Помилки і небезпеки періоду новонародженості - травна система - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку

Розглянемо особливості помилок, що допускаються в розпізнаванні і лікуванні найбільш частих вроджених вад розвитку.
Атрезія стравоходу є пороком розвитку, що вимагає екстреної хірургічної допомоги, причому, чим пізніше надходить дитина в дитяче хірургічне відділення, тим менше шансів на успішний результат операції. У той же час в пологових відділеннях далеко не завжди використовуються всі засоби розпізнавання атрезії стравоходу. В першу чергу слід відзначити вкрай рідкісне застосування зондування стравоходу м`яким гумовим зондом. Ця проста маніпуляція, яка є обов`язковою для кожного новонародженого в НДР і ряді інших країн, дозволяє в перші ж хвилини після народження встановити діагноз цього важкого вад розвитку. Неблагополучне протягом вагітності, багатоводдя - все це повинно насторожити лікаря. Однією з причин діагностичних помилок є звичайний зовнішній вигляд новонародженого, однак симптом помилкової гіперсалівації (рясне виділення з рота і носа спіненої слини) повинен наштовхнути лікаря на думку про атрезії стравоходу. Ця ознака є абсолютним показанням до негайного діагностичного введення тонкого зонда в стравохід.
Іншою причиною, вводила в оману педіатра і акушера-гінеколога, було виділення слини, забарвленої жовчю. Цей, на перший погляд, що виключає атрезію стравоходу симптом пов`язаний з наявністю нижнього стравохідно-трахеальних свища і закиданням шлункового вмісту в трахею, а потім при кашлі - в ротову порожнину. Таким чином, забарвлення слини жовчю не виключає найбільш частого типу атрезії стравоходу (атрезія верхнього відрізка з наявністю нижнього трахео соустя).
Уточнення діагнозу атрезії стравоходу здійснюють проведенням оглядової рентгенографії органів грудної клітки з контрастуванням стравоходу одним мілілітрів йодолипола. Частою помилкою є застосування барієвої суспензії для контрастування стравоходу у новонароджених. Це абсолютно неприпустимо, бо потрапляння барію в легені веде до важкої пневмонії [Баїра Г. А., Манкина Н. С., 1977].

Мал. 1. Атрезія стравоходу з нижнім трахеопіщеводний свищом. Надмірне введення йодолипола призвело до закидання його в трахею і бронхи і через трахеопіщеводний свищ в шлунок.
Також неприпустимо застосування надмірної кількості контрастної речовини (рис. 1). Слід уважно стежити за глибиною введення катетера. В нашу клініку під час нічного чергування поступила дитина з підозрою на атрезію стравоходу. При проведенні контрастування стравоходу катетер змістився в ротову порожнину, в результаті інформативність отриманого знімка була нульовою і дослідження довелося повторити (рис. 2).
Наступним етапом після уточнення діагнозу є підготовка дитини до операції. Надмірна поспішність тут явно недоречна. Терміновість операції визначається віком дитини (чим більше часу пройшло з моменту народження, тим більше прогресує пневмонія і, отже, тим більш тривалою повинна бути передопераційна підготовка), його станом, характером пороку, досвідом хірурга і т. Д.

Мал. 2. Зсув катетера в ротову порожнину під час контрастування стравоходу новонародженого.
Мабуть, прав Г. А. Баїра, який вважає нераціональним оперувати таких дітей вночі і рекомендує відкласти операцію до ранку (участь досвідчених анестезіологів і хірургів), використовуючи цей час для активної передопераційної підготовки.
Вибір методу операції залежить насамперед від діастаза між відрізками стравоходу, проте незалежно від цього втручання повинно передбачати обов`язкову ліквідацію трахео соустя. Ми звертаємо увагу на цей, здавалося б, загальновідомий факт тому, що спостерігали новонародженого з атрезією стравоходу, якому хірург загального профілю наклав гастростому для забезпечення харчування (яким він був нижній трахеопіщеводний свищ продовжував функціонувати і шлунковий вміст постійно закидає в трахеобронхиальное дерево). Дитина померла від зливної двосторонньої пневмонії.
