Помилки в діагностиці деяких урологічних захворювань у дітей - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку

1. Помилки і труднощі в діагностиці деяких урологічних захворювань у дітей. Як уже зазначалося, в наданні медичної допомоги дітям з урологічними захворюваннями, поряд з дитячими урологами, безпосередню участь беруть акушери-гінекологи, педіатри пологових будинків, дільничної мережі та соматичних лікарень, лікарі швидкої допомоги, а також хірурги і дитячі хірурги.

У роботі зазначених фахівців спостерігаються переважно діагностичні помилки. Останні у дітей з вродженими обструктивними захворюваннями та іншою хірургічною патологією органів мочевиведенія найчастіше відбуваються внаслідок неправильної оцінки лікарями діагностичного значення одного з типових симптомів захворювання. Такими симптомами є нижченаведені:

1. Часті напади болю в животі або ниркової коліки (абдомінальний синдром урологічних захворювань). Ця група хворих найчастіше потрапляє або в хірургічний, або в педіатричний стаціонар. Вони переважно обслуговуються лікарями бригади швидкої медичної допомоги та черговими хірургами по екстреної хірургії. Одні й другі своїм основним завданням вважають виняток у цих хворих гострій хірургічній патології органів черевної порожнини. У разі відсутності останньої, після проведення терапії по купірування нападу ниркової коліки, черговий хірург найчастіше відправляє такого хворого додому, причому нерідко без рекомендацій та інформації про те, що було з хворим. Буває, що его повторюється неодноразово. Дільничний педіатр при зустрічі з цим хворим, вважаючи, що хірургічним захворюванням займаються хірурги, посилено думає про те, як би не пропустити соматичного захворювання.

Хворий С., 7 років, поступив в клініку дитячої хірургії Казані в жовтні 1967 р з районної лікарні на урологічне обстеження після того, як в аналізах сечі, виконаних під час вступу до школи, було виявлено велику кількість лейкоцитів. Дитина з самого народження був настільки неспокійний, що батьки залишили сина на виховання у бабусі, вважаючи його невиліковно хворим. За словами бабусі, у внука всі ці роки спостерігалися сильні напади болю в животі, а в більш старшому віці - в правій поперековій області. Під час нападу болю він в буквальному сенсі слова сліз на стіну », не знаходячи собі місця. Дитячі лікарі лікували його від гастриту, холециститу і глистной інвазії. Покращення в стані хворого не спостерігалося. Районний хірург, до якого неодноразово екстрено направляли хворого, призначав ін`єкції (мабуть, розчинів атропіну або папаверину) і після поліпшення самопочуття відправляв хворого додому. При обстеженні в клініці дитячої хірургії будь-яких патологічних утворень в черевній порожнині визначити не вдалося. У аналізе- лейкоцитурія. мікрогематурія. На екскреторних урограммах - виражений правобічний гидронефроз зі значною атрофією паренхіми нирки. Виконана операція пластики мисково-сечовідного сегмента справа. Одужання. Через рік після операції: дитина живе з батьками, болі в животі і поперекової області не турбують, в аналізах - помірна лейкоцитурія, на екскреторних урограммах - стан оперованої нирки гарне.
В даному випадку причиною діагностичної помилки з`явилася недостатня поінформованість лікарів, педіатрів і хірургів в питаннях семіотики та діагностики урологічних захворювань у дітей. Саме внаслідок подібної, явно недостатньою настороженості щодо урологічних захворювань широкого кола лікарів, педіатрів і дитячих хірургів поліклінік велика група дітей, які страждають повторними нападами болю в животі і ниркової коліки, що не піддається своєчасному обстеженню з застосуванням загальнодоступних урорентгенологіческіх методик (оглядова і екскреторна урографія, мікційна цистоуретрографія). Не випадково на необхідність обов`язкового стаціонарного обстеження дітей з рецидивуючими болями в животі зазначено в спеціальних наказах М3 СРСР № 160 і М3 РРФСР № 486. При своєчасному проведенні уро-рентгенологічного обстеження дітей, які страждають повторними нападами болю в животі, поряд з обструктивними захворюваннями органів мочевиведенія, часто виявляються і такі часті в дитячому віці захворювання, як нефроптоз, сечокам`яна хвороба, нейрогенні розлади акту сечовипускання і зумовлений ними вторинний пієлонефрит (табл. 3).
ТАБЛИЦЯ 3
Урологічні захворювання у дітей, при яких були помилково діагностовано різні хірургічні або соматичні захворювання

