Помилки поведінки медперсоналу в анестезіологічному відділенні - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку

Помилки поведінки медичного персоналу в анестезіологічному відділенні зводяться часто спричиняє порушення правил медичної деонтології, тобто правил поведінки всього медичного персоналу. Детальніше про це буде сказано нижче. Тут відзначимо ще раз, що порушення правил медичної деонтології є, на жаль, нерідко і грубою помилкою, яка має небезпеку іноді важкими наслідками.
Для того, щоб уникнути або знизити відсоток ускладнень під час наркозу у дітей, потрібно вжити всіх заходів до їх попередження, т. Е. Провести так звану профілактичну ланцюг.
Профілактична ланцюг - ця система підготовки дитини до наркозу, ведення самого наркозу і посленаркозний періоду. Ми виділяємо 14 ланок профілактичної ланцюга, в кожному з яких можуть бути допущені помилки, в кращому випадку ускладнюють проведення наркозу або призводять до ускладнень, які можуть закінчитися летальним результатом.
Розглянемо всі ланки профілактичної ланцюга по порядку.

1. Хворий за день до операції. Які безпосередні функції повинен виконувати анестезіолог за добу перед операцією? Перш за все необхідні уважний огляд хворого і виявлення чинників, які можуть ускладнити перебіг наркозу або змусити скасувати операцію. У практиці анестезіолога бувають випадки, коли гладке протягом передопераційного періоду може змінитися буквально протягом короткого часу. Мати, виконуючи примху дитини, нагодувала його чимось незвичайним і у нього розвинулася алергічна реакція. У дітей після прийняття ванни може з`явитися нежить, підвищитися температура тіла. Нарешті, хвора дитина може стати більш збудливим, переляканим, наприклад, в результаті необережного слова медичних працівників або оточуючих дітей. Іноді недогляд анестезіолога призводить до того, що дітей оперують при наявності катаральних явищ в зіві і носоглотці, підвищеній температурі тіла та інших супутніх основному захворюванню ускладнень. Треба взяти за правило, що діти, що йдуть на планові операції, не повинні мати подібних супутніх захворювань, а якщо вони і з`являються, то необхідно в максимально короткий термін встановити їх причину і вжити всіх заходів до їх усунення.

