Розлитої перитоніт - перитонеальний діаліз - ускладнення апендектомії
При надходженні хворих у клініку з явищами розлитого перитоніту наша тактика дещо інша. Останнім часом при лікуванні цієї категорії хворих ми застосовували перитонеальний діаліз. Даний метод є більш ефективним, що дозволяє направлено впливати на складні патологічні процеси в черевній порожнині (К. С. Симонян, 1971- В. С. Маят, В. Д. Федоров, 1971- Burnett з співавт., 1957- Schummer, Lee, Jones, 1964). Ми використовували цей метод при гострому апендициті у 24 найбільш важких хворих з розлитим гнійним перитонітом.
Методика проведення лікування наступна. Оперативне втручання проводять під ендотрахеальним наркозом через серединний розріз. Після видалення деструктивного відростка і гною черевну порожнину промивали на операційному столі 5-10 л діалізірующей рідини, осушалі, дренувати через контрапертури і зашивали наглухо до дренажів. Їх частіше вводили в обидва підребер`я і клубові області- 1 - до бань діафрагми для введення діалізірующей рідини в післяопераційному періоді і 2 - в малий таз для відтоку рідини з черевної порожнини (рис. 3). Прагнення домогтися герметичності черевної порожнини виключає застосування тампонів. Після операції в черевну порожнину вводили 250 мл 0,25% розчину новокаїну з антибіотиками і хворого транспортували в палату, де укладали на ліжко з піднятим головним кінцем.
Мал. 3. Схема перитонеального діалізу.
У палаті до верхніх трубок підключали систему, нижні - опускали в банки для підрахунку випливає кількості рідини і забору її для аналізу. Черевну порожнину промивали струменево до отримання чистої витікаючої рідини, після чого діаліз проводили крапельно (80-120 крапель в 1 хвилину).
Важливим моментом в методиці черевного діалізу є правильний підбір складу діалізірующей рідини, яка повинна забезпечувати максимальну дифузію токсичних речовин, регуляцію водно-сольового обміну і не дратувати очеревину. До її складу входить хлористий калій 0,3 г і хлористий натрій 6,0 м як основні солі організму-глюкоза - 7,0 г для створення осмотичності розчину- левоміцетин - 0,15 г для підтримки стерильності розчину- дистильована вода - 1л. Крім цього, перед застосуванням до діалізується розчину додають 3% розчин бікарбонату натрію - 10,0 для сталості pH- гепарин - 2,0 для уповільнення освіти спайок і попередження тромбозов- хлористий кальцій - 1,0 гідрокортизон - 1,0 як протизапальний засіб і антибіотики по 250- 500 тис. ОД.
Склад рідини змінюють залежно від біохімічних показників плазми крові хворого і від виду діалізу. При перитоніті в черевну порожнину виводиться велика кількість фібрину з сорбованих в ньому токсинами (К. С. Симонян з співавт., 1967). Завданням діалізу є вимивання цього фібрину і токсинів, попереджаючи зворотне їх всмоктування. При проведенні проточного діалізу в місцях застою діалізірующей рідини або повільного її струму відбувається найбільше випадання фібрину. У черевній порожнині утворюється «канал», по якому рідина найкоротшим шляхом протікає від трубок введення до трубок відтоку. Це відбувається на 2-й день після операції. Тепер черевної діаліз стає нераціональним, він не виконує своїх функцій, які не вимиває з черевної порожнини мікроорганізми і не перешкоджає відкладенню фібрину. Щоб уникнути цього ми 2 рази на добу проводили фракційний метод комбінованого діалізу. У черевну порожнину вводили 150 200 мл 0,25% розчину новокаїну, перетискали нижні трубки, а через верхні вводили 1,5-2 л діалізірующей рідини (кілька зміненого складу) -до появи у хворого почуття розпирання, почастішання дихання і т. Д . Тоді перетискали верхні трубки і в діалізірующую рідина вводили максимальні дози антибіотиків, великі дози гепарину - 2,5 мл на 1 л діалізірующего розчину і гідрокортізон- 100-125 мг на 1 л цього ж розчину.
Попередньо введений розчин новокаїну на час знімає больові імпульси з рецепторів очеревини і діє як слабкий гангліоблокатор, тобто підсилює перистальтику кишечника. Крім того, 0,5% розчин новокаїну уповільнює всмоктування антибіотиків з черевної порожнини і тим самим подовжує їх дію (С. М. Навашин, І. П. Фоміна, 1968).
