Гострий апендицит у дітей - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку

Гострий апендицит - найчастіше і, мабуть, саме підступне гостре хірургічне захворювання дитячого віку. Різноманіття клінічних проявів гострого апендициту наочно ілюструє простий перелік тих захворювань, з якими доводиться диференціювати його: правобічна базальна пневмонія, ангіна (абдомінальний синдром), хвороба Шенлейна-Геноха, глистяні інвазії, гастрит, коліт, холецистит, мезаденит, ниркова колька, гідронефроз, дизентерія , абдомінальний синдром при грипі, стафілококова деструкція легень, ревматизм, гемофілія і т. д.
Велика частина діагностичних помилок при розпізнаванні гострого апендициту припадає на гіпердіагностику цього захворювання. Так, за травень 1977 р приймальне відділення клініки дитячої хірургії Казані було доставлено 298 дітей з направітельним діагнозом «гострий апендицит». 121 з них (41%) був госпіталізований в відділення, у 177 (59%) вже в приймальному відділенні були виявлені інші захворювання, діагноз гострого апендициту був відхилений, і діти спрямовані на амбулаторне або стаціонарне лікування. Наведена нижче табл. 1 відображає характер виявлених захворювань.
Таким чином, найбільш частими причинами гіпердіагностики гострого апендициту з`явилися кишкові захворювання (50%), гострі респіраторні захворювання (20,4%), ангіна та глистяні інвазії. Представляють інтерес матеріали А. Н. Баранова (1977), що дозволяють провести порівняльний аналіз частоти різних захворювань, помилково діагностованих як гострий апендицит, в різних вікових групах. Автор вивчив 1071 помилковий діагноз гострого апендициту (серед обстежених хворих було 187 дітей у віці від 0 до 14 років). З`ясувалося, що серед захворювань, помилково розпізнаних як гострий апендицит, у дітей чітко переважають інфекційні захворювання, в першу чергу грип (22% у дітей і 3,4% у дорослих), глистяні інвазії (19% у дітей і 0,4% у дорослих).
ТАБЛИЦЯ 1
Захворювання, помилково діагностовані як гострий апендицит

Хоча наведені вище дані свідчать про значну гіпердіагностики гострого апендициту у дітей, проте це явище, як нам здається, не повинно викликати особливої тривоги. Більш того, навряд чи виправдані суворі «розноси» педіатрів, іноді зчиняє хірургами за надмірну гіпердіагностику гострого апендициту. Природно, що помилок треба уникати, в тому числі і наведених вище, проте 10 випадків гіпердіагностики гострого апендициту дільничним педіатром менш небезпечні, ніж один перегляд цього важкого захворювання.
У 1967 р в одне з загальнохірургічних відділень Казані (в той час невідкладна хірургічна допомога дітям ще не була централізована) надійшов хлопчик М&bdquo- 2,5 років. Діагноз дільничного педіатра: ангіна, гострий апендицит. Хлопчик на протязі 3 днів хворів на ангіну, але напередодні з`явилися болі в животі, одноразова блювота, температура тіла підвищилася до 39,5 ° С, приєдналася млявість. Черговий хірург, оглянувши дитину, пояснив болю в животі абдомінальним синдромом, однак дитину госпитализировал, призначивши антибіотикотерапію, холод на живіт, спостереження. Пальцеве ректальне дослідження не проводилося. Дитина протягом 2 днів (субота, неділя) перебував під наглядом чергових хірургів, котрі констатували, що стан хворого залишається важким, проте пояснювали це процесом в мигдалинах. Запрошений на 3-й день дитячий хірург виявив ознаки гострого апендициту і розлитого перитоніту, рекомендував енергійну передопераційну підготовку і операцію. Однак з невідомих причин дитина був оперований без підготовки. На операції знайдений гангренозно перфоративного апендицит, розлитої гнійний перитоніт. Через 8 годин після операції дитина померла при явищах вираженої гіпертермії і наростаючої інтоксикації.
Через 2 тижні після смерті хворого до автора цих рядків звернулася мати хлопчика з проханням вислухати її розповідь про захворювання сина і сказати, чи дійсно протягом процесу було настільки незвично, що його не можна розпізнати, чи були допущені будь-які помилки. Слухаючи мати, я пошкодував, що не можу записати її розповідь на плівку: це було докладний виклад типової картини клініки гострого апендициту у маленької дитини! І незвичайне перебіг ангіни ( «він і раніше хворів на ангіну, але таким млявим ніколи не був»), і вимушене положення хлопчика ( «весь час лежить на правому боці, ніжки до живота притиснув, стиснувся»), і страх, плач перед болісно болючою дефекацією і сечовипусканням, і «симптом відштовхування руки» ( «животик погладити мені не давав - відразу відштовхував мою руку»). Всі ці дані були залишені хірургом без уваги! Аби не допустити посилювати і без того важку психічну травму матері, я запевнив її, що перебіг захворювання дійсно було незвичайним, прихованим. Це була брехня, але «брехня для порятунку». Надалі мені жодного разу не доводилося стикатися з таким «букетом» різноманітних помилок. Однак цей випадок залишився в пам`яті.