Нерідко абдомінальний синдром при деяких урологічних захворюваннях у дітей буває настільки вираженим, що диференціальна діагностика останнього з клінікою гострого
Живота навіть досвідченим дитячим хірургам і урологів є надзвичайно важкою.
Хвора С., 6 років, що знаходиться в дитячому урологічному відділенні клініки, готувалася до планової операції з приводу правостороннього міхурово-сечовивідних-лоханочного рефлюксу. За кілька днів до операції настало загострення вторинного пієлонефриту справа. У хворої з`явилися сильні болі в правій половині живота, блювота. З приводу загострення вторинного пієлонефриту розпочато консервативна терапія, і дівчинка переведена під постійне спостереження чергової бригади дитячих хірургів. Протягом ночі її стан дещо погіршився, посилилися болі в правої клубової області, з`явився слабопозитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, погіршилася картина крові, в аналізах сечі і раніше визначалася значна лейкоцитурія. До ранку чергова бригада хірургів вирішила, що виключити у хворої гострий апендицит, який розвинувся на фоні загострення пієлонефриту, не представляється можливим. Вранці після огляду дитини старшими співробітниками клініки для усунення больового синдрому, що викликається пасивним і активним міхурово-сечовивідних-лоханочним рефлюксом, в сечовий міхур хворий був введений 1% розчин новокаїну з антибіотиками. Протягом наступної години помітних змін в стані здоров`я дівчинки не відбулося раніше визначалися різка хворобливість і деяка напруга м`язів у правій клубової області, спостерігався слабопозитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, була одноразова блювота. З діагнозом «гострий апендицит» проведена апендектомія. Під час операції помітних змін в червоподібному відростку не виявлено, що підтверджено даними патогістологічного дослідження.
Доречно запитати, чи не чи була здійснена помилка? Формально - так, здійснена. Однак слід зазначити, що у ліжку подібних хворих досвідчений хірург чітко уявляє можливість такого результату передбачуваної операції. На такий крок він наважується лише тоді, коли розуміє, що цей крок - єдина гарантія від іншої, значно більш небезпечною для життя хворих помилки, який є перегляд хірургом гострої катастрофи в черевній порожнині. Отже, подібні випадки можливі, і немає підстав заперечувати проти відомої хірургічної тактики, що полягає в тому, що ретельно обґрунтовані сумніви стосовно можливої гострій хірургічній патології органів черевної порожнини у дітей повинні вирішуватися на користь оперативного втручання. У зв`язку з цим слід зазначити, що багатьом хірургам, в тому числі і дитячим, часом бракує саме цієї ретельності в обгрунтуванні своїх сумнівів. Так, за нашими даними, у 15,7% дітей з урологічними захворюваннями, що надійшли в різні клініки невідкладної хірургії, з абдомінальним синдромом, апендектомія проводилася без єдиного аналізу сечі, без оглядової рентгенографії органів мочевиведенія, без екскреторної урографії навіть при наявності відповідних показань. Більш того, багато хірургів, на жаль недостатньо ретельно аналізують результати своєї роботи після «помилковою» апендектомії. У цих хворих в післяопераційному періоді слід зробити хоча б аналіз сечі, що не виконаний до операції.
Іноді помилки в діагностиці зустрічаються і при сторонніх тілах органів мочевиведенія, бо у цих хворих провідною ознакою захворювання часто є абдомінальний синдром.
Хвора Г., 13 років, поступила в клініку з діагнозом «гострий живіт». Захворіла 3 дні тому, коли з`явилися поступово посилюються болі внизу живота і прискорене сечовипускання, а також підвищилася температура тіла. У день надходження в клініку була блювота. При огляді хвора бліда, температура тіла 38 ° С, лейкоцитоз-18-109 / л. Живіт помірно втягнутий, мляво бере участь в акті дихання. Пальпація передньої черевної стінки різко болюча, особливо внизу живота. Визначається напруження м`язів передньої черевної стінки і позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. З діагнозом «перитоніт» хворий запропонована операція, на що її батьки дали згоду. Однак почувши розмову про операції, дівчинка повідомила, що вона «для вимірювання температури ввела собі в пряму кишку медичний термометр, який пішов кудись глибоко». Батькам про те, що трапилося дівчинка не говорила. З діагнозом «чужорідне тіло сечового міхура, пельвеоперітоніт» вона госпіталізована. Оглядовий рентгенівський знімок підтвердив вищесказане (рис. 37). Після нетривалої підготовки хворий під наркозом була проведена цистоскопія, і чужорідне тіло сечового міхура видалено за допомогою катетеризаційна цистоскопа і петлі Цейсса. Після консервативної терапії пельвеоперітоніта хвора виписана додому.

