Виразки, спричинені стресом (стрес-виразки) - інтенсивна терапія

5 Виразки, спричинені стресом (стрес-виразки)

Виразки, викликані стресом, часто розглядали як первинне захворювання, а не сигнал про ішемії слизової оболонки шлунка або кишечника. Це неправильне уявлення призводило до помилок при призначенні лікування, часто спрямованого на придушення надлишкової секреції хлористоводневої кислоти. В цьому розділі стресові виразки слизової оболонки розглядаються як прояв її ішемії, а не гіперпродукції соляної кислоти.

ВСТУП

У 1936 р Ганс Сельє запропонував термін «стрес-виразки» для позначення зв`язку між психосоматичними захворюваннями і виразкою (шлунка і дванадцятипалої кишки). У порівнянні з останньою стрес-виразки мають меншу глибину, зазвичай це поверхневі ерозії слизової оболонки [1-5]. Ерозії часто виявляють у хворих через кілька годин після госпіталізації у відділення інтенсивної терапії [7]. У зв`язку з цим основним завданням лікування стає зниження ймовірності виникнення серйозного кровотечі.

Покриваючи поверхню слизової оболонки шлунка, слиз оберігає її від дії хлористоводневої кислоти і від пошкоджень грубими грудками їжі. При недостатньому кровотоці в слизовій оболонці цей бар`єр порушується, і вона сама піддається безпосередньому впливу, що ушкоджує хлористоводородной кислоти. З`являються в результаті поверхневі ерозії називають стрес-виразками. Таким чином, основна причина виникнення стрес-виразок - неадекватне кровопостачання стінки шлунка. Підвищення кислотності шлункового соку стає важливим лише тоді, коли захисний бар`єр пошкоджується раніше, ніж виникає локальна ішемія.

Стрес-виразки залишаються поверхневими і не викликають перфорації стінки шлунка. Основна проблема - крововтрата [I], яка частіше буває прихованою і виявляється лише при дослідженні вмісту шлунка на приховану кров. Гострі кровотечі не характерні, але зустрічаються нерідко.

Кровотечі з стрес-виразок виявляють у 20% хворих, які тривалий час знаходяться у відділенні інтенсивної терапії, але значні кровотечі зустрічаються лише у 5% пацієнтів [1, 7-9].

У більшості хворих прихована крововтрата не прогресує в клінічно значиме кровотеча, тому моніторинг прихованої крові у вмісті шлунка не має прогностичного значення. Що виникає значне кровотеча в більшості випадків припиняється спонтанно, і на це не впливають ні антацидні засоби, ні блокатори гістамінових Н₂-рецепторів [10]. Масивна крововтрата спостерігається рідко, але летальність при ній перевищує 80% [1,7].

ПРИНЦИПИ ПРОФІЛАКТИКИ

Стрес-виразки виникають майже відразу після початку важкого захворювання, тому доцільно проводити профілактику не їхня появи, а можливого кровотечі з них. Доведено ефективність наступних заходів.

Традиційний підхід до профілактики стрес-виразок полягає в пригніченні секреції хлористоводневої кислоти парієтальних клітинах слизової оболонки шлунка антагоністами гістамінових Н₂-рецепторів або в зменшенні кислотності шлункового соку шляхом нейтралізації хлористоводневої кислоти антацидними засобами (вони представляють собою підстави). Обидві групи препаратів знижують частоту кровотеч з 20 до 5% [7, 8],

Антациди ефективніше блокаторів гістамінових Н₂-рецепторів у випадках наявного прихованого кровотечі, але для профілактики клінічно значущої кровотечі обидві групи препаратів рівноцінні [7, 8].

Результати клінічних досліджень, в яких порівнювали антациди і блокатори Н2-рецепторів гістаміну, використовуючи як критерій ефективності прихована кровотеча, в даний час поставлені під сумнів. Справа в тому, що антагоніст гістаміну Но-рецепторів циметидин, який застосовували в цій роботі, здатний обумовлювати помилково-позитивні реакції на приховану кров [8]. Більш того, прихована кровотеча не може бути достовірним критерієм ефективності терапії, оскільки немає даних про прогностичному значенні прихованої крововтрати як передвісника масивної кровотечі. У зв`язку з цим і антациди, і блокатори гістамінових Н₂-рецепторів розглядаються як рівноцінні засоби профілактики клінічно значимого шлункової кровотечі з стрес-виразок.