Наведене спостереження являє собою приклад осередку різноманітних діагностичних і лікувально-тактичних помилок. Діагностична помилка, що стала результатом неповного обстеження дитини, нехтування анамнезом, ретельно динамічним наглядом, недостатнього знання клініки гострого апендициту у маленьких дітей, помилка «зволікання» (безповоротно втрачені 48 ч обернулися запущеним перитонітом), лікувально-тактичні прорахунки (операція без ефективної підготовки, відсутність інфузійної терапії) привели до загибелі дитини в найближчому післяопераційному періоді.
Г. А. Баїра (1973) зазначає, що діагностичні помилки при гострому апендициті зазвичай обумовлені неповноцінним обстеженням дитини, неправильною оцінкою даних дослідження і атиповим перебігом захворювання.
Г. Мондор (1937) пише: «Нормальна температура, уповільнений пульс, відсутність або заперечення болів, пронос, печінкові симптоми, явища з боку сечового міхура, відсутність загальної реакції, тифозний вид, менінгеальні симптоми і так далі - ось численні причини помилок».
Заслуговують на увагу причини помилок хірургів загального профілю, виявлені П. А. Маценко і В. А. Урусовим (1973). Автори вказують на недостатню увагу до епідеміологічного анамнезу, що тягне невиправдані апендектомії в продромальному періоді кору, інфекційного гепатиту і т. Д нехтування настільки важливими ознаками гострого апендициту у дітей молодшого віку, як висока температура тіла, блювота, рідкий стул- відмова від пальпації живота під час сну дитини, нехтування пальцевим ректальним ісследованіем- обгрунтування діагнозу «гострий апендицит» на непереконливих даних-напрямок дитини при сумніві в діагнозі додому або в соматичне відділення, що виключає динамічне спостереження хірурга- при апендектомії навіть при явних ознаках розлитого перитоніту використовується місцеве знеболення - нарешті, лікування аппендікулярних інфільтратів здійснюється, як правило, консервативно, незалежно від віку дитини і перебігу процесу.

Вивчаючи причини діагностичних помилок при гострому апендициті у дітей, ми переконалися, що значне місце серед них займає зневага пальцевим ректальним дослідженням, т. Е. Недостатньо повне обстеження дитини.
Діагноз гострого апендициту у дитини не може бути обгрунтовано виключений без проведення пальцевого ректального дослідження.
Навіть при типовій клінічній картині гострого апендициту пальцеве ректальне дослідження може дати дуже важливі відомості.
Під час перебування мою завідувачем невеликим хірургічним відділенням районної лікарні я був запрошений оглянути дівчинку 15 років. У хворої був класичний «студентський» гострий апендицит з усіма характерними проявами (правда, епіцентр хворобливості розташовувався трохи нижче правої клубової області). Ясна клінічна картина і прівходящие моменти чисто психологічного властивості (батьки дівчинки - лікарі, присутні під час огляду) змусили мене знехтувати пальцевим ректальним дослідженням. Під час операції (косою типовий розріз по Волковича - Дьяконова під місцевою анестезією) з черевної порожнини виділилося близько 20 мл світло-рожевого рідини. Червоподібний відросток в спайках своєю верхівкою йде в праве підребер`я (подпеченочная локалізація), гострі запальні зміни в відростку не помітні. Здійснюючи апендектомія ретроградним методом, я розумів, що зміни в відростку відображають старий хронічний процес і ніяк не можуть пояснити гострі прояви захворювання. (Ми не обговорюємо тут проблему «супутніх» апендектомія. Мабуть, в кожному окремому випадку рішення повинні прийматися індивідуально. Так, тут явний хронічний процес, на наш погляд, виправдовував апендектомія). При палацовий ревізії нижніх відділів живота рука зустріла округле утворення розмірами з куряче яйце. Масковий наркоз, рана зашита, проведена нижня серединна лапаротомія, при якій виявлено перекручена кіста правого яєчника. Остання видалена. Одужання.
У наведеному випадку своєчасно проведене пальцеве ректальне дослідження дозволило б виявити в малому тазу патологічне утворення, встановити правильний доопераційний діагноз і уникнути додаткової операційної травми.
Друга причина помилок - недостатнє знання лікарями клініки гострого апендициту у дітей молодшого віку. На перший погляд, парадоксально і претензійно звучить твердження про те, що для гострого апендициту у маленьких дітей типово атиповий перебіг, проте це дійсно так. Гіпертермія до 40 °, пронос, багаторазова блювота, млявість, апатія, менінгеальні знаки, прогресуюче зневоднення, - погодьтеся, все це мало нагадує класичну клінічну картину гострого апендициту. Не випадково саме в молодшій віковій групі допускається найбільша кількість помилок, саме тут особливо часті запущені, важкі випадки гострого апендициту і перитоніту.
Значно ускладнюють діагностику відхилення від звичного клінічного перебігу, обумовлені анатомічними особливостями розташування червоподібного відростка - ретроцекально, тазовий, підпечінковий гострий апендицит. Навряд чи правильно називати ці форми атиповими - вони зустрічаються досить часто. Мабуть, раціональніше говорити про варіанти перебігу гострого апендициту. Підкреслимо, що і при тазовому і при ретроцекальном розташуванні запаленого червоподібного відростка, як правило, відсутня болючість при пальпації правої клубової області і не визначається захисне напруження м`язів. Лікар, задоволені цими даними і без повноцінного обстеження відхиляє наявність гострій хірургічній патології органів черевної порожнини, робить грубу помилку.
