Помилки в діагностиці та лікуванні хронічних гнійних захворювань легень у дітей - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку

глава VI
ПОМИЛКИ В ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ДЕЯКИХ ГНІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ДИТЯЧОГО ВІКУ
В останні роки в багатьох країнах зріс інтерес до проблем гнійної хірургії дитячого віку. Це обумовлено як зростанням числа гнійних захворювань, так і зміною їх перебігу, появою нових клінічних варіантів, частотою гнійно-септичних ускладнень, високою летальністю. Багато помилок в діагностиці та лікуванні гнійних захворювань у дітей пов`язані з застарілими уявленнями про гнійної інфекції, недооцінкою почастішали блискавичних форм хвороби, сліпою вірою в зцілює дію антибіотиків.
Стосовно до гнійно-септичних захворювань дитячого віку характер помилок і прорахунків педіатрів, хірургів і дитячих хірургів схожий: тут немає таких розходжень, як в інших розділах дитячої хірургії, так як на перший план виступають особливості, обумовлені видом помилки і основного патологічного вогнища. Тому доцільно аналіз помилок в цьому розділі провести з урахуванням цих градацій.
Діагностичні помилки зустрічаються однаково часто у педіатрів і хірургів загального профілю. У спеціалізованих відділеннях ці похибки досить рідкісні. Найбільш частими прорахунками є наступні:

1. Перегляд або пізніше розпізнавання гострих гнійних захворювань новонароджених (омфаліт, мастит, некротична флегмона, піодермія, остеомієліт і т. Д.). Ці помилки найчастіше є долею педіатрів пологових будинків і відділень.
2. Помилки в диференціальної діагностики некротической флегмони новонароджених і бешихи допускалися хірургами загального профілю, мало знайомими з особливостями клінічних проявів некротической флегмони.
3. Помилки в розпізнаванні гострого гематогенного остеомієліту зустрічалися у всіх ланках, причому частою причиною діагностичного прорахунку була недооцінка симптому ранньої м`язової контрактури.
4. Перегляд або пізніше розпізнавання віддалених гнійних метастазів, гнійних вогнищ в черевній порожнині, особливо в післяопераційному періоді. Ці помилки відзначені у хірургів загального профілю і у дитячих хірургів. Основна причина їх виникнення - складність розпізнавання ізольованих гнійних вогнищ при сепсисі на тлі інтенсивної терапії, значно згладжує клініку.

Нам здається, що проблема діагностики гострих гнійних захворювань у зв`язку з сепсисом і при здійсненні інтенсивної терапії заслуговує найглибшої вивчення. Розпізнавання ізольованих метастатических гнійників в цих умовах-справа надзвичайної складності і настільки ж надзвичайної важливості. Тяжкість загального стану дитини, ареактивность, складність виявлення причин погіршення стану (загострення основного процесу, прогресування сепсису або поява гнійних местастазов), нарешті, вплив інтенсивної терапії, що зменшує гостроту клінічної картини, - все це дуже ускладнює діагностику. Такі хворі потребують постійного динамічного багатопрофільного контролю. Тільки зіставлення змін загального стану дитини, показників функціональних і лабораторних досліджень, температурної реакції, даних додаткових інструментальних і рентгенологічних методик дозволить запідозрити гнійний вогнище. Потрібно підкреслити, що кожне відхилення від звичайного перебігу хвороби має привернути увагу лікаря, має знайти клінічне пояснення. Особлива критичність необхідна при оцінці ефективності інтенсивної терапії. Мабуть, відсутність поліпшення стану дитини гострим гнійним захворюванням на тлі раціональної інтенсивної терапії слід розглядати як погіршення і наполегливо шукати більш ефективні методи лікування.
Іноді причиною діагностичних помилок є так званий абдомінальний синдром, нерідко спостерігається при різних гострих гнійних захворюваннях у дітей. Особливо часто цей синдром зустрічається при гострих легенево-плевральних нагноениях (ускладнені форми стафілококових деструкцій легких). Однак слід мати на увазі, що будь-який гнійно-септичний процес може супроводжуватися абдомінальним синдромом.
Парез кишок, явища паралітичної динамічної непрохідності бувають настільки виражені, що призводять до серйозної діагностичної помилку, коли абдомінальний синдром приймають за механічну кишкову непрохідність. Нам відомі три спостереження, коли діти, які лікувалися в районних лікарнях, були помилково оперовані з приводу гострої кишкової непрохідності. Надалі у них були виявлені різні форми гострих гнійно-септичних захворювань (в двох випадках була стафілококова деструкція легень, в одному - гострий гематогенний остеомієліт тазових кісток).
Лікувально-тактичні помилки стосуються порушення правил виконання інтенсивної терапії гнійно-септичних захворювань. Розглянемо послідовно ці положення:

1. Інтенсивна терапія повинна бути розпочата безпосередньо при надходженні дитини з гнійно-септичних захворюванням в стаціонар. Вона повинна здійснюватися відразу ж в повному обсязі.

Це правило порушується досить часто. При вступі дитини з гнійно-септичних захворюванням в стаціонар у вечірній час чергові лікарі нерідко обмежують терапію призначенням стандартних доз загальноприйнятих антибіотиків (пеніцилін і стрептоміцин внутрішньом`язово), серцевих засобів та антипіретиків (при гіпертермії), вважаючи, що вранці наступного дня після огляду старших колег буде призначений відповідний обсяг інтенсивної терапії. Практично так часто і буває. Тільки біда полягає в тому, що упущені години обертаються наростанням інтоксикації, порушенням гомеостазу та різким, часом незворотних погіршенням стану дитини. Аналіз досуточной летальності дітей з гнойносептіческімі захворюваннями свідчить про те, що в ряді випадків хворі перебували в стаціонарі від 6 до 18-24 год, не отримуючи необхідної інтенсивної терапії.
У хірургічне відділення районної лікарні в 19 ч поступила дитина Н., 2 років. Захворів 5 днів тому, коли з`явилися сильні болі в нижній третині правої гомілки, припухлість правого гомілковостопного суглоба. До лікаря батьки не зверталися. Дитина оглянутий черговим лікарем. Констатовано важкий стан. Хлопчик млявий, апатичний, блідий, погано вступає в контакт. Шкіра суха, гаряча, температура тіла 39,8 °, пульс-140 в 1 хв, слабкого наповнення. Частота дихання в історії хвороби не вказана. місцево:
права гомілка набрякла, збільшена в обсязі, в області гомілковостопного суглоба виражена гіперемія, явна флуктуація не визначається. З попереднім діагнозом «гострий гематогенний остеомієліт кісток правої гомілки» дитина госпіталізована. Призначено пеніцилін по 25 000 ОД 4 рази на добу внутрішньом`язово, стрептоміцин по 100 000 ОД 2 рази на добу внутрішньом`язово, кордіамін 0,5 мл підшкірно. Стан дитини прогресивно погіршувався. через
ч після надходження відзначено сплутаність свідомості, ниткоподібний пульс. До призначень додано 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно, однак, «так як вени спали, ввести глюкозу не вдалося». Через 10 годин після надходження в лікарню дитина померла. На аутопсії виявлені гострий гематогенний остеомієліт дистального епіфіза правої великогомілкової кістки, гострий гнійний артрит правого гомілковостопного суглоба, міжм`язова флегмона, сепсис.
Вивчення протоколу обговорення цього випадку в районній лікарні, де померла дитина, показало, що основною тенденцією було пояснення причин смерті хворого пізнім надходженням, вкрай важким вихідним станом, медичної безграмотністю батьків. На наш погляд, в наведеному спостереженні бездіяльність чергового лікаря посилила і без того важкий стан дитини, обумовлене запущеним гнойносептіческіх процесом. Своєчасно розпочата енергійна інтенсивна терапія, що включає внутрішньовенне застосування масивних доз антибактеріальних препаратів, дезінтоксикаційна інфузійна терапія, боротьба з гіпертермією, десенсибілізуюча терапія, інсуффляція зволоженого кисню і т. Д., Можливо, дозволили б уникнути трагічного результату.