Оптимальним є позаплевральний доступ. При підході до стравоходу слід пам`ятати про небезпеку пошкодження непарної вени (v. Azigos), про необхідність максимальної делікатності при маніпуляціях на стравоході. Неприпустимо захоплювати стінку стравоходу пінцетами, раціонально користуватися марлевими держалкамі.
Відзначимо, що причиною невдач можуть бути навіть незначні, на перший погляд, відхилення від описаної методики операції і післяопераційного ведення таких дітей [Баїра Г. А., 1963, 1968 1973- Баїра Г. А., Пугачов А. Г., 1975- Ветлінская Н. А., 1977, і ін.].
Пілоростеноз досить рідко є причиною діагностичних помилок. Характерні клініко-рентгенологічні прояви дозволяють досить легко диференціювати його з пилороспазмом. Дещо складніше диференційний діагноз з так званим псевдопілоростенозом (синдром Дебре - Фібігер). Але і тут відсутність затримки контрастної речовини в шлунку при рентгеноскопії і характерні біохімічні зрушення (на відміну від пілоростеноза, якому властиві гіпохлоремія і гіпокаліємія, зменшення екскреції з сечею натрію і хлорідов- при псевдопілоростенозе типові гіперкаліємія і підвищений вміст натрію і хлоридів в сечі) дозволяють уточнити діагноз.
У нашій клініці в перші роки роботи колективу був помилково оперований дитина з псевдопілоростенозом. Причиною помилки була недостатня поінформованість лікарів в диференціальної діагностики.
Значно частіше ми спостерігали лікувально-тактичні помилки. Так, провівши необхідне клінічне та спеціальне обстеження і виявивши класичні прояви пілоростеноза, лікарі іноді наполегливо продовжували консервативну терапію під гаслом: «Дитині ще не проводили систематичного лікування - не можна ж відразу передавати його хірургам!» Цю тезу, з яким ми стикалися і стосовно до інших захворювань (бронхоектазів, пороки розвитку нижніх сечовивідних шляхів і т. д.), є хибним за своєю сутністю. Вирішуючи питання про переведення дитини в хірургічне відділення, слід чітко уявляти собі можливість і реальність лікування консервативними методами при даному захворюванні. Загальновідомо, що пилоростеноз вимагає хірургічної корекції і ніякі режими харчування та спазмолітичні препарати успіху не приносять. Однак до останнього часу ми стикаємося з такими спостереженнями.
Хлопчик Н. народився в термін з масою 3150 р До 3 тижнів розвивався нормально, проте пізніше з`являлася блювота фонтаном після кожного годування. Кількість блювотних мас перевищувала кількість висмоктаного молока. Дитину було госпіталізовано в дитяче соматичне відділення, де паралельно з призначенням дрібного багаторазового харчування і спазмолітичних препаратів проведено рентгенологічне обстеження, яке виявило сповільнену евакуацію контрастної речовини з шлунка (контрастну речовину зберігалося в шлунку після 18 годин від початку дослідження). При об`єктивному огляді (за записами в історії хвороби) у дитини періодично реєструвалася виражена хвилеподібна перистальтика шлунка, видима на очей. Після завершення обстеження педіатром відмічено, що у дитини, мабуть, пілоростеноз, однак, «враховуючи, що хворий не отримав курс необхідної (?!) Консервативної загальнозміцнюючу терапії, доцільно продовжити застосування спазмолітичних препаратів протягом 7 днів і при неефективності перевести дитину в дитяче хірургічне відділення ». В клініку дитячої хірургії дитина поступила у важкому стані, різко виснажений і зневоднений (маса 2450 г). Після енергійної передопераційної підготовки проведена пілоротомія по Фреде - Рамштедту. Одужання.
