Хронічні нагноїтельниє захворювання легенів у дітей - помилки хірургів спеціалізованих відділень - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку

Аналіз помилок лікарів третьої ланки
(Хірурги спеціалізованих дитячих хірургічних відділень):
Серед помилок, що зустрічаються в умовах дитячого хірургічного відділення, переважають недоліки переважно технічного характеру. Раціональна передопераційнапідготовка, іноді з перекладом дитини в спеціалізований санаторій, із застосуванням всього арсеналу сучасних засобів терапія, в тому числі і бронхологіческого санація при постійному контролі за основними параметрами гомеостазу, зводить до мінімуму розвиток післяопераційних ускладнень при правильно технічно виконаної операції на легенях.
Найбільшу небезпеку становлять маніпуляції на корені легені, особливо при масивному спаечном процесі. Необхідно чітко уявляти собі схему «небезпечних зон», щоб уникнути пошкодження магістральних судин і ретельно, не поспішаючи, препарувати корінь з перев`язкою і прошиванням сумнівних утворень [Колесников І. С., 1968].
Небезпечним ускладненням є пошкодження або перев`язка сегментарних вен залишаються відділів легень. У цих випадках в післяопераційному періоді виникає картина різкого порушення кровообігу в оперованому легкому з порушенням венозного відтоку. Більш часто це ускладнення розвивається після видалення середньої частки правої легені, що пов`язано з особливостями анатомічної будови кореня цієї частки. Нам довелося два рази зіткнутися з подібним нещастям, причому в одному випадку хвора померла.
Дівчинка Т., 13 років, перебувала в клініці з приводу двостороннього гнійного процесу. Рік тому вироблено видалення нижньої частки і «язичкових» сегментів лівої легені, після чого була переведена в спеціалізований санаторій. Справа є циліндричні і мішечкуваті бронхоектазів нижньої і середньої часток.
З огляду на відносно гарні показники функції зовнішнього дихання, відсутність змін в біохімічних аналізах, дівчинці зробили нижню білобектомія справа. Операція проходила з великими технічними труднощами, пов`язаними з масивним спайковимпроцесом в корені. Частки були видалені окремо, на бронх кожної частки було накладено апарат укл-40. У ранньому післяопераційному періоді у дівчинки виникли занепокоєння, різка задишка, кровохаркання, які до кінця першої доби посилилися. На контрольній рентгенограмі грудної клітини визначалася текти збільшеною в розмірах залишилася верхньої частки справа. Термінова реторакотомія. Верхня частка різко збільшена в розмірах, багряно-синього кольору, в диханні практично не бере участь. При ревізії кореня виявлений тромбоз сегментарних вен. Спроба відновити кровотік по сегментарним венах не увінчалася успіхом. Смерть на операційному столі.
У наведеному спостереженні маніпуляції на корені легені були, мабуть, надмірно травматичні, що і спричинило порушення венозного кровотоку.
Кровотеча з пошкоджених судин кореня легені може ускладнити перебіг будь-якої операції. Навіть досвідчені торакальні хірурги не застраховані від цього ускладнення.
Частою помилкою є спроба притиснути судину, що кровоточить зверху, тим більше - безладне введення в грудну порожнину тампонів.
Єдино правильним прийомом в таких випадках є підведення руки хірурга під корінь частки легкого і здавлення судин знизу, тим самим пошкоджений посудина не відтісняється вглиб, а, навпаки, стає більш доступний оці хірурга.
Залишення довгою бронхіальної кукси є чинником, що сприяє утворенню бронхоектазів в решти легкого після резекції [Альтшуллер Ю. Б., 1966, і ін.]. Скупчення інфікованого секрету в довгій культі призводить не тільки до розвитку запального процесу в слизовій оболонці кукси і її розширення, а й до закидання її вмісту в бронхіальне дерево як оперованого, так і протилежної легені.
На основі спрямованого обстеження 51 дитини (87 резекцій різних ділянок легких) із застосуванням бронхоскопії і бронхографії нами виділені наступні варіанти бронхіальних куксою [Акинфиев А. В. з співавт., 1976]: за формою - клиновидні, циліндричні, ветвістие- по довжині - короткі (до 5 мм), середньої довжини (6 10 мм), довгі (більше 1 см).

