Характеристика вроджених обструктивних захворювань органів мочевиведенія - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку

У зв`язку з великою різноманітністю клінічних форм захворювання органів мочевиведенія у дітей подальший виклад найбільш типових труднощів і помилок діагностики, а також небезпек при лікуванні дітей з урологічними захворюваннями доцільно провести в такій послідовності: 1) коротка характеристика вроджених обструктивних захворювань органів мочевиведенія-2) помилки і труднощі в діагностиці деяких урологічних захворювань у дітей.

1. Коротка характеристика вроджених обструктивних захворювань органів мочевиведенія. При визначенні змісту цієї глави ми виходили з того, що вроджені обструктивні захворювання органів мочевиведенія у дітей визначають характер і особливості урології дитячого віку. Саме при цих захворюваннях в найбільш вираженій формі розвиваються важкі ускладнення з боку сечовивідних шляхів і нирок, характерні в тій чи іншій мірі і для багатьох інших урологічних захворювань у дітей (сечокам`яна хвороба, пухлини та травматичні ушкодження сечовивідних шляхів, а також нейрогенні порушення функції сечового міхура ). У той же час настороженість широкого кола лікарів інших спеціальностей щодо вроджених обструктивних захворювань органів мочевиведенія у дітей мінімальна, саме при діагностиці зазначених захворювань вони зазнають найбільших труднощів, визначаючи тим самим велику кількість діагностичних помилок.

Мал. 35. Найбільш типові місця локалізації вродженої обструкції органів мочевиведенія у дітей (А - ЛМС- Б - МПС- - В - ПУС).

Як відомо, в цю групу входить безліч різних вроджених захворювань, основною ознакою яких є порушення відтоку сечі строго на певних ділянках органів мочевиведенія. Найбільш улюбленими місцями локалізації вродженої обструкції є три основні сегменти сечовивідних шляхів. До них відносяться так звані лоханочно-сечовідний (ЛMC), сечовивідних-міхурово (МПС) і міхурово-уретральний (ПУС) сегменти (рис. 35). Не зупиняючись на конкретних причинах вродженої обструкції, бо вони детально викладені у відповідних посібниках [Голігорський С. Д., 1973- Долецкий С. Я. з співавт., 1976- Питель А. Я., Пугачов А. Г., 1977], слід лише вказати, що порушення прохідності на рівні ЛМС сприяють розвитку гідронефрозу, на рівні МПС - уретерогідронефрозу, а вроджені порушення відтоку сечі на рівні ПУС призводять до хронічної затримки сечі, аж до атонії сечового міхура, міхурово-сечовідного рефлюксу та двостороннього уретерогідронефрозу (рис. 36).
Єдиним і ефективним методом лікування обструктивних захворювань органів мочевиведенія у дітей є oneратівное втручання. Однак ефективність хірургічного лікування знаходиться в прямій залежності від раннього діагнозу. Врятувати нирки і сечовивідні шляхи вдається лише в тому випадку, якщо до моменту оперативного втручання вони ще не втратили функціональну здатність.

Мал. 36. Варіанти вторинних змін органів мочевиведенія у дітей в залежності від рівня вродженої обструкції (А - ЛМС- Б - МПС- В - ПУС)
На жаль, в даний час більше 30% хворих з вродженими обструктивними захворюваннями органів мочевиведенія надходять в спеціалізовану клініку з незворотними змінами в нирках і сечовивідних шляхах (гідронефротична або уретерогідронефротіческая атрофія ниркової паренхіми, вторинне зморщування нирки з явищами хронічної ниркової недостатності і т. Д.) .
Таким чином, в зв`язку з пізньою діагностикою вродженої обструкції органів мочевиведенія у дітей розвиваються різні ускладнення, які самі по собі становлять значну небезпеку для життя:

1. Небезпека розвитку вторинного хронічного пієлонефриту. Застій сечі у верхніх і нижніх сечовивідних шляхах, що спостерігається у цих хворих, сприяє розвитку запального процесу в нирках. Запальний процес розвивається насамперед у дітей, які страждають вродженими обструктивними захворюваннями органів мочевиведенія. Так, за даними Державіна В. М. і співр. (1973, 1976), у 50% хворих пієлонефрит розвивається на тлі органічного перешкоди нормальному відтоку сечі по сечовивідних шляхах.
2. Небезпека розвитку вторинних каменів органів мочевиведенія. Застій сечі і інфекційно-запальний процес в нирках і в сечовивідних шляхах є сприятливим грунтом для розвитку так званих «вторинних» сечових каменів, самостійне відходження яких не представляється можливим через наявність органічного перешкоди. Багато авторів [Питель А. Я., Чебанюк Г. М., 1969- Мурванідзе Д. Д., Гуджабідзе Д. Б., 1973, і ін.] Знаходять причинний зв`язок між частотою вроджених обструктивних захворювань органів мочевиведенія у дітей і сечокам`яною хворобою . За нашими даними, вторинні камені сечової системи спостерігаються у 30% хворих [Ахунзянов А. А., Баязитов Л. Г., Девятаев А. М., 1976].
3. Небезпека гидронефротической або уретерогідронефротіческой атрофії ниркової паренхіми. Постійний високий тиск в порожнині сечовивідних шляхів, що створюється і підтримується внаслідок утруднення відтоку сечі на тому чи іншому рівні, призводить до прогресуючого розширення порожнин нирок і сечоводів, а також до поступової атрофії ниркової паренхіми. Небезпека органічних змін в нирках більш велика при вродженої обструкції міхурово-уретрального сегмента, бо у цих хворих часто розвивається двосторонній уретерогідронефроз.
4. Небезпека нефросклероза або вторинного зморщування нирки. Вторинний хронічний пієлонефрит нерідко сприяє розвитку склеротичного процесу в нирках, викликаючи тим самим порушення кровообігу і функції органу. У зв`язку з цим у даної групи хворих виникає небезпека розвитку як нефрогенної гіпертонії, так і хронічної ниркової недостатності.

Таким чином, все вищевикладене є підтвердженням того, що успішне лікування вроджених обструктивних захворювань органів мочевиведенія у дітей можливо лише в умовах спеціалізованих дитячих урологічних або хірургічних відділень.
Однак при забезпеченні ефективного лікування дітей з вродженими обструктивними захворюваннями органів мочевиведенія надзвичайно гострим є питання ранньої діагностики. В останній беруть безпосередню участь акушери-гінекологи, педіатри пологових будинків, дільничної мережі та дитячих соматичних лікарень, а також хірурги і урологи загального профілю, що залучаються до лікування дитини. Саме від їх знань принципів ранньої діагностики, від їх уважного ставлення до ранніх ознак захворювання залежить доля багатьох і багатьох хворих.