Наведене спостереження навряд чи потребує коментарів.
Висока вроджена кишкова непрохідність, так само як
і атрезія стравоходу, є показанням до невідкладної операції. Діагностичні помилки педіатрів і хірургів загального профілю нерідко пов`язані з поведінкою дитини. Лікарям здається «нетиповим» для непрохідності відсутність рухового занепокоєння, сонливість, млявість, відходження убогого мекония в перші два дні життя, в той час як саме перераховані ознаки характерні для високої кишкової непрохідності.
Особливо важкий діагноз у випадках неповної вродженої непрохідності (мембранозний тип з точковим отвором, синдром Ледда і т. Д.).
Хлопчик Н. народився в термін з масою 3100 р Поведінка дитини в першу добу звичайне, проте при пальпації живота педіатр виявив еластичний конгломерат, що розташовується в околопупочной області. Починаючи з 2-х діб у дитини з`являлася блювота після кожного годування. На 3-й день життя виділилося значна кількість дегтевідного мекония зі згустками крові, після чого освіту в животі перестало пальпироваться, але блювота не припинялася. На 4-й день дитина була доставлена в клініку дитячої хірургії. Стан при надходженні важке, дитина ослаблена, зневоднений, маса 2700 р Живіт м`який, при пальпації патологічних утворень виявити не вдається. При оглядовій рентгенографії виявлено різко розтягнуті шлунок і дванадцятипала кишка ( «симптом двох горизонтальних рівнів») - при контрастною ирригографии виявлено, що сліпа кишка розташовується в області правого підребер`я. Дитині протягом 5 ч проводилася активна передопераційнапідготовка. Під час обговорення хворого колективом клініки було висловлено припущення про наявність у дитини синдрому Ледда (клініка високої кишкової непрохідності, високе стояння сліпої кишки, рентгенологічні ознаки непрохідності на рівні дванадцятипалої кишки) з мимовільно розгорнулися заворотом тонкої кишки (пальпувати освіту в черевній порожнині зникло одночасно з виділенням кров`янистого мекония). Подальша операція повністю підтвердила попередній діагноз: виявлений синдром Ледда, причому завороту тонких кишок не було, однак при ревізії останніх виявлені ділянки з крапковими крововиливами.
Наведене спостереження, з одного боку, відображає помилкову тактику лікарів пологового відділення (тривале невиправдане вичікування, споглядання незрозумілого освіти в черевній порожнині, зневага рентгенологічним обстеженням і своєчасної консультацією дитячого хірурга) і, з іншого боку, можливості уточнення топічної діагностики подібних вад розвитку.
Як зазначалося вище, значні труднощі виникають при розпізнаванні мембранозних форм атрезії, причому навіть під час операції іноді допускаються помилки.
Хлопчик Р. народився в термін з масою 2900 р Починаючи з 2-го дня з`являлася блювота після кожного годування, прогресував ексікоз. Дитина на 2-у добу життя був переведений в дитяче хірургічне відділення, де на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини виявлено два горизонтальних рівня рідини, відповідні розтягнутим шлунку і дванадцятипалої кишці. Після передопераційної підготовки під ендотрахеальним наркозом проведена операція. При ретельної ревізії місце перешкоди виявлено не було: діаметр і зовнішній вигляд кишки на всьому її протязі були однакові. Хірург розітнув два тяжа (ембріональні тяжі?), Що розташовувалися над дванадцятипалої кишкою, і на цьому закінчив операцію. Післяопераційний період протікав вкрай важко, наростали відрижки і блювота, прохідність шлунково-кишкового тракту була відновлена (ці явища пояснювали стійким післяопераційним парезом кишок), і на 7-й день після операції дитина померла. На аутопсії виявлена мембранозная форма атрезії дванадцятипалої кишки, причому мембрана мала кілька точкових отворів.