Мал. 30. На двосторонньої бронхограмма видно циліндричні бронхоектазів нижньої частки і язичкових сегментів лівої легені.
Варіанти бронхіальних куксою представлені на рис. 30, 31, 32.
Найбільш сприятливою є культя клиноподібної форми. Вона частіше була короткою і середньої довжини, контури її в основному чіткі й рівні. Бронхіальні кукси гіллястої форми є в основному довгими. Найчастіше вони спостерігаються при роздільній обробці вени і накладення апарату укл-40 або УУС-23 на артерію і корінь бронха і сегментарних резекціях «від центру до периферії» з накладенням апарату на корінь сегмента. Саме мінімальна кількість довгих куксою утворюється при повній роздільній обробці кореня.
Довжина бронхіальної кукси залежить не тільки від методу обробки кореня легкого. Довгі бронхіальні кукси відзначаються в основному після складних комбінованих оперативних втручань, коли в патологічний процес втягується більше ніж одна частка легені.

Мал. 31. Те ж спостереження, що на рис. 30. Контрольна бронхограмма через рік після видалення нижньої частки і С4-5 лівої легені. Видно коротка клиноподібна культя.

Мал. 32. Контрольна бронхограмма через рік після нижньої білобектомія справа. Видно клиноподібна культя середньої довжини.

Вважаємо за необхідне підкреслити, що нами не виявлено розвиток вторинних бронхоектазів при довгій бронхіальної культі у віддалені терміни (понад 7 років). Однак з 26 хворих з довгою бронхіальної куксою у 11 відзначалися виражені клінічні прояви хронічного бронхолегеневого процесу. На бронхограмма виявлялися явища супутнього хронічного бронхіту, а при бронхоскопії в культі виявлялося ту чи іншу кількість гнійної мокроти. Ці клінічні дані, що поєднувалися з довгою бронхіальної куксою, призвели до реторакотомій у 3 хворих у віддалені терміни (реампутаціі бронха). Відмінний післяопераційний результат побічно підтверджує несприятливу роль довгою бронхіальної кукси в розвитку післяопераційних бронхітів.
Для профілактики розвитку зазначених ускладнень необхідно приділяти особливу увагу попереднім аналізом бронхограми, так як при вивченні варіантів відходження бронхів у дітей найбільше хірургічне значення мають відходження бронха Сб правої легені на рівні среднедолевого бронха (57,1%) або вище його (23,3%) , а лівої легені - високо над верхнедолевого (40,2%) або на рівні його (14,2%). Таким чином, в 80,4% випадків справа і в 54,4% зліва нижнедолевой бронх практично відсутній [Пориваева В. Н., 1973]. Ці особливості повинні прийматися до уваги хірургом при обробці кореня нижньої частки, так як прошивання кореня частки може викликати порушення аерації С4-5, особливо справа.
В післяопераційному періоді найбільш частими помилками є порушення режиму дренування плевральної порожнини при неправильно поставленому дренажі (занадто низько або, навпаки, високо). Найбільш вигідним є введення дренажу в плевральну порожнину після часткових резекцій легенів на глибину 3-4 см у восьмому міжребер`ї. Погана фіксація дренажу сприяє його міграції та неадекватного дренування плевральної порожнини. Слід взяти за правило проводити контрольну рентгенографію або на операційному столі, або в найближчі години після операції, як для оцінки ступеня розправленнялегені, так і для контролю за стоянням дренажу з подальшим коригуванням наявних змін. Тільки після контрольної рентгенограми можна вирішити питання про режим аспірації ексудату з плевральної порожнини.
Грубою помилкою слід вважати проведення активної аспірації ексудату з плевральної порожнини після пульмонектомії: це може привести до важких і часом незворотних змін з боку серцево-судинної системи внаслідок переміщення органів середостіння і перегину судинного пучка. Аспірація залишкового повітря або ексудату показана лише при їх надмірному скупченні.
Найважливішим методом попередження помилок в ранньому післяопераційному періоді є динамічний рентгенологічний контроль за розправленими оперованого легкого. При повністю розправленому легкому дренаж з плевральної порожнини видаляють, як правило, через 18-24 год. Підкреслимо, що, незважаючи на цінність аускультативного контролю за розправленими оперованого легкого, вирішальним є рентгенологічний метод, що дозволяє вчасно діагностувати розвивається ускладнення і прийняти правильне рішення.
Як показує наш досвід, найбільше число діагностичних і лікувально-тактичних помилок відбувається в першій ланці. Тому шляхи раннього виявлення хронічних гнійних захворювань легень у дітей і профілактика цих помилок лежать в організації правильної та своєчасної діагностики в амбулаторії, дитячих поліклініках і стаціонарах, в широкому залученні дитячих хірургів-пульмонологів, в освоєнні діагностичних методів комплексного дослідження підозрілих на хронічне нагноєння захворювань. Одним з вирішальних факторів у правильній діагностиці хронічних нагноєнь легких у дітей є тісні зв`язки в роботі між хірургами та педіатрами.
Ми бачимо такі шляхи контактів педіатрів і дитячих хірургів:

1. Консультативні огляди дітей з хронічними нагноєннями в спеціалізованих відділеннях або відділеннях дитячої хірургії з широкою участю педіатрів.
2. Періодичні консультативні «прийоми-розбори» дітей з «хронічну пневмонію», що проводяться в дитячих поліклініках з обов`язковим залученням дільничних педіатрів. Докладний аналіз показань до поглибленого бронхологіческого дослідженню з подальшим обговоренням бронхографічні даних, показань до операції і її результатів дозволяє домогтися взаєморозуміння і намітити загальні тактичні шляху.
3. Систематичні консультативні огляди дітей в спеціалізованих санаторіях для лікування дітей з хронічними бронхолегеневими процесами.
4. Створення при клініках, що займаються питаннями дитячої пульмонології, дитячих бронхологіческіх кабінетів з консультативними пульмонологічними центрами. Єдина система диспансерного спостереження дозволить уникнути тих помилок, які виникають при діагностиці та лікуванні дітей, що стоять на обліку в дитячих поліклініках.
5. Розробка єдиної класифікації хронічних бронхолегеневих процесів, прийнятною для педіатрів і торакальних хірургів, з метою конкретизації поняття «хронічна пневмонія» і залучення уваги педіатрів до вроджених і дизонтогенетического захворювань легенів.
6. Доцільним представляється встановлення певного діагностичного мінімуму, що є обов`язковим для дитячого лікаря.

Наведений нижче діагностичний мінімум складений з урахуванням рекомендацій Н. Н. Грінчар і І. І. Берлін (1951), розроблених з метою ранньої діагностики туберкульозу легенів, стосовно обстеження дітей з хронічними легеневими нагноєннями. Для проведення правильної диференціальної діагностики в умовах поліклініки, стаціонару і спеціалізованого санаторію необхідно:

1. Правильно здійснювати згідно клінічного мінімуму обстеження педіатрами цієї групи хворих.
2. Ширше використовувати технічне і медичне оснащення поліклінік, стаціонарів і санаторіїв.
3. Залучати для діагностики захворювань легенів дитячих хірургів, рентгенологів, оториноларингологів та алергологів.

