Стафілококова деструкція легень у дітей - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку

При різних захворюваннях легенів переважають різні види помилок.
Стафілококова деструкція легень є найбільш частим захворюванням легенів у дітей, які вимагають невідкладної діагностики та екстреної хірургічної допомоги. Діагностичні помилки, що стосуються пізнього виявлення легеневих порожнин - вогнищ деструкції, на жаль, не уявляють рідкості. Справа в тому, що клінічні прояви переходу процесу в деструктивну фазу практично невловимі, і єдиним методом, що дозволяє уточнити діагноз, є невідкладне рентгенологічне дослідження. Дозволяють можливості комплексного динамічного рентгенологічного обстеження досить великі, навіть звичайна оглядова рентгенографія грудної клітини дає неоціненні відомості, що полегшують діагностику. Вельми нелегке завдання диференціальної діагностики внутрілегочних і обмежених плевральних порожнин, мабуть, може бути полегшена методами, запропонованими стосовно стафілококовим деструкцій легких. Г. І. Прокопенко (1977) вказує, що застосування «посилених» знімків, томографії «товстим шаром», латерографія, а також в особливо складних випадках введення повітря в плевральну порожнину знижують число діагностичних помилок.
Досить частою причиною «рентгенодіагностичних» помилок є неправильна укладання дитини при виконанні оглядових рентгенограм органів грудної клітини: виконання знімків при горизонтальному положенні дитини істотно спотворює рентгенологічні прояви піоторакса і пиопневмоторакса - рідина рівномірно розтікається по плевральної порожнини, на рентгенограмах видно помірне затінення. На рентгенограмах, виконаних при вертикальному положенні дитини, чітко видно і горизонтальний рівень рідини при піопневмотораксе і чітко контуровані скупчення ексудату.
Діагностика легенево-плевральних форм стафілококової деструкції легких більш проста, ніж виявлення внутрілегочних порожнин, однак і тут є свої складності. Особливості клінічного перебігу пиопневмоторакса (слідом за гострою фазою з бурхливими проявами гострої дихальної недостатності настає фаза відносної напруженої субкомпенсации) іноді вводять лікаря в оману: фаза напруженої субкомпенсации розцінюється як відновлення нормального дихання.
Хлопчик Н., 2 міс, перебував на стаціонарному лікуванні в дитячому соматичному відділенні з приводу двосторонньої пневмонії. Вночі на 6-й день хвороби стан дитини раптово різко погіршився: розвинулася задишка, ціаноз. Черговим лікарем зроблений наступний запис в історії хвороби: «Стан вкрай важкий, задишка 60 дихальних рухів в 1 хв, пульс ниткоподібний, наростає ціаноз. Дихання справа ослаблене. Тони серця краще прослуховуються зліва від грудини ». Дитині був призначений зволожений кисень, введений підшкірно кордіамін. Наступний запис говорить: «Стан дитини після проведення терапії (? 1) покращився, дихання рівне, 52 в 1 хв, пульс 165 в 1 хв». Дитина залишений до ранку у відділенні, і лише після огляду завідувачем відділенням та невідкладної рентгенографії грудної клітини (рис. 12) був запідозрений пиопневмоторакс, і хворий переведений в клініку дитячої хірургії.

Мал. 12. Правобічний піопневмоторакс.
У наведеному спостереженні черговим лікарем допущена серія прорахунків: перш за все не проведена перкусія, яка виявила б зміщення середостіння, тимпанит і т. Д. Далі, наявні клінічні дані (гострий початок на тлі двосторонньої пневмонії, зміщення серця вліво, гостра дихальна недостатність) не отримали правильної інтерпретації. Для уточнення діагнозу не проведено невідкладна рентгенографія грудної клітки. Нарешті, виявивши деяку стабілізацію стану дитини, лікар не провів повного повторного обстеження хворого, інакше він звернув би увагу на те, що мали місце патологічні зрушення (ослаблення дихання справа, зміщення серця вліво і т. Д.) Залишилися без змін. Тут відбулася і помилка логічного мислення, так як гадане поліпшення стану настало після проведення мінімальних терапевтичних заходів. Лікар поставив його в прямий зв`язок зі своїми призначеннями, забувши про те, що в даному випадку має місце типовий перебіг пиопневмоторакса.