Хлопчик Н., 12 років, вночі прокинувся від сильних ниючих болів в епігастральній ділянці. Була одноразова блювота. Викликаний лікар швидкої допомоги запідозрив гострий гастрит і призначив тепло на живіт і анальгін. Болі незабаром стихли, хлопчик заснув, проте на ранок відчув нездужання, слабкість, ниючі болі праворуч в поперекової області. З цими скаргами хворий звернувся до педіатра, а останній запросив на консультацію хірурга. Запис в амбулаторній карті говорить: «... Мова вологий, живіт м`який, безболісний у всіх відділах. Даних за гостре хірургічне захворювання немає, спрямований на консультацію до уролога і аналізи сечі і крові ». На наступний день стан дитини погіршився, різкі болі в правій поперековій області заважали вставати і ходити. Викликаний лікар швидкої допомоги направив хворого в клініку дитячої хірургії з діагнозом «ниркова колька».
При надходженні стан дитини важкий, блідий, обличчя змарніле. Хлопчик лежить на спині, підтягнувши праву ногу до живота, розгинання ноги різко болісно. Живіт рівномірно бере участь в акті дихання, м`який, злегка болючий в правій половині. Симптомів подразнення очеревини немає. При пальпації вздовж гребінця правої клубової кістки виявлена ділянка різкої хворобливості, позитивний симптом «подвоєння правого гребінця клубової кістки» (за рахунок напруги клубових м`язів справа гребінець клубової кістки представляється потовщеним). При ректальному дослідженні патології не знайдено.
З огляду на клінічну картину і дані лабораторних досліджень (наростаючий лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво), з діагнозом: «гострий апендицит, ретроцекально локалізація відростка (?)» Дитина був оперований. На операції виявлено флегмонозно змінений червоподібний відросток, розташований забрюшинно. Навколо відростка була порожнина, що містила рідкий гній (парааппендікулярний ретроперитонеальний абсцес).
Невеликі розміри черевної порожнини у дітей призводять до того, що червоподібний відросток дуже часто розташовується в малому тазу (тазовий апендицит). Діагностика тазового апендициту може представляти певні труднощі.
У хірургічне відділення районної лікарні був доставлений хлопчик 14 років зі скаргами на болі внизу живота, що посилюються при сечовипусканні, прискорене сечовипускання, загальне нездужання. Захворів напередодні, коли з`явилися ниючі болі в животі (точно хворий їх не локалізував), поступово перемістилися в надлобковую область. Одночасно з`явилися болі при сечовипусканні, при напруженні. Загальний стан задовільний, пульс 98 в 1 хв, температура тіла - 37,8 °. Живіт рівномірно бере участь в диханні, в надлобковій області є сумнівне захисне напруження м`язів, там же різка болючість при пальпації. Аналіз крові: лейкоцитоз 18 600, зсув формули вліво. У сечі велика кількість лейкоцитів.
Єдиний хірург, який працював на той час у відділенні (автор цих рядків), лише кілька місяців тому закінчив інститут. Протягом 18 год він не відходив від хворого, прагнучи знайти більш переконливі дані на користь одного з діагнозів - гострий апендицит або гострий цистит! Нарешті, хлопчик був оперований: флегмонозно змінений червоподібний відросток своєю верхівкою досягав стінки сечового міхура і був пухко з нею спаяний.
У наведеному спостереженні недостатні досвід і знання хірурга призвели до зволікання з операцією. Хворий був обстежений в повному обсязі. Чи не використано пальцеве ректальне дослідження, яке саме при тазової локалізації відростка виявляється особливо інформативним (симптом преректальной хворобливості, шкірний гіперестезія анального сфінктера - симптом Пайра), не підтверджена симптом глибокого вдиху (Сеййо) і т. Д.
Відзначимо, що захворювання органів сечовиділення нерідко симулюють гострий апендицит і навпаки. Г. К. Ісламбек (1972), Г. К. Ісламбек і В. В. Малюга (1972) наводять спостереження помилкової діагностики гострого апендициту у дітей з подвоєнням нирок і гідронефрозом. Ми також маємо аналогічними спостереженнями.
Значні труднощі виникають при розпізнаванні запущених форм гострого апендициту, коли приєдналися ускладнення затушовують прояви основного захворювання.
Хлопчик К., 14 років, на протязі 20 днів перебував на стаціонарному обстеженні та лікуванні в дитячому соматичному відділенні районної лікарні з приводу холециститу (?), Гепатиту неясної етіології (?). Захворів гостро, коли з`явилися ниючі болі в правій половині живота і правому підребер`ї, одноразова блювота. Надалі болю кілька зменшилися, локалізованих в правому підребер`ї. В останні 5-7 днів температура прийняла гектический характер, відзначені приголомшливі озноби. Аналіз крові-прогресуючий лейкоцитоз зі значним зрушенням лейкоцитарної формули вліво.
