Хронічні нагноїтельниє захворювання легенів у дітей - помилки рентгенологів - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку
З певною умовністю можна виділити наступні види помилок, найбільш часто допускаються рентгенологами дитячих поліклінік, стаціонарів та спеціалізованих санаторіїв:
- Помилки в техніці проведення рентгенологічного дослідження. До них відносяться неправильна укладка хворого (що не дає можливості правильно оцінити стан тіні органів середостіння), виконання знімків грудної клітини в положенні лежачи, виробництво надмірно жорстких або, навпаки, занадто м`яких знімків легких, виконання неякісних бронхограмма і т. П.
- Помилки в методиці проведення рентгенологічного обстеження:
- Нехтування рентгенографическим дослідженням, надмірне захоплення рентгеноскопією. Маючи відомі переваги, рентгеноскопія не дає можливості об`єктивно оцінити динамічну картину захворювання, документувати її-крім цього, вона викликає додаткову променеве навантаження, що небайдуже для дитини. У той же час правильно зроблений рентгенівський знімок грудної клітини дозволяє більш об`єктивно оцінити динаміку процесу, в спірних випадках може бути консультував різними фахівцями і значно знижує опромінення хворого.
Б. Відсутність рентгенологічного дослідження в будь-якому варіанті.
B. Невиправдані багаторазові рентгенологічні дослідження у дітей з хронічними нагноєннями без проведення бронхологіческого дослідження. Основною причиною цього є помилки в аналізі даних рентгенографії і рентгеноскопії, коли навіть явні ознаки хронічного гнійного процесу в легенях розцінювалися невірно.
Г. Спроби виконання бронхографії при відсутності належних умов, кваліфікованого персоналу, який пройшов спеціальну підготовку. Слід підкреслити, що вимоги до бронхограмма з боку торакального хірурга значно відрізняються від критеріїв интерниста. Для вирішення питання про хірургічне лікування недостатнім є встановлення діагнозу з точки зору нозологічної форми. У хірургічній клініці бронхограмма повинна дати відповідь на наступні питання: характеристика і особливості патологічного процесу, його точна локалізація і протяжність, стан бронхіального дерева неуражених ділянок, особливості та варіанти бронхіальної системи.
Серед 26 обстежених нами дітей, яким була проведена бронхографія до надходження в клініку, лише у 6 була виконана двостороння бронхографія з задовільним заповненням бронхів контрастною речовиною. У решти дітей була проведена одностороння бронхографія, і заповнення контрастом сегментів було незадовільним. Цій групі дітей для остаточного вирішення питання про діагноз та лікувальної тактики довелося повторити бронхографічні дослідження, яке в принципі не є безпечною процедурою.
Дівчинка К., 13 років, поступила з діагнозом «бронхоектатична хвороба лівої легені». У зв`язку з клінікою хронічного гнійного процесу в легенях в районній лікарні під місцевою анестезією виконана одностороння бронхографія лівої легені. Незважаючи на те, що по цій бронхограмма можна було поставити діагноз «бронхоектазів», уточнити локалізацію процесу, особливості розгалуження бронхів, вирішити питання про обсяг операції не представлялося можливим. Крім того, нам не було відомо стан бронхів правої легені.
Проведена двостороння одномоментна бронхографія під наркозом барієво-алтейний суспензією. Встановлено бронхоектазів нижньої частки лівої легені. Операція - нижня лівостороння лобектомія. Гладкий післяопераційний період. Виписана в спеціалізований санаторій.
У ряді випадків при двосторонньої бронхографии точно визначити локалізацію ураження не завжди можливо. При відсутності знімків в косих і бічних проекціях неможливо оцінити стан бронхів середньої частки і Се. Щоб не допустити цього, доцільно проводити знімки в трьох проекціях: прямій і двох косих - це дозволяє уникнути суперпозиції бронхів при одномоментної двосторонньої бронхографии.
