Сторонні тіла дихальних шляхів у дітей - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку

Сторонні тіла дихальних шляхів у дітей не уявляють рідкості. За даними різних авторів, вони становлять від 80 до 93% всіх випадків аспірації чужорідних тіл [Щербатов І.І., Чистякова В. Р., 1970 Сергєєв В. М., з співавт., 1975- Климкович І. Г., 1975].
Помилки в діагностиці сторонніх тіл дихальних шляхів у дітей насамперед обумовлені тим, що вказівки в анамнезі на аспірацію стороннього тіла є далеко не завжди. Так, І. Г. Климкович виявила ці дані менш ніж у 50% дітей. За нашими спостереженнями, чіткі анамнестичні дані, що дозволяють запідозрити аспірацію стороннього тіла, були отримані у 82% дітей. Потрібно мати на увазі, що діти старше 5-6 років (особливо хлопчики) часто приховують пустощі, які послужили причиною аспірації чужорідного тіла, або не ставлять їх в зв`язок з виниклим захворюванням.

Мал. 13. Ателектатіческіе бронхоектазів середньої та нижньої часток правої легені на грунті аспірації чужорідного тіла.
Ми спостерігали хлопчика Ф., 9 років, протягом 9 міс лікувався в соматичному відділенні і в спеціалізованому санаторії з приводу правобічної пневмонії (на рентгенограмах легких була типова картина ателектазу нижньої і середньої частки правої легені). При огляді в приймальному покої клініки дитячої хірургії лікар, який запідозрив аспірацію стороннього тіла, запитав хлопчика, з чого почалося захворювання. Хлопчик розповів, що, стріляючи зі скляної трубочки, він «зарядив» у неї ковпачок від кулькової авторучки, потім сильно закашлявся, а на наступний ранок захворів. На питання: «А чому ти раніше нікому про це не розповідав?», Пішов резонне відповідь: «А мене ніхто і не питав!». При бронхоскопії з правого проміжного бронха був видалений пластмасовий ковпачок від авторучки, що пролежав там 9 міс. Після курсу бронхоскопіческой санації проведена бронхографія, яка виявила ателектатические бронхоектазів нижньої і середньої частки правої легені (рис. 13). Така виявилася ціна зневаги розпитуванням дитини, недооцінки симптомів ателектазу!
Нещодавно ми зіткнулися з аналогічним випадком, на якому зупинимося докладніше.
Хлопчик Є., 6 років, протягом 3 тижнів перебував на стаціонарному лікуванні в дитячому соматичному відділенні центральної районної лікарні з приводу «правобічної тривалої пневмонії». З анамнезу відомо, що у дитини підвищилася температура, з`явився кашель. Викликаний на 3-й день хвороби лікар направив хлопчика в стаціонар. На оглядових рентгенограмах (знімки грудної клітини були зроблені тричі) легких відзначена стабільна картина: інтенсивне затінення в нижньому легеневому полі праворуч з чіткою верхньою межею, тінь серця зміщена вправо (рис. 11).
У зв`язку з неефективністю лікування хлопчик був направлений на консультацію в туберкульозний диспансер, а звідти після огляду фтизіатра -в клініку дитячої хірургії. Цікавий діагноз напрямки фтизіатрів: «Гиповентиляция базальних сегментів правої легені? Наддіафрагмальной осумкований плеврит ».

Мал. 14. Ателектаз нижньої і середньої часток правої легені на грунті аспірації чужорідного тіла.
При надходженні в клініку черговим лікарем була запідозрена аспірація чужорідного тіла в правий бронх, ателектаз нижньої і середньої часток. При об`єктивному огляді: права половина грудної клітки відставала в диханні, серце зміщене вправо, праворуч до кута лопатки вкорочення перкуторного звуку, відповідно ослаблення дихання. На рентгенограмах - класична картина ателектазу нижньої і середньої часток. Однак самий ретельний розпитування хлопчика про причини захворювання не приніс успіху. Під час бронхоскопії під наркозом з проміжного правого бронха видалена горошина, після чого виділилося значна кількість гнійної мокроти. Призначено курс бронхоскопіческой санації. Вранці наступного дня я знову спробував з`ясувати у хлопчика обставини аспірації чужорідного тіла. На пряме запитання: «Стріляв горошинами зі скляної трубки?», Було дано здивований відповідь: «Стріляв, тільки з залізної!». Поперхивание, несподіваний вдих в момент, коли імпровізоване «духова рушниця» знаходиться у рота, в обох випадках призвело до аспірації чужорідного тіла.