Огляд дитини повинен обов`язково доповнюватися цілеспрямованими лабораторними та функціональними дослідженнями. Без них оцінка стану хворого буде неповною. У ряді випадків саме біохімічні або функціональні дослідження дозволяють запідозрити супутнє захворювання або виявити функціональну неповноцінність органів або систем. Прикладом сказаного можуть служити діти з хронічними захворюваннями легенів, що підлягають оперативному лікуванню. Загальний огляд може дати цілком задовільні результати, в той час як дослідження функції зовнішнього дихання і газообміну можуть поставити під сумнів питання про доцільність операції і її термінах, тим більше, що найчастіше морфологічні зміни в легенях не йдуть паралельно з функціональними.
Анестезіолог користується великим арсеналом загальних анестетиків, багато з яких надають токсичну дію на печінку. Нерідко в відділенні анестезіології відсутні малотоксичні препарати, і в цих умовах особливо важливо проведення лабораторних досліджень (наприклад, функціональних проб печінки) для виявлення функціональну неповноцінність найбільш «вразливих» органів. Це тим більш необхідно тоді, коли в анамнезі у дитини є скарги або були симптоми захворювання печінки або інших паренхіматозних органів. Природно, що всі перераховані вище питання повинні бути предметом уваги хірурга та анестезіолога, проте останній оцінює їх з позицій майбутньої анестезії.
Обговорення з хірургом майбутню операцію не повинно бути формальним. Хірург під час цього обговорення має ще більш детально з`ясувати стан хворого, і виходячи з цього, залишити або змінити намічений план оперативного втручання. Анестезіолог з обговорення з хірургом повинен чітко уявити собі обсяг і характер майбутньої операції, передбачувану крововтрату і вибрати оптимальний спосіб знеболення. Обидва фахівці повинні визначити час початку операції і наркозу і ще раз обговорити всі деталі майбутньої операції. У цьому плані вкрай бажана присутність анестезіолога на клінічних розборах хворих, яким мають бути операції, і на обговоренні хірургами планів цих операцій. Досвід показує, що там, де це правило дотримується, робота в операційній йде більш злагоджено і спокійно, а кількість помилок і ускладнень в ході анестезії та операції значно зменшується. І, навпаки, там, де хірург і анестезіолог зустрічаються тільки біля операційного столу, кожен зі своєю програмою, там створюється знервована обстановка, на тлі який відбувається часом чимало грубих помилок, що тягнуть за собою цілий ряд серйозних ускладненні.
Премедикація у дітей переслідує багато цілі, найважливішими з яких є: 1) подолання страху і створення седативного фона- 2) зменшення споживання кіслорода- 3) зниження вагальних реакцій- 4) зменшення секреції. Деякі з цих завдань, наприклад останні дві, можуть бути вирішені в день операції. Що ж стосується перших двох моментів, то про них анестезіолог повинен думати як мінімум за добу до операції.
Подолання страху перед операцією і досягнення седативного ефекту - одна з основних задач анестезіолога напередодні операції. Нам видається помилковою думку про те, що діти до 12 років не схильні до почуття страху перед операцією, спокійно сплять ніч напередодні її і вранці не вимагають призначення транквілізаторів. Досвід роботи в дитячому хірургічному стаціонарі стверджує протилежне. Виняток становлять новонароджені і діти до 3-4 років, решта уважно і напружено придивляються і прислухаються до всього, що має відношення до їх операції та наркозу. Вони розпитують про це своїх батьків, товаришів по палаті, які вже прооперовані або знають про операцію з інших джерел. Рідше діти звертаються з питаннями до медичним сестрам і лікарям. У коридорах, що примикають до операційної або післяопераційній палаті, майже завжди можна зустріти дітей, яких повинні оперувати в найближчі дні. Персонал відділення здійснює грубу помилку, якщо в присутності таких дітей буде виносити з операційної закривавлене білизна, віддалені макропрепарати, брудний інструментарій.
Існує безліч способів психологічної підготовки дитини до операції (приміщення його в палату зі здоровими або видужуючими дітьми, повна ізоляція від дітей, невдало перенесли операції або наркоз, дбайливе і уважне ставлення персоналу і т. Д.). Однак встановити контакт з дитиною можна далеко не завжди. Анестезіолог, який найчастіше бачить вперше дитини за добу - двоє до операції, виявляється в особливо скрутному становищі. Теза про те, що анестезіолог повинен користуватися абсолютною довірою хворого, залишається абсолютно справедливим. У дітей такого довіри досягти вкрай важко. Тому їм необхідно проводити медикаментозну підготовку, спрямовану на забезпечення повноцінного сну і зняття почуття страху перед операцією. Дітям старше 5 років на ніч призначають транквілізатори або атарактатіческіе препарати (седуксен, еуноктін і т. Д.), А також пипольфен в вікових дозуваннях. Застосування снодійних барбитурового ряду навряд чи доцільно, так як вони важко переносяться дітьми, викликаючи відчуття тяжкості в голові, і можуть викликати пригнічення функції дихального центру.
Іноді діти відмовляються від прийому порошків або таблеток. Тоді їх можна дати разом з сиропом, чаєм, молоком і т. Д. Так, щоб дитина не знала про це. Відмова від призначення транквілізаторів і атарактатіческіх препаратів на ніч перед операцією старшим дітям здається нам помилковим і невиправданим. Автору нерідко доводилося спостерігати дітей, які не приймали на ніч транквілізатори і проводили більшу частину ночі без сну в напруженому очікуванні ранку. У таких дітей вранці завжди відзначається втомлений вигляд, тахікардія, іноді підвищення артеріального тиску-профілактична премедикация на цьому тлі виявляється малоефективною. Деякі діти вранці ховалися в туалетних і ванних кімнатах, бо почуття страху не було у них придушене.
Зниження вагальних реакцій - одна з найголовніших завдань премедикації. На жаль, у практичній діяльності не всі анестезіологи дитячого віку усвідомлюють важливість цього завдання. Нерідко застосовується для цієї мети атропін замінюється піпольфеном, димедролом або нічим не замінюється. Мотивується це високим тонусом симпатичної нервової системи, особливо у дітей молодшого віку, новонароджених і грудних. Другим аргументом є те, що під впливом атропіну відбувається загустіння секрету, а отже, збільшується небезпека виникнення ателектазів. Це груба помилка, так як небезпека вагальних реакцій (ларингоспазм, бронхоспазм, брадикардія, асистолія) настільки велика, що вищенаведені аргументи не можуть бути прийняті до уваги. Аналіз подібних ускладнень показує, що в переважній більшості випадків вони розвиваються тоді, коли була недостатня премедикація атропіном або його аналогами (метацин, скополаміном). У дітей з астматичним бронхітом або бронхіальною астмою, яким мають бути маніпуляції на рефлексогенних зонах блукаючого нерва, премедикація атропіном повинна бути достатньою (1,5-разової вікової дози).
Розмова зі старшими дітьми або їх батьками про майбутній наркозі і його перебігу представляється нам обов`язковим. Цілком очевидно, що діти не повинні отримувати повної інформації про особливості, перебігу і тим більше ускладненнях наркозу. Досить загальних підбадьорливих формулювань, як-то: «Ти будеш глибоко спати, нічого не відчуватимеш, прокинешся вже в палаті, коли операція буде закінчена». Можна згадати про те, що дитина буде дихати з маски, що може бути неприємний запах. Але якщо є можливість провести вступний наркоз без застосування наркотиків з різким, неприємним запахом, то про це говорити не треба. Анестезіологи в ряді випадків роблять грубу помилку, детально розповідаючи дітям про ті відчуття, які вони будуть відчувати в період введення в наркоз.
Інша справа - розмова з батьками. Останнім часом інтерес до наркозу з боку батьків значно зріс, і анестезіолог повинен тактовно і гуманно ставитися до цього інтересу. Такі вирази, як: «це не Ваша справа», «буде все як треба», «що Ви в цьому розумієте» і т. Д., Повинні бути вилучені з лексикону анестезіолога. Відправляючи свою дитину на операційний стіл, довіряючи його життя хірурга та анестезіолога, батьки мають право вимагати від них правдивої та чіткої інформації. У тих рідкісних випадках, коли батьки можуть залишитися з дитиною в перші години після операції і наркозу, їх слід більш детально інформувати про те, як буде вести себе дитина після пробудження від наркозу, з тим щоб у них не викликали побоювання розвивається іноді збудження, неадекватність реакції на навколишнє оточення і т. д.
Що стосується дітей молодшої вікової групи, то проводити з ними бесіду про майбутній наркозі нам представляється зайвим. Найчастіше ця розмова зводиться до обміну фразами: «Дядя, мені не буде боляче?», «Ні, мій хлопчик, не буде. Ти будеш спати, як спиш в своєму ліжечку, і нічого не відчуватимеш ». Розповідями про неприємні запахи анестетиків, гумових масок і т. Д. Можна налякати дитину і створити додаткові труднощі в проведенні наркозу. Дуже бажано вводити в наркоз дітей (особливо маленьких) прямо в палатах, використовуючи для цього ляльки-інгалятори або внутрішньовенний шлях введення в наркоз.
Розмова з сестрою про премедикації і підготовці хворого має виключно важливе значення в проведенні анестезії. Ті анестезіологи, які обмежуються просто написанням призначень в листок або історію хвороби без подальшої розмови з сестрою, роблять помилку, наслідки якої можуть бути важкими. Лікар повинен, безумовно, довіряти своїй сестрі і бути впевненим, що його рекомендації і призначення будуть правильно виконані. І в той же час призначення лікаря за добу до операції - не догма, а керівництво до дії. Палатна сестра буває у своїх пацієнтів значно частіше, ніж анестезіолог, і рекомендації лікаря можуть виконуватися з урахуванням стану дитини. Те ж саме стосується і підготовки дитини до наркозу. Вона не повинна бути стандартною, і ми вважаємо помилковим, коли лікар каже сестрі, що «премедикація і підготовка звичайні». Такі рекомендації іноді можуть скінчитися трагічно. Одного разу в одному з хірургічних відділень Казані після такої рекомендації дитині внутрішньовенно було введено промедол і пипольфен, в результаті чого настала зупинка дихання, що зажадало тривалої реанімації. Анестезіолог, йдучи додому, повинен постійно пам`ятати, що у палатної сестри під наглядом знаходиться кілька десятків дітей, і тому всі рекомендації з підготовки до наркозу повинні бути викладені письмово в листку призначень з подальшим поясненням сестрі порядку їх виконання та контролю за ефективністю премедикації. Слід звернути особливу увагу на підготовку шлунково-кишкового тракту до операції і наркозу, бо деякі батьки, незважаючи на заборону, годують дітей перед операцією, так і медичні сестри іноді виявляють «жалість» до дитини, дозволяючи йому з`їсти манну кашу, пюре і т. д.
Слід особливо підкреслити важливість і обов`язковість передопераційного зондування і спорожнення шлунка. Порушення цього правила може призвести до реальної небезпекою интраоперационной регургітації, попадання блювотних мас в дихальні шляхи. Відзначимо, що навіть ретельно проведене перед операцією промивання шлунка не виключає небезпеки виникнення блювоти і регургітації в подальшому (при тривалих втручаннях на органах черевної порожнини, особливо у дітей з вихідним парезом кишок, так як в шлунку до кінця операції накопичується значна кількість вмісту).