Наведене спостереження ілюструє помилку, що мала місце в нашій клініці в 1968 р Недостатня ревізія кишок під час операції, відсутність належної настороженості щодо мембранозной форми атрезії, неправильна оцінка причини неблагополуччя в післяопераційному періоді - такі причини трагічного результату. У наступні роки в клініці були оперовані 3 дитини з мембранозной формою атрезії, причому в одному випадку інтраопераційної діагноз був настільки ж важкий, як і в описаному вище, однак ретельна ревізія дванадцятипалої кишки, доповнена діагностичної ентеротомію, дозволила встановити правильний діагноз і усунути перешкоду.
Вибір методу операції при атрезія, стенозах або здавленні дванадцятипалої кишки аномально йде посудиною, кільцеподібної підшлунковою залозою не представляє труднощі. Оптимальною є дуоденоеюностомія з підведенням худої кишки позаду поперечної ободової. Однак і тут допускають серйозну помилку. Нам відомі 2 випадки, в яких хірург загального профілю перетнув «додатковий» посудину, що здавлює дванадцятипалу кишку. Обидві дитини загинули від прогресуючого некрозу кишок. Необхідно пам`ятати, що здавлення дванадцятипалої кишки, як правило, відбувається не «додатковим», «аномальним» посудиною, а неправильно розташованими судинами, що живлять ті чи інші органи. Зазвичай мова йде про судинах брижі (верхня брижова артерія). Описані випадки здавлення дванадцятипалої кишки ниркової артерією.
Торкаючись техніки втручань при високій кишкової непрохідності у новонароджених, слід застерегти від спроб видалення стенозированного ділянки і накладення анастомозу кінець в кінець.
Низька вроджена кишкова непрохідність рідше є приводом для діагностичних помилок. Мабуть, клінічні прояви низької кишкової непрохідності у новонароджених (відсутність меконію і відходження газів, рівномірне здуття живота, хвилі перистальтики, видимі при зовнішньому огляді, неспокійна поведінка дитини, пізня блювота і т. Д.) Майже повністю збігаються з такими у дорослих, т. е. клінічна картина більш знайома лікаря, ніж при високій кишкової непрохідності.
Однак і тут має місце пізня діагностика, нерідко обумовлена недостатньо уважним оглядом новонародженого, відсутністю контролю за станом анатомічних отворів дитини, фізіологічними відправленнями. Один подібний приклад наведено на початку цього розділу, наводимо інше спостереження.
Дівчинка Г. народилася від першої вагітності, перших пологів з масою 3100 г. З пологового будинку виписана на 8-й день життя. Ніякої патології виявлено не було. На 3-й день після виписки з пологового будинку при огляді дитини дільничним педіатром виявлено відсутність анального отвору і досить широкий прямокишково-піхвовий свищ. Обстеження в клініці дитячої хірургії підтвердило діагноз.
Наведене спостереження ілюструє відсутність належної уваги до новонародженої в пологовому будинку, нехтування правилом обов`язкового щоденного огляду дитини.
Ранньою ознакою вродженої патології товстої кишки (атрезії, стенози, хвороба Гіршпрунга і т. Д.) Є пізніше відходження першого мекония, ранні запори. Так, А. І. Ленюшкін (1976) зазначає, що серед дітей, що страждали хворобою Гіршпрунга, ранні запори, що проявлялися в перші дні і тижні життя, відзначені у 95,5% дітей. Swenson, Sherman, Fisher (1973) неодноразово підкреслювали діагностичну значимість затримки відходження меконію, вважаючи, що відходження меконію після 24 год життя дитини є достатнім приводом для поглибленого спрямованого обстеження з приводу пороку розвитку товстої кишки. На жаль, педіатри та акушери пологових будинків явно недооцінюють важливість цього симптому. В історіях розвитку новонароджених вкрай рідко можна зустріти точно зазначений час відходження першого мекония і характер меконіальний мас.