Мал. 37. Чужорідне тіло сечового міхура (медичний термометр).
Часто абдомінальний больовий синдром у дітей спостерігається при гострій або хронічній затримці сечі. Зазвичай сильні болі внизу живота, що виникають при гострій затримці сечі, легко пояснити, і діагностика цих станів не сполучена з будь-якими труднощами. При хронічній же затримці сечі клініка абдомінального больового синдрому розвивається на тлі наявного хронічного порушення акту сечовипускання, на що батьки таких хворих, а найчастіше і самі хворі, з часом перестають звертати увагу. У зв`язку з цим подібні хворі та їхні батьки при зустрічі з лікарями різних спеціальностей концентрують їх увагу лише на болях в животі. Більш того, якщо у дітей з гострою затримкою сечі, поряд з болями внизу живота, визначаються нестримні позиви на сечовипускання (а це досить переконлива інформація!), То у хворих з хронічною затримкою сечі позиви на сечовипускання нерідко відсутні (міогенна або нейрогенная дисфункція сечового міхура). Саме внаслідок цього у ліжку подібних хворих нерідко відбуваються серйозні діагностичні та лечебнотактіческіе помилки.

Хвора С., 7 років, поступила в хірургічне відділення центральної районної лікарні у напрямку районного педіатра з діагнозом «гострий апендицит». Згідно із записами в історії хвороби, дівчинка захворіла гостро, коли з`явилися постійно посилюються болі в животі і блювота. При огляді хірургом хвора була бліда, температура тіла - 37,5 С, пульс - 110 за 1 хв, лейкоцитоз-12109 / л. Живіт збільшений в розмірах, передня черевна стінка мляво брала участь в акті дихання, була напружена, і визначався позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, особливо в нижніх відділах живота. При пальпації передньої черевної стінки була блювота. З діагнозом «перитоніт» проведена лапаротомія. Під час операції в черевній порожнині виявлено кістовідного освіту, заповнює майже всю черевну порожнину. На стінках останнього виявлялося велика кількість кровоносних судин, а при пальпації кісти визначалася флуктуація. На операційному столі проведена катетеризація сечового міхура, видалено більше літра застійної сечі, після чого кістовідного освіту зникло. Патології з боку інших органів черевної порожнини не виявлено. Операційна рана ушита пошарово наглухо. Після операції стан дівчинки залишався вкрай важким, тривала блювота. У зв`язку з цим з клініки дитячої хірургії Казані був терміново викликаний консультант. При вивченні амбулаторної картки хворий з`ясувалося, що дівчинка не рідше 6 разів на рік бувала на прийомі у педіатра в основному з приводу змін в аналізах сечі і енурезу, а в останні роки - внаслідок розвитку денного нетримання сечі. Мати дитини неодноразово повідомляла лікаря про те, що її дочка довго сидить в туалеті і тужиться при сечовипусканні, що у неї під час сміху або підняття тяжкості спостерігається нетримання сечі. Аналізи свідчили про вперту лейкоцитурии, гипоизостенурии. Відзначалася поліурія. Педіатром проводилася досить наполеглива консервативна терапія енурезу і пиурии в амбулаторних умовах. З діагнозом «хронічна ниркова недостатність, уремія» хвора терміново доставлена в клініку дитячої хірургії Казані. Результати додаткових екстрених досліджень підтвердили цей діагноз. Залишковий азот крові-1,5 г / л. На цістограмм визначалися двосторонній пасивний і активний міхурово-сечовідний рефлюкс і двосторонній уретерогідронефроз (рис. 38), а сечовипускальний канал насилу пропускав тонкий металевий катетер діаметром в 3 мм. Таким чином, у хворої клініка захворювання була обумовлена вродженим порушенням прохідності міхурово-уретрального сегмента і розвиненими внаслідок цього важкими ускладненнями з боку нирок і сечовивідних шляхів. На жаль, всі наступні зусилля, спрямовані на порятунок хворої, включаючи і операції по поліпшенню відтоку сечі з сечовивідних шляхів, не змогли радикально змінити стан її здоров`я, і через 4 міс після лапаротомії під час чергового загострення хронічного обструктивного пієлонефриту вона померла. На аутопсії виявлені лише невеликі острівці ниркової тканини між склепіннями різко розширених ниркових чашечок (уретерогідронефротіческая атрофія ниркової паренхіми).