У наведеному спостереженні дивує не стільки діагностична помилка педіатрів, мало обізнаних із рентгенодіагностики, скільки прорахунок досвідчених фтизіатрів. Погляньте на рис. 14 - ознаки ателектазу нижньої і середньої часток справа маніфестують себе!
Таким чином, період гострих респіраторних порушень нерідко залишається поза увагою лікаря, а розігрується в результаті аспірації стороннього тіла пневмонія розцінюється як основне захворювання. Помилкова діагностика пневмонії у таких дітей тягне за собою невиправдану лікувальну тактику: тривалу неефективну консервативну терапію, причому тільки приєднання важких ускладнень змушує педіатрів звернутися до хірурга або оториноларингологу.
Дівчинка О., 7 міс, хвора 30 днів. Після короткочасного нападу кашлю підвищилася температура тіла до 39 °, з`явився кашель з мокротою. Протягом 20 днів дитина лікувався в соматичному дитячому відділенні з приводу правобічної пневмонії. У дитини двічі було рясне легенева кровотеча, після чого він був переведений в клініку дитячої хірургії.
При надходженні стан важкий, дівчинка ослаблена, бліда, виражені задишка, ціаноз, тахіпное. Права половина грудної клітки відстає в диханні, нижче кута лопатки - укорочення перкуторного звуку, там же ослаблене дихання, вологі хрипи. Серія оглядових рентгенограм легень демонструє мінливу рентгенологічну картину: тотальний ателектаз середньої та нижньої частки справа поступово змінюється на гострий гнійний добитий нижньої частки при дозволяється ателектазе середньої. Наш досвід (7 однотипних спостережень) дозволив на підставі характерних клінічних та рентгенологічних даних поставити діагноз: стороннє тіло (колос злаку) НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха справа, ускладнене гострим гнійним лобіт і легеневою кровотечею. Торакотомія повністю підтвердила діагноз: нижня частка була багряно-синюшна, щільна на дотик, в товщі її розташовувався колос жита довжиною 6 см, який пенетріровать в діафрагму на глибину 0,5 см. Нижня лобектомія. Одужання.
Таким чином, тривала пневмонія, що ускладнилася кровохарканням або легеневою кровотечею, повинна змусити лікаря подумати перш за все не про туберкульоз легенів (як це нерідко буває), а про можливу аспірації колоса злаків.
Непомічені або невидалені сторонні тіла бронхів можуть викликати важкі хронічні легеневі нагноєння, причому першопричина захворювання нерідко до останнього моменту залишається прихованою. Раптове переміщення стороннього тіла (можливо, через багато років після аспірації) супроводжується характерними клінічними проявами: раптовий кашель з величезною кількістю гнійно-гнильної мокротиння, наростаючий ціаноз, апное. Слід пам`ятати, що під час виникнення гострого задухи у дитини, що страждає на хронічний гнійних процесах легенів, необхідно виключити зсув тривало знаходився в бронхах чужорідного тіла. Помилка в діагнозі чревата трагічними наслідками.
Хлопчик Б., 8 років, перебував на обстеженні в клініці грудної та дитячої хірургії Білоруського ГИДУВа. Болен з 2-річного віку, хронічний легеневий процес протікав з частими загостреннями, наростаючим кількістю відокремлюваної гнійної мокроти. Клінічно і рентгенографически картина відповідала бронхоектазію нижньої частки лівої легені, з приводу чого хлопчик готувався до бронхографії. На 6-й день перебування в клініці хлопчик раптово закашлявся, виділивши величезна кількість гнійної смердючої мокроти, з`явився стрімко прогресуючий ціаноз, зупинка дихання і серця. Терміново зроблені інтубація трахеї, аспірація мокротиння, штучна вентиляція легенів, закритий масаж серця. Дитина узятий в операційну, де продовжені реанімаційні заходи, причому з трахеобронхіального дерева постійно аспірованої гнійна мокрота.