Прикладом «помилки зволікання» є своєрідне явище, назване нами «законом трьох днів». Виявивши під час огляду дитини клінічні ознаки піоторакса (підвищення температури тіла, задишка, вибухне ураженої половини грудної клітки, відставання її в диханні, вкорочення перкуторного звуку, зміщення середостіння і т. Д.), Педіатр призначає планову рентгенографію грудної клітини, яка здійснюється, як правило , на наступний день. Оцінку рентгенограм і запис в історії хвороби рентгенолог виробляє в кінці 2-го або початку 3-го дня. В результаті педіатр отримує результати рентгенологічного дослідження через 3 дні після того, як були виявлені клінічні ознаки плеврального ускладнення. Природно, що в таких випадках пункція терапія виявляється запізнілою. При підозрі на легеневу чи легенево-плевральну форму СДЛ повинна проводитися екстрена оглядова рентгенографія легенів з негайною оцінкою результатів по мокрому знімку. Участь лікаря в обговоренні отриманих рентгенограм представляється нам абсолютно обов`язковим.
Цікаво, що характер типових помилок змінюється в міру ознайомлення лікарів з тим чи іншим захворюванням. Так, в 1966-1967 рр., Коли клініка дитячої хірургії в Казані взагалі не займалася дитячої торакальної хірургією, коли уявлення багатьох педіатрів про стафілококової деструкції легень були вельми туманні, чітко переважали грубі діагностичні та лікувально-тактичні прорахунки як з боку педіатрів, так і дитячих хірургів.
Дівчинка П., 2 років, на протязі 15 днів перебувала на стаціонарному лікуванні в дитячому соматичному відділенні з приводу стафілококової лівосторонньої пневмонії. Незважаючи на проведену в достатньому обсязі антибактеріальну і стимулюючу терапію, стан дитини поступово погіршувався, наростала задишка. Рентгенологічне дослідження (рентгеноскопія грудної клітки) здійснено одноразово на третій день після госпіталізації. В клініку дитячої хірургії дитина доставлена в агональному стані, і в приймальному покої наступила смерть. У перев`язочній приймального покою проведена пункція лівої плевральної порожнини, а після отримання гною - широка торакотомія (ці маніпуляції здійснювалися на тлі штучної вентиляції легенів і закритого масажу серця). З плевральної порожнини під тиском виділилося близько 600 мл гною. Відкритий масаж серця не привів до стабільного відновлення серцевої діяльності. Аутопсія виявила стафілококову деструкцію нижньої частки лівої легені, ускладнену гнійним плевритом, фібринозно-гнійний перикардит, дистрофію паренхіматозних органів.
У наведеному спостереженні, що відноситься до 1967 року допущена серія грубих помилок: чи не діагностована тотальна емпієма плеври (нехтування динамічним рентгенографическим контролем), при задовільному впливі на мікроорганізм і макроорганізм забуте вплив на вогнище інфекції - НЕ спорожнена плевральна порожнина.
Серйозні помилки були відзначені при лікуванні дітей з прободает емпієма плеври (empyema nessecitatis). В одному випадку при поліклінічному огляді дитини хірург виявив ознаки «флегмони грудної стінки» - припухлість, болючість, почервоніння, флюктуацию. Чи не звернувши уваги на анамнез (тривала пневмонія), не вивчивши стану легень і плевральних порожнин, лікар в амбулаторних умовах зробив розтин «флегмони». З рани хлинув гній і з шумом став виділятися повітря - у дитини була типова прободает емпієма плеври. Після термінової госпіталізації та дренування плевральної порожнини стан дитини покращився. Після тривалого лікування хлопчик був виписаний в задовільному стані.