При надходженні в клініку дитячої хірургії (діагноз напрямки: абсцес печінки, сепсис) стан дитини вкрай важкий. Хлопчик виснажений, блідий, шкіра суха, склери иктеричность, пульс 120 в 1 хв, слабкий, дихання - 32 в 1 хв. Живіт напружений в правій половині, там же хворобливий, позитивні симптоми подразнення очеревини. Печінка виступає з-під реберної дуги, різко болюча при пальпації. Пальпація межреберий (10-12) справа по среднеподмишечной лінії різко болюча. Дитині призначена передопераційнапідготовка (інфузійна терапія, гемотрансфузія, серцеві засоби, оксигенотерапія, масивні дози антибактеріальних препаратів внутрішньовенно і т. Д.). Через 8 годин після надходження на тлі деякого поліпшення стану дитини під ендотрахеальним наркозом проведена лапаротомія. У черевній порожнині множинні фібринозні накладення, спайки. У правої клубової області в пухкому інфільтраті, що містить рідкий гній, розташовувався флегмонозно змінений червоподібний відросток. При огляді печінки виявлені множинні (5) абсцеси. Проведена апендектомія, дренування периапендикулярних абсцесу, розтин, санація і дренування абсцесів печінки, санація черевної порожнини, перитонеальний лаваж. Однак через 23 годин після операції хворий помер. Патологоанатомічний діагноз: гострий флегмонозний апендицит, периапендикулярний абсцес, тромбофлебіт ворітної вени, множинні абсцеси печінки, септицемія, тромбоемболічні інфаркти легенів.
У наведеному спостереженні основне захворювання - гострий апендицит - пройшло повз увагу лікарів. Бурхлива клініка гострого пілефлебіта і множинних абсцесів печінки направила діагностичний пошук по хибному шляху. Діагностична помилка спричинила за собою тривалу невиправдану консервативну терапію. Діагностика гострого апендициту, ускладненого абсцесами печінки, надзвичайно складна. На жаль, в цьому ми мали можливість переконатися самі.
У нашій клініці протягом 167 днів лікувалася дівчинка К., 12 років. До надходження в клініку хвора перебувала протягом місяця на стаціонарному лікуванні в дитячій інфекційній, а пізніше в соматичної лікарні з приводу гепатиту (?), Холециститу (?). Тричі була консультувала дитячими хірургами, відкидали хірургічні захворювання органів черевної порожнини. Після погіршення стану і огляду професора-хірурга була направлена в клініку дитячої хірургії з приводу абсцесу печінки. Клініка абсцесу печінки сумнівів не викликала, і після пункції останній був розкритий і дренувати. Подальший перебіг захворювання ускладнилося сепсисом, септикопіємією. Дівчинці зроблені 4 релапаротомии з розкриттям і дренуванням міжпетльових гнійників (під час другої операції виявлено та вилучено флегмонозно змінений червоподібний відросток), дренування правої плевральної порожнини (емпієма плеври), поддіафрагмальногоабсцесу і т. Д. Не дивлячись на енергійну терапію, врятувати хвору нам не вдалося . Патологоанатомічний діагноз: гострий флегмонозний апендицит, множинні абсцеси печінки, поддіафрагмальний абсцес справа з проривом в праву плевральну порожнину, фібринозно-гнійний плеврит справа, двостороння пневмонія, цироз печінки.
Таким чином, інтенсивна терапія ускладнення основного процесу не привела, природно, до лікування. Відзначимо, що хвора була оглянута 5 професорами (педіатри, хірург, дитячий хірург), багаторазово консультувала дитячими інфекціоністами, хірургами, дитячими хірургами, однак правильний своєчасний діагноз поставлений не був. Ретроспективно аналізуючи обидва наведених вище спостереження, ми вважаємо, що причина помилки криється не тільки в об`єктивних труднощах розпізнавання гострого апендициту, ускладненого абсцесами печінки і сепсисом. Мабуть, загіпнотизовані яскравими проявами абсцесу печінки, ми не задумалися над можливою етіологією цього процесу, забули про рідкості первинних абсцесів печінки, про можливість вторинного характеру абсцедирования.
Надзвичайні діагностичні труднощі виникають при появі клініки гострого апендициту у дитини, котрий страждає яким-небудь захворюванням. Г. А. Баїра і Н. В. Потанін (1970) детально аналізують 20 операцій з приводу гострого апендициту у дітей з абдомінальної формою хвороби Шенлейна - Геноха. Автори підкреслюють, що особливі діагностичні складності мали місце при відсутності зовнішніх проявів геморагічного діатезу.
В останні роки значне число помилок допускається при диференціальної діагностики гострого апендициту і гострої аденовірусної інфекції. Сезонні «спалаху» аденовірусні захворювань закономірно супроводжуються значним збільшенням числа дітей, що надходять в хірургічне відділення з діагнозом «гострий апендицит» - паралельно зростає і число діагностичних помилок, що виявляються як у зростанні числа «марних» апендектомія, так і в збільшенні випадків пізньої діагностики гострого апендициту . Не заперечуючи можливості істинно запізнілу діагностику, ми повинні повністю погодитися з точкою зору Головного дитячого хірурга М3 РРФСР проф. В. М. Державіна, висловленої ним у 1976 р .: аналізуючи генез абдомінального синдрому, супутнього гострої аденовірусної інфекції, автор підкреслює роль локалізованого илеоцекального мезаденита, клініка якого нагадує гострий апендицит. Під впливом інфекційно-токсичних факторів при вірусному ілеоцекальному мезадените протягом декількох годин може розвинутися тромбоз судин брижі червоподібного відростка з некрозом останнього. У подібних випадках слід з великою обережністю вирішувати питання про «просмотренном» і «несвоєчасно розпізнаний» гострому апендициті, пам`ятаючи, що деструктивні зміни в відростку можуть носити вторинний характер. Спрямований ретроспективний аналіз випадків повторної госпіталізації в клініку дітей з гострим апендицитом переконав нас у тому, що, поряд з явними діагностичними помилками мали місце спостереження, де гострого апендициту передувала аденовірусна. інфекція.