Мал. 15. Серцево-легеневий препарат (вид ззаду, трахея і бронхи розсічені). Правий головний бронх обтурирован чужорідним тілом, ліва легеня в ателектазі (на розрізі видно множинні порожнини бронхоектазів).
З огляду на неефективність закритого масажу, проведена екстрена лівостороння торакотомія. Серце в диастолическом паралічі. Після прямого масажу з`явилася фібриляція, усунена дефібрилятором, потім повноцінні серцеві скорочення. Артеріальний тиск, що раніше не визначалося, підвищилося до 100/65 мм рт. ст. При огляді лівої легені виявлено, що нижня частка ателектазірованних, багряно-синюшна, напружена, спаяна з діафрагмою. Для припинення надходження мокротиння в трахею виділений і перетиснено затискачем корінь нижньої частки. Надходження мокротиння припинилося, однак анестезіолог продовжував відзначати погіршення дихання справа. Незважаючи на посилену вентиляцію, наростав ціаноз. Настала повторна, цього разу необоротна зупинка серця.
Аутопсія (без перебільшення!) Потрясла нас, учасників цієї драматичної операції: в головному правом бронху була знайдена набрякла квасоля, повністю обтуріровать його просвіт і вимкнути праву легеню з дихання. Тотальний ателектаз правої легені. У місця розподілу головного лівого бронха виразно видно пролежень овоидной форми - слід довго знаходився в просвіті бронха стороннього тіла (рис. 15).
Знову повертаючись в пам`яті до наведеного спостереження, ми повинні визнати, що, здійснюючи реанімацію, допустили грубу діагностичну та лікувально-тактичну помилку, що коштувала хлопчикові життя. При наростаючих порушеннях дихання неясної етіології була абсолютно показана екстрена бронхоскопія, яка виявила б чужорідне тіло і дозволила його видалити, звільнивши правий бронх. Проводилася нами аспірація мокротиння і посилена вентиляція легень не могли врятувати дитину. Правий головний бронх був повністю обтурирован змістився чужорідним тілом, нижня частка лівої легені вражена хронічним гнійним процесом, бронхи верхньої частки були залиті гнійною мокротою. Навчені гірким досвідом, ми не повторили подібної помилки, коли через багато років знову зіткнулися з аналогічним наглядом.
Дівчинка Н., 3 років, поступила в клініку дитячої хірургії Казанського медичного інституту з приводу хронічного бронхолегеневого процесу, імовірно - бронхоектазів нижньої частки правої легені. Хвора протягом 2 років, часті загострення, кашель. На 2-й день перебування в клініці раптово почався напад сильного кашлю з виділенням гнійного мокротиння, стрімко наростав ціаноз, брадикардія. Екстрена бронхоскопія виявила горошину, яка перебувала в просвіті трахеї в області її біфуркації. Чужорідне тіло видалено. Після аспірації великої кількості мокротиння, яка надходила з правого головного бронха, у гирла НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха виявлена ділянка зміненої слизової - пролежень, відповідний положенню чужорідного тіла, в якому воно перебувало понад 2 років. Після бронхоскопіческой санації проведена бронхографія. Виявлено циліндричні бронхоектазів нижньої частки лівої легені. З огляду на явну позитивну динаміку - зменшення мокротиння, зникнення явищ бронхіту, стабілізацію загального стану, вирішено тимчасово від операції утриматися. Дитина виписаний на амбулаторне та санаторно-курортне лікування. Через рік після проведення курсу лікування в місцевому спеціалізованому санаторії - контрольна бронхографія. Бронхи нижньої частки злегка деформіровани- явища хронічного бронхіту.
В обох наведених вище випадках момент аспірації чужорідного тіла пройшов непоміченим ні дитиною, ні батьками, що спричинило такий тривалий анамнез і важкі зміни в легеневій паренхімі. Однак ми зіткнулися з такими спостереженнями, де діагноз стороннього тіла не викликав сумнівів, але необхідна допомога надана своєчасно не була.
Мені довелося брати участь в якості експерта в судовому розгляді, де звинувачувалися два лікаря-оториноларинголога. Судь справи полягала в наступному.