Мал. 38 цістограмм. Видно двосторонній пасивний міхурово-сечовивідних-лоханочний рефлюкс, двосторонній уретерогідронефроз.
Як видно з викладеного, долю цієї хворої вирішили помилки діагностики. Якщо помилка педіатра пояснюється безграмотністю в питаннях семіотики та діагностики захворювань сечовивідної системи у дітей, то помилка хірурга пов`язана в основному з відсутністю у нього належної настороженості по відношенню до урологічному захворювання. Однак не можна забувати й інше, не менш важлива обставина, яка відіграла негативну роль в цій сумній історії. Справа в тому, що хвора неодноразово направлялася
педіатром в дитячу республіканську поліклініку на консультацію із зазначенням всіх її скарг в короткій виписці з амбулаторної картки. Однак внаслідок відсутності в той час спеціалізованого дитячого уронефрологіческого прийому консультація здійснювалася більш досвідченим педіатром, на жаль, настільки ж погано орієнтуються в питаннях дитячої уронефрології. Саме подібні випадки, які спостерігаються в початкових етапах нашої роботи (1966), остаточно переконали нас в абсолютній необхідності створення єдиної дитячої уронефрологіческой служби, здатної вирішувати перш за все організаційні питання, в тому числі питання підвищення кваліфікації широкого кола лікарів в семіотики та діагностики урологічних захворювань у дітей.
Нерідко хронічна затримка сечі, розвивається на тлі вродженого порушення прохідності міхурово-уретрального сегмента або нейрогенної дисфункції сечового міхура, стає причиною цілого ряду діагностичних та лечебнотактіческіх помилок.
Завершуючи цей розділ, хочеться ще раз відзначити, що питання диференціальної діагностики абдомінального синдрому урологічної патології з аналогічними ознаками деяких соматичних або хірургічних захворювань займають значне місце.

1. Труднооб збільшення розмірів живота, пальпована або видима на очей пухлина черевної порожнини. Цей синдром також досить часто є визначальним у діагностиці багатьох урологічних захворювань у дітей (вроджена обструкція сечовивідних шляхів, полікістоз або дистопія нирок, нефроптоз, пухлина Вільмса, гостра або хронічна затримка сечі і т. П.). На жаль, він нерідко проглядається як в умовах пологового будинку, так і в дитячих поліклініках та стаціонарах. Причиною тому є такі моменти:
2. Деякі технічні труднощі його виявлення і відсутність у багатьох лікарів практичних навичок пальпації живота, органів черевної порожнини і заочеревинного простору у дітей.
3. Відсутність загальноприйнятого правила обов`язкової пальпації живота і заочеревинного простору у дітей в пологових будинках, під час профілактичних оглядів або лікувального прийому дільничних педіатрів, а також у дитячих соматичних і хірургічних стаціонарах.

Внаслідок цих труднощів і дефектів діагностики нерідко навіть «випирають» через передню черевну стінку гидронефроз або пухлина нирки залишаються довго не поміченими. Ми могли б навести безліч прикладів подібних діагностичних помилок, що мають часто сумні наслідки (табл. 4).

Урологічні захворювання у дітей, при яких були помилково діагностовано різні хірургічні або соматичні захворювання

Не менш небезпечна недооцінка екстреності ситуації після виявлення пухлиноподібного освіти в черевній порожнині.

Мал. 39. Хвора Р., 5 років, до операції з приводу дермоїдна кісти правої нирки.