Хлопчик П., 8 років, звернувся в дитячу поліклініку з приводу ниючих болів в животі. Протягом 5 днів відзначав нежить, легкий кашель, субфебрилітет. Після огляду педіатра був направлений в клініку дитячої хірургії з діагнозом: гостра аденовірусна інфекція, гострий апендицит (?). У приймальному покої оглянуто досвідченим дитячим хірургом. Детальний запис в журналі говорить, що у дитини мали місце катаральні зміни носоглотки, нежить. Мова вологий, живіт рівномірно бере участь в акті дихання, м`який у всіх відділах, при глибокій пальпації визначається незначна хворобливість в околопупочной області. Симптомів подразнення очеревини немає. Ректальне дослідження патології не виявило. Аналіз крові: лейкоцитів 9800, лейкоцитарна формула без змін. При повторному огляді через годину - стан колишнє, глибока пальпація безболісна. Дитина відпущений додому з діагнозом: аденовірусна інфекція. Рекомендовано при появі болю в животі негайно викликати швидку допомогу. Через 32 год дитина була повторно доставлений до приймального покою клініки дитячої хірургії з вираженими явищами гострого апендициту. Було захисне напруження м`язів правої клубової області, різка болючість при пальпації, позитивні симптоми подразнення очеревини. Під час операції в черевній порожнині виявлено невелику кількість мутного геморагічного випоту, відросток гангренозно змінений, різко збільшені лімфатичні вузли брижі. Апендектомія. Післяопераційний перебіг ускладнилося нагноєнням шкірної рани. На 21-й день після операції хворий був виписаний.
Відсутність будь-яких було клінічних та лабораторних проявів гострого апендициту при первинному огляді, участь в обстеженні досвідченого дитячого хірурга, виражений мезентеріальний ілеоцекальний лімфаденіт дають підстави вважати, що первинний огляд був проведений в першій фазі перебігу абдомінального синдрому гострої аденовірусної інфекції, коли клініка була обумовлена лише запальними змінами лімфатичних вузлів. Прогресування процесу призвело до вторинного залученню до нього червоподібного відростка, до некротизации останнього. Проведені в даний час поглиблені спрямовані гистохимические і імунологічні дослідження підтверджують висловлене вище припущення.
Мабуть, гострий апендицит може виникати не тільки на тлі аденовірусної інфекції. Кишкові інфекції також можуть супроводжуватися порушеннями харчування червоподібного відростка. Однак, говорячи про подібні спостереженнях, ми хочемо застерегти від спроб пояснити вторинним характером апендициту багато діагностичні прорахунки - тут потрібен строго неупереджений науковий принциповий аналіз.
Поява клінічних ознак гострого апендициту на тлі інших захворювань ставить хірурга перед необхідністю вирішити складне завдання: чи є болі в животі наслідком абдомінального синдрому, обумовленого основним процесом, або це симптоми гострого апендициту? Заплутаність ситуації обтяжується і можливістю поєднання різних захворювань і гострого апендициту. Неодноразово описані спостереження гострого апендициту на тлі ангіни, кору, скарлатини, ревматизму і т. Д. П. А. Маценко і В. А. Урусов (1973) наводять історію хвороби хлопчика 7 років, протягом 7 днів щодня спостерігався хірургом з приводу ангіни . При операції виявлено перфоративного апендицит, ускладнений периапендикулярних абсцесом. Ці ж автори спостерігали абдомінальний синдром при ревматизмі у 28 дітей, причому 17 з них були госпіталізовані в дитяче хірургічне відділення з підозрою на гострий апендицит, і лише в результаті тривалого спостереження і спеціального обстеження був встановлений істинний діагноз. Ми також зустрічали абдомінальний синдром при ревматизмі, проте в одному спостереженні виявилися менш щасливі, ніж наші колеги.
Дівчинка С., 8 років, поступила в клініку дитячої хірургії зі скаргами на болі в правій половині живота, дворазову блювоту. Захворіла напередодні, коли з`явилися ниючі болі в околопупочной області та в правій половині живота, одноразова блювота. Хвора була оглянута в приймальному покої дитячої хірургії. Гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини не виявлено. Дівчинка відпущена додому. Однак вночі болі посилилися, повторилася блювота. При надходженні стан задовільний, шкіра і слизові чисті, бліді, температура тіла 38 °. З боку серця і легенів патологічних змін не виявлено. Живіт при пальпації помірно болючий в правій здухвинній ділянці, де визначається нечітке захисне напруження м`язів. Позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Аналіз крові: л. 2,545- 109 / л, п. 13%, с. 72%, е. 1%, мої. 5% лимф. 9%.
З діагнозом «гострий апендицит» дівчинка оперирована (масочний наркоз). Випоту в черевній порожнині немає, вільно лежить червоподібний відросток незначно змінений - легка гіперемія і ін`єкція судин. Проведена апендектомія. Хірург був явно не задоволений знахідкою, що не відповідає клінічним і лабораторним даними, про що свідчить ретельна ревізія кишок, проведена ним і не виявила патологічних змін.