1. Інтенсивна терапія повинна проводитися паралельно з невідкладним обстеженням дитини. Причому, у міру уточнення діагнозу, симптоматична «посиндромная» терапія буде приймати характер спрямованої, патогенетичної.

І тут іноді допускаються серйозні помилки. Загроза генералізації інфекції, небезпека блискавично протікають форм гнійно-септичних захворювань не дозволяють відкладати інтенсивну терапію до остаточного уточнення діагнозу. Відмова від симптоматичної, «посіндромную» терапії є серйозною помилкою, яке тягне за собою тяжкі наслідки.

1. Інтенсивна терапія повинна здійснюватися одночасно в трьох напрямках: вплив на мікроорганізми (антибактеріальна терапія), вплив на макроорганізм і вплив на вогнище ураження.

Цей найважливіший принцип порушується особливо часто. Причому, якщо педіатри грішать недостатньою увагою до впливу на вогнище ураження, то для хірургів загального профілю характерно явно недостатнє вплив на макроорганізм і мікроорганізми. Навіть часткові упущення в тому чи іншому напрямку значно знижують ефективність інтенсивної терапії.
Ці суттєві прорахунки реально загрожують життю дитини.
Хлопчик Г., 3 міс, захворів гостро. Підвищилася температура тіла (38,5 ° С). Дитина стала неспокійною, плаксивою, відмовлявся від прийому їжі. Оглянув дит. дільничний педіатр запідозрив пневмонію і призначив звичайні вікові дози пеніциліну. Стан дитини не покращився, навпаки, в наступні дні приєдналися млявість, блідість шкірних покривів. Мати хлопчика зазначила, що права ніжка дитини постійно перебуває в напівзігнутому положенні, однак цей факт не привернув уваги лікарів. На 4-й день хвороби дитина була госпіталізована в клініку дитячих хвороб, де з приводу зливний двосторонньої пневмонії була призначена інтенсивна терапія, що включала цілком достатня вплив на мікрофлору (комплексна антибактеріальна терапія з внутрішньовенним застосуванням масивних доз антибіотиків) і макроорганізм (інфузійна, десенсибілізуюча, стимулююча терапія). На 6-й день хвороби на тлі значного погіршення стану виявлена набряклість і гіперемія правої гомілки. Запрошений для консультації хірург загального профілю діагностував бешиха і наклав на 3 дні пов`язку з маззю Вишневського (?). Ми оглядали дитину на 9-й день хвороби. Стан хлопчика було вкрай важким, близьким до критичного. Шкіра суха, з землистим відтінком, виражена задишка, пульс ниткоподібний, несосчітивается. Після зняття пов`язки виявлена різко набрякла гомілку, виражена флуктуація в нижній третині. У легких у всіх полях множинні вологі хрипи. З діагнозом «гострий епіфізарний остеомієліт кісток правої гомілки, гнійний артрит правого гомілковостопного суглоба, сепсис» дитина переведена в клініку дитячої хірургії, де проведено розтин і дренування великої міжм`язової флегмони і правого гомілковостопного суглоба, продовжена інтенсивна терапія. Однак через 6 годин після надходження дитина померла. Аутопсія підтвердила діагноз первинного епіфізарного остеомієліту правої великогомілкової кістки, гнійного артриту правого гомілковостопного суглоба, двосторонньої метастатической деструктивної пневмонії, сепсису. Виявлено септикопиемия, гнійні вогнища в печінці, середостінні.
У наведеному спостереженні ланцюг взаємопов`язаних помилок і прорахунків привела до трагічного результату. Діагностична помилка педіатрів, які не звернули уваги на ранні ознаки остеомієліту, спричинила помилкову лікувальну тактику - місцевий вплив на основне вогнище інфекції було відсутнє. Положення був посилений грубої діагностичної помилкою хірурга загального профілю. Запущений гнійно-септичний процес, ускладнений сепсисом і септикопіємією, до моменту надходження дитини до дитячого хірургічного відділення був фактично інкурабельним.
Приклади недостатньо енергійного впливу на мікроорганізм і організм дитини з боку хірургів загального профілю неодноразово наводилися в розділах, присвячених перитоніту, стафілококової деструкції легень, і навряд чи є необхідність знову повторювати аналогічні спостереження.