Дівчинка Ч., 8 років, поступила в клініку з діагнозом «хронічна пневмонія II стадії». Хвора з народження. У пологовому будинку перенесла правостороннім пневмонію. Загострення щорічно але 3 рази з високою температурою, тривалістю 2-3 тижнів, кашель з мокротою (до 150 мл на добу) з 6 років. Не може лежати на лівому боці через що виникає кашлю. У спеціалізованих санаторіях перебувала 5 разів, в стаціонарах 10 разів з короткочасним лікувальним ефектом. Рентгенологічно: посилення легеневого малюнка і тяжистость в коренях (більше справа).
Запідозрені бронхоектазів правої легені. При бронхографії (рис. 21) `на прямому знімку визначається деформація бронхів, але точно локалізувати їх (середня частка або Се нижньої частки) не представлялося можливим. На знімку, зробленому в косій проекції (рис. 22), чітко видно бронхоектазів С4-5 справа (среднедолевого синдром).
У цьому випадку тільки вивчення бронхограми, виробленої в косій проекції, дозволило встановити точну локалізацію процесу і його поширеність і обрати раціональну лікувальну тактику.
На операції - тотальний ателектаз середньої частки справа. В післяопераційному періоді розвинувся ателектаз нижньої частки справа, вирішився після бронхоскопії під наркозом. Виписана в спеціалізований санаторій.
Мабуть, доцільно проводити бронхографию тільки там, де для цього є необхідні умови: достатня оснащення апаратурою, кваліфіковані рентгенологи і анестезіологи. Ми повністю згодні з Weingartner, який писав про бронхологіческіх методах дослідження: «Для проведення осмисленої і корисної роботи, крім певного, відносно дорогого інструментарію, необхідно мати спрацювала бригаду зі спеціальним досвідом в області бронхоскопії і бронхографії. У зв`язку з цим було б доцільніше проводити бронхологіческого втручання в дитячому віці в певних центрах, які географічно поширювали б свою діяльність на кілька районів. Безперечно, це було б краще і для хворих і для методу ». В сучасних умовах створення мережі центрів дитячої хірургії в країні дозволило сконцентрувати в них необхідну апаратуру і кваліфікований персонал, що в кінцевому підсумку сприяло більш раціональному та ефективному використанню існуючих методів діагностики та лікування хронічних гнійних захворювань легень у дітей.
- Помилки в оцінці результатів рентгенологічного дослідження (рентгеноаналітіческіе помилки):
А. Недооцінка рентгенологічних ознак ателектазу (зміщення тіні органів середостіння в уражену сторону, наявність базальних трикутних тіней, звуження легеневого поля і підйом діафрагми на боці ураження).
При консультації 1014 дітей з хронічними бронхолегеневими процесами у 143 (14,1%) знайдені перераховані вище рентгенологічні ознаки ателектазу легені або його часткою. Відзначимо, що наявність базальної трикутної тіні при вивченні рентгенограми, колишньої на руках у хворого, встановлено у 38 дітей при первинному консультативному огляді, в той час як запис рентгенолога в протоколі дослідження про це була відсутня, т. Е. В 26,5% рентгенологом НЕ розпізнано ателектаз і допущена рентгенологічна помилка.
Мал. 21. Двостороння бронхограмма в прямій проекції. Видно бронхоектатична зміни праворуч, проте встановити їх локалізацію неможливо (С4-5, С6 або Сю?).
Мал. 22. Те ж спостереження, що на рис. 21. Бронхограмма в правому косому положенні. Чітко видно бронхоектазів середньої частки правої легені (стрілка).
При вивченні групи дітей, обстежених бронхографічні, клінічні та рентгенологічні дані, що свідчать про ателектазе, підтверджені в 36,9%. Відзначимо, що у половини і цих дітей в діагнозі напрямки незмінно фігурувала «хронічна пневмонія I або II стадії».
Мал. 23. Хворий К., 14 років. Оглядова рентгенограма легенів. Ателектаз нижньої долі і С4-5 верхньої частки лівої легені.