У дитяче JlOP-відділення вранці був доставлений дитина 9 міс з діагнозом напрямки педіатра «чужорідне тіло правого НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха». При надходженні стан дитини задовільний, явища дихальної недостатності були відсутні, тривоги дитина у лікарів не викликав. По ряду не надто переконливих причин (підозра на пневмонію- бажання здійснити бронхоскопію новим бронхоскопом, який повинен був бути отриманий на наступний день-переконання в тому, що сторонній предмет «фіксоване», «вколочена», і т. Д.) Дитині не було вироблено ні рентгенологічне дослідження, ні невідкладна бронхоскопія. Увечері того ж дня дитина раптово різко посинів, наступила зупинка дихання і сердецной діяльності. Реанімаційні заходи були неефективні. Аутопсія виявила чужорідне тіло (насіннячко соняшнику), яке розташовувалося в правому головному бронху. Мабуть, чужорідне тіло змістилося, викликавши спазм голосової щілини і гостру асфіксію, а під час штучної вентиляції легенів знову перемістилося в бронх.
Але не в цих тонкощах справу. Хоча ясно, що злого умислу або недбалої безпечності тут немає (обидва лікарі були виправдані), але допущена серія грубих помилок найрізноманітнішого характеру. Звернуло на себе увагу відсутність чітких лікувально-тактичних установок в клініці, недостатній контроль готовності необхідного інструментарію і апаратури до роботи, відсутність передачі важких хворих черговому лікарю безпосередньо біля ліжка, нарешті, нерозуміння невідкладності ситуації. Саме цим можна пояснити, здавалося б, необ`яснімое- відкладання діагностичної та лікувальної бронхоскопії на 24 год! Підозра на чужорідне тіло дихальних шляхів є абсолютним показанням до невідкладного ендоскопічного дослідження трехеобронхіального дерева і видалення стороннього тіла. Підкреслимо, що поняття «фіксоване», «вбитих», «вклиненням» інородне тіло можуть бути введені в обіг тільки після безуспішних спроб бронхоскопічного видалення, коли бронхолог переконався в нерухомості стороннього тіла. Але навіть в цих випадках фіксація стороннього тіла в дихальних шляхах вельми і вельми відносна. Наведені вище спостереження, де чужорідне тіло, роками фіксоване в бронху, раптово зміщувалося, підтверджують необхідність якнайшвидшого його видалення.
Міграція сторонніх тіл дихальних шляхів є серйозним ускладненням, реально загрожують життю дитини. З іншого боку, переміщення стороннього тіла по трахеобронхіального дерева істотно ускладнює топическую діагностику і може спричинити помилкові дії лікаря.
У 1963 р С. Л. Лібов описав перемежовується двосторонній ателектаз з бронхоектазами у дівчинки 4 років, з приводу якого їй були виконані дві лобектомія з проміжком в один рік. Після двох операцій дитина відкашлятися насіннячко, що було причиною патологічного процесу.
Міграція чужорідного тіла може відбутися в будь-якому періоді перебігу захворювання, причому можливі повторні переміщення з відповідною зміною клінічної і рентгенологічної картини. Особливо драматичні ситуації виникають, коли під час спроби видалення стороннього тіла шляхом бронхотомії воно переміщається в бронхи протилежної легені. Нам відомо одне таке ускладнення, яке було в нашій клініці.
Дівчинка Р., 6 років, поступила в клініку дитячої хірургії на 3-й день після аспірації стороннього тіла - намистини. У попередні дні оториноларингологами проводилися безуспішні спроби видалити сторонній предмет, яке розташовувалося в лівому бронху. При цьому чужорідне тіло перемістилося в правий нижнедолевой бронх, причому овоидная форма намистини і щільне вклинение її в бронх виключали можливість бронхоскопічного видалення. У зв`язку з неможливістю видалення стороннього тіла ендоскопічно проведена правобічна торакотомія, однак при спробі фіксувати чужорідне тіло воно вислизнуло в лівий нижнедолевой бронх, причому всі способи інтраопераційного бронхоскопічного видалення були безуспішні. Легко уявити собі стан хірургів і анестезіолога! Готуючись допомогти товаришам, я думав про те, як уникнути подальшої міграції намистини. Було вирішено провести обтурації) лівого НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха поролоновою губкою (по Рафінскі-Гераськин) і тим самим фіксувати чужорідне тіло. Після здійснення тимчасової фіксації обтуратором була ушита права плевральна порожнина, зроблена торакотомия зліва, бронхотомії, видалення стороннього тіла. Гладке післяопераційний перебіг. При бронхографічні контролі через один рік патології з боку бронхіального дерева, не знайдено.