До 3-го дня після операції стан хворої залишалося задовільним, але раптово вночі з`явилися сильні запаморочення і слабкість, одноразова блювота. При огляді: хвора значно зблідла (хоча блідість шкірних покривів відзначалася з дня надходження в клініку), пульс задовільного наповнення, 92-94 в 1 хв, АТ 110/70 мм рт. ст. Дівчинка скаржиться на болі в животі, неспокійна. Живіт злегка напружений, різко болючий у всіх відділах, позитивні симптоми подразнення очеревини, вільної рідини в черевній порожнині немає. Аналіз крові: л. 2,245 109 / л, е. 3 1012 / л, НЬ 101 од., П. 44%, с. 46%, лімф. 9%, мої. 1%. При подальшому спостереженні відзначено збереження перерахованих симптомів при наростаючому зниженні гемоглобіну до 55 од. Черговою бригадою був викликаний досвідчений хірург і при спільному огляді прийнято рішення про необхідність термінової релапаротомії з приводу внутрішньочеревної кровотечі. Під ендотрахеальним наркозом проведена лапаротомія. При ретельної ревізії органів черевної порожнини ніяких патологічних зміні не виявлено. Шви, що вкривають куксу червоподібного відростка, герметичні. Рана зашита.
Починаючи з наступного дня, у дівчинки з`явився виражений систолічний шум на верхівці і в точці Боткіна, шкірні прояви васкуліту, зміни на ЕКГ, відповідні ендоміокардіта. Починаючи з 6-го дня після операції, виникла класична картина гострої фази ревматизму з летючими перемежованими суглобовими болями, змінами в суглобах і т. Д. Хвора була переведена в дитяче соматичне відділення і надалі виписана в задовільному стані.
Наведене спостереження було детально обговорено в колективі клініки, однак самий прискіпливий аналіз не дав нам підстав дорікнути хірургів в недостатній увазі або нехтуванні будь-яким методом дослідження: клінічні прояви гострого апендициту, а пізніше внутрішньочеревної кровотечі були настільки явними, що лікувальна тактика малася на увазі сама собою. Мабуть, в даному випадку ми зіткнулися з таким заплутаним і незвичайним варіантом клінічного перебігу гострої фази ревматизму, коли наші діагностичні можливості виявилися явно недостатніми.
Не менш складне завдання виникає перед хірургом і в випадках появи клініки гострого апендициту у дитини, що страждає на гемофілію, причому проблема носить як діагностичний (гострий апендицит або глибока клубова гематома?), Так і лікувально-тактичний характер (оперувати чи при сумнівній клінічній картині гострого апендициту або вичікувати? І якщо вичікувати, то скільки?). динамічне,
буквально повсякчасне спостереження, повноцінне обстеження (повторні дослідження крові і сечі, пальцеве ректальне дослідження), обговорення отриманих результатів спільно з педіатрами, дитячими хірургами, анестезіологами дозволяє уникнути помилок.
Кілька слів про термінологічної плутанини. До останнього часу доводиться зустрічатися з такими «глибокодумними» діагнозами, як «стихаючий напад гострого апендициту», «загострення хронічного апендициту», «підгострий апендицит» і т. Д. Виникає питання, на яку лікувальну тактику орієнтують ці розпливчасті неконкретні «діагнози»? Що слід робити при «підгострому апендициті»? Оперувати? Або чекати, поки він «дозріє» до гострого ?!
Необхідно наголосити на хибності, неприпустимість вищеперелічених діагнозів. Неможливо передбачити перебіг гострого апендициту - «стихаючий напад» може обернутися важкою гангреною відростка і розлитим перитонітом.
Таким чином, стосовно невідкладної брюшнополостной хірургії існує один діагноз - гострий апендицит.
Закінчуючи обговорення діагностичних помилок при гострому апендициті у дітей, наведемо слова Вальтера: «Скільки всім нам доводилося спостерігати дітей, що стали жертвами діагнозу ентериту, ентероколіту, ентералгіі і т. Д., Діагнозу, на якому наполягали до тих пір, поки дифузний перитоніт не проявляє досить ясно, щоб змусити звернутися до хірурга і в той же час зробити всяке хірургічне втручання марним ». Все це так ... Але як нелегко зважитися на лапаротомію у маленької дитини при відсутності явних ознак гострого апендициту, як важкі і різноманітні сумніви і коливання хірурга, як приваблива можливість запрошення нових і нових консультантів, проведення нових і нових досліджень і аналізів, можливість вичікування , спостереження ... Гіркий досвід власних помилок дозволяє мені ще й ще раз нагадати стару істину про те, що сумнів у діагнозі гострого апендициту має вирішуватися шляхом діагностичної лапаротомії. Мабуть, у ліжку дитини в роздумах над правильним діагнозом ми не повинні забувати і про це діагностичному методі.
Лікувально-тактичні помилки при гострому апендициті переважно стосуються випадків нехтування передопераційної підготовкою та післяопераційної інтенсивної терапією у дітей з аппендікулярних перитоніту. Ці прорахунки є долею хірургів загального профілю і останнім часом зустрічаються все рідше і рідше.