У другому спостереженні результат був сумним. Дитина 4 місяці протягом 2 тижнів перебував на стаціонарному лікуванні в дитячому відділенні однієї з районних лікарень з приводу двосторонньої пневмонії. Рентгенологічне дослідження не проводилося. Після виявлення на лівій половині грудної клітини флюктуирующей припухлості хірургом загального профілю проведено розтин «флегмони», а потім дренування через відшарування шкіру. Починаючи з 2: го дня після операції, навколо дренажу почалося гнійне розплавлення тканин, а через 6 днів всі шари грудної клітини, включаючи міжреберні м`язи, були зруйновані. Дитина померла при явищах прогресуючого сепсису.
Необхідно підкреслити, що при прободает емпіємі плеври дренування плевральної порожнини слід проводити поза відшарованої шкіри, на ділянці з найменш зміненими тканинами. Застосовуючи таку тактику, в 4 випадках ми швидко домагалися спорожнення не тільки плевральної порожнини (активна аспірація), але і порожнини, що виникла в м`яких тканинах, і у всіх хворих шкіру вдалося зберегти.
Нам видається, що сама по собі прободает емпієма повинна розцінюватися як свідчення грубої діагностичної та лікувально-тактичної помилки, свідоцтво безграмотності лікаря в питаннях діагностики та лікування гнійних плевритів. Дійсно, тут порушено старе правило Лежара (1899): «Якщо знайдений гній, необхідні розріз і дренаж». Відзначимо, що в останні 7 років ми не спостерігали жодної дитини з цим важким ускладненням. Це ми пов`язуємо з підвищенням спеціальної кваліфікації педіатрів, хірургів, дитячих хірургів.
До числа помилок періоду пошуку шляхів і методів лікування стафілококових деструкцій легких слід віднести явно безнадійні спроби порятунку дітей з запущеним процесом, ускладненим генералізованим сепсисом, надмірно пізні операції - «операції відчаю». З позицій сьогоднішнього дня ці операції виглядають грубої лікувально-тактичною помилкою. Однак в ті роки, коли створювалася нова глава дитячої торакальної хірургії - хірургія стафілококових деструкцій легень у дітей, ці втручання були результатом болісних сумнівів і роздумів, неминучими, мабуть, огріхами при прокладанні нових шляхів, пошуку нових методів.
Деякі з допущених нами тоді помилок при всій їх сьогоднішньої наївності були вельми повчальні і дозволили зробити конкретні висновки.
Хлопчик Р., 1 міс 11 днів, поступив у клініку грудної та дитячої хірургії Білоруського ГИДУВа 21.5.1962 р в украй важкому стані (дихання 90 в хв, пульс 180 в 1 хв, виражений ціаноз). При рентгенологічному обстеженні було виявлено пиопневмоторакс зліва. Після дренування плевральної порожнини легке частково розправився. При томографії виявлено мелкоочаговая множинна деструкція в середньому легеневому полі зліва. На наступний день стан дитини знову погіршився, ліва легеня коллабіровано на 4/5, наростає підшкірна і медіастинальної емфізема, що не знімається активною аспірацією з плевральної порожнини. За життєвими показаннями 22.5. 1962 г. - операція. Наркоз розпочато при перетиснутій дренажній трубці, що призвело до наростання напруженого пневмотораксу. Під час інтубації трахеї з`явився різкий ціаноз, брадикардія, зупинка серця. Термінова торакотомія зліва в п`ятому міжребер`ї, прямий масаж серця - відразу ж відновилася ефективна серцева діяльність. Після декортикації і звільнення легкого від фібринозних накладень виявлена мелкоочаговая множинна деструкція в області язичкових сегментів (С4-5). Проведена резекція С4-5. Гладке післяопераційний перебіг.
Наведене спостереження змусило нас змінити тактику введення в наркоз дітей з синдромом внутриплеврального напруги. Ми вважаємо обов`язковим виробляти введення в наркоз, інтубаціютрахеї і штучну вентиляцію легень при відкритому підводному дренажі, а при його відсутності - після обов`язкової пункції плевральної порожнини (при позалегеневого напрузі) або напруженої кісти (при внутрілегочное напрузі) короткою голкою з широким просвітом.