1. Хворий в день операції. Необхідність і важливість виявлення відбулися за ніч змін в стані дитини, що вимагають скасування операції або перенесення години її виконання, важко переоцінити. Анестезіолог, який зранку не оглядає хворого, не має права займатися професійною діяльністю. За ніч можуть відбутися багато змін в стані хворого. Частково ми про них вже говорили. Недостатня премедикация приводила до появи емоційного стресу, прийняття ванни - до підвищення температури і т. Д. Важливе значення мають і інші фактори (дитина вранці поїв, у нього раптово виникли напад бронхіальної астми, болі в животі і т. Д.). Нерідко буває так, що у дитини, що йде на планову операцію (наприклад, видаленням грижі), вранці виявляють підвищену температуру тіла.

Зрозуміло, не всі випадки обтяжених ситуацій вимагають скасування операції. У ряді випадків вона може бути відкладена на кілька годин, якщо це дозволяє режим роботи хірургічного відділення. Йдеться, наприклад, про такі моменти, як прийом їжі в день операції, надмірно збуджений стан внаслідок недостатньої премедикації і т. Д. І, зрозуміло, будь-яка неясної етіології гіпертермія, алергічні реакції, порушення функції дихання і кровообігу повинні бути підставою до перенесення оперативного втручання на більш пізні терміни до встановлення причин виникнення цих ускладнень і їх усунення. Нехтування цими правилами - одна з найтяжчих професійних помилок анестезіолога.
Розмова з черговим лікарем і сестрою про поведінку дитини протягом ночі має на меті з`ясувати правильність обраної премедикації і відсутність будь-яких ускладнень. Нехтування цим правилом - ще одна серйозна помилка анестезіолога, яка може спричинити за собою різні важкі наслідки. Розмова з сестрою повинен відбутися без присутності дитини і бути цілком відвертим. Доповненням до сказаного сестрою можуть служити і дані, отримані від батьків, якщо вони провели ніч перед операцією разом зі своєю дитиною.

1. Підготовка кисневих балонів. При відсутності централізованої кисневої станції анестезіолог повинен особисто перевірити і підготувати до роботи кисневі балони. Передоверенной цього середньому, а іноді і молодшому медичному персоналу може призвести до великих неприємностей. Кілька років тому в одній з клінік Казані замість кисню в систему розводки був поставлений балон з вуглекислотою. Лікар не перевірив цього, і така помилка ледь не коштувала життя дитині. При використанні окремих кисневих балонів вони повинні знаходитися в приміщенні, куди немає доступу дітям, або бути міцно фіксовані до стіни або спеціальним стояках. Нехтування цим правилом може привести до падіння балона і, якщо поруч знаходяться діти, до нещасного випадку.

Анестезіолог, не перевіривши кількість кисню в балоні перед початком наркозу (за показаннями тиску на манометрі), ризикує залишитися під час операції або в посленаркозном періоді без кисню (нагадаємо, що кількість кисню в літрах в балоні одно ємності балона, помноженої на величину тиску в ньому ). Анестезіолог, початківець тривалу операцію, при тиску в балоні в 20-30 атм робить помилку, так як такої кількості кисню може не вистачити на операцію, і якщо у хворого розвинеться гіпоксія, то виникне критична ситуація.
Перевірка справності редуктора також повинна проводитися анестезіологом особисто, і, якщо виявлена несправність, вона повинна бути усунена до початку наркозу.

