Помилки і небезпеки періоду новонародженості - дихальна система - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку
Аналогічні діагностичні помилки мають місце і при респіраторних порушеннях, обумовлених кістою під`язикової області - Ранул. Обов`язковий огляд ротової порожнини і перевірка прохідності носових ходів у кожного новонародженого з наростаючими порушеннями дихання допоможуть уникнути вищезгаданих діагностичних прорахунків.
Гостра вроджена лобарная емфізема, що супроводжується бурхливо прогресуючими порушеннями дихання, нерідко є приводом для діагностичних помилок. Рідкість захворювання, недостатнє знайомство лікарів з цією патологією, схожість клінічної картини і рентгенологічних проявів з такими при пневмотораксі - ось найбільш часті причини діагностичних помилок.
Хлопчик Ж., 1 рік 2 міс, поступив у клініку дитячої хірургії в ніч на 11 / II 1964 в тяжкому стані, з явищами вираженої дихальної недостатності. З анамнезу відомо, що дитина хворіла на пневмонію, напередодні стан раптово погіршився, з`явилися різка задишка і ціаноз. При огляді виявлено зміщення середостіння вліво, справа дихання різко ослаблене, при перкусії - тимпаніт. Черговим лікарем клініки проведена екстрена рентгенографія грудної клітини, виявлено значний зсув середостіння вліво, праворуч легеневий малюнок не визначається, прозорість легень підвищена.
Зазначена патологія розцінена як легенево-плевральна форма стафілококової деструкції легень, ускладнена напруженим пневмотораксом справа. Вироблено дренування плевральної порожнини справа, що не принесло покращення. Через 7 год в зв`язку з важким станом і вираженою дихальною недостатністю, обумовленої правостороннім «пневмотораксом» і колапсом правої легені, зроблена радикальна операція, яка виявила, що перерозтягнута, піниста, роздута середня частка легкого займає всю плевральну порожнину, відтісняючи верхню і нижню частки. Уражена частка видалена. У зв`язку з вираженою двобічною пневмонією проведена нижня трахеостомія. Гладке післяопераційний перебіг. Контрольний огляд через 1, 3, 5, 6, 10 років після операції: дитина здорова, нормально розвивається.
Причиною діагностичної помилки в даному спостереженні стало недостатнє знайомство чергових лікарів і оперує хірурга (автора цих рядків) з даною патологією. Зустрівшись вперше з лобарной емфіземою, ми не розпізнали її, хоча ретроспективний аналіз свідчить про типові клініко-рентгенологічних проявах. Далеко не завжди лобарная емфізема супроводжується настільки характерними ознаками, нерідко для уточнення діагнозу доводиться вдаватися до спеціальних методів дослідження - пневмоангіографіі або невідкладної бронхографии [Lacquet L., Lacquet А., 1977].
З 11 спостережень вродженої лобарной емфіземи, з якими нам довелося зустрітися, необхідність у виконанні невідкладної бронхографии виникла в трьох випадках.
Дівчинка Ш. надійшла в клініку дитячої хірургії на 17-й день життя у вкрай важкому стані з явищами вираженої дихальної недостатності. При оцінці результатів об`єктивного дослідження думки розділилися. З одного боку, складалося враження про деяке вибуханні правої половини грудної клітини та коробковому відтінку перкуторного звуку справа. У той же час можна було витлумачити наявну картину як западання лівої половини грудної клітки і деякий вкорочення перкуторного звуку зліва. При аускультаціїдихання уявлялося ослабленим з обох сторін, трохи більше справа. Екстрена рентгенографія не внесла ясності. Явне зміщення середостіння вліво могло бути пояснено як ателектазом (гіпоплазією) лівої легені (ліва половина грудної клітки затемнена), так і наявністю синдрому внутригрудного напруги справа. Наростання дихальних порушень виключало можливість динамічного спостереження і вимагало термінової допомоги. З приблизною діагнозами - вроджена лобарная емфізема справа (?), Вроджений ателектаз або гіпоплазія лівого легкого (?) - Дитина узятий для виконання невідкладної бронхографии під наркозом. На отриманих бронхограмма чітко видно нормальне розгалуження і розташування бронхів лівої легені. Справа бронхи верхньої і нижньої частин відтіснені відповідно до купола плеври і діафрагми, бронх середньої частки представлений розширеної «обрубаної» куксою, т. Е. Виявлена типова бронхографічні картина вродженої лобарной емфіземи середньої частки. Екстрена операція - торакотомія, видалення середньої частки справа. Гістологічне дослідження підтвердило діагноз вродженої лобарной емфіземи. Гладке післяопераційний перебіг. Щорічний контроль протягом 7 років. Дівчинка здорова, нормально розвивається.
