Гострі гінекологічні захворювання - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини
Рентгенологічний метод дослідження при гострих гінекологічних захворюваннях не отримав широкого поширення (Frimann-Dahl, Lee, Shu-Ren Lin, 1972, і ін.). Як правило, його застосовують з метою виключити інші гострі захворювання (гострий апендицит, кишкова непрохідність та ін.). Проте використання рентгенологічного методу цілком виправдано і дозволяє в ряді випадків уточнити характер і локалізацію процесу. Рентгенологічне дослідження полягає в оглядовій рентгеноскопії і рентгенографії грудної клітини та черевної порожнини. Рентгенограми виробляють при вертикальному (або в латеропозіції) і горизонтальному положенні хворий.
При гострих запальних процесах відзначається порушення рухової функції кишечника (парези або паралічі різних відділів кишечника). Найбільш яскраво виражені функціональні зміни при гнійних процесах, часто ускладнюються пельвеоперітонітом. Оглядові рентгенограми черевної порожнини мають досить типову картину: петлі товстої і тонкої кишки роздуті, розташовуються переважно на рівні тел IV поперекового - I крижового хребців. Петлі тонкої кишки утворюють невеликі «арки» із закругленими кінцями або з нечіткими горизонтальними рівнями рідини, розташовуючись нерідко з обох сторін (рис. 71), але переважно на боці запального вогнища. При вираженому пельвеоперітоніте тонкокишечні «арки» більш виразні, великих розмірів. Пневматізірованний петлі тонкої кишки в порожнині малого тазу відсутні або їх дуже мало. При великому скупченні гною порожнину малого таза затемнена. Рентгенологічне дослідження дозволяє диференціювати гострі гнійні захворювання придатків матки і гострий апендицит. Функціональні зміни кишечника зазвичай більш чітко виражені при гострих гнійних гінекологічних захворюваннях, ніж при гострому апендициті. Пневматізірованний петлі тонкої кишки в порожнині малого таза частіше зустрічаються при гострому аппендіціте- при пельвеоперітоніте вони розташовуються на рівні тел IV-V поперекових хребців справа і зліва. При гострих запальних гінекологічних захворюваннях сколіоз поперекового відділу хребта і затушовування зовнішнього краю великого поперекового м`яза частіше відсутні. Труднощі при рентгенологічному дослідженні виникають у випадках, коли поряд з гнійним сальпингитом розвивається вторинний апендицит (найчастіше періаппендіціт). 
Мал. 71. Рентгенограма черевної порожнини. Роздуті петлі тонкої і товстої кишок розташовуються в нижній половині черевної порожнини (пельвеоперітоніт).
При цьому більш виражені функціональні зміни в правої клубової області, а також приєднуються характерні ознаки гострого апендициту: здуття і більш чіткий горизонтальний рівень рідини в сліпій кишці, газ і дрібні горизонтальні рівні рідини в термінальній петлі клубової кишки (з локалізацією на тлі крила клубової кістки і в малому тазу), лівобічний сколіоз поперекового відділу хребта, затушовування нижніх відділів правої великий поперекового м`яза.
У таких випадках рентгенолог може висловлюватися лише про наявність запального процесу в правої клубової області.
Мал. 72. На рентгенограмі черевної порожнини, виробленої після введення повітря в товсту кишку, в лівому латеральному каналі визначається вільна рідина (позаматкова вагітність, розрив лівої труби).
Але іноді на підставі ретельного аналізу всіх симптомів, характерних як для гострого апендициту, так і для пельвеоперітоніта в поєднанні з характерною клінічною картиною гострого гінекологічного захворювання, можна припустити наявність первинного гострого гінекологічного захворювання і вторинного апендициту. При перекруте кіст яєчників або пухлин, що мають ніжку, на рентгенограмах відзначаються невеликі повітряні тонкокишечні «арки», що локалізуються зазвичай на боці захворювання, на рівні тел IV поперекового - I крижового хребців. Іноді виявляється невелике здуття товстої кишки, частіше сигмовидної, без рівнів рідини. У частині випадків в порожнині малого таза виявляється тінь самого освіти зазвичай округлої форми. Тінь кісти однорідна, зрідка на тлі затемнення вдається визначити і вміст дермоїдна кісти (кісткові елементи, зуби, відкладення вапна). Кісти великих розмірів викликають зміщення кишкових петель назовні і догори.
Мал. 73. гістеросальпінгограмм. Визначається виражене колбовідних здуття дистального відділу лівої труби з дефектом наповнення неправильної форми (позаматкова вагітність без розриву труби).
Розрив кіст яєчників і труби при позаматкової вагітності характеризується наявністю вільної рідини в черевній порожнині, що визначається зазвичай на рентгенограмі, виконаній при горизонтальному положенні хворий. При цьому чітко визначаються однорідне затемнення порожнини малого таза, розширення і затемнення прилеглого латерального каналу, що має вигляд чіткої стрічки, що звужується догори (найбільш широкої вона виглядає на рівні крила клубової кістки).