1. Підготовка наркозного апарату. Найбільш частою помилкою анестезіолога в цій ланці є передоручення підготовки та перевірки наркозного апарату середньому медичному персоналу. І якщо перше в останні роки є майже загальноприйнятим, то перевірка готовності апарату повинна проводитися тільки анестезіологом. При цьому анестезіолог повинен звернути особливу увагу на правильне і достатнє надходження наркотичної суміші, повноцінність заповнення дихальних ємностей (хутра або мішка) наркозного апарату, роботу дозиметрів для газоподібних і рідких наркотиків, чи правильно підключено приєднувальних елементів і ступінь герметичності наркозного апарату. Ретельна перевірка перерахованих вузлів наркозного апарату займає, як правило, кілька хвилин і в той же час надійно гарантує анестезіолога від можливих ускладнень.

Абсолютно неприпустимо проводити наркоз неперевіреними апаратом, навіть якщо підготовку його до роботи проводила досвідчена сестра. Автору цих рядків відомий випадок, коли під час вступного наркозу загинув хворий тільки тому, що патрубок вдиху був перекритий запалим в нього клапаном вдиху, а анестезіолог не перевірив роботу апарату перед наркозом. В іншому випадку рукоятка перемикання положення «хутро» і «мішок» була несправна і зафіксована в положенні «вимкнено». Ні анестезіолог, ні сестра з перевірили роботу апарату перед анестезією і виявили несправність тільки тоді, коли хворому було введено м`язові релаксанти. Добре, що у анестезіолога виявився дихальний мішок, яким була розпочата штучна вентиляція, а наркозний апарат замінений справним. Такі прикрі помилки виникають, як правило, тоді, коли анестезіолог не дотримується обов`язкове правило особистої перевірки справності і готовності до роботи наркозного апарату.
При використанні напівзакритого або закритого контуру вентиляції постійно повинен здійснюватися контроль за роботою абсорбера. Якщо це правило не дотримується, у дитини швидко почне розвиватися гиперкапния, що спричинить за собою розвиток газового ацидозу з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками. І, нарешті, клапан скидання в наркозному апараті повинен бути справним. Багато анестезіологи не звертають на це увагу, регулюючи тиск в дихальних шляхах клапаном на адаптері. Однак таке регулювання менш точна і вимагає великого досвіду, внаслідок чого тиск в дихальних шляхах буває, як правило, більшим, ніж це передбачають фізіологічні параметри. Аналогічну помилку робить анестезіолог при проведенні штучної вентиляції легень, коли прагне мати повністю заповнений дихальний мішок. У цьому випадку тиск в альвеолах дитини може надмірно зрости.
При проведенні штучної вентиляції легень помилки пов`язані головним чином з використанням гіпо-або надмірно гіпервентиляційних режимів. Про небезпеку того чи іншого навряд чи доводиться говорити докладно, бо це питання досить висвітлений в спеціальній літературі. Для того, щоб уникнути зазначених помилок при штучної вентиляції легенів, необхідно постійно і ретельно контролювати ту величину хвилинної вентиляції, яка забезпечує показники газообміну, близькі до фізіологічної норми (рСO2, РO2, вимір дихального обсягу за допомогою волюметр, вентілометров, газових годин, спирометра ВНИИМПа і т.д.).

1. Інструментарій (ендотрахеальні трубки, ларингоскопи, повітроводи і т. Д.) Повинен готуватися до роботи і перевірятися анестезіологом. Помилки, що найчастіше зустрічаються на цьому етапі, пов`язані з недостатньо уважним оглядом інструментарію анестезіологом. Так, ендотрахеальний трубка може виявитися надмірно м`яким і при повороті голови дитини перегнутися в ротовій порожнині, що призведе до гіновентіляціі або навіть асфіксії. Іноді ендотрахеальні трубки очищають зсередини мандреном з марлевим або ватним тампоном, які випадково можуть залишитися в їх просвіті. Автор книги одного разу зіткнувся з подібним ускладненням, коли після інтубації трахеї здійснити штучну вентиляцію легенів було неможливо. Треба сказати, що подібне ускладнення може бути діагностовано не відразу, особливо тоді, коли тампон в повному обсязі перекриває просвіт ендотрахеальної трубки. Анестезіолог частіше думає про розвиненому бронхоспазме, і тільки витяг трубки з трахеї і перевірка її прохідності дозволили встановити, що в її просвіті залишився марлевий кульку, який частково перекривав її просвіт. Інший помилкою анестезіолога при використанні ендотрахеальної трубки є надмірно глибоке введення її в трахею, внаслідок чого вона проникає в правий бронх (найчастіше), а в лівій легені виникає ателектаз. Нарешті, правильно встановлена в трахеї трубка повинна бути надійно фіксована. Нехтування цим правилом в ряді випадків призводить до випадання її з трахеї при зміні положення тіла дитини, особливо голови, і розвитку асфіксії. Аналогічне ускладнення розвинулося одного разу у дитини 1,5 років під час повороту його на бік. Анестезіолог не відразу розібрався в цій ситуації, і у дитини розвинулася гипоксическая зупинка серця. Інший анестезіолог, запрошений в операційну, знову інтубувати дитини. Реанімаційними заходами вдалося відновити функцію серця і кори головного мозку, але зір у дитини не відновилося. Така ціна помилки анестезіолога.

