Закриті пошкодження дванадцятипалої кишки - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини
Пошкодження дванадцятипалої кишки. Рідкість пошкодження дванадцятипалої кишки при закритій травмі живота пояснюється її глибоким розташуванням і невеликою протяжністю. За даними К. Д. Микеладзе (1958), В. А. Захарова (1973), Weiss і Dreiling (1968), розриви дванадцятипалої кишки зустрічаються в середньому в 3-4% всіх випадків пошкоджень кишечника. Діагностика розривів дванадцятипалої кишки важка, особливо при пошкодженні забрюшинного її відділу. До операції діагноз розриву дванадцятипалої кишки ставиться дуже рідко, і навіть під час операції розрив не завжди розпізнається (М. І. Ланда, 1958- Nelson, 1966, і ін.). Застосування рентгенологічного методу дослідження в ряді випадків дозволяє встановити або запідозрити пошкодження дванадцятипалої кишки. Розрізняють три види пошкодження дванадцятипалої кишки (Е. С. Керімова, 1963- Е. І. Фідрус, 1966- McCort, 1964- Toxopeus е. А., 1972- Ting, Reuter, 1973, і ін.): Пошкодження внутрішньочеревно частини, ушкодження внебрюшінние частини і неповне ушкодження стінки кишки з утворенням інтрамуральної гематоми.
При пошкодженні цибулини і передньої стінки дванадцятипалої кишки газ і кишковий вміст надходять в черевну порожнину, даючи характерні клінічні симптоми: різкі болі у верхній половині живота, блювота, напруга м`язів передньої черевної стінки. При перкусії спостерігається зникнення печінкової тупості. При рентгенологічному дослідженні найбільш частим симптомом є пневмоперитонеум, зазвичай визначається над печінкою. Вільний газ при розриві передніх відділів дванадцятипалої кишки виявляється майже у всіх хворих-при невеликих його кількостях він може накопичуватися під печінкою поблизу місця розриву і на рентгенограмах визначається у вигляді невеликих бульбашок або смужок в подпеченочной області, нагадуючи картину, що має місце при перфорації виразки цибулини дванадцятипалої кишки. Рухливість одного з куполів діафрагми (частіше правого) обмежена, в правому латеральному каналі і між кишковими петлями є вільна рідина. У шлунку нерідко визначається значна кількість рідини з широким горизонтальним рівнем (в зв`язку з рефлекторним спазмом воротаря).
При розриві забрюшинного відділу дванадцятипалої кишки газ і кишковий вміст повільно поширюються в заочеревинному просторі, обумовлюючи специфіку клінічних та рентгенологічних симптомів. Основні клінічні прояви: болі в правій половині живота, нудота, блювота. При поєднаної травми на перший план виступають ознаки травматичного шоку. Симптоми подразнення очеревини з`являються пізно, через 6-16 годин після травми. Діагностика поєднаних пошкоджень дванадцятипалої кишки особливо важка. Як вказує Nelson (1966), майже в 50% випадків внебрюшінние розриви дванадцятипалої кишки поєднуються з пошкодженням підшлункової залози.
Основний рентгенологічний симптом при заочеревинному розриві дванадцятипалої кишки - черевна емфізема- при невеликій кількості газу на рентгенограмах відзначається вузька смужка просвітлення уздовж контуру однієї з поперекових м`язів або поблизу однієї з нирок. При великій кількості газу на його тлі чітко контурируются тіні нирок, поперекові м`язи і ніжки діафрагми. Д. К. Гречишкін (1954) вказує, що при внебрюшинном розриві дванадцятипалої кишки при рентгеноскопії можливе виявлення вільного газу в заочеревинному просторі, при цьому газ визначається у вигляді плями просвітлення без чітких меж справа на рівні тел I-II поперекових хребців. Ting і Reuter (1973) підкреслюють, що для визначення точної локалізації газу (в черевній порожнині або заочеревинному просторі, поза просвіту кишечника) необхідно досліджувати хворого у вертикальному, горизонтальному положеннях і латеропозіції. Іноді газ в заочеревинному просторі визначається у вигляді скупчення дрібних бульбашок, частіше справа, причому нерідко вони приймаються за газ або калові маси в товстій кишці. Поліпозиційне дослідження або повторне дослідження з невеликим проміжком временіразрешает ці питання: газ за межами кишки в заочеревинному просторі не змінює форми і положення.
Скупчення газу в заочеревинної клітковині необхідно диференціювати з зачеревним абсцесом. Виключити абсцес допомагає наявність в анамнезі травми, пошкодження інших органів або переломи кісток, відсутність характерних клінічних ознак абсцесу. У більш пізні терміни після травми внебрюшінное пошкодження будь-якого відділу кишки може призвести до розвитку флегмони клітковини. Скупчення газу в заочеревинної клітковині в таких випадках при відповідній клінічній картині є результатом гнійного процесу.