У наведеному спостереженні тільки екстрена бронхографія дозволила встановити остаточний діагноз і уникнути можливої діагностичної та лікувально-тактичної помилки.
Діафрагмальнагрижа, ускладнена так званим «асфиксического утиском» [Долецкий С. Я., 1960], також ставить лікаря перед необхідністю невідкладної діагностики. Недостатнє знання клініки цього ускладнення, рідкість діафрагмальних гриж, виразне переважання порушень дихання - все це сприяє виникненню діагностичних помилок. Підкреслимо, що контрольна оглядова рентгенографія органів грудної порожнини далеко не завжди дає вичерпні дані для уточненої діагностики: нерідко повітряний міхур шлунка, змістився в плевральну порожнину, розцінюється як кіста легені або пневмоторакс. Нам відомі 3 спостереження, де неправильна оцінка даних рентгенографії спричинила помилку в лікувальній тактиці. У всіх випадках було вироблено дренування плевральної порожнини (1 спостереження) або плевральна пункція (2 спостереження). У двох останніх спостереженнях тільки отримання при пункції шлункового вмісту наштовхнуло хірурга на правильний діагноз.
На жаль, і ми не уникли подібної помилки, причому допущена вона була в чергування дослідної бригади, яка включала двох торакальних хірургів.
Хлопчик М., 3 років, поступив в клініку дитячої хірургії у важкому стані. Захворів раптово. Стан дитини стало прогресивно погіршуватися: наростали задишка, ціаноз, тахікардія. При перкусії відзначено різке зміщення середостіння вправо, зліва - тимпаніт. При огляді: виражена задишка, ціаноз, пульс до 200 в 1 хв. Ліва половина грудної клітки відстає в акті дихання, кілька вибухає. Перкуторно середостіння зміщене вправо, зліва - тимпаніт. Дихання зліва не проводиться. Екстрена рентгенографія органів грудної порожнини. На рентгенограмі (рис. 4) виявлено зміщення тіні серця вправо, значне просвітлення зліва, горизонтальний рівень рідини. Клініко-рентгенологічні прояви розцінені як пиопневмоторакс або напружена кіста легені. Після двох безуспішних пункцій вироблено дренування плевральної порожнини зліва, проте надходження повітря по дренажу не відзначено, в рану випав сальник (!). При повторній рентгенографії виявлено контури стінки, що обмежує скупчення повітря і рідини. Запідозрена диафрагмальная грижа. Для уточнення діагнозу в шлунок введений гумовий зонд: при аспірації повітря «кіста» змінює форму, катетер розташовується в шлунку, зміщеному в ліву плевральну порожнину. Екстрена операція - лівостороння торакотомія. Виявлений дефект діафрагми, через який в плевральну порожнину перемістився шлунок. Останній занурений в черевну порожнину, проведена пластика діафрагми, плевральна порожнина дренувати. Гладке післяопераційний перебіг. Одужання.
Мал. 4. Хибна диафрагмальная грижа (в ліву плевральну порожнину перемістився шлунок), що симулює лівобічний пиопневмоторакс або кісту лівої легені.
Таким чином, діагностика діафрагмальних гриж в типових випадках не становить великих труднощів. У той же час наведене спостереження свідчить про труднощі діагностики діафрагмальних гриж навіть в умовах спеціалізованого відділення. Заради справедливості слід визнати, що, коли під час ранкового обходу важких хворих чергові лікарі попросили мене оцінити оглядову рентгенограму органів грудної клітки дитини, я зробив ту ж помилку, сказавши, що мова йде, по-видимому, про банальне піопневмотораксе, і лише придивившись, виявив контури стінки шлунка.
Іноді клініко-рентгенологічні дані здатні ввести в оману навіть досвідчених фахівців. Особливо складна диференціальна діагностика у дітей, де диафрагмальная грижа є фоном для деструктивної пневмонії (відзначимо, що діти, які страждають діафрагмальними грижами, взагалі схильні до повторних пневмоній, в тому числі стафілококових).
У нашій клініці протягом 48 днів перебував на лікуванні дитина Н., 3 міс, причому при клінічній картині банальної стафілококової деструкції, ускладненою лівосторонньої емпієма плеври, рентгенологічні дані змушували нас неодноразово замислюватися: а чи немає у дитини і діафрагмальної грижі ?! Чи не правда, наведена рентгенограма вельми нагадує таку при діафрагмальних грижах? Дитина неодноразово обговорювалося всіма співробітниками клініки, і, з огляду на нераціональність будь-яких хірургічних втручань на тлі гнійного процесу, було вирішено продовжувати інтенсивну терапію. У міру стихання запальних явищ змінювалася і рентгенологічна картина: «диафрагмальная грижа», так що турбувала нас, виявилася багатокамерною емпієма плеври.
