарг, анамнезу захворювання, результатів клінічного, рентгенологічного та лабораторного досліджень. Від лікаря вимагається вміння вдало скласти і здійснити план обстеження хворого. Ускладнені кісти доводиться диференціювати, таким чином, з механічною непрохідністю кишок, викликаної іншими причинами, з инвагинацией кишок, а також з гострим апендицитом, перитонітом (первинним і туберкульозним). Однак встановлення справжньої причини захворювання видається важким через схожою симптоматики. У таких випадках показана екстрена операція, під час якої хірург повинен зробити все можливе для встановлення і ліквідації причини, що викликала клініку гострого живота. А тим часом у таких хворих може бути допущена груба тактична помилка під час операції, при якій хірург приймає вторинні реактивні зміни в стінці червоподібного, відростка за гострий апендицит і в інших відділах черевної порожнини не проводить ревізію (І. С. Голубов, Г. А . Баїра, 1968, і ін.). Оперуючи хворого з підозрою на апендицит, хірург іноді зустрічається з труднощами, при яких виявляється, що причиною гострого живота була кіста брижі або сальника. У 6 хворих ми зробили апендектомія, так як операцію починали з «провокаційного» доступу по Волковича - Дьяконова. Макроскопічних змін в червоподібному відростку не було, але під час гістологічного дослідження у 3 хворих виявили катаральне запалення. В інших пацієнтів гістології не знайшли змін у відростку. При цьому може виникнути неправильне уявлення, що дитина з кістою брижі або сальника, що протікали безсимптомно, захворів гострим апендицитом, а кіста з`явилася випадковою знахідкою під час операції. Тому під час операції з приводу підозри на гострий апендицит при незмінному червоподібний відросток при виявленні катаральних явищ в ньому показана ретельна ревізія всіх органів черевної порожнини. Якщо це правило порушується, може бути допущена груба помилка, виправити яку дуже важко.
