Хронічні нагноїтельниє захворювання легенів у дітей - помилки хірургів загальнохірургічних відділень - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку
Аналіз помилок лікарів другої ланки
(Хірурги загальнохірургічних відділень):
На цьому етапі обстеження і лікування дитини з хронічним гнійних процесах в легенях також зустрічаються діагностичні, лікувально-тактичні і технічні помилки. Серед помилок, що допускаються хірургами загальних відділень, найбільш типовою є наступна. Вирішення питання про план і обсяг операції приймається без бронхографии або на підставі оцінки неякісних бронхограмма, даних односторонньої або селективної бронхографії. Така тактика не дозволяє встановити протяжність і локалізацію бронхоектазів, що призводить до залишення уражених сегментів (частіше це відноситься до «язичковим сегментами» верхньої частки лівої легені) з розвитком так званих «хибних рецидивів». Помилкова надія хірурга на те, що в ході операції вдасться уточнити обсяг резекції. Макроскопічна оцінка стану легкого при бронхоектазів не є достовірною - нерідко уражену ділянку легкого зовні не відрізняється від здорової паренхіми. Помилка в тактиці тягне за собою і технічну похибка, коли проводиться видалення лише макроскопически зміненої ділянки.
Дівчинка Б., 14 років, з народження хворіє повторними пневмоніями, лікувалася з діагнозом «хронічна пневмонія 1-II стадії». За 2 роки до вступу в клініку в одному з хірургічних відділень без бронхографічні дослідження на підставі томограм поставлений діагноз «полікістоз лівої легені» і проведена операція, в ході якої вилучені накладенням апарату укл макроскопически змінені «язичкові сегменти» верхньої частки лівої легені. Стан хворої після операції не поліпшився, продовжувала відокремлювати до 200 мл гнійного мокротиння. На рентгенограмі - помірна тяжистость в коренях, переважно зліва, ліве легеневе поле звужене. На бронхограмма (рис. 27) - мішечкуваті бронхоектазів нижньої частки, «культи язичкових сегментів» верхньої частки. З метою передопераційної підготовки дівчинка переведена в спеціалізований санаторій, де пробула 2 міс.
На операції: нижня частка «пінисті», рожево-біляста, хрустка на дотик, не спадає, повністю відсутній пігмент. Верхня частка не спадає, передній і задній сегменти білястого, хрустяще. Пневмонектомія з роздільною обробкою елементів кореня. Гладкий післяопераційний період. При контрастировании препарату водним розчином барію: бронхи нижньої частки різко розширені (мешотчатообразние), зближені, бронхи верхньої частки звиті, недорозвинені.
Після операції дівчинка знову відправлена в санаторій. При контрольному обстеженні через 1,5 року скарг немає, загострення процесу в легкому не було. Дані функції зовнішнього дихання: частота дихання - 22 в 1 хв, дихальний обсяг - 0,25 л, МОД-104%, ЖЕЛ - 47%, МВЛ - 40% до належних величин, КВО - 40, резерв дихання - lU. Рентгенологічно: розширення правої легені з пролабированием в ліву плевральну порожнину. Тінь органів середостіння зміщена вліво. На бронхограмма (рис. 28) заповнення бронхів до 6-7-го порядку, бронхи добре розгорнуті, не змінені.
Мал. 27. Ателектатіческіе бронхоектазів нижньої частки і решти язичкових сегментів лівої легені (результат необгрунтованої крайової резекції).
Мал. 28. Те ж спостереження, що на рис. 27. Контрольна бронхограмма демонструє повне розправлення бронхів правої легені.
Мал. 29. Бронхографія через тубус бронхоскопа. Видно ателектатические резидуальних бронхоектазів язичкових сегментів лівої легені.
У наведеному спостереженні мала місце серія помилок: діагностична (в результаті неповного обстеження і зневаги бронхографией), лікувально-тактична (неправильне рішення про обсяг резекції), технічна (клиновидное висічення при бронхоектазів слід визнати нераціональним).
Дівчинка Ф., 12 років, поступила в клініку зі скаргами на тривале кашель з мокротою, загострення процесу в легенях. Три роки тому в хірургічному відділенні загального профілю проведена нижня лобектомія зліва з приводу бронхоектазів нижньої частки, встановлених бронхографічні.
Клініко-рентгенологічне обстеження дозволило запідозрити бронхоектазів «язичкових сегментів» верхньої частки лівої легені. При двосторонньої одномоментної бронхографии добре заповнилися бронхи правої легені, патології в них не знайдено. Задовільно заповнилися бронхи верхньої частки зліва, за винятком «язичкових сегментів». Вирішено повторити бронхографию зліва після відповідної підготовки. На повторної бронхограмма, виконаної через бронхоскоп (рис. 29), відзначаються ателектатические бронхоектазів «язичкових сегментів». На операції - «язичок» ателектазірованних. Сегментектомія з роздільною обробкою кореня легкого. Гладке післяопераційний перебіг.
Оцінка неякісної бронхограми в описаному спостереженні спричинила за собою тактичну помилку: залишення змінених «язичкових сегментів» під час першої операції і розвиток в подальшому «помилкового» рецидиву.
Отже, ретельне бронхографічні дослідження дитини з хронічним нагноєнням легких є запорукою успішного хірургічного втручання. У зв`язку з цим особливо зростають вимоги до якості бронхограми в умовах хірургічного стаціонару. При неякісної бронхограмма доцільніше її повторити, ніж вирішити на її підставі питання про обсяг резекції легеневої паренхіми. ризик
повторної бронхографии повністю компенсується правильно обраним обсягом і успіхом оперативного втручання.
Слід особливо підкреслити, що в сучасних умовах немислиме виконання радикальних втручань на легенях у дітей при хронічних нагноениях без ретельного вивчення функціональних можливостей дихальної системи, серцево-судинної та основних параметрів гомеостазу. Нам відомі випадки, коли в післяопераційному періоді у дітей, оперованих в умовах загального хірургічного відділення, розвивалася гостра дихальна недостатність, пов`язана зі зменшенням обсягу паренхіми легких. Це було наслідком відсутності доопераційного контролю або неправильної інтерпретації показників функції зовнішнього дихання і серцево-судинної системи.
Відсутність передопераційної бронхологіческого санації може сприяти розвитку в післяопераційному періоді загострення хронічного процесу як на стороні операції в останніх сегментах, так і на протилежному боці. Досвід показує, що в умовах загального хірургічного відділення зазначених заходах не приділяється належної уваги.
Недостатня кваліфікація анестезіолога, лише поверхово знає питання дитячої торакальної хірургії, є абсолютним протипоказанням для операцій на легенях у дітей в хірургічному відділенні для дорослих. Операції на легенях у дітей в умовах дорослого хірургічного відділення не повинні мати місця, а їх виконання там є грубою помилкою. Виняток може становити торакальне відділення, де є всі умови для проведення подібних операцій. Однак шляхом вибору є розширення та створення дитячих торакальних відділень.