Помилковим слід визнати і прагнення анестезіолога використовувати у дітей молодшої вікової групи ендотрахеальні трубки з надувними манжетами або трубки з зовнішнім діаметром, рівним голосової щілини. Як в тому, так і в іншому випадку тривале перебування таких трубок в трахеї призводить до розвитку набряку подсвязочного простору. Трубки першого роду повинні бути вилучені з ужитку, а зовнішній діаметр ендотрахеальної трубки повинен бути таким, щоб вона вільно проходила через Подсвязочное простір. Правда, штучну вентиляцію легенів і особливо туалет трахеобронхіального дерева більш складно здійснити через вузьку трубку, але тоді немає небезпеки грізного ускладнення у вигляді набряку подсвязочного простору.
Ларингоскоп повинен постійно перебувати в операційній і бути в справному стані. Заявляючи після інтубації трахеї, що ларингоскоп йому більше не знадобиться і його можна прибрати з операційної, анестезіолог робить помилку. У разі, якщо виникає необхідність знову інтубувати дитини, відсутність ларингоскопа змушує анестезіолога проводити штучну вентиляцію легенів маскою наркозного апарату або з рота в рот, що призводить до перерозтягнення шлунка повітрям і можливе виникнення регургітації. Деякі автори [Маневич А. 3., 1970] вважають помилковим використанням у маленьких дітей вигнутих клинків ларингоскопа для виробництва прямої ларингоскопії. Навряд чи можна вважати це серйозною помилкою. У клініках, де доводилося працювати автору (Мінськ, Казань), майже всі анестезіологи використовують вигнуті клинки навіть у новонароджених, і ускладнень від цього не було.
При справному електровідсмоктувачів найчастішою помилкою анестезіолога є використання катетерів, діаметр яких дорівнює або більше половини внутрішнього діаметра інтубаційної трубки. Слів немає, що, чим більше діаметр катетера, тим легше і швидше можна відсмоктати із трахеї і бронхів патологічний вміст. Однак при використанні таких катетерів виникає небезпека значного зниження внутрішньолегеневого тиску, що може привести до переповнення венозною кров`ю правого передсердя [Rosen М., Hillard Е., 1962]. Тому аспірацію секрету бронхіального дерева слід проводити катетером діаметром не більше 7з внутрішнього діаметра ендотрахеальної трубки [Smith R., 1959, 1961].

1. Медикаменти, які повинні постійно перебувати у анестезіолога, незалежно від способу і методу анестезії. Нерідко, обираючи той чи інший метод наркозу, анестезіолог заздалегідь піклується або нагадує сестрі про необхідність наявності вазопрессоров, релаксантів, ганглиоблокаторов, нейролептиків та т. Д. І, як правило, анестезіолог сам перевіряє ці медикаменти. У той же час наявність таких медикаментів, як атропін, адреналін, хлорид кальцію, гідрокортизон і т. Д., Не завжди перевіряється анестезіологом, тоді як потреба в них може виникнути раптово при розвитку ускладнень під час операції і наркозу. При відсутності цих медикаментів (наприклад, атропіну при розвитку рефлекторної брадикардії) в операційній починається зайва суєта, іноді паніка. Починаються квапливі пошуки медикаменту, на що йдуть дорогоцінні хвилини, які можуть виявитися вирішальними в житті дитини. У відділенні анестезіології та реанімації обов`язково повинен бути продуманий набір найнеобхідніших медикаментів, наявність яких слід постійно контролювати і поповнювати. Краще втратити кілька хвилин до пошуку саме ті медикаментів в спокійній обстановці до операції, ніж в загрозливих ситуаціях під час наркозу.
2. Система для переливання крові і рідини також знаходиться в полі зору анестезіолога, хоча в даний час гемотрансфузії під час операції повинен здійснювати спеціально виділений лікар. Їм може бути вільний від роботи анестезіолог, хірург, терапевт, педіатр і т. Д. Однак, оскільки трансфузійна терапія проводиться на підставі даних інформації, що надходять до анестезіолога, останній повинен бути переконаний в справності і готовності до роботи систем для переливання крові, наявності належного кількості крові, з урахуванням передбачуваної крововтрати під час операції і в післяопераційному періоді, розчинів глюкози, Рінгера, фізіологічного розчину хлористого натрію і т. д. Анестезіолог зробить грубу помилку, якщо не буде приділяти належної уваги цьому важливому питанню. Потрібно постійно пам`ятати, що від якості та своєчасності інфузійної терапії багато в чому залежить захист організму від операційної травми, т. Е. Те, про що повинен в першу чергу пам`ятати і піклуватися анестезіолог при проведенні наркозу. І зовсім неприпустима «самостійна» робота анестезіолога і лікаря, який проводить інфузійну терапію за принципом: «я відповідаю тільки за наркоз, а ти - тільки за переливання крові». У клініках, де такі ставлення до своїх обов`язків ще зустрічаються, відсоток ускладнень під час операції і в післяопераційному періоді завжди буде вище. Тільки содружественная робота анестезіолога з лікарем, що здійснює гемотрансфузії, забезпечує успіх проведення наркозу.

Система для переливання крові і рідини повинна бути відкалібрована, т. Е. Має бути визначено кількість крапель в 1 мл рідини при використанні відповідної крапельниці.
При роботі з системами для переливання крові одноразового користування потрібно ретельно дотримуватися всіх правил асептики, інакше можливе інфікування хворого. Лікар, переливающий кров за допомогою таких систем, повинен обробити руки, як хірург перед операцією, і надіти стерильний халат.

