Закриті пошкодження тонкої кишки - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини
Пошкодження тонкої кишки. З усіх ушкоджень шлунково-кишкового тракту пошкодження тонкої кишки спостерігається в переважній кількості випадків, причому клубова кишка як більш фіксована пошкоджується частіше худої.
Е. С. Керімова вказує, що при травмі тонкої кишки зазвичай спостерігаються поодинокі розриви, при пошкодженні клубової кишки - множинні розриви.
Основні клінічні симптоми при розриві тонкої кишки: біль в животі, що виникла в момент травми, болючість при пальпації живота, напруження черевних м`язів, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга і рання блювота.
Мал. 8. Оглядова рентгенограма черевної порожнини. Визначаються два нечітких горизонтальних рівня рідини в правої клубової області.
Рентгенологічне дослідження при закритих пошкодженнях тонкої кишки не завжди може допомогти постановці правильного діагнозу, але тим не менш воно є доцільним. Рентгенодіагностика розривів тонкої кишки грунтується на виявленні прямих рентгенологічних ознак розриву полого органу (вільне володіння газ в черевній порожнині) і непрямих ознак, що дозволяють запідозрити пошкодження тонкої кишки (симптом вільної рідини в черевній порожнині, поява ізольованого здуття однією з петель тонкої кишки - на рівні розриву) .
Вільний газ в черевній порожнині при розриві тонкої кишки виявляється лише у 1/4 постраждалих (В. Н. Євдокимов, Е. І. Фідрус, 1975, і ін.), Так як у здорових дорослих людей газ в тонкій кишці відсутня. Наші спостереження показали, що вільний газ в черевній порожнині частіше визначається при розриві проксимальних відділів тонкої кишки (до 1 м від зв`язки Трейца) і найбільш дистальнихвідділів клубової кишки (до 1 м від сліпої кишки).
Г. А. Зедгенідзе, Л. Д. Линденбратен, Е. С. Керімова і Е. І. Фідрус вважають, що кількість вільного газу, що виявляється при розриві тонкої кишки, не залежить від розмірів ушкодження. Відомі випадки, коли при повних поперечних розривах тонкої кишки вільний газ в черевній порожнині не визначався (Е. І. Фідрус, 1966).
Характерно, що при повторних рентгенологічних дослідженнях в більш пізні терміни вільний газ в черевній порожнині частіше також не визначається, хоча до цього моменту і створюються умови для появи симптому пневмоперитонеума (рефлекторне здуття петель тонкої і товстої кишок). На думку багатьох авторів (С. А. Рейнберг, 1942- Д. А. Василенко, 1955 Г. А. Зедгенідзе, Л. Д. Линденбратен, 1957, і ін.), Перфораційні отвір в кишці досить часто прикривається згустком крові, сальником, фибрином, сусідніми органами і т. д., що перешкоджає виходженню газу і вмісту у вільну черевну порожнину. Проте Frimann-Dahl радить при підозрі на травму кишечника проводити повторне рентгенологічне дослідження.
Вільний газ в черевній порожнині (якщо він є) при розриві тонкої кишки зазвичай визначається під діафрагмою (верхнепеченочний або зовнішньо-печінковий пневмоперитонеум) (рис. 6 і 7). Газ за межами кишечника іноді може визначатися у вигляді скупчення дрібних газових пухирців, розташованих поблизу місця розриву, які краще виявляються на прямій рентгенограмі, виробленої при горизонтальному положенні хворого.
При оглядовому рентгенологічному дослідженні хворих з підозрою на розрив кишечника виявлення симптому пневмоперитонеума вказує на пошкодження полого органу-відсутність ж вільного газу в черевній порожнині не виключає ушкодження.
У цих умовах особливого значення набувають непрямі рентгенологічні симптоми, що дозволяють запідозрити розрив тонкої кишки.
Вільна рідина в черевній порожнині найбільш часто і в більшій кількості визначається при розриві клубової кишки, так як вона постійно заповнена рідким вмістом, а спорожнення її дещо уповільнено порівняно з іншими відділами тонкої кишки в зв`язку з її функціональними особливостями (Е. С. Керімова, 1963). Кількість вільної рідини в черевній порожнині залежить в якійсь мірі від величини перфорационного отвори або калібру пошкодженої судини і кількості рідини в просвіті кишки в момент травми. При рентгенологічному дослідженні, проведеному в перші години після травми, вільна рідина може або зовсім не визначатися, або виявлятися в невеликій кількості. При наявності вільної рідини вона відзначається на рентгенограмах в одному або обох латеральних каналах або в порожнині малого тазу.
У ряді випадків при розриві тонкої кишки на оглядових рентгенограмах черевної порожнини виявляється не різко виражене локальне здуття окремих петель тонкої кишки з утворенням 1-2 дрібних «повітряних арок» з нечітко вираженими горизонтальними рівнями рідини. Як правило, ці арки локалізуються вище місця пошкодження кишки і в якійсь мірі допомагають встановити можливий рівень розриву (рис. 8). С. А. Рейнберг, Д. А. Василенко, Frimann-Dahl, Weiss, Dreiling вказують на розвиток часткової кишкової непрохідності внаслідок спазму кишкової мускулатури над місцем розриву кишки, що і зумовлює появу .воздушних кишкових арок з горизонтальними рівнями рідини. McCort повідомляє, що при вираженому здутті петель тонкої кишки поблизу місця розриву може бути зазначено звуження просвіту кишки на рівні ушкодження за рахунок розвиненої інтрамуральної гематоми і набряку слизової оболонки. На рентгенограмах звужену ділянку пневматізірованний кишкової петлі має вигляд дзьоба. Рентгенодіагностика розриву будь-якого відділу кишечника, зокрема тонкої кишки, при відсутності вільного газу в черевній порожнині дуже важка. У ряді випадків підозра на розрив кишки може виникнути при швидкому розвитку перитоніту після травми.
При розвиненому перитоніті здуття шлунка і кишечника різко виражене. В кишкових петлях з`являється рідина, на оглядових рентгенограмах виявляються множинні арки з горизонтальними рівнями рідини, помітне потовщення кишкових стінок, контури яких стають нечіткими. Кількість вільної рідини в черевній порожнині набагато збільшується, виявлення її полегшується наявністю роздутих кишкових петель. При підозрі на розрив кишки, особливо при відсутності вільного газу в черевній порожнині, показано дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з водорозчинною контрастною речовиною, що дозволяє встановити рівень ушкодження стінки тонкої кишки. Інтрамуральна гематома при травмі тонкої кишки утворюється дуже рідко (В. Н. Євдокимов, Е. І. Фідрус, 1970 Monnier е. А., 1974, і ін.). Найбільш часто гематома локалізується в проксимальних відділах тонкої кишки. Основний клінічний симптом при цьому прогресуюча тонкокишковій непрохідність.
При оглядовому рентгенологічному дослідженні виявляються роздуті газом петлі тонкої кишки, найбільш характерним є здуття однієї кишкової петлі. Горизонтальні рівні рідини в кишкових петлях виявляються рідко. При дослідженні з барієвої суспензією або водорозчинною контрастною речовиною визначається сегментарно звуження просвіту тонкої кишки протяжністю 10-30 см. На рівні звуження відзначається потовщення стінок кишки і складок слизової оболонки. Потовщені складки розташовуються у вигляді «частоколу» близько один до одного. Над місцем розташування гематоми кишкарозтягнута, прохідність контрастної суспензії через звужену ділянку порушена. При повторному дослідженні через 3-4 тижні характерні рентгенологічні симптоми зникають, просвіт кишки стає звичайним.