Так, за нашими даними, з моменту виявлення пухлиноподібного освіти в черевній порожнині до госпіталізації хворого для клінічного обстеження проходить від декількох тижнів до 5 років.
Хвора Р., 5 років, поступила в клініку з районної лікарні у вкрай важкому стані. Дівчинка виснажена, желтушна, в очі кидається збільшений живіт, який досяг величезних розмірів (рис. 39). Постійно перебуває у вимушеній напів- сидячому положенні, бо в положенні на спині настає різка задишка. З анамнезу відомо, що вона народилася в термін і протягом перших 2 років життя добре розвивалася. Хвора з тримісячного віку, коли мати під час купання дитини випадково визначила щільне утворення в правій половині живота. На прийомі у педіатра мати неодноразово заспокоювали, стверджуючи, що у малюка нічого небезпечного немає. Проте пухлиноподібнеосвіта в черевній порожнині росло разом з ростом дитини. Хвора неодноразово лікувалася в дитячому стаціонарі з діагнозом «глистяні інвазії, гепатомегалія і серцево-судинна недостатність».

У дворічному віці дівчинка була консультувала хірургом району, який без проведення будь-яких додаткових досліджень, тільки на підставі даних пальпації живота, запідозрив хворобу Гіршпрунга і запропонував почекати до 5-річного віку. Дівчинці ставало все гірше і гірше. Вона різко схудла, з`явилася жовтяниця. З підозрою на епідемічний гепатит хвору госпіталізували в інфекційну лікарню. Діагноз не підтвердився, але спроб встановити справжню причину жовтяниці також не було. У віці 5 років хвору знову показали хірурга. На цей раз він порекомендував екстрено відвезти дитину в Казань.
При клінічному обстеженні у дівчинки виявлено пухлиноподібне утворення округлої форми, що займає майже всю черевну порожнину. В аналізах - лейкоцитурія у великій кількості. На екскреторних урограммах визначалося високе стояння діафрагми, зміщення всіх кишок в крайнє ліве положення освітою, що дає однорідну тінь, і відсутність функції правої нирки. З діагнозом «пухлина правої нирки» виконано оперативне втручання. Трансамбдомінальним доступом видалена права нирка з дермоидной кістою масою 5 кг. Маса хворий після операції 15 кг. Після операції механічна жовтяниця, викликана здавленням пухлиною жовчовивідних шляхів, швидко пройшла. Хвора поправилася. Останнє контрольне обстеження проведено, коли дівчинці виповнилося 12 років. Загальний стан і фізичний розвиток хороше. Аналізи сечі без патології. На екскреторних урограммах стан єдиною лівої нирки в межах норми.
На щастя для хворої, у неї виявилася рідко зустрічається доброякісна пухлина нирки - дермоїдна кіста, і сумно що почалася історія закінчилася благополучно. А адже на її місці нерідко виявляються і хворі з пухлиною Вільмса, двостороннім гідронефрозом і т. Д. Саме тому кожна дитина, у якого спостерігається труднооб збільшення обсягу живота або визначається пухлиноподібне утворення в черевній порожнині і заочеревинному просторі, потребує обов`язкового і терміновому клініко рентгенологічному обстеженні в умовах дитячих соматичних або хірургічних стаціонарів.
Нерідко помилковий діагноз одного фахівця є початком помилкових дій інших лікарів. Перший діагноз в подібних випадках як би тяжіє над ходом думок лікаря, особливо в таких ситуаціях, коли вже встановлений діагноз важко підтвердити або спростувати. Все це повною мірою відноситься і до діагностичних помилок у хворих з пухлиноподібними утвореннями органів черевної порожнини і заочеревинного простору.
В одній з республік, що входять в зону Казанського центру дитячої хірургії, нам довелося консультувати хворого з гігантським гідронефрозом. У дитини в 4-річному віці на підставі різкого збільшення обсягу живота і наявності тупості при перкусії передньої черевної стінки, а також позитивного симптому флуктуації був встановлений асцит і призначений парацентез. В подальшому неодноразово проводилася пункція передньої черевної стінки троакаром для видалення «асцитической» рідини. Так тривало до тих пір, поки з «черевної» порожнини не почала йти явно інфікована рідина, яка вперше і була відправлена в лабораторію для аналізу. Результат аналізу (реакція - лужна, білок - 0,99%, лейкоцити - суцільно покривають поле зору, еритроцити - до 100 в полі зору, нирковий епітелій - до 6 в препараті, воскоподібні циліндри - поодинокі в препараті, солі - трипельфосфатов, слиз + ++) був тим поштовхом, який змусив лікарів терміново переглянути діагноз. Під час консультації були екстрено виконані екскреторна урографія і черезшкірна антеградная пієлографія, результати яких дозволили встановити наявність у дитини гігантського гідронефрозу зліва (ємність ниркової балії-1200 мл), що займає майже всю черевну порожнину. Хірургічна патологія правої нирки і сечовивідних шляхів не виявлено. Проведена операція піелостомія з наступною пластикою балії і мисково-сечовідного сегмента в плановому порядку.