1. Перевірка роботи операційного столу повинна проводитися анестезіологом особисто. Особливе значення має перевірка безвідмовності роботи ручки, опускає головний кінець столу. Недбалість у цьому питанні недопустима. Анестезіолог може дорого заплатити за зроблену помилку, якщо у хворого на операційному столі під час наркозу настане блювота і регургітація. У цьому випадку потрібно терміново опустити головний кінець операційного столу, і анестезіолог повинен бути абсолютно переконаний в можливості зробити це в будь-який час. Автору цих рядків доводилося неодноразово спостерігати в клініці то скрутне становище, в якому виявляються анестезіолог і хворий, якщо не перевірено заздалегідь стан операційного столу. Головний кінець не опускається, блювотні маси накопичуються в ротовій порожнині. Анестезіолог опускає голову дитини, підкладаючи під плечі валик, якого в цей момент може поблизу не виявитися. Все це створює знервовану обстановку, заважає хірургам виконувати оперативне посібник, а труднощі відновлення прохідності дихальних шляхів при горизонтальному розташуванні голови дитини залишає найменше шансів на успішну ліквідацію цього ускладнення.

Зрозуміло, анестезіолог повинен разом з хірургом і операційною сестрою перевірити роботу операційного столу, з тим щоб під час операції при необхідності надати хворому положення Тренделенбурга, Фовлера і т. Д.

1. Хворий на операційному столі. На цьому етапі анестезіолог повинен вирішити три основних питання:

А. Консультація з хірургом до операції про становище дитини на операційному столі. Це дуже важливе питання, від якого залежить і спосіб анестезії, і штучної вентиляції легенів, і успішність виконання оперативного посібники. Неузгодженість в цьому питанні до операції нерідко призводить до технічних труднощів під час оперативного втручання, що подовжує її і збільшує операційний ризик.
Положення дитини на операційному столі, як правило, визначається потребами і особливостями оперативного втручання. Іншими словами, хірург повинен вказати точне положення дитини, при якому йому найзручніше виконувати оперативні маніпуляції. Але в ряді випадків стан дитини не дозволяє надати йому положення, бажане хірургом. В цьому випадку анестезіолог повинен пояснити ситуацію, що склалася і попередити хірурга про можливі ускладнення, які можуть виникнути при зміні положення тіла дитини на операційному столі. Неузгодженість дій хірурга та анестезіолога на цьому етапі може привести до небажаних ускладнень під час операції.
Б. Оскільки укладання дитини на операційному столі виробляється після введення в наркоз, а нерідко і після інтубації трахеї, анестезіолог повинен постійно пам`ятати про можливість розвитку постуральних реакцій при зміні положення хворого [Зільбер А. П., 1965]. Особливо це стосується дітей з вродженими та набутими вадами серця, які перебувають в шоці, при тривалій інтоксикації і т. Д. Зміна положення тіла дитини, особливо поворот на бік або живіт, повинні проводитися повільно, ніжно, без різких рухів, під постійним контролем за станом гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск і т. д.). При появі постуральних реакцій слід відразу ж покласти дитину на спину і вжити необхідних заходів до усунення порушень гемодинаміки. В літературі є досить багато вказівок на можливість розвитку постуральних реакцій при зміні положення тіла на операційному столі. І тим не менше, анестезіологи та хірурги нерідко скоюють подібну помилку, прагнучи якомога швидше почати операцію.
Вислуховування легень і серцевих скорочень є обов`язковою процедурою після інтубації трахеї і зміни положення дитини. Після інтубації трахеї анестезіолог повинен переконатися в тому, що ендотрахеальний трубка знаходиться над біфуркацією трахеї і штучна вентиляція обох легенів здійснюється ефективно. При зміні положення тіла навіть попередньо зафіксована ендотрахеальний трубка може або просунутися в один з бронхів, або вискочити з трахеї. Останнє ускладнення іноді важко діагностується, так як ендотрахеальний трубка може своїм зрізом виявитися над нижнім краєм голосової щілини, і тоді частина повітря буде надходити в легені, що створює аускультативно уявлення про знаходження її в трахеї. Утруднений при цьому вдих і видих нерідко пояснюють розвинувся бронхоспазмом і проводять терапію, спрямовану на усунення останнього.

1. Підтримка наркозу і штучна вентиляція легенів. Основні помилки при проведенні наркозу зводяться до введення анестетиків з метою якнайшвидшого досягнення хірургічної стадії наркозу. Зустрічаються при цьому ускладнення (починаючи від ларингоспазму і закінчуючи зупинкою серця) досить повно описані в літературі. Вони повинні змусити анестезіолога набратися терпіння і не форсувати вступ наркотиків. Особливо це відноситься до ефіру, фторотану і барбітуратів.