Більш серйозна помилка зворотного характеру була допущена нашим молодим хірургом в 1968 р, в період, коли колектив ще освоював основи дитячої торакальної хірургії.
Хлопчик Т., 2 міс, поступив у клініку дитячої хірургії у вкрай важкому стані, обумовленому наростаючими явищами гострої дихальної недостатності. У віці 17 днів був оглянутий дитячим хірургом, діагностувати лівосторонню диафрагмальную грижу і рекомендував спостереження ( «дитина занадто малий для операції»). За тиждень до надходження хлопчик був госпіталізований в дитяче соматичне відділення з приводу пневмонії. Напередодні стан стало поступово погіршуватися, з`явилося занепокоєння, була одноразова блювота, наростала задишка, ціаноз. При надходженні: стан дитини вкрай важкий, тахіпное, тахікардія. Ліва половина грудної клітки вибухає, відстає в акті дихання. При перкусії середостіння помірно зміщене вправо, зліва по всім полям вкорочення перкуторного звуку. Аускультативно дихання ослаблене. На оглядовій рентгенограмі органів грудної порожнини відзначено зсув тіні серця вправо, зліва - тотальне гомогенне затінення. Черговий хірург розцінив клінічну картину як прояви лівостороннього піоторакса. Після госпіталізації в відділення була проведена плевральна пункція, при якій видалено близько 50 мл геморагічної рідини. Контрольну рентгенографію не проводили. Через 8 год дитина померла. Аутопсія виявила пристеночное обмеження поперечної ободової кишки в дефекті діафрагми.
У наведеному спостереженні було допущено кілька помилок. По-перше, навряд чи раціонально «спостереження» за новонародженим з діафрагмальної грижею. Вважаємо, що остання є показанням до операції (природно, після відповідної підготовки). Далі, при повторному зверненні, черговий лікар не взяв до уваги наявність у дитини діафрагмальної грижі, сконцентрувавши свої діагностичні пошуки лише в напрямку діагностики стафілококової деструкції легень. Отримавши геморагічний ексудат, не характерний для СДЛ, лікар не зробив контрольну рентгенографію органів грудної клітини, хоча, можливо, саме вона дозволила б виявити деформацію купола діафрагми. Всі ці помилки ми відносимо виключно до погрішностей періоду становлення торакальної хірургії в клініці. Відсутність клінічного досвіду і навичок, рідкість даного ускладнення, незвичайність рентгенологічної картини - все це сприяло помилку.
У практиці кожного хірурга зустрічаються спостереження, де причини помилки не лежать на поверхні, де часом важко вирішити, чи була взагалі допущена яка-небудь похибка. Такі випадки довго залишаються в пам`яті, змушуючи знову і знову роздумувати про можливі шляхи порятунку дитини.
В нашу клініку поступила дівчинка С., 23 днів життя, з діагнозом: лівостороння диафрагмальная грижа, зливна пневмонія справа.
Стан дитини при надходженні середньої тяжкості, помірна задишка. Середостіння розташовано нормально, зліва дихання ослаблене, праворуч у верхніх відділах різнокаліберні вологі хрипи. На оглядовій рентгенограмі грудної клітки видно тотальне затінення з чіткими контурами, відповідне верхній частці правої легені, типові прояви лівосторонньої діафрагмальної грижі (судячи по конфігурації, можна вважати справжню грижу, вмістом якої є шлунок). Діагноз: вроджена діафрагмальна грижа зліва, гострий гнійний лобіт верхньої частки правої легені.
З огляду на вкрай несприятливе поєднання захворювань і відсутність явищ важкої дихальної недостатності, вирішено спробувати купірувати гострий запальний процес в легкому - призначена інтенсивна терапія. Стан дівчинки стало кілька поліпшуватися, проте на 6-й день перебування в клініці стали наростати типові прояви «асфиксического обмеження» - зміщення середостіння вправо, гостра дихальна недостатність і т. Д. Після огляду дитини не залишалося сумнівів в абсолютній необхідності невідкладної операції. Проведена лівостороння торакотомія, яка підтвердила діагноз справжньої грижі діафрагми, вміст (шлунок, селезінка) легко занурено в черевну порожнину. Здійснено пластика купола діафрагми. Вся операція зайняла 45 хв. При санації дихальних шляхів анестезіологами відзначено рясне надходження гнійної мокроти з правого верхнедолевого бронха.
