Невідкладна пульмонологія дитячого віку - помилки першої ланки - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку

глава IV
ПОМИЛКИ І НЕБЕЗПЕКИ В НЕВІДКЛАДНОЇ ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ДИТЯЧОГО ВІКУ
Ситуації, що виникають в невідкладної пульмонології дитячого віку, за своєю гостротою вельми нагадують такі в хірургії гострих захворювань органів черевної порожнини. Більш того, в брюшнополостной хірургії досить рідкісні випадки, коли доля дитини вирішується за лічені хвилини, коли діагностична або лікувально-тактична помилка лікаря може спричинити негайну катастрофу - в невідкладної пульмонології дитячого віку такі ситуації на кожному кроці. Гостра дихальна недостатність, що загрожує життю дитини, не залишає часу на роздуми, на рада з колегою. Вона вимагає екстрених, сьогохвилинних діагностичних і лікувально-тактичних рішень. Респіраторна катастрофа часто вибухає поза спеціалізованого торакального або пульмонологічного відділень, і тоді вся відповідальність за долю дитини лягає на педіатра, хірурга загального профілю, лікаря швидкої допомоги. Цілком зрозуміло, що ці умови сприяють виникненню найрізноманітніших прорахунків і помилок. Слід також взяти до уваги порівняльну «молодість» проблеми невідкладної пульмонології дитячого віку в порівнянні з хірургією гострих захворювань органів черевної порожнини. Як правило, педіатри та хірурги загального профілю краще інформовані про принципи діагностики та лікувальної тактики при гострому апендициті або інвагінації, ніж, наприклад, при піопневмотораксе або гострої лобарной емфіземи.
Багаторічний спрямований аналіз помилок стосовно трьом ланкам медичної служби дозволив виявити наступні закономірності.

перша ланка
(Дільничні педіатри, лікарі швидкої допомоги, педіатри дитячих установ):

1. Діагностичні помилки займають перше місце як по частоті, так і за значимістю. Найбільш типові види цих помилок наступні:

а) пізнє виявлення внутрілегочних порожнинних утворень (осередки стафілококової деструкції легень, абсцеси, кісти легенів) -
б) запізніле розпізнавання плевральних ускладнень стафілококової деструкції легень - пневмотораксу, піоторакса, піопневмоторакса-
в) помилковий діагноз гострої затяжний пневмонії при сторонніх тілах дихальних шляхів.
Найбільш частими причинами зазначених вище помилок є:

1. Переоцінка дозволяють можливостей фізикального дослідження, зневага невідкладної рентгенографией органів грудної порожнини і динамічним рентгенографическим контролем.

В основі цієї частою, на жаль, помилки лежить властиве багатьом педіатрам стримане, насторожене ставлення до рентгенологічного дослідження дітей і віра в безмежні можливості об`єктивного дослідження - перкусії, аускультації і т. Д. Самі по собі ці положення не можуть викликати заперечень: клінічна значимість об`єктивних методів дослідження безперечна, так само як і загальновідома небажаність зайвого рентгенівського опромінення дитини. Однак зведені в абсолют ці принципи стають серйозною перешкодою на шляху до правильного невідкладного діагнозу в пульмонології дитячого віку. Багато авторів неодноразово підкреслювали, що саме недостатнє використання рентгенологічного методу дослідження є причиною запізнілої діагностики та неефективного лікування стафілококових деструкцій легких [Ісаков Ю. Ф. з співавт., 1969- Пугачов А. Г. з співавт., 1969- Рокицкий М. Р. , Ванян А. А., 1974, і ін.].

Значимість рентгенодіагностики в невідкладної дитячої пульмонології була підкреслена в рішеннях 3-го Всесоюзного симпозіуму дитячих хірургів (Душанбе, 1969): «Вирішальним в діагностиці стафілококових деструкцій легких є рентгенологічне дослідження. З метою раннього розпізнавання ускладнень слід вважати доцільним розширення показань до рентгенологічного дослідження, в тому числі і в амбулаторних умовах (оглядова рентгенографія в двох проекціях) ». Ці положення, що не втрачають своєї справедливості стосовно не тільки до стафілококової деструкції легень, а й взагалі до невідкладної пульмонології дитячого віку, заслуговують найпильнішої уваги з боку практичних педіатрів і рентгенологів. Природно, мова йде не про призов до «загального рентгенологічного обстеження». Однак зазначена вище недооцінка важливості цього методу тягне за собою занадто важкі наслідки для маленьких пацієнтів. Необхідно визнати, що можливості ранньої клінічної діагностики багатьох гострих хірургічних захворювань легенів настільки обмежені, що відмова від рентгенографічного обстеження неминуче позначається негативно на результатах лікування.