У деяких випадках вільний газ може бути відсутнім і на перше місце виступають симптоми забрюшинного скупчення рідини: відсутність тіні правої нирки і контуру правою великого поперекового м`яза, масивне затемнення заочеревинного простору справа.
Нерідко в перші години після травми при рентгенологічному дослідженні не вдається виявити будь-яких симптомів, що вказують на ушкодження дванадцятипалої кишки. Вони виявляються лише при повторному дослідженні. Виявлення газу в заочеревинному просторі при наявності відповідної клінічної картини і травми в анамнезі дає можливість з упевненістю висловитися про пошкодження заочеревинного відділу дванадцятипалої кишки. У неясних випадках, якщо дозволяє стан хворого, можна досліджувати дванадцятипалу кишку з водорозчинними контрастними речовинами або з повітрям. При наявності пошкодження газ або контрастну речовину визначаються за межами кишки в черевній порожнині або в заочеревинному просторі. При дослідженні дванадцятипалої кишки з газом необхідно проводити порівняльну оцінку рентгенограм, зроблених до і після введення газу.
Інтрамуральна гематома (скупчення крові в підслизовому, субсерозному або м`язовому шарах кишкової стінки) найчастіше виникає в області вертикального коліна дванадцятипалої кишки поблизу нижнього її кута, так як саме ця ділянка кишки в момент травми виявляється притиснутим до хребта (В. Н. Євдокимов, Е . І. Фідрус, 1970).
При утворенні інтрамуральної гематоми в клінічній картині переважають симптоми високої тонкокишковій непрохідності -вследствіе часткового або повного закриття просвіту кишки. Як правило, клінічні прояви інтрамуральної гематоми з`являються через 24-48 годин після травми. Клінічна діагностика цих гематом дуже важка і діагноз ставиться, як правило, лише під час операції або на розтині.
Детальний опис рентгенологічних симптомів при інтрамуральної гематоми дванадцятипалої кишки призводять В. Н. Євдокимов і Е. І. Фідрус (1970), Felson і Levin (1954), Warter з співавт. (1973) і ін., Вказуючи на часте поєднання цього виду ушкодження і заочеревинного крововиливи.
При оглядовій рентгеноскопії і на рентгенограмах черевної порожнини визначаються різке розширення шлунка з наявністю в ньому великої кількості рідини і повітря, здуття початкових відділів дванадцятипалої кишки. На рентгенограмах виявляються, як правило, і ознаки заочеревинної гематоми, частіше справа, з відсутністю чіткої тіні правої нирки і правої великий поперекового м`яза. При великих гематомах можливе зміщення шлунка догори, а товстої кишки - донизу.
При дослідженні шлунка і дванадцятипалої кишки з рідкої барієвої суспензією або водорозчинною контрастною речовиною визначаються уповільнення просування контрастної суспензії по дванадцятипалій кишці, тривала затримка контрастної маси в шлунку і початкових відділах дванадцятипалої кишки, виражене звуження просвіту дистальних відділів кишки на рівні гематоми з наявністю крайових дефектів наповнення. Вище місця звуження просвіт дванадцятипалої кишки розширено, складки слизової оболонки на цій ділянці набряклі, тісно прилягають один до одного.
Warter з співавт. (1973) вказують, що при дослідженні товстої кишки (іригоскопія) можна виявити здавлення поперечної ободової кишки в середній її третини за рахунок тиску інтрамуральної гематоми дванадцятипалої кишки. Внутрішньовенна холецістохолангіографія виявляє в частині випадків розширення жовчних шляхів.
Мал. 6. Оглядова рентгенограма черевної порожнини. Під правим куполом діафрагми у вигляді серповидної смужки визначається вільний газ (верхньо-печінковий пневмоперитонеум).
Freeark з співавт., Lim з співавт., Warter з співавт. та ін. рекомендують широко застосовувати в цілях діагностики ангиографические методи дослідження. При наявності гематоми спостерігається відтискування судин, що живлять стінку дванадцятипалої кишки-при гематомі, що розташовується вище фатерова соска, частіше визначається зміщення шлунково-дванадцятипалої артерії назовні.
Мал. 7. Латерограмма черевної порожнини. Вільний газ визначається над печінкою (зовнішньо-печінковий пневмоперитонеум).
Повна непрохідність дванадцятипалої кишки за рахунок звуження її просвіту спостерігається рідко, при цьому більш виражені рентгенологічні ознаки високої тонкокишковій непрохідності, виявляються циркулярний її звуження і різка деформація складок слизової оболонки. При повній непрохідності дванадцятипалої кишки показано хірургічне втручання, при частковому ж звуженніпросвіту лікування може бути консервативним. Своєчасна і точна топічна діагностика інтрамуральної гематоми дванадцятипалої кишки дозволяє в ряді випадків уникнути непотрібної операції.