У перші 24 годин після операції стан дитини було звичайним після подібних втручань, проте незабаром стали наростати ознаки інтоксикації і дихальної недостатності. З трахеобронхіальногодерева евакуйовано значна кількість гнійної мокроти. На оглядових рентгенограмах відзначене деяке наростання затінення справа у верхній частці, причому в центрі його з`явилися дві нечіткі порожнини. На 3-ю добу дитина померла. Аутопсія виявила тотальну інфільтрацію верхньої частки правої легені з великої порожниною в центрі ( «внутрішньолегеневого форма СДЛ»), накладення фібрину на плеврі і перикарді. Констатовано повна спроможність лінії швів діафрагми.
Повертаючись в думках до цього спостереження, я думаю про те, чи не була показана радикальна операція з приводу верхнедолевой деструкції правої легені безпосередньо після завершення пластики лівого купола діафрагми. Стан дитини в той час дозволяло зважитися на двосторонню торакотомию, а видалення вогнища інфекції (нагадаємо, що мова йде про найбільш злоякісно протікає формі СДЛ), можливо, призвело б до поліпшення стану. З іншого боку, беззаперечний надзвичайний ризик такої операції-не виключено, що її ризик слід визнати надмірним. Нарешті, виникає думка про доцільність трахеостомии незабаром після операції. Здається, що ця операція могла хоча б тимчасово поліпшити стан дитини.
Повернувшись з відпустки, я дізнався, що влітку в клініку була доставлена дівчинка К. віком 1 дня. Народилася від другої вагітності (перша закінчилася народженням дитини з якимось пороком розвитку, від якого немовля незабаром загинув) з масою 3800 р Цікава запис в історії новонародженого: «У дитини відзначається гучне клекотливе дихання з відходженням великої кількості слизисто-гнійного секрету і пінистої слини. Зонд пройшов в стравохід на 2 см, при введенні в зонд молока (I) воно негайно випливає ». Стан дівчинки під час вступу важке, дихання 64 в 1 хв, пульс 168 в 1 хв. При перкусії відзначено зсув середостіння вправо (декстрокардія?), Праворуч вкорочення перкуторного звуку по всіх легеневих полях, дихання справа невислуховується, зліва множинні різнокаліберні хрипи.
Мал. 6. Атрезія стравоходу з нижнім трахеопіщеводний свищом, агенезія правої легені, медиастинальная легенева грижа (ліва легеня пролабирует в праву плевральну порожнину).
Оглядова рентгенограма органів грудної порожнини, вироблена після введення в стравохід 1 мл йодолипола, підтвердила діагноз атрезії стравоходу з нижнім трахеопіщеводний свищом (повітря в шлунку і кишках) і змусила запідозрити вроджену патологію правої легені - агенезія або гіпоплазію його (рис. 6). Після передопераційної підготовки під ендотрахеальним наркозом проведена торакотомія справа, підхід до стравоходу був Екстраплевральная. Всю плевральну порожнину займає сместившееся серце, праву легеню відсутня. Спроби виділення стравоходу спричинили зупинку серцевої діяльності. Найменше зміщення серця вліво для звільнення стравоходу викликало порушення його діяльності. Після стабілізації серцевої діяльності операція вимушено припинена, плевральна порожнина зашита. Під час накладення гастростоми дитина померла. Аутопсія виявила агенезія правої легені, агенезія правої нирки, атрезія стравоходу з нижнім трахеопіщеводний свищом, пневмонію єдиного лівого легкого, родову травму, розрив мозочкового намету, субдуральну гематому.
Здавалося б, всіх перерахованих знахідок патологоанатома більш ніж достатньо, щоб визнати дитини нежиттєздатним, однак аналіз спостереження вельми корисний. По-перше, допущена діагностична помилка - не розпізнали важка родова травма і агенезія нирки. Якщо друга не вплинуло на тактику і результат лікування, то перша, безумовно, мучив стан дитини. Далі, запідозривши агенезія легені, бачачи важкий стан дитини, обумовлене пневмонією в єдиному легкому, чергові хірурги все ж зважилися на спробу радикальної операції. Можливо, більш виправдана була б бронхоскопія зі спробою обтурації трахео свища. Вона дозволила б уточнити діагноз агенезії легкого і припинити надходження шлункового вмісту в дихальні шляхи. Створивши, таким чином, оптимальні умови для купірування пневмонії і перевівши дитину на парентеральне харчування, можна було б на 2-3-й день накласти гастростому, а в міру стабілізації стану вирішити питання про радикальне втручання.