Помилковим слід визнати і одночасне припинення подачі кисню і закису азоту, так як більш повільне виділення закису азоту може призвести до накопичення її в альвеолах і розвитку гіпоксії.
У дітей зі стафілококової деструкцією легенів під час вступного барбитурового наркозу може виникнути різкий нападоподібний кашель, що нерідко призводить до розвитку напруженого пневмотораксу, внаслідок відкритому? Ії бронхіального свища, з подальшим порушенням газообміну і циркуляції. Деякі анестезіологи намагаються ліквідувати гіпоксію штучною вентиляцією легенів, що проводиться або маскою наркозного апарату, або через ендотрахеальну трубку. Ця помилкова тактика може виявитися згубною для дитини, так як надходить при цьому в плевральну порожнину повітря призведе до різкого зсуву середостіння, перегину великих судин, аж до зупинки серця.
Дитина С., 10 міс, вступив до дитячого хірургічного відділення з діагнозом: стафілококова деструкція нижньої частки правої легені, пиопневмоторакс справа. Після відповідного обстеження та підготовки дитина був оперований. Перед операцією пиопневмоторакс був ліквідований і обидва легких розправлені. Під час вступного наркозу гексеналом (100 мг внутрішньовенно) у дитини з`явився нападоподібний кашель, який супроводжувався різким ціанозом і збільшенням частоти дихання до 80 в 1 хв. Анестезіолог увів м`язові релаксанти (листенон 20 мг внутрішньовенно) і почав штучну вентиляцію легенів маскою наркозного апарату. Ціаноз не зник. Більш того, артеріальний тиск знизився до 50 мм рт. ст. Анестезіолог розцінив цей стан як результат обтурації бронхів гнійною мокротою. Наступні інтубація трахеї і аспірація гнійного вмісту не змінили стану дитини. І тільки термінова пункція плевральної порожнини товстою голкою і ліквідація напруженого пневмотораксу вивели дитини з важкого стану.
Таким чином, необхідно підкреслити, що при введенні в наркоз дітей з явищами пневмотораксу або напруженою кістою, слід попередньо усунути небезпеку наростання внутриплеврального напруги шляхом дренування плевральної порожнини або кісти короткою голкою з широким просвітом. Торакотомія в цих умовах повинна бути виконана швидко, без втрат часу.
При проведенні штучної вентиляції легень основною помилкою є використання режиму надмірної гіпервентиляції або гіповентиляції. Найчастіше першими грішать молоді анестезіологи. Друге зустрічається при безконтрольному проведенні штучної вентиляції легень або при неправильно розрахованих параметрах ШВЛ відповідно до віку дитини. Помилковим слід визнати і використання негативного тиску на видиху при штучної вентиляції легенів у дітей з розкритою плевральної порожниною, що може привести до погіршення легеневого кровообігу.
Апарати, призначені для ШВЛ дорослих, можуть бути використані у дітей. Потрібно тільки постійно пам`ятати, що застосування респіраторів вимагає ретельного лікарського контролю за їх роботою. Якщо подібний контроль здійснити не можна, то ці апарати краще не застосовувати.

1. Мінімальний обсяг контрольних досліджень за станом хворих.

У літературі, присвяченій педіатричній анестезіології та реанімації, досить докладно обговорені ті фізіологічні параметри, які повинні фіксуватися під час операції і наркозу. На жаль, в практиці анестезіологів нерідко допускаються грубі помилки, пов`язані з відмовою або недостатньою оцінкою отриманих даних, особливо у новонароджених і дітей молодшого віку, у яких контроль за станом організму повинен бути особливо ретельним і інформативним.
Зрозуміло, отримання необхідної інформації під час наркозу у новонароджених - завдання технічно набагато складніша, ніж у дітей старшої вікової групи. Однак це не виключає застосування таких методів контролю, як електрокардіографія, електроенцефалографія, кислотно-лужний стан, артеріальний тиск. Доповнюючи один одного, ці показники дозволяють досить повно судити про глибину наркозу і адекватності легеневої вентиляції. Хочеться звернути увагу на таку обставину. Як правило, при планових операціях обсяг контрольних досліджень набагато більше, ніж під час екстрених операцій і наркозов.
Але ці організаційні недоробки не повинні прийматися до уваги, якщо мова йде про благополуччя дитини під час операції. Анестезіолог повинен постійно нагадувати адміністрації лікарні про необхідність організації подібної служби та брати активну участь у вирішенні цих питань.

1. Пробудження дитини може бути здійснено як на операційному столі, так і в післяопераційній палаті. Але де б це не відбувалося, спостереження анестезіолога строго обов`язково, і контроль за пробудженням повинен проводитися в такому порядку:

а) перевірка адекватності відновленого самостійного дихання. Найбільш точно адекватність дихання можна визначити, вимірявши рс02 артеріальної або капілярної крові. Якщо це неможливо, треба використовувати наступний тест: якщо дитина протягом 5-7 хв самостійно дихає через ендотрахеальну трубку з достатньою екскурсією грудної клітки і при цьому у нього не виникають ознаки гіпоксії або гіперкапнії, можна вважати дихання адекватним. Переклад дитини на самостійне дихання атмосферним повітрям після тривалої інгаляції високих концентрацій кисню повинен здійснюватися поступово. Швидкий перехід на дихання атмосферним повітрям після тривалої штучної вентиляції легень сумішами, що містять велику кількість кисню, може викликати гипоксическую гіпоксію. Анестезіологи, здійснюючи іноді подібну помилку, змушені потім займатися усуненням гіпоксії, що нерідко представляє великі трудності-
б) перевірка відновлення рефлексів (особливо очних) повинна проводитися обов`язково. Анестезіологи, котрі нехтували цим правилом, можуть неправильно оцінити стан дитини, ступінь його пробудження і в зв`язку з цим надалі обрати неправильну тактику ведення хворого. Особливо велике значення цей момент набуває у дітей після тривалого за часом наркозу, а також у дітей, у яких під час операції спостерігалася гіпотензія, гіповолемія або порушення серцевої діяльності-
в) туалет ротової порожнини і трахеї повинен обов`язково проводитися перед екстубація трахеї. Скупчення слизу в ротовій порожнині може викликати обтурацію дихальних шляхів або ларингоспазм після вилучення ендотрахеальної трубки. Під час наркозу секрет трахеобронхіального дерева, не віддалений перед витяганням ендотрахеальної трубки, призводить до гіповентиляції і розвитку ателектазів. Тому анестезіолог повинен провести ретельну аспірацію вмісту ротової порожнини, трахеї і головних бронхів. Нехтування цим правилом є грубою помилкою, яка може привести до трагічних наслідків.
Екстубація повинна проводитися без насильства і ривків. Якщо використовувалися трубки з надувними манжетами, з останніх слід випустити повітря і їх необхідно брати повільно. Перед екстубація обов`язково потрібно здійснити туалет ендотрахеальної трубки і ротової порожнини. При наявності в ендотрахеальної трубці гною або загусла мокротиння (особливо у внутрішнього кінця її) при вилученні її останні можуть залишитися в трахеї або бронхах, викликавши їх обтурації). Ні в якому разі не можна витягувати інтубаційну трубку надмірно швидко. Велике роздратування рефлексогенних зон подсвязочного простору і голосових зв`язок, що виникає при цьому, може привести до появи ларингоспазма, бронхоспазму, рефлекторному порушення діяльності серця (брадикардія або навіть асистолії). Ці ускладнення іноді виникають при дотриманні всіх правил вилучення інтубаційної трубки. Тому екстубація повинна проводитися під постійним і ретельним контролем дихання та серцевої діяльності.