Уникнути подібних діагностичних помилок, на наш погляд, вдається лише шляхом постійного контролю точності діагнозу. З цією метою на будь-якому етапі формування діагнозу і подальшого лікування хворого необхідно ретельно збирати й аналізувати інформацію про хід захворювання не тільки шляхом перегляду записів в історіях хвороби і не тільки шляхом візуального огляду або об`єктивного обстеження. Для цієї мети треба більш широко використовувати сучасні методи діагностики (клініко-лабораторні, рентгенологічні та функціональні дослідження) і при необхідності частіше вдаватися до допомоги клінік, де ці питання можуть бути вирішені більш кваліфіковано.
Як відомо, хірургічний діагноз буває передопераційним, інтраопераційним і післяопераційним. Повний збіг всіх трьох діагнозів є оптимальним варіантом і хорошим показником діяльності колективу хірургів. Однак не завжди передопераційний діагноз збігається з двома наступними. Подібне найчастіше трапляється при зневажливому ставленні до передопераційної діагностики коли хірург в своїй роботі в основному керується принципом: «ясно, що потрібно оперувати, а там (т. Е. Під час операції) видно буде». На жаль, цим досить широко поширеним серед хірургів принципом часто керуються молоді фахівці. У таких випадках помилка в діагностиці моментально стає початком помилкових дій.
Дівчинка 4 років доставлена в хірургічне відділення центральної районної лікарні у напрямку педіатра з діагнозом «пухлина черевної порожнини?». У хворої в хірургічному відділенні при пальпації передньої черевної стінки визначалося пухлиноподібне утворення, що займає верхню половину живота справа. Освіта округлої форми, тугоеластіческой консистенції, помірно рухоме і хворобливе. З діагнозом «пухлина черевної порожнини», без будь-якого додаткового обстеження, проведена лапаротомія. Під час операції хірург виявив, що пухлина розташовується в заочеревинному просторі і нагадує кісту. Припустивши, що у дитини є «запущений» гидронефроз, хірург видалив «хвору» нирку. При макроскопічному обстеженні віддаленого органу в гидронефротической нирці містилася солом`яно-жовтого кольору прозора сеча в кількості 150 мл. Після евакуації сечі з гидронефротической балії паренхіма нирки зберігала звичайну форму і щільність.
В даному випадку хірургом здійснена серія помилок. Основна з них полягає в тому, що він до операції обмежився лише загальноклінічні обстеженням хворий (пальпація передньої черевної стінки, аналіз крові). Не було приділено належну увагу диференціальної діагностики пухлини черевної порожнини і заочеревинного простору. Екскреторна урографія, така необхідна в подібних випадках, безумовно, дала б достатню інформацію для правильного діагнозу. Визначивши помилку в діагнозі лише під час операції, хірург робить ще одну і більш грубу помилку - видаляє функціонуючу нирку і тим самим позбавляє хвору можливості виконання органозберігаючих пластичної операції в умовах спеціалізованого дитячого урологічного відділення. А адже дівчинці всього 4 роки! Надійною гарантією від подібних помилок є лише один принцип - принцип максимально ретельного використання можливостей передопераційної діагностики, коли у хірурга і часу більше, і діапазон доступних діагностичних досліджень максимально великий, і є з ким в спокійній обстановці порадитися, є час почитати спеціальну літературу або провести клінічний розбір хворого в колективі. Тільки при обов`язковому дотриманні вищевказаного интраоперационная діагностика перестане бути провідною в розпізнаванні деяких урологічних захворювань у дітей. І тільки тоді хірурги не будуть дивувати несподівані знахідки під час оперативних втручань в черевній порожнині (відзначимо, що ці положення справедливі і для інших розділів дитячої хірургії).
Слід, однак, відзначити, що нерідко причиною помилки є об`єктивні труднощі диференціальної діагностики, що виникають в пізніх стадіях розвитку пухлинного процесу в органах черевної порожнини. У подібних хворих внаслідок стискання пухлиною нирок і сечовивідних шляхів розвиваються значні вторинні зміни і до лапаротомії безпомилково визначити основне вогнище захворювання не завжди представляється можливим.