Діагностичний мінімум для установки хронічного легеневого нагноєння у дитини:

1. При збиранні анамнезу на амбулаторному прийомі педіатр звертає увагу на час виникнення захворювання і причини, що викликали його, характер і частоту загострень, наявність кашлю з мокротинням, добова кількість і періодичність відділення її, ефективність стаціонарного і санаторного лікування. Важливі також вказівки на перенесену деструктивний пневмонію, аспірацію чужорідних тіл.
2. При фізикальному обстеженні застосовують звичайну методику, яка може бути інформативною за умови правильної оцінки результату огляду, пальпаторно і Стетем-акустичних даних.

При огляді слід звертати увагу: а) на западання відділів передньої грудної стінки, що нерідко вказує на ателектаз легкого або його частини, деформацію елементів грудної клітини-б) на обмеження дихальних рухів хворої сторони або окремих ділянок грудної клітини-в) на звуження міжреберних проміжків на хворий стороні- г) на наявність розширених венозних капілярів підшкірної клітковини грудної клітини.
При пальпації необхідно звертати увагу на хворобливі відчуття з боку грудної клітки.
Фізикальне обстеження дозволяє встановити вкорочення перкуторного звуку, притуплення його і, що особливо важливо, зміщення органів середостіння в бік ураження. Аускультація дозволяє визначити різні хрипи. Найбільш характерними є вологі різнокаліберні і «тріскучі» хрипи, частіше виникають в одному і тому ж місці при кожному новому загостренні процесу. У зв`язку з цим доцільно в амбулаторній карті ретельно описувати характер і локалізацію хрипів при кожному лікарському огляді. Це необхідно для встановлення сталості локалізації хрипів, що частіше відзначається при сформованому нагноительном процесі.
3. При рентгенологічному дослідженні недоцільно обмежуватися лише рентгеноскопією. Рентгенографічне дослідження є способом, що дозволяє більш об`єктивно і в динаміці виявити зміни в легенях. При інтерпретації рентгенограм слід приділяти особливу увагу зміщення тіні органів середостіння (так як це дозволяє запідозрити ателектази), характером бронхолегеневого малюнка (груба деформація, пористість, петлистую патогномонічні для нагноєння), структурі коренів, наявності плевродіафрагмальних і плевроперікардіальних спайок і трикутних тіней ателектазу. Слід зазначити, що при ателектазі середньої частки справа він більш чітко виявляється на бічному знімку.
Відсутність рентгенологічних патологічних змін при виражених фізикальних даних вимагає повторного рентгенологічного та клінгческого контролю із залученням суміжних фахівців (оториноларинголога, рентгенолога, дитячого хірурга, алерголога) для з`ясування причин цих розбіжностей.

1. Дослідження мокротиння з обов`язковим вивченням мікрофлори і визначенням чутливості до антибіотиків.
2. При показаннях - проведення туберкулінодіагностики та залучення для консультації фтизіатрів.
3. При змінах з боку ЛОР-органів - обов`язкова консультація оториноларинголога, наполеглива і ретельна санація ЛОР-органів з паралельним контролем змін в легенях.
4. На особливу увагу педіатра вимагають наступні групи хворих: діти, які мають контакт з туберкулезу- з гострими легеневими захворюваннями в випадках тривалого дозволу легеневого процесу при стійких локальних змінах і субфебрілітете- з тривалим субфебрилитетом або постійним кашлем при відсутності клінічних даних, що пояснюють нетуберкульозний характер пораженія- страждають частими «катарами дихальних шляхів» і «грип», які перенесли деструктивні пневмонії, особливо з плевральними ускладненнями (гній, піопневмоторакс, пневмоторакс) - мають в анамнезі аспірацію чужорідних тіл.

Зазначені контингенти дітей підлягають всебічному комплексному огляду педіатром із залученням у разі необхідності суміжних фахівців (ЛОР-лікаря, дитячого хірурга, алерголога, фтизіатра).
Наявність у обстежуваних хворих вищеперелічених ознак в поєднанні з вираженою клінікою хронічного бронхолегеневого процесу є показанням до бронхографічні обстеження.