Хлопчик К., 14 років, поступив в клініку зі скаргами на кашель з мокротою (150-180 мл на добу), часті загострення (6-8 разів на рік) тривалістю до 2 тижнів. Болен з 6-місячного віку, неодноразово лікувався стаціонарно і в санаторії. З 6 років перебуває на обліку з діагнозом «хронічна пневмонія 1-II стадії». Рентгенологічне дослідження (рентгеноскопія і рентгенографія) проводилося понад 15 разів.
На оглядовій рентгенограмі (рис. 23), що є на руках у хворого, визначається різке зміщення тіні органів середостіння вліво, правий корінь оголений. Трикутної тіні ателектазірованних ділянки не визначається. Висновок рентгенолога при зазначеній картині - «хронічна інтерстиціальна пневмонія». Характерно, що при вивченні рентгенограм в динаміці, подібна рентгенологічна картина відзначається вже понад 6 років.
Подібна рентгенологічна знахідка в поєднанні з клінікою стала прямим показанням до бронхографії, під час якої встановлено (рис. 24) ателектатические мішечкуваті бронхоектазів нижньої частки і язичкових сегментів »верхньої частки лівої легені. Характер і однотипність поразки дозволяють припускати дизонтогенетические бронхоектазів. Операція: видалення нижньої частки і язичкових сегментів зліва. Дистанційні ділянки в тотальному ателектазі, відсутній пігмент. Гістологічно підтверджена вроджена патологія. Виписаний на санаторне лікування.
В даному випадку, незважаючи на явну клініку хронічного нагноєння, рентгенологічні прояви ателектазу зліва, встановлені в восьмиріччям віці, дитина довго і неефективно продовжував лікуватися в стаціонарах і санаторіях. У той же час рентгенологічне обстеження проводилося досить регулярно. Недооцінка ознак ателектазу рентгенологом спричинила за собою діагностичну і тактичну помилку педіатра.
Мал. 24. Те ж спостереження, що на рис. 23. На двосторонньої бронхограмма видно ателектатические бронхоектазів нижньої частки і язичкових сегментів лівої легені.
Дівчинка Е., 9 років, поступила в клініку з діагнозом «хронічна пневмонія II-III стадії». Тривалість захворювання - 7 років. Виражена клініка хронічного нагноєння. Неодноразово і тривало лікувалася стаціонарно і в санаторіях. Рентгенологічно (рис. 25) відзначається зміщення тіні органів середостіння вліво, є додаткова трикутна тінь ателектазу нижньої частки на тлі тіні серця, деформація легеневого малюнка. У доданому до рентгенограмі укладанні рентгенолога вказується: «... коріння тяжистую, правий корінь розширений. Діафрагма рухлива, синуси вільні. Висновок: хронічна пневмонія ».
На бронхограмма (рис. 26) -ателектатіческіе бронхоектазів нижньої частки і С4-5 лівої легені. Проведено видалення уражених ділянок легких. Гладкий післяопераційний період.
І в цьому випадку була допущена помилка рентгенологом. Чи не розпізнано ателектаз частини легкого, незважаючи на такі кардинальні симптоми, як наявність базальної трикутної тіні на тлі серця і зміщення органів середостіння. Що стосується опису коренів легких, то правий корінь не "розширено», а оголений внаслідок ателектазу і пов`язаного з ним переміщення органів грудної порожнини.
Б. Недооцінка рентгенологічних ознак вад розвитку легенів і системних його захворювань.
Мал. 25. Хвора Е. На оглядовій рентгенограмі легенів чітко видно трикутна тінь ателектазу нижньої частки і язичкових сегментів лівої легені.
В. Неправильне трактування результатів рентгенографії і бронхографії.
Причинами перерахованих помилок, на наш погляд, є: а) недостатня спеціальна кваліфікація рентгенологів дитячих лікувальних установ-б) переоцінка рентгенологом дозволяють можливостей безконтрастна методів дослідження-в) недостатня зв`язок з педіатрами (відрив від клініки захворювання).
