Рентгенодіагностика сторонніх тіл стравоходу - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини
Відео: КТ діагностика травми органів середостіння
Відео: Гострий гастрит у собаки
РЕНТГЕНОДІАГНОСТИКА сторонніх тіл стравоходу І ЇХ УСКЛАДНЕНЬ
В даний час не викликає сумнівів той факт, що рентгенологічного методу дослідження належить провідна роль при визначенні сторонніх тіл стравоходу та їх ускладнень (С. В. Іванова-Подобєд, 1932- Г. М. Земцов, 1952- Г. І. Рилова, 1970 , та ін.).
Оглядової рентгеноскопією визначають лише далеко не всі сторонні предмети (зубні протези, металеві предмети, компактні великі м`ясні кістки і ін.) (Рис. 18).
Для виявлення так званих невидимих чужорідних тіл застосовують контрастну речовину - барієву пасту. Цей метод вперше був запропонований Lenk в 1923 р, автор для цих цілей використовував барієву масу в капсулах. С. В. Іванова-Подобєд видозмінила метод і підтвердила його велику роздільну здатність. Застосовувана з тих пір в Інституті імені М. В. Скліфосовського методика полягає в ковтанні хворим однієї чайної ложки густої барієвої пасти з наступним прийомом декількох ковтків води. Це необхідно для максимально повного змивання контрастної речовини зі слизової оболонки стравоходу. Барієва маса при цьому осідає на поверхні чужорідного тіла і протягом довгого часу не змивається водою.
Наш досвід, як і дані інших авторів (К. Б. Радугин, Б. Н. Невський, Л. М. Шапіро, 1973), показує, що використання в цілях рентгенодіагностики невидимих сторонніх тіл стравоходу методики ковтання шматочків вати, змішаної з барієвої пастою (в будь-який модифікації), малопридатні, так як вата може затриматися на рівні наявної травми слизової оболонки стравоходу і в той же час вільно може пройти по стравоходу при наявності чужорідного тіла. Великий клінічний матеріал свідчить про повну неспроможність методики, а пізніше розпізнавання веде до великої кількості виникаючих важких ускладнень.
Мал. 18. Рентгенограма шиї (пряма проекція). У проекції стравоходу визначається металеве стороннє тіло.
Для виявлення сторонніх предметів глотки і верхнього відділу стравоходу Г. М. Земцов (1952) запропонував метод безконтрастна дослідження. Хворий при цьому сидить на стільці, забезпеченому підголовником, на який він спирається потилицею. На рівні шиї на рухомій рамі встановлюють касету з плівкою розміром 13X18 см. На відстані не менше 150 см від касети поміщають рентгенівську трубку. Отримана при цьому рентгенограма шиї досить контрастна, містить велику кількість дрібних деталей з добре обумовленою структурою м`яких тканин (рис. 19). Рентгенограми шиї виробляють в прямій і бічній проекції. 
Мал. 19. Рентгенограма шиї (бічна проекція) за методом Земцова. На рівні тіла VI шийного хребця в проекції стравоходу визначається чужорідне тіло - м`ясна кістка.
При негативних даних дослідження вдаються до додаткового обстеження стравоходу за методом С. В. Іванової-Подобєд.
У численних роботах відзначено, що в 75% випадків в стравоході застряють кістки, причому в 50-60% випадків - риб`ячі. Внаслідок нерівних країв вони легко вклинюються в стінку стравоходу, викликаючи нерідко ускладнення.
Рентгенодіагностика сторонніх тіл стравоходу при дослідженні за методом Іванової-Подобєд в основному зводиться до визначення плями барію в просвіті стравоходу, яке залишається після прийому барієвої пасти і води. Форма цього залишкового плями залежить від характераінородного тіла, застряглого в просвіті стравоходу. Повноцінна рентгенологічна характеристика стороннього тіла стравоходу може бути отримана тільки при вивченні даних двох рентгенограм: в бічній і прямій проекціях шиї або грудної клітки (в залежності від локалізації стороннього тіла). У переважній більшості випадків при великих і щільних сторонніх тілах (наприклад, м`ясні кістки) в проекції стравоходу виявляється додаткова тінь з нерівномірним скупченням контрастної речовини на її поверхні (рис. 20, а, б). При вклинении в просвіт стравоходу невеликих гострих риб`ячих або м`ясних кісток на рентгенограмі в бічній проекції визначається невелике округле залишкове пляма, а на прямій рентгенограмі виявляється лінійна тінь, що розташовується в просвіті стравоходу в поперечному напрямку. При попаданні в стравохід фруктових кісточок та інших полуокруглой і округлих предметів рентгенологічно виявляється симптом обтікання додаткової освіти з частковою імпрегнацією контрастною масою його поверхні.
Особливе місце в проблемі виявлення сторонніх предметів глотки і стравоходу займають виникають при цьому ускладнення, від своєчасної і точної діагностики яких багато в чому залежать характер перебігу процесу і метод лікування. Ускладнення можуть бути викликані самим чужорідним тілом, глибоко внедрившимся в стінку стравоходу, можуть бути результатом застосування різних інструментальних методів видалення стороннього тіла.