З питання тактики завершення операції при аппендікулярних перитонитах у дітей існують різні точки зору. В одних клініках воліють уникати дренування черевної порожнини, застосовуючи перидуральную анестезію і форсований діурез- в інших - використовують інтраопераційної або післяопераційний лаваж і т. Д. Однак все дитячі хірурги єдині в негативній оцінці тампонади вільної черевної порожнини, «тампони в черевну порожнину вводять тільки при частково неудаленном відростку і при неможливості повністю зупинити кровотечу з пухких спайок ». Різноманіття методик завершення операції при аппендікулярних перитонитах у дітей не повинно бути підставою для безсистемного їх використання. Мабуть, у кожній клініці або відділенні дитячої хірургії повинні існувати обрані і визнані колективом чіткі показання до застосування того чи іншого методу.
Говорячи про технічні погрішності при виконанні апендектомії, слід зупинитися на використанні у дітей молодшого віку грубих, товстих голок при накладенні кисетного або Z-образного шва. Необхідно пам`ятати, що саме небезпека проколу кишкової стінки послужила однією з підстав для відмови від занурення кукси червоподібного відростка - так званий лігатурний метод апендектомії, застосовуваний багатьма дитячими хірургами [Тернівський С. Д., 1959 Долецкий С. Я., Ісаков Ю. Ф ., 1970]. Використання тонких або атравматичних голок дозволяє уникнути зазначеної небезпеки і надійно укрити куксу червоподібного відростка.
Спрямований аналіз причин несприятливих результатів при гострому апендициті у дітей (за останні 3 роки після 2937 апендектомія в клініці дитячої хірургії Казанського медичного інституту загинуло 6 дітей - 0,2%) дозволяє зробити наступні висновки:

1. Несприятливі наслідки при гострому апендициті у дітей у всіх випадках були обумовлені пізньою діагностикою, запущеним характером основного процесу, приєднанням важких ускладнень.
2. Більшість загиблих дітей - діти молодшої вікової групи. Це пояснюється, з одного боку, частотою деструктивних процесів і розлитих перитонитов у маленьких дітей, з іншого - труднощами розпізнавання гострого апендициту у дітей до 3 років.
3. У період сезонних спалахів аденовірусної інфекції слід з особливою обережністю і увагою ставитися до дітей з абдомінальним синдромом, госпіталізація і спостереження дитячого хірурга повинні бути визнані оптимальним шляхом попередження серйозних діагностичних прорахунків.

Інвагінація кишок є найчастішим видом гострої кишкової непрохідності у дітей. Клінічні прояви инвагинации в типових випадках настільки яскраві і характерні, що діагноз лежить на поверхні, і можна тільки дивуватися великій кількості діагностичних помилок, що допускаються лікарями першої ланки. Вивчаючи причини і характер діагностичних помилок при інвагінації кишок, ми слідом за багатьма авторами [Тернівський С. Д., 1959 Фельдман X. І., 1960 Біезінь А. П., 1964- Долецкий С. Я., Ісаков Ю. Ф ., 1970 Міфтахов Н. А., Яковлєва К. І., 1970 Баїра Г. А., 1973- Маценко П. А., Урусов В. А., 1973- Мондор Г., 1937, і ін.] відзначили, що найчастішою помилкою є діагноз гострої дизентерії. Де ж криються причини того, що при типовою клініці, при раптових, найгостріших нападоподібних болях, що виникають серед повного здоров`я, педіатр настільки часто йде хибним шляхом? Як це не парадоксально, але причиною помилок найчастіше є ознака, який французькі хірурги характеризують як «головний, найпрекрасніший, рятівний, істотний ознака інвагінації» - ми маємо на увазі кишкова кровотеча! Поглиблене вивчення 24 спостережень инвагинации кишок у дітей показало, що в 11 випадках лікар швидкої допомоги або педіатр, загіпнотизований кров`яними виділеннями із заднього проходу, направляв дитини в дитячу інфекційну лікарню. Цікаво, що в 10 з 11 випадків лікар-інфекціоніст вже в приймальному покої відхиляв діагноз дизентерії і перекладав дитини у відділення дитячої хірургіі- лише один хворий був помилково госпіталізований в інфекційну лікарню, і діагноз інвагінації був поставлений тільки через 12 ч.
Неправильна оцінка симптому кишкової кровотечі при інвагінації пов`язана з міцно стереотипом, що склався в педіатричному мисленні: кров`янистий стілець - дизентерія. Слід мати на увазі, що стосовно немовлятам з гострими нападами болю в животі поява кров`янистої слизу з заднього проходу в переважній більшості випадків рівносильно діагнозу інвагінації кишок!
Друга причина діагностичних помилок лікарів першої ланки обумовлена приступоподібним характером болю, причому «світлі» проміжки іноді можуть тривати досить довго. «Це ще одна з передиху, настільки небезпечних в невідкладної хірургії ... Наскільки це ускладнює становище лікаря! Батьки запевняють себе в тому, що марно іспугалісь- їм здається, що дитина вже видужав ». На жаль, тимчасове, удавану благополуччя іноді вводить в оману не тільки батьків, але і лікаря. Динамічне спостереження, повторні поглиблені огляди, при сумніві - госпіталізація дитини в дитяче хірургічне відділення - ось шляхи, які допоможуть уникнути перегляду кишкової інвагінації.