Стосовно до стафілококовим деструкцій легких дуже рідко доводиться спостерігати поодинокі помилки. Як правило, при лікуванні одного і того ж дитину допускаються множинні прорахунки, одна помилка тягне за собою іншу, що неминуче позначається на результатах лікування.
Дівчинка С., 1 міс від народження, надійшла в клініку дитячої хірургії Казанського медичного інституту 19.5. 1971 в украй важкому стані. Протягом 18 днів лікувалася в дитячому соматичному відділенні районної лікарні з приводу двосторонньої стафілококової пневмонії. На 4-й день хвороби виявлено пиопневмоторакс зліва. Протягом двох днів здійснювалася пункційна терапія, потім хірургом проведена торакотомія з резекцією VII ребра і дренування плевральної порожнини. Дитина залишений в соматичному відділенні. Протягом наступних 9 днів хворий вводили лише вікові дози мономицина. Інфузійна терапія, гемотрансфузії, рентгенологічний контроль стану легкого не проводилися.
При надходженні в клініку виявлена внутрішньолегеневого форма стафілококової деструкції нижньої частки лівої легені, піопневмоторакс, великий бронхіальний свищ, розплавлення м`яких тканин навколо дренажу. Після інтенсивної передопераційної підготовки, що тривала 37 годин і включала внутрішньовенне введення пеніциліну (6 млн. ОД на добу), плазми, крові, розчинів електролітів (під контролем КЩР) і т. Д., Стан дитини дещо поліпшилася, і під ендотрахеальним наркозом була проведена операція - видалення нижньої частки лівої легені, обробка наявної рани. Дистанційна частка майже повністю зруйнована величезною порожниною. Післяопераційний перебіг ускладнилося нагноєнням і розбіжністю рани від старого дренажу (де було резецированной ребро), основна операційна рана загоїлася первинним натягом. Періодичні спроби герметизації «розвалюється» рани були неефективні, і при явищах наростаючої сепсису на 14-й день після операції дитина померла. На аутопсії виявлена двостороння стафілококова пневмонія, стафілококова деструкція нижньої частки легені зліва (з операційного препарату), сепсис, фібринозно-гнійний перикардит, двосторонній гнійний отит, дистрофія внутрішніх органів.
У наведеному спостереженні мали місце поєднані помилки: відсутність своєчасної діагностики та консультації дитячого хірурга, зневага рентгенологічним обстеженням дитини, нераціональна антибактеріальна терапія, відсутність інфузійної терапії, лікування пиопневмоторакса пункціями, технічні похибки при дренуванні плевральної порожнини - резекція ребра, залишення дитини після операції в соматичному відділенні . Потрібно вказати на прорахунки, допущені в нашій клініці: чи не були розпізнані при житті гнійний отит і фібринозно-гнійний перикардит. Сьогодні можна оскаржувати і показання до радикальної операції у цієї дитини. Застосування методу бронхіальної оклюзії по Рафінскі-Гераськин, безумовно, було б краще. Однак в ті роки іншого шляху, крім спроби радикального втручання, ми не бачили.
Нелегкою проблемою є встановлення первинного або вторинного характеру деструкції, особливо це складно в тих випадках, де особливості основного процесу виключають можливість спостереження (піопневмоторакс у новонароджених). Чи не розпізнавши, що стафілококова деструкція легень, ускладнена піопневмотораксом, є проявом генералізованого пупкового сепсису, ми оперували 5 таких дітей з дуже несприятливими результатами.
Хлопчик Б., 10 днів, поступив у клініку 27.2.1970 р в украй важкому стані. На 4-й день після народження захворів на вірусну пневмонію, на яку нашарувалася двостороння стафілококова пневмонія. При надходження виявлено лівобічний пиопневмоторакс, внутрішньолегеневого форма деструкції нижньої частки, двостороння пневмонія. Відзначено гіперемія пупка.