Таблиця 2 Рентгенологічні симптоми при деяких гострих запальних
захворюваннях (за даними оглядового дослідження)
Гострі Л панкреатит | гострий холецистит | гострий апендицит | Гострі гінекологічні захворювання |
1. Інфляція шлунка з горизонтальним рівнем рідини (внаслідок пилороспазма при переважному ураженні головки залози) | Здуття шлунка з горизонтальним рівнем рідини (внаслідок пилороспазма) | Здуття шлунка відсутній | Здуття шлунка відсутній |
2. Обмежене здуття поперечної ободової кишки (симптом Гобіе) або здуття правої і лівої половин товстої кишки при відсутності газу в поперечної ободової кишці (симптом «вирізаної кишки») Відео: Діагностична лапароскопія | Обмежене здуття правої половини товстої кишки, переважно в області печінкового кута | Обмежене здуття сліпої, нерідко - і висхідній кишки | Здуття сигмовидної, рідше - сліпої кишки |
3. Горизонтальні рівні рідини п товстій кишці відсутні | Горизонтальні рівні рідини в товстій кишці відсутні | Чіткий горизонтальний рівень рідини в сліпій кишці | Горизонтальний рівень рідини, як правило, відсутня. Рівень рідини в сліпій кишці нерідко з`являється при вторинному запаленні відростка (періаппендіціт) |
4. | Пневматізірованний петлі тонкої кишки утворюють 1-2 повітряні «арки» (симптом «чергової» петлі) без чітких рівнів рідини | Петлі тонкої кишки, що містять газ, утворюють 1- 2 невеликі «арки» без чітких рівнів рідини Відео: Аналізи при захворюваннях шлунка, кишечника, печінки і підшлункової залози | Газ в петлях тонкої кишки визначається в невеликій кількості у вигляді невеликих окремих бульбашок, рідше - дрібних «арок» з нечіткими горизонтальними рівнями рідини | Пневматізірованний петлі тонкої кишки утворюють великі «арки», рідше газ визначається у вигляді дрібних скупчень і «арок». У малому тазі роздуті петлі тонкої кишки відсутні |
5. | Затемнення у верхній половині черевної порожнини (при набряку тканин, наявності вільної рідини) | Затемнення в подпеченочной області (при наявності запального інфільтрату) або тінь застійного жовчного міхура | Затемнення в ілеоцекальногообласті (при наявності запального інфільтрату, абсцесу, вільної рідини) | Затемнення в області малого тазу (при наявності гною, рідини) |
6. | Нечіткість контурів печінки, однією з нирок, великий поперекового м`яза | Нечіткість контурів нижнього краю печінки (при наявності запального інфільтрату) | Нечіткість контур нижнього краю правої великий поперекового м`яза | |
7. | Конкременти в проекції підшлункової залози | Конкременти в проекції жовчного міхура | Конкременти в проекції відростка | - |
8. Обмеження рухливості одного з куполів діафрагми (частіше лівого) Відео: Важкий гострий панкреатит Принципи лікування Професор Стяжкіна З Н | Обмеження рухливості правого купола діафрагми | |||
Зовнішній край затемнення має рівний контур, опуклий кнаружі- внутрішній контур може бути менш чітким і нерівним за рахунок тиску прилеглих кишкових петель. Чим більше рідини (крові) в черевній порожнині, тим ширше і інтенсивніше затемнений прилегла латеральний канал.
Здуття петель тонкої і товстої кишок при позаматкової вагітності і розриві кіст зазвичай виражено неявно або відсутній. При наявності тонкокишечних «арок» вони невеликі, нечисленні, на кінці його, як правило, закруглені, розташовуються частіше на рівні тел IV-V поперекових хребців. Відсутність газу в кишкових петлях при позаматкової вагітності нерідко ускладнює виявлення вільної рідини в черевній порожнині при оглядовому рентгенологічному дослідженні. В. Н. Євдокимов і Е. М. Альтовскій в 1973 р * запропонували застосувати методику контрастування товстої кишки повітрям, що створює сприятливі умови для виявлення вільної рідини в одному з латеральних каналів черевної порожнини (рис. 72). При гострих гінекологічних захворюваннях зазвичай відсутні реактивні зміни в легенях, плеврі і порушення функції діафрагми. Як правило, розвиваються вони тільки при розлитому перитоніті.
При позаматкової вагітності (без розриву труби), коли відсутні симптоми внутрішньочеревної кровотечі, застосовується гістеросальпінгографія з водорозчинними контрастними препаратами (Е. М. Альтовскій, 1972- Ekengren, Ryden, 1954, і ін.).
Ознаками трубної вагітності при гістеросальпінгографії є гіпотонія матки (деяке збільшення розмірів її порожнини) і розширення однієї з труб або колбообразное її здуття на невеликому протязі з округлим дефектом наповнення всередині її просвіту (рис. 73).
* Раціоналізаторська пропозиція № 23 від 16 / VII 1974 г. «Спосіб додаткового контрастування товстої кишки повітрям для діагностики внутрішньочеревної кровотечі при позаматкової вагітності».
Застосування оглядового дослідження для визначення - вільної крові в черевній порожнині при позаматкової вагітності, а при відсутності внутрішньочеревного кровотеченія- гістеросальпінгографія дозволяє значно поліпшити своєчасну діагностику позаматкової вагітності (табл. 2).