Введення поживних речовин, зокрема розчинів глюкози, в шлунок охороняє його від кровотечі з стрес-виразок так само ефективно, як антациди і блокатори гістамінових Н₂-рецепторів [1]. Механізм дії, мабуть, схожий з нейтралізує впливом антацидів щодо хлористоводородной кислоти шлункового соку. Інший можливий механізм - сприятливу дію поживних речовин на клітини слизової оболонки шлунка, які їх використовують як джерело енергії для вироблення захисної поверхневої оболонки [12]. Відповідно до цієї теорії, ентеральне годування паралельно вирішує два завдання: харчування і профілактику виникнення стрес-виразок. У главі 40 детально розглянуті проблеми ентерального харчування і функціонування слизової оболонки шлунка і кишечника у хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії.

гастропротектори

Гастропротектори здатні підтримувати захисні можливості слизового бар`єру без зміни рН шлункового вмісту, діючи безпосередньо на слизову оболонку шлунка. Подібний підхід представляється найбільш доцільним, так як проблема стрес-виразок - це проблема порушення слизового бар`єру, а не високій кислотності шлункового соку. Найбільш популярний гастропротектори - сукралфат, що представляє собою в`язкий жовто-білий гель, що складається з Сульфатовані сахариду сукрози і поліалюмініевого оксиду, який, потрапляючи в кисле середовище шлунка, полімерізуется- при цьому утворюється клейка речовина, що покриває виразкову поверхню. Точний механізм дії препарату не відомий. Однак є дані про участь в гастропротекторну дію сукралфату SH-містять речовин і простагландинів, які здатні підвищувати стійкість клітин слизової оболонки до ушкоджують впливів і покращувати кровотік у слизовій оболонці [13].

Ефективність сукралфату при кровотечах з стрес-виразок порівнянна з такою блокаторів гістамінових Н₂-рецепторів і антацидів [13-16].

Застосування сукралфату замість антагоністів Н₂-рецепторів гастаміна і антацидних засобів має певні переваги. Одне з них - вартість, яка вдвічі нижче такої при використанні антацидів і становить лише 1/15 вартості лікування блокаторами гістамінових Н₂-рецепторів [17]. Інша перевага - дуже низька токсичність сукралфату. Він може викликати запори, сухість у роті, гіпофосфатемію внаслідок взаємодії алюмінію з фосфатами в кишечнику [18], але в цілому препарат добре переноситься хворими.

Оптимальна стратегія профілактики поверхневих ерозій - підтримання адекватного кровотоку у внутрішніх органах, але цей підхід рідко згадують як метод вибору профілактики стрес-виразок. Моніторинг кровотоку у внутрішніх органах в даний час неможливий, і все ж поява стрес-виразок вимагає ретельного контролю за показниками гемодинаміки, включаючи при необхідності катетеризацию легеневої артерії. Слід пам`ятати, що при станах, що супроводжуються порушенням кровотоку, в першу чергу страждає саме кровообіг внутрішніх органів. Терапевтичний підхід при станах низького кровотоку включає навантаження об`ємом для оптимізації тиску наповнення шлуночків і введення добутамина, надає виражений позитивний інотропну дію, для поліпшення серцевого викиду (див. глави 12-14). призначення інгібіторів ангіотен-зінпревращающего ферменту, мабуть, виправдано, так як в регуляції регіонарного кровообігу встановлена роль ренінангіотензинової системи, принаймні у тварин [5]. Однак, поки не з`являться клінічні можливості моніторингу, зокрема кровопостачання внутрішніх органів, цей метод профілактики залишається важким для застосування.

Хлористоводневою кислотою ШЛУНКОВОГО СОКА: ДРУГ АБО ВОРОГ?

Традиційний підхід до лікування виразкової хвороби зосереджений на усунення підвищеної кислотності шлункового соку. Однак зараз це переглядається. Є докази того, що соляна кислота шлункового соку не тільки грає важливу роль в травленні, але і володіє вираженими антибактеріальними властивостями [19]. У середнього дорослої людини щодня утворюється 1-2 л слини, і в міру її потрапляння в верхній відділ шлунково-кишкового тракту туди ж надходять мікроорганізми з порожнини рота. Більшість бактерій, що потрапили в шлунок зі слиною, живуть там не більше 15 хв при рН 3,0 або нижче [19). При підвищенні рН шлункового вмісту до 4,0 і вище (що є підсумком традиційної кіслотосупрессівной терапії) бактерії в шлунку розмножуються і утворюють колонії, які призводять до таких важких ускладнень, як пневмонія або септицемія.