З огляду на вік дитини і злоякісну форму ураження, після короткочасної передопераційної підготовки зроблена радикальна операція - нижня лобектомія зліва. Післяопераційний перебіг ускладнилося двостороннім піопневмотораксом (відповідно на 4-й і 5-й день після операції), що зажадало двостороннього дренування плевральних порожнин. Незважаючи на інтенсивну терапію, прогресували явища сепсису і септикопіємії (піодермія, абсцеси на II і IV пальцях правої кисті), і на 16-й день після операції дитина померла. Аутопсія виявила флебіт пупкової і ворітної вен, множинні абсцеси печінки, розлитої перитоніт, множинні двосторонні вогнищадеструкції в обох легенів, гнійно-фібринозний перикардит, сепсис.
У наведеному спостереженні приділено недостатню увагу анамнезу, недооцінене стан пупка, що призвело до перегляду пупкового сепсису і невиправданою радикальної операції. В післяопераційному періоді не були діагностовані абсцеси печінки, перитоніт, перикардит.
Уважний читач, мабуть, звернув увагу, що в обох випадках, наведених вище, фібринозно-гнійний перикардит був виявлений лише на аутопсії. Дійсно, розпізнавання цього ускладнення становить надзвичайні труднощі. Ми не маємо на увазі досить рідкісні випотние або гнійні перикардити, де класичні ознаки (зміна конфігурації серця, низький вольтаж ЕКГ, глухі тони, ослаблена пульсація) полегшують діагностику. Йдеться про фібринозно-гнійних перикардиту з «стільниковим» розташуванням скупчень гною. Ця форма характерна для дітей з гнійно-септичних синдромом, на тлі якого вельми важко вловити погіршення стану і порушення гемодинаміки, зумовлені процесом в порожнині перикарда. Складність розпізнавання перикардиту ускладнюється тим, що багато його ознаки (температурна реакція, глухість серцевих тонів, підвищення центрального венозного тиску, погіршення загального стану) можуть бути віднесені за рахунок основного захворювання - стафілококової деструкції легень, ускладненої сепсисом.
Нелегким завданням є розпізнавання і лікування іншого грізного ускладнення стафілококових деструкцій легень у дітей - легеневої кровотечі. Діагностичні і лікувально-тактичні труднощі зростають у багато разів, коли мова йде про двосторонню деструкції, що ускладнилася профузним кровотечею. Саме тут виникають сприятливі умови для різноманітних помилок. Критичний характер ситуації, що вимагає негайних рішень, продовження кровотечі (добре відомо, що саме кровотеча здатне буквально «вибити лікаря з колії», викликати панічні і необачно дії), відсутність достовірних даних про локалізацію джерела кровотечі, безпосередня загроза життю дитини - всі ці фактори ще більше обтяжують ситуацію.
Хлопчик Р., 2,5 років, перебував на стаціонарному лікуванні в клініці дитячої хірургії Казанського медичного інституту з приводу двосторонньої стафілококової деструкції легень, ускладненої двостороннім піопневмотораксом. Після екстреного дренування обох плевральних порожнин праву легеню швидко і стабільно розправився, а зліва був перемежовується пиопневмоторакс, що зажадало більш тривалого дренування. На тлі інтенсивної терапії стан дитини стабільно поліпшувалося, на оглядових рентгенограмах грудної клітини зліва видно залишкова плевральна порожнина з щільними стінками, в нижньому легеневому полі простежуються осередки мелкоочаговой деструкції. Справа легке розправляючи, на тлі помірної інфільтрації нижній частині зберігається невелике вогнище деструкції без рівня рідини.
На 31-й день перебування дитини в клініці з`явилися ознаки генералізації інфекції. Виник осередок на правої гомілки, який зажадав остеоперфораціі правої великогомілкової кістки з приводу остеомієліту. На наступний день ввечері раптово почалося профузное легенева кровотеча. Червона кров фонтаном виділялася з рота і носа дитини. Розвинулася гостра асфіксія, зупинка дихання і припинення серцевої діяльності. У стані клінічної смерті розпочато реанімація: дихальні шляхи звільнені від крові і згустків, закритий масаж серця, гемотрансфузія і т. Д. Через 5 хв відновилася задовільна серцева діяльність, з`явилися ознаки самостійного дихання. Дитина введений в наркоз для виконання екстреної операції з приводу триваючого кровотечі.