Діалізується рідина розтікається по всій черевної порожнини і розриває ще неміцні фібринні плівки, а гепарин або фібринолізин сприяють цьому, частково лізіруя фібрин.
Великі дози антибіотиків, насичуючи організм, пригнічують залишилася в черевній порожнині мікрофлору. Гідрокортизон виконує протизапальну і замісну (при надниркової недостатності) функції і пролонгує дію антибіотиків.
Через 40-60 хвилин знімали затискачі і струменево промивали черевну порожнину до чистої відтікає води. Після цього продовжували проточний діаліз крапельно.
Ефективність використання діалізу контролюється дослідженням відтікає з черевної порожнини рідини. Дія діалізірующей рідини на очеревину проявляється в набуханні всіх клітинних елементів. В ході діалізу в відтікає рідини зменшувалася кількість лейкоцитів і відзначалося помірне кількість мезотелия, що свідчить про зменшення запалення очеревини. У перших працях її була велика кількість фібрину і еритроцитів, що свідчило про підвищену проникності очеревини, і високий дезінтоксикаційний і протівоспаечним ефект черевного діалізу.
Цікавим є хімічний склад відтікає рідини. Кількість калію в першу добу після операції в порівнянні з рідиною, що вводиться майже не змінювалося, а іноді навіть збільшувався. У наступні дні відзначалося різке зменшення його в рідині з 5,01 до 3,0 мекв / л і відповідне наростання його концентрації в крові. Аналогічні відомості були отримані при вивченні обміну натрію і хлоридів. Вони свідчать не тільки про ефективність місцевого впливу промивання черевної порожнини, але і можливості спрямованого впливу черевного діалізу на гомеостаз оперованих хворих.
Проведення діалізу у більшості спостережуваних нами хворих сприяло ліквідації перитоніту і глибокої інтоксикації. Цікаво, що після черевного діалізу протягом 2 діб і більше при загибелі хворих від незворотності патологічного процесу на розтині часто не виявляється явищ запалення очеревини.
При проведенні діалізу у хворих в предагональному стані, обумовленому запущеним розлитим перитонітом, вдавалося підтримувати відносно задовільний стан. У 1 хворого задовільний стан при проведенні діалізу підтримувалося до 5 днів після операції. Після припинення черевного діалізу виник інтоксикаційний психоз, який через годину вдалося купірувати відновленням черевного діалізу.
Існує ряд протипоказань до проведення перитонеального діалізу. При захворюванні легенів і плеври (туберкульоз, емфізема, бронхіальна астма, хронічна пневмонія, плеврити) в післяопераційному періоді часто виникають пневмонії, що призводять хворих до загибелі. При неможливості відмовитися від діалізу у цій категорії хворих останній проводили проточним методом. Кількість рідини, що протікає через черевну порожнину, зменшували до 5-7 л на добу і збільшували в ній вміст калію, додавали анальгін або амідопірин для усунення болю в черевній порожнині. Все це спрямовано на збільшення дихальних екскурсій діафрагми і легких.
Малоефективний діаліз при масивному спаечном процесі в черевній порожнині, так як це ускладнює контакт очеревини з діалізірующей рідиною.
Місцевий перитоніт вважаємо відносним протипоказанням. Проведення черевного діалізу за звичайною методикою при цьому призведе до обсіменіння всієї черевної порожнини і переходу запалення на всю очеревину. Тому проводили діаліз лише при виявленні великої кількості гною в правої клубової області і в малому тазу.
Другою умовою є відмежування вогнища від вільної черевної порожнини спайками, фибрином, сальником і петлями кишечника. Лише за наявності цих умов ми проводили «місцевий» діаліз.
Трубку для введення рідини через контрапертуру в правому підребер`ї укладали в правий латеральний канал. Трубки (1 або 2) для відтоку рідини з черевної порожнини через операційну рану або через додатковий розріз в клубової області вводили в малий таз. Діаліз проводили тільки проточний, в одному напрямку, дотримуючись принципу «крапля за краплею", тобто стежили, щоб кількості витікання рідини обов`язково збігалося з кількістю введеної. В іншому випадку, щоб уникнути переповнення черевної порожнини рідиною і можливого обсіменіння її, діаліз доводилося припиняти.