На підставі клініко-рентгенологічних і патоморфологічних даних розрізняють наступні види травматичних ушкоджень стінки стравоходу: ненаскрізні (поверхневі і глибокі садна) і наскрізні (перфорація стравоходу).
Поверхневі садна зазвичай викликаються невеликими гострими сторонніми предметами, які, проходячи по стравоходу, завдають поверхневі ушкодження слизової оболонки, суб`єктивно викликаючи відчуття наявності стороннього тіла. Хворі з такими змінами складають близько 75% числа звертаються зі скаргами на наявність стороннього тіла в стравоході. При рентгенологічному дослідженні цієї групи хворих зазвичай визначаються невеликі окремі смужки контрастної суспензії, що залишаються після прийому води і розташовані по ходу складок слизової оболонки.
Мал. 20. Рентгенограма шиї.
а - бічна проекція. На рівні тіла VI шийного хребця в просвіті стравоходу визначається чужорідне тіло, насичені барієвої суспензією - риб`яча кость- б - пряма проекція. Чужорідне тіло розташовується поперечно.
Ці ушкодження, як правило, не супроводжуються розвитком запальної інфільтрації в навколостравоходну клітковині. При повторному рентгенологічному дослідженні через 2-3 доби змін на слизовій оболонці стравоходу виявити зазвичай не вдається.
Глибокі рани стравоходу виникають найчастіше після видалення великих і гострих сторонніх предметів або після прийому хворими грубої їжі з метою проштовхнути чужорідне тіло в шлунок. Рентгенологічна семіотика глибоких, але некрізних пошкоджень стінки стравоходу відрізняється значною різноманітністю.
Цей вид травми стравоходу проявляється різними за формою і величиною «кишенями» по ходу слизової оболонки, в яких при контрастному дослідженні відзначається тривала затримка барієвої суспензії. Внаслідок цього при одноразовому дослідженні не завжди вдається диференціювати глибоку садно стравоходу і чужорідне тіло. При цих видах ушкоджень, як правило, відзначається швидке, виражене розвиток запальних змін в навколостравоходну клітковині.
Я. А. Фастівський і Б. Н. Невський (1963) спостерігали появу так званої повітряної стрілки в стравоході над рівнем травмованої слизової оболонки.
Серед ускладнень, що наступають після попадання сторонніх предметів в стравохід, особливе місце займають перфорації стінки стравоходу. Такі пошкодження клінічно важко протікають і нерідко закінчуються летальним кінцем. 
Мал. 21. Рентгенограма шиї (бічна проекція). На рівні тіла VII шийного хребця визначається чужорідне тіло, в навколостравоходну клітковині шиї - смужки повітря.
За нашими даними, перфорації стравоходу відзначаються в середньому у 2,4% хворих, які зазнали езофагоскопії. Перфорації стравоходу можуть бути наслідком впровадження чужорідного тіла в стінку стравоходу або можуть виникати в процесі езофагоскопії в результаті застосування надмірно грубої сили. Рентгенологічні симптоми перфорації стравоходу складаються з ознак наявності чужорідного тіла (залишкове пляма на рельєфі слизової оболонки) і характерних змін, що виникають при травматичних ушкодженнях стінки стравоходу (емфізема м`яких тканин шиї, інфільтрація навколостравоходну клітковини шиї) (рис. 21).
Рентгенологічні ознаки перфорації стравоходу поділяються на прямі, або основні, і непрямі - функціональні.
Основними симптомами перфорації стравоходу є наявність повітря в м`яких тканинах шиї і середостіння, а також затікання контрастної речовини за контури стравоходу. До непрямих симптомів відносяться запальні зміни в навколостравоходну клітковині і середостінні, поява пневмотораксу або гідропневмоторакс. Функціональними ознаками є тривала затримка контрастної маси в валлекул і синусах гортаноглотки, спазм стравоходу на рівні травми, обмежена рухливість діафрагми.
При травмі шийного відділу стравоходу повітря накопичується в превертебральние просторі і має вигляд вузьких смужок. При цьому відзначається розширення позадіглоточного простору. Ця ознака в літературі описується як симптом «м`яких тканин» (А. А. Штусс, 1955). Кількість повітря в м`яких тканинах шиї і особливості його рентгенологічного відображення залежать перш за все від локалізації, розміру і форми перфорації стравоходу. При перфорації шийного відділу в м`яких тканинах шиї виявляється значно більшу кількість повітря, ніж при перфораціях грудного відділу стравоходу.
За нашими даними, перфорації стравоходу в 20% випадків не супроводжуються емфіземою. Повітря в м`яких тканинах шиї відсутня, як правило, при невеликих розмірах перфорационного отвору, що має лінійну форму. Залежно від розташування повітря в м`яких тканинах шиї розрізняють глибоку, або обмежену, емфізему, що не доступну пальпації, і дифузну, легко що визначається клінічно пальпацией.