У виборі методу операції при повних атрезія товстої кишки вирішальним є рівень атрезії, який визначається методом Вангенстіна (на місці анального отвору фіксують металеву мітку, рентгенівські знімки роблять у положенні дитини вниз головою- при цьому відстань від мітки до повітряного міхура, окреслює контури атрезії, є відстанню від промежини до атрезії). Серйозною помилкою слід визнати прагнення будь-що-будь виконати проктопластики з промежинного доступу. При високих атрезія прямої кишки уявна простота і доступність обертаються часом непереборними технічними складнощами, травматичністю і хірургічними похибками. При атрезія, розташованих на відстані більше ніж 2 см від анального отвору, раціонально вдаватися до брюшно-промежинна доступом [Баїра Г. А., 1968, 1973]. При виділенні промежинного відділу прямої кишки слід пам`ятати про небезпеку пошкодження сечівника або піхви, розташованих спереду від прямої кишки. Саме тому рекомендується здійснювати мобілізацію кишки, починаючи з задніх і бічних відділів. Рідкісним, але зустрічається ускладненням є пошкодження (розшарування) анального сфінктера.
Перитоніти новонароджених можуть бути викликані найрізноманітнішими причинами: запущені форми вродженої кишкової непрохідності, виразково-некротичний ентероколіт, пупковий сепсис, гострий апендицит, дивертикуліт - все це захворювання, нерідко ускладнюються перитонітом. Своєчасне розпізнавання перитоніту у новонароджених вимагає від педіатра пильної уваги, знання ранніх ознак цього серйозного ускладнення. До останнього часу в нашу клініку надходять новонароджені з діагнозом «набряк мошонки неясної етіології», в той час як набряк мошонки є патогномонічним симптомом перитоніту новонароджених.
Відмова від грудей, млявість, зменшення маси, пастозність передньої черевної стінки, виражена мережу шкірних вен, набряклість мошонки або статевих губ - ці ознаки повинні змусити лікаря подумати про перитоніті.
Чимало помилок допускається в діагностиці перфорацій кишок при виразково-некротичному ентероколіті новонароджених. На жаль, переважна більшість таких дітей надходять в клініку в украй важкому, часом інкурабельного стані з явищами розлитого перитоніту. Американські хірурги [Bell М. з співавт., 1973- Krasna J. з співавт., 1973] користуються для ранньої діагностики перфорації і вивчення динаміки процесу повторної контрольної рентгенографією органів черевної порожнини. Дослідження проводять кожні 4-8 год, причому наростання пневматоз кишок (внутрістеночних скупчення повітря) розглядається як показання до хірургічного втручання [Dudgeon D. з співавт., 1973]. Нам видається, що ефективним методом, що забезпечує своєчасне розпізнавання перфорації кишок, є обов`язковий спрямований огляд кожної дитини з виразково-некротичним ентероколітом кожні 2 ч в поєднанні з оглядової рентгенографією черевної порожнини кожні 12-24 ч. Введення цього правила в систему допоможе вчасно направити такого хворого в спеціалізоване дитяче хірургічне відділення. На жаль, строки направлення таких дітей залишають бажати кращого.

Мал. 3. Значні скупчення вільного газу під куполами діафрагми- вільна рідина в черевній порожнині.
Дівчинка М., 2 міс, надійшла в клініку дитячої хірургії з відділення для недоношених в украй важкому стані з масою 1900 г. Дитя від п`ятої вагітності, пологи передчасні: маса при народженні 1650 г, повторювалися напади асфіксії. У відділення для недоношених хвора переведена з пологового будинку у віці 15 днів, маса 1500 г. Діагноз: недоношеність, омфаліт, родова травма.
На тлі повільного поліпшення загального стану дитини раптово ввечері стали наростати парез кишок, задишка, ціаноз. Консервативні заходи ефекту не дали. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини виявлено вільний газ під куполами діафрагми (рис. 3), однак до 18 год наступного дня дитина перебувала в дитячій лікарні і лише після консультації дитячого хірурга був переведений в клініку дитячої хірургії.