Найбільш небезпечним наслідком освіти бактеріальних колоній в шлунку є рефлюкс шлункового вмісту в верхні дихальні шляхи. Такий зворотний закид бактерій часто відзначається у хворих, що знаходяться в критичних станах [22], і це означає, що переважна кислотність лікування створює реальний ризик розвитку аспіраційної пневмонії. Зазначені дані підтверджуються результатами раніше проведених досліджень.

Госпітальні пневмонії частіше спостерігають у хворих, які перебувають на штучній вентиляції легень і отримують кіслотосупрессівних терапію, ніж у пацієнтів, яких лікують за допомогою гастропротектори сукралфату [20, 21].

Ці спостереження ставлять під сумнів доцільність застосування антацидних засобів і блокаторів гістамінових Н₂-рецепторів для профілактики кровотеч з стрес-виразок і свідчать на користь призначення сукралфату. Однак для більш точної оцінки необхідні подальші дослідження.

транслокації

Зростання бактерій в шлунку і тонкій кишці при доступі до кровотоку (через пошкоджену слизову оболонку) може призводити до септицемії. У нормальних умовах слизова оболонка кишечника служить бар`єром, що перешкоджає проникненню патогенних мікроорганізмів, що знаходяться в просвіті травного тракту, в кровотік. При порушеннях цілісності цього захисного бар`єру внаслідок утворення стрес-виразок бактерії і ендотоксини можуть пошкоджувати слизову оболонку і проникати з просвіту кишечника в печінковий кровотік, а потім і в загальний [23]. Подібне проникнення мікроорганізмів в кровотік називають транслокацією. В результаті цього процесу виникають сепсис і синдром поліорганної недостатності. В даний час транслокацию визнають важливою причиною сепсису у хворих, що знаходяться в критичних станах [23], а ризик його виникнення має застерегти лікаря від захоплення призначенням антацидних засобів і блокаторів гістамінових Н₂-рецепторів, які сприяють розмноженню в шлунку і кишечнику бактерій в надмірній кількості.

СПЕЦИФІЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

В цьому розділі приведені деякі рекомендації з профілактики стрес-виразок у хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії.

Показання

Деякі стану пов`язані з кровотечею з стрес-виразок. Нижче перераховані стани, що супроводжуються високим ризиком виникнення кровотечі, і можливі сприятливі механізми.

Будь-яке з перерахованих станів вважають показанням для проведення профілактичних заходів. У той же час будь-який хворий, що знаходиться в відділенні інтенсивної терапії більше кількох днів, є кандидатом для профілактики кровотечі з стрес-виразок.

Для вибору методу лікування у конкретного пацієнта часто досліджують здатність шлунка до спорожнення (рис. 5-1). У шлунок вводять відомий обсяг рідини (зазвичай 50-100 мл) і через 30 хв досліджують залишився обсяг. Введення рідини в шлунок має тривати не менше 30 хв, так як болюсне введення і гостре розширення шлунка можуть уповільнити його моторику. Тонким зондом часто не вдається аспирировать весь вміст шлунка, тому для проведення цього тесту застосовують товсті назогастральний зонди. Якщо в шлунку залишилося менше 50% введеного кількості рідини, то спорожнення шлунка вважають достатнім для ентерального харчування.

Мал. 5-1. Принципи профілактики стрес-виразок, засновані на дослідженні моторної функції шлунка.

ТЕРАПІЯ

1. ентеральне харчування вважають кращим способом профілактики при адекватному спорожнення шлунка. Цей метод має дві переваги: забезпечує достатню енергетичну цінність харчування і ефективно запобігає кровотеча з стрес-виразок. Якщо у лікаря виникає підозра на регургитацию шлункового вмісту у конкретного хворого, то ентеральне харчування підфарбовують метиленовим синім або харчовими барвниками, а потім вивчають виділення з верхніх дихальних шляхів. Даний метод має обмеження у інтубірованних хворих.

2. Сукралфат переважніше при неадекватному спорожнення шлунка під час харчування через зонд, коли все ж є невеликий пасаж введеної рідини в тонку кишку.