Хвора Т., 12 років, поступила в клініку з гінекологічного відділення республіканського онкологічного диспансеру з діагнозом «пухлина правої нирки». У зазначений відділення хвора направлена з центральної районної лікарні через 4 міс після того, як пухлина стала видимою на око. Діагноз був встановлений після виключення гінекологами пухлини матки та її придатків, а дані екскреторної урографії і пункційної біопсії підтвердили наявність у дитини злоякісної пухлини правої нирки. При огляді у дівчинки виявлялося величезна пухлиноподібнеосвіта, що займає майже всю черевну порожнину. Контури пухлини легко визначалися на око через розтягнуту і стоншену передню черевну стінку. Верхня частина пухлини перебувала глибоко в правому підребер`ї і була малорухливі. Нижня частина лежала на крилах клубових кісток і досить легко зміщалася в сторони. Ректально пухлина не прощупується. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини визначалася чітка гомогенна тінь пухлини правої половини живота і зміщення петель кишок в ліве підребер`я. На екскреторних урограммах під діафрагмою знаходився верхній полюс правої нирки, в центрі якого були помітні різко деформовані і зібрані як би в один пучок ниркові чашечки і балія. З діагнозом «пухлина правої нирки» проведена лапаротомія. Під час операції з`ясувалося, що пухлина виходить з правого яєчника і, за даними експрес-гістологічних досліджень, є ембріональної саркомою. Вищевказана деформація нирки була обумовлена тривалим здавленням органу цієї величезної пухлиною масою 4 кг. Операція закінчена надвлагалищной ампутацією матки разом з регіонарними лімфатичними вузлами. Остаточний .патогістологіческій діагноз - дісгермінома (ембріональна карцинома) правого яєчника з метастазами в лімфатичні вузли. На 5-у добу після операції хвора переведена в гінекологічне відділення онкологічного диспансеру для проведення хіміо- і променевої терапії.
В даному випадку помилка була пов`язана з об`єктивними труднощами диференціальної діагностики пухлин органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Відмова від застосування перед операцією додаткових методик діагностики (контрастна ирригография, ретропневмоперітонеум і т. Д.) Був обумовлений довірою до результатів пункційної біопсії. При цьому у патогістології, мабуть, були і свої об`єктивні труднощі діагностики, бо дісгерміноми яєчників є відносно рідкісними пухлинами. На аналогічні труднощі діагностики цього захворювання вказують і інші автори [Богоров І. І., 1966]. Однак слід зазначити, що помилки, що зустрічаються на заключному етапі визначення істинної природи пухлини, не йдуть ні в яке порівняння з помилкою при виявленні пухлини черевної порожнини або заочеревинного простору у дітей ще на ранніх стадіях розвитку бластоматозного процесу. На жаль, долю багатьох хворих визначає саме перегляд лікарями пухлиноподібніутворень черевної порожнини під час зовнішнього огляду, а іноді і під час оперативних втручань з приводу передбачуваного апендициту.
Нерідко пухлиноподібнеосвіта в черевній порожнині визначається у хворих з хронічною затримкою сечі, що розвивається внаслідок вродженої обструкції міхурово-уретрального сегмента або нейрогенної дисфункції сечового міхура. Останнє часто є причиною діагностичних і лікувально-тактичних помилок як в умовах дитячої поліклініки, так і в клініках невідкладної хірургії або гінекології.
Хвора Б., 1952 року народження, уродженка Казані. Її амбулаторна карта нічим не відрізняється від безлічі аналогічних документів. В умовах поліклініки за місцем проживання були післяпологовий патронаж, щеплення, профілактичні огляди дитячого хірурга, травматолога та інших фахівців-вона відвідувала поліклініки у зв`язку з хворобою і т. Д. У 3-річному віці у дитини виявлено енурез. До 14-річного віку зазначене захворювання постійно прогресувало, і стурбовані батьки не раз приводили свою дочку до лікаря. Без проведення будь-яких досліджень педіатром, дитячим невропатологом і психіатром їй було призначено лікування, що включає безліч різних засобів, у тому числі інтраректального введення кисню, гіпноз. У 1964 р хвора звернулася до дільничного лікаря зі скаргами на болі в правій поперековій області, що віддають в низ живота, на періодичне підвищення температури тіла і нічне нетримання сечі. При огляді, поряд з позитивним симптомом Пастернацького справа, визначалася значна болючість і напруження передньої черевної стінки внизу живота. З діагнозом «гострий апендицит» хвора була направлена в одну з клінік невідкладної хірургії, де проведена апендектомія. Після операції, поряд з енурезом, у неї відмічалися такі ж болі в правій поперековій області і внизу живота. Таким чином, за 15 років життя хворий не був зроблений жоден аналіз сечі, всі відомості про її здоров`я своєчасно були передані дільничного терапевта.