Орієнтуючись на переважання патологічних змін зліва (наявність гнійної плевральної порожнини, мелкоочаговая множинна деструкція), хірурги вирішили питання на користь лівосторонньої торакотомії. Виявлена залишкова плевральна порожнина емпієми, що містить фібрин і невелика кількість гноя- в нижній частці і язичкових сегментах великі ділянки деструкції. Під час виконання резекції відновилося рясне надходження в трахею і бронхи червоної крові, аспірація якої була ускладнена швидким згортанням і утворенням згустків в просвіті бронхів. Вивести дитину з повторно розвиненого стану клінічної смерті не вдалося. На аутопсії виявлена двостороння стафілококова деструкція, ускладнена двосторонньою піопневмотораксом, аррозія нижнедолевой артерії праворуч.
Таким чином, недостатнє використання допоміжних методів (оглядова рентгенографія легенів, бронхоскопія на висоті кровотечі) в поєднанні з критичною ситуацією призвели до грубого діагностичної помилку, яка призвела до лікувально-тактичний прорахунок-прі локалізації джерела кровотечі справа була зроблена лівостороння торакотомія.
При двосторонніх поразках, ускладнених легеневою кровотечею, прийняття діагностичних та лікувально-тактичних рішень настільки важко, що необхідно максимально використовувати всі діагностичні можливості, включаючи рентгенографію легенів і бронхоскопію (підкреслимо, що виконання екстреної бронхоскопії на висоті кровотечі вимагає від анестезіолога не тільки високої майстерності, але і певною рішучості).
Рентгенологічні ознаки, що дозволяють з певною часткою ймовірності судити про локалізацію джерела кровотечі, дуже минущі: осередкові плямисті затінення, пов`язані з затікання крові, швидко з`являються і на стороні, протилежній стороні поразки. Заслуговує на увагу помічений нами при стафілококової деструкції легень (М. Р. Рокицкий, П. Н. Гребньов) рентгенологічний ознака: зіставлення оглядових рентгенограм легень, виконаних до приєднання ускладнення, зі знімками, зробленими на висоті кровотечі, виявляє виразне збільшення в обсязі, що кровоточить порожнини. Крім того, раніше повітряна або містила невелику кількість рідини порожнину на рентгенограмах представляється заповненої рідиною. Іноді в її центрі з`являється неправильної форми затінення, що нагадує легеневий секвестр при гангрени легкого (згусток крові). Ця ознака дозволив нам в двох випадках кровотеч при двосторонніх стафілококових деструкція легких правильно встановити локалізацію джерела кровотечі і здійснити успішне радикальне втручання.
Говорячи про радикальні операції з приводу стафілококових деструкцій легень у дітей, слід ще раз наголосити на неприпустимості їх виконання поза спеціалізованими торакальних відділень, що володіють досвідом легеневої хірургії. «Ніколи не слід легковажно братися за операцію, недостатньо підготувавшись до неї, і в умовах, які самі по собі можуть компрометувати її результат» *. Більш того, навіть легеневі хірурги, які не стикалися раніше з цією патологією, допускають серйозні помилки при вирішенні питання про обсяг і методі резекції. Нам відомі два спостереження, коли в торакальних відділеннях для дорослих були оперовані діти зі стафілококової деструкцією легенів. В обох випадках хірург, виявивши легке, покрите шаром фібрину (типова картина для стафілококових деструкцій), вважав його тотально ураженим і справив пневмонектомію. Діти померли. В обох спостереженнях патологоанатомічне дослідження виявило локалізовані форми деструкції, обмежені однією часткою легкого. Таким чином, вирішення питання про обсяг резекції може бути прийнято тільки після ретельного звільнення легкого від накладень фібрину і оцінки виду і розташування деструкції.
При виборі методу резекції легені при стафілококових деструкція сліпе прагнення до економності втручання не може бути визнано раціональним: багаторічний досвід переконав нас в явній недоцільності сегментектомію і атипових резекцій (за винятком площинних) при цій патології. Оптимальним втручанням є в цих умовах класична лобектомія.