Гостра кишкова непрохідність - ускладнення апендектомії

Гостра кишкова непрохідність є одним з важких ускладнень апендектомії. Частота його виникнення коливається від 0,05-0,08 (В. І. Колесов, 1972- Л. Д. Розенбаум, 1970) до 1,1% (Kazarian, 1970). За нашими даними, це ускладнення констатовано у 0,06% оперованих хворих.
Серед причин смерті гостра кишкова непрохідність займає третє місце, поступаючись тільки перитоніту і тромбоемболічним ускладнень. З 449 смертей апендектомії у 25 хворих гостра кишкова непрохідність була основною і у 13 супутньою причиною смерті. За даними Н. С. Тимофєєва з співавторами (1963), летальність від цього ускладнення сягає 41,4%.
У переважної більшості відбувається розвиток спайкової кишкової непрохідності, набагато рідше виникають завороту і інвагінації. Причиною виникнення спайкової кишкової непрохідності є основне захворювання, що зумовлює розвиток запального процесу в навколишніх органах і тканинах. Це положення можна ілюструвати тим, що при деструктивних формах апендициту ускладнення виникає від 2 (Kazarian, 1970) до 15 (Р. Р. Арутюнянц, 1972) разів частіше, ніж при простих. Має значення і травматизація парієтальної і вісцеральної очеревини. Ми не згодні з думкою І. Е. Пащук (1954), М. М. Пьянова (1963) та інших авторів, що дренування черевної порожнини призводить до почастішання цього ускладнення. Слід пам`ятати, що саме при деструктивних формах гострого апендициту найчастіше вдаються до дренування черевної порожнини.
У його патогенезі велику роль відіграє динамічна кишкова непрохідність. Вона підсилює розвиток передаються статевим шляхом, знерухомлених кишка не може подолати незначна перешкода, в звичайних умовах не порушила б пасаж. Прикладом може служити наступне спостереження.
Хворий К., 63 років, оперований в клініці 8 / Х 1968 по приводу гострого гангренозного апендициту. Черевна порожнина дренувати.
Через 48 годин після операції стан хворого погіршився. Турбували болі по всьому животі, неотхожденіе газів і калу, пульс 92 удари в 1 хвилину. Консервативна терапія парезу кишечника давала тимчасове поліпшення. До кінця 3 діб з`явилися переймоподібні болі в животі, при дослідженні виявлений «шум плескоту» в правої клубової області. Рентгенологічно: в цій зоні чаші Клойбера. Термінова лапаротомія. Петлі тонкого кишечника роздуті газом, переповнені рідким кишковим вмістом. Товстий кишечник спавшийся. У правої клубової області клубова кишка підпаяти пухкими спайками по типу «двостволки». Вони розсічені. Відновлена прохідність. Пункцією кишки евакуйовано до 1,5 л її вмісту. Одужання.
Аналізуючи спостереження, можна думати, що при звичайній моториці кишечника виявлене перешкода не порушило б його прохідності. Поява навіть невеликого перешкоди в умовах післяопераційного парезу кишечника веде до розвитку типової картини механічної кишкової непрохідності. Цілком обґрунтована точка зору Л. Д. Розенбаум (1970), Harris, Rudolf (1966) та інших, які вказують, що післяопераційна кишкова непрохідність носить змішаний характер (динамічна і механічна).
Розпізнавання цього ускладнення представляє значні труднощі не тільки в зв`язку з його розвитком на тлі динамічної кишкової непрохідності, а й частим поєднанням з іншими важкими ускладненнями і, в першу чергу, перитонітом.
Ускладнення частіше виникає на 2-5-е добу післяопераційного періоду. Стан хворого різко погіршується, посилюються болі в животі, здуття, повторна блювота, тахікардія, сухість мови. При об`єктивному дослідженні звертає на себе увагу асиметрія живота і видимаперистальтика. Шкіра і слизові синюшного кольору. Пальпація та перкусія живота визначають симптоми, характерні для даної патології ( «шум плескоту», симптоми Валя, Ківуля). При розвитку кишкової непрохідності на тлі перитоніту і в пізніх стадіях виявляються ознаки роздратування очеревини. В аналізах крові - згущення, гіпохлоремія, наростання лейкоцитозу із зсувом формули вліво.
Важливим діагностичним методом є рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини, що виявляє чаші Клойбера, наявність арок, смугастість, переливання рідини з однієї петлі в іншу (Е. С. Геселевич, 1966).
При диференціальної діагностики найбільшу увагу приділяють динамічної кишкової непрохідності. Це має велике практичне значення, так як оперативне втручання в таких випадках тільки посилює парез. Особливо великі труднощі виникають при наполегливих тривалих парезах кишечника. Прикладом може служити наступне спостереження.
Хворому І., 43 років, 12 / IX 1962 р видалений флегмонозно змінений червоподібний відросток. З 2 доби післяопераційного періоду з`явилася різко виражена динамічна кишкова непрохідність: здуття живота, неотхожденіе газів і калу, задишка, пов`язана із зсувом діафрагми. Пульс 88 ударів в 1 хвилину, помірний лейкоцитоз (9800), язик вологий. Всі заходи, що збуджують перистальтику, малоефективні. Живіт був настільки роздутий, що на шкірі передньої черевної стінки з`явилися тріщини. Кілька разів піднімалося питання про проведення лапаротомії, але відсутність чітких симптомів механічної кишкової непрохідності, відносно задовільний стан хворого дозволили продовжувати консервативну терапію. Тільки з 6-го дня післяопераційного періоду стан поступово поліпшувався. Одужання.
Як видно з представленого спостереження, відносно задовільний стан хворого, відсутність симптомів механічної кишкової непрохідності дозволяє виключити її навіть при тривалих жорстоких парезах кишечника. Диференціальний діагноз представляє складність у зв`язку з небезпекою пропустити механічну непрохідність кишечника, результати лікування якої залежать від своєчасності виконання оперативного втручання. У зв`язку з діагностичними труднощами, переоцінкою можливостей консервативної терапії оперативне лікування проводять з великим запізненням. Важливу роль відіграє психологічний стан хірурга. «Буває важко визнати, - пише
В. І. Колесов, - що назріває серйозне ускладнення, що може зажадати повторної операції, про яку так неприємного говорити хворому. Внаслідок цього дорогоцінний час витрачається на марне вичікування »1.
Оперативного втручання в обов`язковому порядку повинна передувати хоча б невелика передопераційнапідготовка. В першу чергу це відноситься до дезинтоксикационной інфузійної терапії. Втрата солей і рідини при блювоті і промиванні кишечника повинна бути по можливості заповнена. Серед дезінтоксикаційних засобів велике значення мають введення гемодезу, неокомпенсана, переливання крові та її препаратів (плазма, альбумін).
При хірургічному втручанні ми користувалися ендотрахеальним наркозом з міорелаксантами і виробляли серединну лапаротомію, що забезпечує оптимальний доступ. Після ревізії органів черевної порожнини і усунення причин непрохідності одночасно з цим проводили евакуацію кишкового вмісту з приводить кишки. Ця маніпуляція дозволяє видалити токсичну кишковий вміст, призводить до спадання кишки, що ліквідує патологічні кишково-кишкові рефлекси, які гальмують моторику. Хворим у тяжкому стані робили ентеростоміі по С. С. Юдина.
В післяопераційному періоді максимальну увагу приділяють боротьбі з динамічної кишкової непрохідності та інтоксикацією.