Мал. 16. Методика тимчасової фіксації стороннього тіла бронха.
1 - чужорідне тіло-2 поролонова губка-обтуратор- 3 нитка.
У нашій подальшій роботі ми успішно застосували описаний вище метод тимчасової фіксації стороннього тіла, попереджаючи його можливу міграцію (рис. 16).
Вище ми говорили про малооб`яснімие відкладанні бронхоскопії при підозрі на стороннє тіло бронхів. Нам довелося зустрітися з ще більш дивним наглядом, де тактика лікаря взагалі не вкладається в рамки звичних нам уявлень.
Дівчинка 6 років. Три роки тому аспірованої металеву «клепку» від ремінця (діагноз підтверджений рентгенологічно) (рис. 17). Дитину було госпіталізовано в обласну лікарню і після декількох безуспішних спроб бронхоскопічного видалення стороннього тіла «виписаний для консервативного лікування» (?!). Батькам було дано заспокійливу пояснення про те, що з металевими осколками в легких люди живуть десятиліттями, необхідності в операції немає, потрібно спостерігати. Протягом наступних 3 років дівчинка часто хворіла «хронічну пневмонію», в останній рік приєднався «астматичний компонент», причому ніхто з лікарів не ставив цей процес в зв`язок з аспірованим чужорідним тілом.
Після обстеження в нашій клініці, що виявив виражений запальний процес в нижній частці лівої легені, де і знаходилося чужорідне тіло, проведена тимчасова фіксація його за прийнятою в клініці методикою, і хвора оперирована. Нижня частка напружена, інфільтрована, визначається флуктуація. Частка видалена разом з обтуратором (останній перебував в базальному бронху). Одужання. Дистанційна частка містила велику порожнину, широко повідомлялося з бронхом базальних сегментів. У порожнині вільно лежало металеве стороннє тіло.
Коментарі зайві. Та й важко коментувати дії лікаря, які, розходячись із загальноприйнятими рекомендаціями, завдають серйозної шкоди дитині. Дійсно, металеве стороннє тіло, що знаходиться в товщі легеневої паренхіми (куля, осколок, дробина), може тривалий час не завдавати незручностей, проте чужорідне тіло в просвіті бронха неминуче викличе серйозні ускладнення.
Нарешті, на закінчення розділу про сторонніх тілах дихальних шляхів кілька слів про помилки у виборі методу видалення стороннього тіла. Не викликає сумнівів, що методом вибору є бронхоскопія під наркозом, причому остання повинна здійснюватися досвідченим дитячим анестезіологом, котрі володіють необхідною апаратурою (дитячий бронхоскопіческую набір Фріделя з приставкою для штучного дихання, ларингоскопи і т. Д.). На жаль, до останнього часу в ряді екстрено чергують ЛОР-відділень немає можливості забезпечити умови для бронхоскопії під наркозом (немає цілодобово чергують анестезіологів, немає відповідної апаратури і т. Д.) - Безуспішні спроби видалити сторонній предмет шляхом бронхоскопії під місцевою анестезією завершуються накладенням «рятівної» трахеотомії. Ми переконані в повній нераціональності, марності, більш того, шкідливості трахеотомії у таких дітей. Мабуть, це питання має вирішуватися з урахуванням місцевих умов, однак слід пам`ятати, що при наявності спеціалізованого дитячого хірургічного відділення, що має цілодобові чергування анестезіологів, можливо, доцільно цю групу дітей госпіталізувати до дитячих хірургів. Мабуть, треба мати на увазі, що нижня бронхоскопія не має ніяких переваг перед верхньою. Наслідки ж трахеотомії нерідко згубні.
Ми розглянули найбільш приватні помилки в невідкладної дитячої пульмонології. Перейдемо до аналізу помилок в розпізнаванні і лікуванні хронічних гнійних захворювань легень у дітей.