При надходженні стан дитини вкрай важкий, дівчинка млява, па маніпуляції не реагує. Дитина виснажений, зневоднений, шкіра суха, виражений ціаноз носогубного трикутника. Дихання 56 в 1 мні, пульсниткоподібний, несосчітивается. Живіт різко роздутий. Виражена венозна мережа на передній черевній стінці. У нижніх відділах живота визначається пастозність передньої черевної стінки, набряк статевих губ.
На оглядовій рентгенограмі чітко видно вільний газ під куполами діафрагми. Діагноз: виразково-некротичний коліт, ускладнений перфорацією язви- перитоніт. Після енергійної передопераційної підготовки (внутрішньовенне введення розчинів глюкози, плазми, 50 мл крові, серцевих засобів, кисень) під ендотрахеальним наркозом черговими хірургами клініки проведена лапаротомія. У черевній порожнині каламутна рідина з калових запахом, петлі кишок покриті фібрином, гіперемійовані, набряклі. На передній поверхні поперечної ободової кишки виявлено перфоративное отвір 0,3 X 0,5 см, товста кишка різко набрякла, інфільтрована. Перфоративное отвір ушито дворядними швами, проведена санація черевної порожнини, поставлені мікроіррігатор. Післяопераційний перебіг вкрай важкий: на тлі двосторонньої пневмонії на 6-й день після операції сталася евентрація, яка вимагала хірургічного втручання. На 8-й день після операції дитина померла.
Патологоанатомічний діагноз: пупковий сепсис, виразково-некротичний ентероколіт з перфорацією виразки поперечної ободової кишки, розлитий фібринозно-гнійний перитоніт, двостороння абсцедуюча пневмонія, двосторонній фібринозний плеврит, ателектази легенів.
Ретроспективний аналіз наведеного спостереження дозволяє вважати, що причиною несприятливого результату в певної міри стала пізня діагностика розвиненого ускладнення - перфорації виразки. Характер змін в черевній порожнині може свідчити про дві-триденної давності перитоніту. Більш того, навіть виявивши на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини газ під куполами діафрагми, т. Е. Повний доказ перфорації полого органу, лікарі все ще зволікали. На наш погляд, технічну помилку допустили і чергові хірурги, які оперували дитину. Серединна лапаротомія у новонароджених навряд чи може бути визнана виправданою через схильність до неспроможності швів і розбіжності рани, що і мало місце в обговорюваному спостереженні.
Вище були розглянуті найбільш часті помилки, що зустрічаються в розпізнаванні і лікуванні захворювань і вад розвитку шлунково-кишкового тракту у новонароджених. Значну групу складають вади розвитку, що супроводжуються порушеннями дихання, причому не завжди респіраторні порушення обумовлені пороком розвитку органів дихання - можливі різні позалегеневі причини.
Вроджена атрезія хоан (мова йде про двосторонні атрезія) є досить рідкісним пороком розвитку-мабуть, саме цим і пояснюються діагностичні помилки. Лікар, яка вперше зіштовхнулася з цим пороком, часто не представляє ні його сутності, ні його проявів, не кажучи вже про невідкладну допомогу.
Хлопчик Г. народився від другої вагітності з масою 2850 р Відразу ж після народження відзначений швидко прогресуючий ціаноз, задишка. Педіатр пологового будинку, який оглянув дитину, пояснив прогресуючий ціаноз і погіршення стану вродженим пороком серця. Дитині проводили симптоматичну терапію, і до кінця першої доби він помер при явищах наростаючої дихальної недостатності. Аутопсія, проведена досвідченим дитячим патологоанатомом, не виявила патології з боку внутрішніх органів, а при зондуванні носових ходів виявлено їх непрохідність.