1. Недостатнє знання клінічних проявів провідних синдромів та захворювань в невідкладної пульмонології дитячого віку.

Ця причина частіше буває при діагностиці гострої лобарной емфіземи, напружених легеневих кіст, гострих ателектазов, пиопневмоторакса і т. Д., Причому серйозним прорахунком слід визнати недооцінку симптому зміщення середостіння. Ця ознака, що має місце при більшості провідних синдромів в невідкладної пульмонології дитячого віку, вельми інформативний і легко виявляється при об`єктивному огляді. Зсув середостіння, виявлене у дитини з гострою дихальною недостатністю, має змусити лікаря подумати про гострий хірургічному захворюванні органів дихання. Найчастіше мова йде про синдром внутриплеврального (внутрішньолегеневого або позалегеневого) напруги, викликаного напруженою кістою легені, гострої лобарной емфіземою, пневмотораксом, піопневмотораксом і т. Д в цих випадках середостіння зміщене в сторону, протилежну стороні поразки, або про гострі ателектазах легких ( обтурація бронхів мокротою, слизом, чужорідним тілом) -при цьому середостіння зміщується в бік ураження.

1. Недостатня увага до змін клінічного перебігу захворювання є досить частою причиною діагностичних помилок. Такі ознаки, як підвищення температури, наростання задишки, зміщення середостіння, зміни перкуторного звуку і т. Д., Повинні змусити лікаря задуматися над поясненням причини цих клінічних зрушень, найчастіше в основі їх лежить приєднання хірургічних ускладнень (піоторакса, пиопневмоторакса і т. Д .).
2. Недостатнє знання педіатрами основ невідкладної рентгенодіагностики захворювань органів дихання у дітей нерідко визначає ті чи інші діагностичні прорахунки. Невміння оцінити типові рентгенологічні симптоми гострих захворювань і станів, які потребують негайної допомоги (піопневмоторакс, пневмоторакс, напружені кісти легенів і т. Д.), Тягне за собою діагностичні та лікувально-тактичні помилки, які можуть завдати серйозної шкоди здоров`ю дитини.
3. Лікувально-тактичні помилки займають друге місце по частоті після діагностичних. Іноді неправильний вибір лікувальної тактики обумовлений помилкою в діагнозі, іноді ці помилки пов`язані з іншими причинами. Частіше за інших ми зустрічали такі лікувально-тактичні помилки:
4. Пізніше залучення хірурга (дитячого хірурга) для огляду дитини з стафілококової деструкцією легень, ускладненими легеневими кістами і т. Д. Підкреслюємо, що навіть встановивши правильний діагноз піоторакса або пиопневмоторакса, педіатр нерідко викликає хірурга в плановому порядку. Причина цієї помилки криється в недооцінці екстреності ситуації. Тут правомірно зіставлення з тактикою педіатра при гострому апендициті. Проф. А. П. Біезінь неодноразово говорив про те, що виклик хірурга до дитині, яка страждає гострим хірургічним захворюванням легенів, повинен здійснюватися в такому ж невідкладному порядку, як це робиться при підозрі на гострий апендицит.
5. Тривале неефективне пункційне лікування піоторакса і тим більше пиопневмоторакса, відсутність рентгенографічного контролю за станом легкого після видалення ексудату. Однією з причин цієї помилки є недостатня увага до виявлення основного вогнища деструкції в легкому. Найчастіше педіатр і рентгенолог задовольняються діагнозом плеврального ускладнення, направляючи всі зусилля на виявлення та видалення ексудату і забуваючи про те, що гній іпіопневмоторакс у таких дітей, як правило, вторинні, що першопричиною є вогнище деструкції в легкому. Певною мірою подібного підходу сприяють деякі монографії та керівництва, де гнійний плеврит розглядається поза зв`язком з пневмоніями, стафілококових деструкції легенів, як самостійна нозологічна одиниця. Тут доречно нагадати слова Н. І. Спасокукоцького: «гнійний плеврит ... є в основному захворювання вторинне, найчастіше метапневмоніческіх. Ні метапневмоніческіх емпієм без нагноєння легкого ». Висунутий більше 40 років тому, ця теза набуває особливу практичну значимість стосовно гострим гнійним захворювань легенів і плеври у дітей. Розуміння і визнання того, що гнійні плеврити звичайно є ускладненнями якогось основного процесу в легкому, диктує зовсім певну лікувальну тактику - видалення гнійного ексудату з плевральної порожнини слід розглядати лише як боротьбу з серйозним ускладненням, при цьому не можна забувати про виявлення та ліквідації основного вогнища .