Хлопчик М., 3 років, син медиків, був оглянутий мною вдома через 3 години після початку захворювання. Захворів гостро серед повного здоров`я, коли раптово з`явилися резчайшіе болю в животі, що змушували дитини скорочуватиметься, кричати, рухати ніжками. Була одноразова блювота. Напади болю повторювалися з проміжками 5-10 хв, потім стихли. У момент огляду дитина активна, грає, не пред`являє ніяких скарг. При ретельному огляді ніяких патологічних проявів не виявлено. Рекомендовані спостереження, голод, постільний режим. Через 2 год я був знову викликаний до дитини в зв`язку з поновленням болями і застав типової клінічної картини гострої інвагінації кишок, що не залишає сумнівів в діагнозі. Дитина корчився від гострого болю, в паузах між нападами його обличчя виражало жах очікування нових насуваються болісних страждань. При рентгенологічному дослідженні в клініці дитячої хірургії були виявлені дані, що підтверджують діагноз илеоцекальной инвагинации (на тлі роздутою повітрям поперечної ободової кишки чітко видно головка инвагината). З огляду на малий термін з моменту захворювання (5 год), вироблено консервативне расправление инвагинации по Рошалю шляхом дозованого нагнітання повітря в кишки. Інвагінація усунена. Через 3 дні дитина виписаний в хорошому стані.
У наведеному спостереженні хірургом допущено зволікання з діагнозом. Недооцінка типового анамнезу, огляд під час «світлого» проміжку - ось причини зволікання, на щастя, не зіграли фатальну роль.
Іноді причиною діагностичної помилки є нехтування пальцевим ректальним дослідженням, яке при підозрі на інвагінацію кишок настільки ж інформативно і обов`язково, як і при підозрі на гострий апендицит. Це дослідження дозволяє ще до появи кров`яних виділень із заднього проходу виявити цей важливий симптом. Як правило, на пальці досліджує залишається кровянистая слиз. Тим самим відмову від цього найпростішого методу ускладнює своєчасну діагностику инвагинации кишок і може бути з повним правом розцінений як помилка зволікання.
Лікувально-тактичні помилки при інвагінації кишок у дітей носять той же характер, що і при гострому апендициті: втручання без передопераційної підготовки, відсутність інфузійної терапії, яка так необхідна при інтоксикації, недостатньо інтенсивна післяопераційна терапія. Однак, крім цього, слід зупинитися і на питанні про вибір методу лікування. Незважаючи на багаторічний досвід дитячих хірургів і наукове обґрунтування застосування методу консервативної дезінвагінація [Рошаль Л. М., 1964- Кравець В. М., 1965 Баїра Г. А., 1973, і ін.], До останнього часу цей метод іноді відкидається по «принциповим» міркувань. У «Керівництві по невідкладної хірургії органів черевної порожнини» підкреслюється, що «лікування інвагінації тільки хірургічне». Навряд чи можна погодитися з цим положенням, тим більше стосовно спеціалізованим відділенням і клінікам. Мабуть, справедлива точка зору дитячих хірургів, найбільш чітко сформульована Г. А. Баірова: «Консервативне лікування інвагінації показано у дітей грудного віку при ранньому надходженні в лікарню (до 12 годин від початку захворювання) і встановленої локалізації« головки »инвагината в товстій кишці. Застосування консервативного методу допустимо тільки в умовах спеціалізованого дитячого хірургічного стаціонару ».
Грубою помилкою є відмова від госпіталізації дитини після успішної консервативної дезінвагінація. Подібна тактика не повинна бути взагалі! Необхідно пам`ятати про можливі небезпеки методу (перфорація кишки, помилкова дезінвагінація, рецидив інвагінації і т. Д.) І строго проводити в життя правило: дитина після успішної дезінвагінація повинен протягом 2-3 діб перебувати в дитячому хірургічному відділенні під постійним наглядом хірургів, передаватися по чергуванню в якості хворого, що вимагає особливого контролю, і може бути виписаний лише після рентгенологічного дослідження прохідності кишок.
Помилки в техніці операції з приводу інвагінації кишок стосуються в основному трьох етапів: техніки дезінвагінація, оцінки життєздатності кишки і техніки резекції. У всіх посібниках з хірургії багаторазово вказується на неприпустимість дезінвагінація шляхом потягування кишки і рекомендується «видавлювання», «видоювання» инвагината. Однак, особливо у молодих хірургів, іноді виникає бажання «просто взяти і витягти інвагінірованную кишку». Необхідно пам`ятати, що подібне «витягування» загрожує реальною небезпекою розриву кишкової стінки і інфікування черевної порожнини.
Наступна небезпека, яка чатує на хірурга після успішної дезінвагінація, - це небезпека неправильної оцінки життєздатності кишки. Більшість авторів рекомендують орієнтуватися на колір кишки, пульсацію судин брижі, наявність перистальтики, однак ці показники не завжди є об`єктивними. Точніші дані про стан брижєєчного і интрамурального кровотоку дають методики трансиллюминации і трансіллюмінаціонной интраоперационной ангіоскопія і ангіографії [Розенгартен М. Ю., 1968, 1971- Сігал М. З., 1974], причому якщо застосування другої представляє певні технічні труднощі, то трансіллюмінаціонная оцінка кровотоку доступна будь-якому хірургічному відділенню.
Після встановлення нежиттєздатності кишки перед хірургом постає питання про обсяг і межі резекції.

Слід підкреслити обов`язковість резекції в межах здорових тканин, відступивши від ураженої ділянки на 15 см проксимальніше і дистальніше. Порушення цього правила призводить до неспроможності анастомозу.