1. Хворий на каталці. Перекладання хворого на каталку слід проводити тільки після того, як анестезіолог переконався в адекватності спонтанного дихання і стабільності гемодинаміки дитини. Зустрічаються випадки, коли хворого, що перебуває на боці, відразу ж перекладають на каталку в положення на спині. Це слід визнати помилковим і небезпечним, так як в цей час можуть розвинутися постуральні реакції, описані вище. Навіть якщо дитина до переміщення на каталці знаходився на спині, після укладання його на каталку анестезіолог повинен переконатися в стабільності гемодинаміки (виміряти артеріальний тиск, підрахувати частоту пульсу) і адекватності спонтанного дихання. У практиці зустрічаються випадки, коли після перекладання на каталку у дитини розвиваються гіпотонія та гіпоксія, пов`язані зі зміною положення тіла. З тієї ж причини іноді порушується нормальне функціонування систем для інфузії рідин і крові (голка витягується з вени, перегинаються гумові та поліетиленові трубки і т. Д.). Відсутність належного контролю за станом систем для переливання крові з боку анестезіолога або іншого лікаря тягне за собою небажані ускладнення (вливання розчинів під шкіру, засмоктування повітря в вену, якщо була канюлірована одна з центральних вен, і т. Д.).
2. Хворий в ліжку. Настільки ж великої уваги і дбайливого ставлення вимагає перекладання дитини з каталки в ліжко. Після перекладання дитини в ліжко анестезіолог повинен оглянути дитину, виміряти артеріальний тиск, підрахувати частоту пульсу, аускультативно визначити розмірність дихання з обох сторін, ступінь відновлення рефлексів і т. Д. Нехтування цим правилом нерідко призводить до самих різних ускладнень (западання язика і нижньої щелепи, рефлекторне порушення діяльності серця, розвиток гіповентиляції і т. д.), що може зажадати реанімаціі- б) зробити призначення, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки, адекватність вентиляції та усунення больового синдрому. Як правило, комплекс призначень анестезіолог здійснює спільно з хірургом або педіатром. Але ні за яких умов анестезіолог не повинен усуватися від вищеназваної терапії в найближчому посленаркозном періоді, бо правильність оцінки стану хворого в цей час багато в чому, якщо не цілком, залежить від анестезіолога- в) протягом 2 год анестезіолог повинен вести безперервне спостереження за хворим. Якщо з яких-небудь причин він не може цього зробити, то зобов`язаний передати спостереження за дитиною дослідної сестрі-анестезистка або іншого лікаря, пояснивши їм можливі ускладнення, час їх появи і заходи боротьби з ними. Залишення дитини взагалі без спостереження абсолютно неприпустимо, бо виникли ускладнення (наприклад, западання язика) можуть за лічені хвилини привести дитину до смерті-г) анестезіолог повинен перевірити наявність необхідної апаратури і інструментарію для боротьби з дихальною недостатністю. У палаті на окремому столику повинні знаходитися повітроводи, ендотрахеальні трубки, ларингоскопи і роторозширювачі. Крім того, потрібно тут же або поблизу мати апарат для проведення штучної вентиляції легенів. Вся апаратура та інструментарій повинні перебувати в повній готовності до роботи. Передоручати перевірку і комплектність апаратури і інструментарію для штучної вентиляції легенів іншій особі не можна. В крайньому випадку підготовку апаратури може призвести сестра-анестезистка, але особистий контроль залишається за анестезіологом. Ми неодноразово переконувалися в важливості цього розділу роботи анестезіолога. Якщо настала зупинка дихання і не була готова апаратура, то єдино, що може здійснити анестезіолог в цій ситуації, - це дихання з рота в рот, так воно й не завжди ефективно. Пошуки і підготовка апаратури займають багато часу, протягом якого дитина може загинути.

Після операції лобектомія з приводу стафілококової деструкції нижньої частки лівої легені дитині 2 років сестра помилково ввела розчин промедолу внутрішньовенно. Через 3 хв у дитини настала зупинка дихання. У післяопераційній палаті були відсутні необхідні приналежності для проведення штучної вентиляції легенів. Дитині було розпочато дихання з рота в рот, і він терміново взятий в операційну, де йому була продовжена штучна вентиляція хутром наркозного апарату. Через 5 хв у дитини відновився адекватне самостійне дихання. Надалі післяопераційний період протікав без ускладнень. В даному прикладі успішність реанімації була пов`язана з близькістю післяопераційної палати до операційного блоку, де в постійній готовності знаходився наркозний апарат.
У цьому розділі ми не ставили перед собою мети обговорення ускладнень, які можуть виникнути при різних помилках і небезпечних ситуаціях. Число цих ускладнень стане в значній мірі менше, якщо анестезіолог буде чітко дотримуватися основні вимоги профілактичної ланцюга.