дози: суспензію сукралфату отримують при розведенні 1 г препарату в 10-20 мл стерильної води, а потім вводять в шлунок кожні 6-8 год.

3. Блокатори Н₂-рецепторів гістаміну вводять внутрішньовенно при виражених порушеннях моторної функції шлунка. Тривала інфузія препаратів більш ефективна, ніж їх болюсне введення [24]. Рекомендовані дози двох блокаторів гістамінових Н₂-рецепторів наведені нижче.

Циметидин (17-24)

Починають з ударної (навантажувальної) дози 300 мг протягом 5 хв і більше. Потім переходять на постійну інфузію зі швидкістю 37,5 мг / год. Постійно спостерігають за рН шлункового вмісту, підвищуючи дозу на 25 мг / год для підтримки рН вище 4,0. Максимальна швидкість введення становить 100 мг / год.

Ранітидин (25)

Починають з ударної дози 0,5 мг / кг протягом 30 хв і більше. Після цього призначають постійну інфузію зі швидкістю 0,25 мг / (КГЧ). мета - підтримання рН вище 4,0 при дослідженні вмісту шлунка кожні 2-4 год (див. нижче).

4. Антациди найменш популярні засоби профілактики, так як їх дозоване застосування важко, а ефективність не перевищує таку інших методів. Доведено ефективність наступної методики лікування антацидами [2б].

дози: вводять 30 мл антацида і через 1 год визначають рН шлункового вмісту. Якщо він нижче 4,0, то вводять 60 мл і повторюють ці введення до досягнення рН 4,0 або більше. Антацид вводять з інтервалом 1-2 ч, а рН визначають у момент введення препарату. Необхідно стежити за тим, щоб під час перерви між введеннями назогастральний зонд був закритий. При блювоті аспирируют вміст шлунка через зонд протягом 30 хв щогодини.

ПРАКТИКА МОНІТОРУВАННЯ

В процесі проведення профілактичних заходів можливо моніторування рН і прихованого кровотечі, але не у всіх випадках. рН шлункового вмісту

Деякі проблеми:

Відео: Аюрведа. Лікування виразки шлунка. Нарікела Лавана

1. Немає точного значення рН, якого необхідно досягти.

2. Ні кореляції між рН вмісту шлунка і частотою масивного шлункової кровотечі [27].

3. Дуже слабка кореляція між рН шлункового вмісту і рН безпосередньо на поверхні слизової оболонки шлунка [28].

4. Моніторування рН не знижує частоту клінічно значущих шлункових кровотеч [8].

Останнє спостереження практично робить моніторування рН зайвим, тому припиняють моніторинг рН і, якщо можливо, призначають сукралфат.

Дослідження на приховану кров. Одна проблема вже була розглянута: присутність прихованої крові не допомагає припустити час виникнення масивної кровотечі. Інший недолік цього тесту полягає у великій частоті хибнопозитивних і помилково негативні результати. Пероральне застосування препаратів заліза не призводить до хибнопозитивних результатів [29]. Основні джерела помилок наведені нижче [29-31].

Тест на приховану кров Hemoccult (Сміт, Клайн, Френч) слід застосовувати тільки для дослідження калу, a Gastroccult (Сміт, Клайн, Френч) - шлункового вмісту. Останній тест спеціально призначений для виключення помилково негативні результати, пов`язаних з низьким значенням рН [31].

ЛІТЕРАТУРА

ОГЛЯД

1. Zuckerman GR, Cort D, Shuman RB. Stress ulcer syndrome. Intensive Care Med 1988- 3: 21-31.
2. Del Guercio LRM. Factors for stress ulceration: Sepsis, shock, hepatic failure. J Crit Illness 1989- (Suppl): S26-S30.
3. Shorrock CJ, Rees WDW. Overview ofgastroduodenal mucosal protection. Am J Med 988- 84 (Supp! 2A): 25-34.
4. Miller ТА. Mechanisms of stress-related mucosal damage. Am J Med 1987 83: (Suppl 6A): 8-14.
5. Bailey RW, Bulkley GB, Hamilton SR, et al. The fundamental hemodynamic mechanism underlying gastric "stress ulceration" in cardiogenic shock. Ann Surg 1987- 205: 597-612.