Повторна оглядова рентгенографія легенів, вироблена негайно після спорожнення плевральної порожнини, дозволяє виявити стан легкого, раніше закритого ексудатом, вирішити питання про подальшу тактику, ефективності виробленої плевральної пункції.
Підкреслимо повну необґрунтованість і нераціональність спроб пункційного лікування тотальних піоторакса іпіопневмотораксе - в обох випадках показане переведення дитини найближчим хірургічне відділення для невідкладного дренування плевральної порожнини.

1. Транспортування дитини з синдромом внутриплеврального напруги (піопневмоторакс, пневмоторакс, тотальний піоторакс, напружені кісти легкого) на значні відстані є грубою лікувально-тактичною помилкою, яка загрожує життю дитини. В основі цієї помилки лежить недооцінка важкості стану дитини, нерозуміння насуваються небезпек, недостатнє .Знайомства лікаря з сучасними принципами невідкладної допомоги при синдромі внутриплеврального напруги. Діти, які страждають перерахованими вище захворюваннями, підлягають негайному перекладу найближчим хірургічне відділення для невідкладного зняття внутриплеврального напруги шляхом дренування плевральної порожнини або напруженої кісти (дренаж по Мональди).
2. Лікування піоторакса рідкісними плевральними пункціями, як правило, має місце там, де відсутня клінічний і динамічний рентгенологічний контроль за станом плевральної порожнини. Найбільш раціонально щоденне проведення плевральних пункцій з видаленням ексудату і інтраплеврально введенням антибіотиків в перші 2-3 дні. Надалі питання про частоту пункцій вирішується в залежності від даних клінічного і рентгенографічного контролю стану плевральної порожнини.
3. Технічні помилки переважно допускалися педіатрами при виконанні плевральних пункцій. Далеко не завжди для пункції використовують голку з перехідною гумовою трубочкою, що дозволяє уникнути попадання повітря в плевральну порожнину. Ця вельми нескладна «система» (голка для плевральних пункцій, набір перехідних канюль, гумова трубочка - перехідник, шприци, тонкі голки для місцевої інфільтраційної анестезії) повинна бути напоготові в кожному дитячому соматичному відділенні. Плевральні пункції, вироблені голкою, безпосередньо приєднаної до шприца, неприпустимі (рис. 7).

Друга помилка при виконанні плевральних пункцій пов`язана з вибором місця пункції. Автоматично дотримуючись завчено зі студентських часів правила про те, що «плевральну пункцію виробляють в шостому-сьомому міжребер`ї по среднеподмишечной або заднеподмишечной лінії», лікар іноді стандартно і бездумно застосовує цю методику. Потрібно пам`ятати, що вищенаведений принцип справедливий стосовно вільного піоторакса (гідроторакс), до тотальних емпієми або плевриту. При обмежених плевритах точка пункції намічається на підставі клінічних (місце найбільшого укорочення перкуторного звуку) і рентгенологічних даних.

Мал. 7. Техніка виконання плевральної пункції, а - неправільно- б- правильно.

Частою помилкою є аспірація обмеженої кількості гною з плевральної порожнини. Контрольні анкети і опитування свідчать, що багато педіатри переконані в неприпустимості видалення всього ексудату через небезпеку гострого серцево-судинного колапсу. Слід підкреслити повну неефективність подібних плевральних пункцій з частковим видаленням гнійного ексудату. Дійсно, швидка евакуація гною (наприклад, 250-грама шприцом Жане) може привести до порушень серцево-судинної діяльності, проте, користуючись для аспірації шприцом об`ємом не більше 5 10 мл і виробляючи видалення гною повільно, вдається повністю спорожнити плевральну порожнину, домогтися розправлення коллабірованного легкого, уникнути гемодинамічних порушень.
Серйозним прорахунком є відмова від контрольної оглядової рентгенографії органів грудної порожнини негайно після плевральної пункції. Іноді, виявивши припинення надходження гною в шприц, лікар заспокоюється, вважаючи, що плевральна порожнина спорожнена. При цьому забувають про часті закупорках пункційної голки згустками фібрину - необхідно промити голку фурациліном і продовжити видалення ексудату. Контроль ефективності пункції здійснюють клінічно (зникнення або значне зменшення укорочення перкуторного звуку, поява дихання, нормальне розташування середостіння) і рентгенографічно. Оглядова рентгенографія органів грудної клітини, яка виконана безпосередньо після плевральної пункції, дозволяє не тільки встановити стан плевральної порожнини (наявність рідини, повітря, спайок, накладень фібрину і т. Д.), Але, що більш важливо, виявити патологічні зміни в легкому, раніше закритому ексудатом.