Мал. 40. цістограмм після акту сечовипускання. Залишкова сеча, контури сечового міхура нерівні, видно макродівертікули, міхур баштовій форми.
В амбулаторній карті, заповненої дільничним терапевтом, 9 / IX 1969 р зроблений запис: «Скарги на болі в надчеревній ділянці, більше справа-передня черевна стінка м`яка, визначається невелика хворобливість внизу живота-місячні отсутствуют- пальпаторно - верхня межа матки знаходиться на рівні пупка ». Призначена консультація гінеколога. 17 / IX 1969 року в одному з гінекологічних відділень міста з діагнозом «кіста яєчника» хворий було зроблено лапаротомія. Під час операції виявлено переповнений сечовий міхур з різко потовщеними стінками. Верхівка органу перебувала на рівні пупка. При пальпації органів заочеревинного простору визначалася ліва нирка, що має нормальні розміри і щільність. Права нирка виявилася тестоватойконсистенції і була значно збільшена. Патології з боку матки і її придатків не виявлено. Шляхом катетеризації з сечового міхура видалено понад 800 мл застійної сечі. Післяопераційний діагноз: аномалія розвитку сечовивідних шляхів, атонія сечового міхура. Лише після цього в амбулаторній карті дівчата з`являються аналізи сечі, в яких відзначаються виражена лейкоцитурія, піурія і гематурія. Незважаючи па все це, з діагнозом «вроджена аномалія розвитку сечовивідних шляхів, атонія сечового міхура і рецидивний цістопіелонефріт» хворий ще протягом кількох років проводили лише симптоматичне лікування тільки в умовах поліклініки. 2 травня 1971 р хвора доставлена в урологічне клініку Казанського медичного інституту. При поглибленому рентгеноурологіческом обстеженні встановлено, що хвора страждає вродженим порушенням прохідності міхурово-уретрального сегмента (контрактура шийки сечового міхура) з втратою функції правої нирки внаслідок уретерогідронефрозу і піонефрозу.
З`ясовано також, що у неї в зв`язку з вторинним порушенням функції сечового міхура з самого дитинства спостерігалася парадоксальна ишурия, яка в більш вираженій формі визначалася в основному в нічний час (псевдоенурез!). Обсяг сечового міхура - 900 мл, об`єм залишкової сечі - 600 мл (рис. 40). Етап за етапом зроблені операції уретеронефректомія справа, епіцістостоми і пластика шийки сечового міхура. Після тривалого і запеклого лікування лише в травні 1974 р у хворої був закритий надлобковий свищ сечового міхура. В даний час хвора працює, сечовипускання у неї ритмічне, з нормальними позивами, без залишкової сечі і без парадоксальною ишурии. Енурезу немає. Максимальний обсяг сечового міхура не більше 400 мл. В аналізах сечі визначаються поодинокі лейкоцити. Однак слід зазначити, що в період такої тривалої лікування хвора була інвалідом.
Таким чином, помилки в діагностиці деяких вроджених захворювань органів мочевиведенія зустрічаються не тільки в практиці дитячих лікарів. Помилка, здійснена педіатром, може спричинити за собою багаторічна помилкове лікування, може ввести в оману багатьох лікарів, які спостерігають дитини, і, нарешті, цей первинний діагностичний прорахунок може вплинути на долю вже дорослої людини.