ПРИНЦИПИ ПРОФІЛАКТИКИ

6. Feura DA, Johnson LF. Cimetidine for prevention and treatment ofgastroduodenal mucosal lesions in patients in an intensive care unit. Ann Intern Med 1985- 103: 173-177.
7. Zuckerman GR, Shuman R. Therapeutic goals and treatment options for prevention of stress ulcer syndrome. Am J Med. 1987- 83 (Suppl 6A): 29-35.
8. Shuman RB, Schuster DP, Zuckerman GR. Prophylactic therapy for stress ulcer bleeding: A reappraisal. Ann Intern Med 1987- 106: 562-567.
9. Schuster DP, Rowley H, Feinstein S, et al. Prospective evaluation of the risk of upper gastrointestinai bleeding after admission to a medical intensive care unit. Am J Med 1984- 76: 623-630.
10. Zuckerman G, Welch R, Douglas A, et al. Controlled trial of medical therapy for active upper gastrointestinai bleeding and prevention of rebleeding. Am J Med 1984- 76: 361-366.
11. Pingleton SK, Hadzima S. Enteral alimentation and gastrointestinai bleeding in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1983 11: 13-15.
12. Pingleton SR. Gastric bleeding and / or (?) Enteral feeding. Chest 1986, 90: 2-3.
13. Szabo S, Hollander D. Pathways of gastrointestinai protection and repair: Mechanisms of action of sucralfate. Am J Med 1989- 86 (Suppl A): 23-31.
14. Borrero E, Bank S, Margolis I, et al. Comparison of antacid and sucralfate in the prevention of gastrointestinai bleeding in patients who are critically ill. Am J Med 1985 79 (Suppl 2C): 62-64.
15. Tryba M. Risk of acute stress bleeding and nosocomial pneumonia in ventilated intensive care unit patients: Sucralfate versus antacids. Am J Med 1987 83 (Suppl 3B): 117-124.
16. Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antacids or histamine type 2 blockers. N Engi J Med 1987- 317: 1376-1382.
17. Kingsley AN. Prophylaxis for acute stress ulcers. Antacids or cimetidine. Am Surg 1985- 51: 545-547.
18. Sherman RA, Hwang ER, Walker JA, Elsinger RP. Reduction in serum phosphorous due to sucralfate. Am J Gastroenterol 1983- 78: 210-211.

Хлористоводневою кислотою ШЛУНКОВОГО СОКА І ІНФЕКЦІЯ

19. Howden CW, Hunt RH. Relationship between gastric secretion and infection. Gut 1987 28: 96-107.
20. Craven DE, Driks MR. Nosocomial pneumonia in the intubated patient. Sem Respir Med 1987 2: 20-33.
21. Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V, et al. Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986- 133: 792-796.
22. Pingleton SK, Hinthorn DR, Liu C. Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation. Am J Med 1986 80: 827-832.
23. Wilmore D, Smith RJ, O`Dweyer ST, et al. The gut: A central organ after surgical stress. Surgery 1988- 104: 917-923.

Рекомендація щодо дозування лікарських засобів

24. Ostro MJ, Russel JA, Soldin SJ, et al. Control of gastric pH with cimetidine: Boluses versus primed infusions. Gastroenterol 1985- 89: 532-537.
25. Rigaud D, Chastre J, Accary JP, et al. Intragastric pH during acute respiratory failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Effect ofranitidine and enteral feeding. Chest 1986- 90: 58-63.
26. Glotzer D. Stress ulcer bleeding control in critically ill patients. J Crit Illness 1989- 3 (Suppl): S59-S64.

МОНІТОРИНГ

27. Fiddian-Green RG, McGough E, Pittmger G, Rothman E. Predictive value of intramural pH and other risk factors for massive bleeding from stress ulceration. Gastroenterol 1983- 85: 613-620.
28. Meiners D, Clift S, Kaminski D. Evaluation of various techniques to monitor intragastric pH. Arch Surg 1982- 117: 288-291.
29. McDonnell WM, Ryan JA, Seeger DM, Eita G. Effect of iron on the guaiac reaction. Gastroenterol 1989- 96: 74-78.
30. Layne E, Mellow MH, Lipman TO. Insensitivity of guiac slide tests for detection of blood in gastric juice. Ann Intern Med 1981- 94: 774-776.
31. Long PC, Wilentz KV, Sudlow G, et al. Modification of the hemoccult slide test for occult blood in gastric juice. Crit Care Med 1982- 10: 692-693.

зміст