При обмеженою емфіземи шиї повітря в основному визначається на стороні травми стравоходу, виникає вона зазвичай при невеликих перфораціях. При дифузійної емфіземи повітря рівномірно розподіляється між м`язами і в підшкірній клітковині з обох сторін, але на стороні ушкодження кількість повітря зазвичай більше.
Емфізема середостіння відзначається при значних розмірах перфорационного отвори в грудному відділі стравоходу, повітря при цьому розташовується навколо серединної тіні і нерідко поширюється в навколостравоходну клітковині всього заднього середостіння.
Затікання контрастної речовини за контури стравоходу - не менш важливий рентгенологічний симптом перфорації. Затікання в більшості випадків відбувається в навколостравоходну клітковину, а при утворенні свища між стравоходом і трахеєю або бронхами контрастна маса проникає в трахею або бронхи. Кількість затікає контрастної маси залежить від величини і форми рани стравоходу. При невеликих розмірах перфорації контрастну речовину виходить за контури стравоходу в невеликій кількості, основна маса його безперешкодно проходить в шлунок.
Великі розриви стінки стравоходу з нерівними краями супроводжуються виходженням значних кількостей контрастної речовини за межі органу. Точне визначення рівня перфорації вдається визначити під час акту ковтання при рентгеноскопії, а не на рентгенограмах. Контрастна маса може зібратися в навколостравоходну клітковині або в середостінні на великій відстані від місця травми стравоходу (рис. 22).
Попадання барієвої суспензії в трахею при парезі надгортанника може бути неправильно витлумачено як перфорація стравоходу. У зв`язку з цим рентгенологічне дослідження не слід проводити негайно після езофагоскопії (при триваючої анестезії глотки). При проникаюче пошкодження стінки стравоходу неминуче розвивається набряк клітковини, що оточує стравохід, з розвитком протягом першої доби гнійного або негнійного запалення (А. І. Іванов, 1954- Е. Н. Попов, 1955). Запальний процес в клітковині середостіння при рентгенологічному дослідженні діагностується на підставі затемнення відповідного відділу середостіння, розширення серединної тіні, зміщення трахеї.
Негнійні запальні процеси навколостравоходну клітковини шиї або середостіння можуть протікати локально або дифузно. Гнійний процес також може розвиватися місцево - у вигляді гнійника, дифузно - у вигляді флегмони. Рентгенологічна картина гнійних і негнійних процесів в навколостравоходну клітковині різна.
Мал. 22. Рентгенограма грудної клітини. Контрастну речовину визначається за межами стравоходу в клітковині середостіння.
При негнійних періезофагіта визначається помірне розширення і ущільнення тіні навколостравоходну клітковини без зміщення трахеї. Динамічне спостереження протягом 3-4 днів вказує на зменшення запальних змін, що зазвичай поєднується зі сприятливою клінічною картиною перебігу хвороби.
Запальні процеси в навколостравоходну клітковині шиї при рентгенологічному дослідженні виявляються в положенні хворого на боці. При цьому спостерігається розширення і ущільнення тіні, розташованої між хребтом і трахеєю, іноді зі зміщенням останньої наперед. При дослідженні в косих проекціях, є оптимальними, виявляється обмежене, або дифузне, затемнення тіні середостіння.
При запальних процесах, що поширюються до рівня тел VI-VII грудних хребців, виявляється розширення верхньо-серединної тіні. Аортальна дуга при цьому погано контурируется, тінь трахеї завуальована. Запальні процеси в нижньому середостінні утворюють додаткову тінь поблизу тіні серця праворуч. При збільшенні розмірів порожнин серця ця тінь на прямій рентгенограмі грудної клітини може залишитися непоміченою.
При розвитку гнійно-деструктивних процесів різко змінюється клініко-рентгенологічна симптоматика. У навколостравоходну клітковині шиї і в верхньому середостінні визначаються значне розширення і ущільнення тіні навколостравоходну клітковини, зміщення трахеї, розширення серединної тіні.
Запальні процеси в навколостравоходну клітковині розвиваються спочатку на рівні перфорації стравоходу, що в значній мірі полегшує рентгенодіагностику, однак у випадках запізнілого розпізнавання запальний процес може поширитися на значну відстань від місця травми стравоходу.
При розвитку абсцесу на тлі ущільненої і широкої тіні навколостравоходну клітковини з`являється чіткий горизонтальний рівень рідини різної форми і величин, відзначається зміщення і здавлення трахеї (рис. 23).
Характерний ранній рентгенологічний симптом флегмони навколостравоходну клітковини шиї - розширення і ущільнення тіні позадіглоточного і позадіпіщеводного просторів шиї і верхнього відділу середостіння.
Серед ускладнень, пов`язаних з попаданням в стравохід сторонніх предметів і розвитком гнійних періезофагіта і медіастинітом, особливе місце займають зміни з боку серцево-судинної системи.
Б. С. Розанов (1961), Н. Д. Ювалова (1951) та ін. Вказують, що при травмах стравоходу ускладнення з боку серця найчастіше протікають у вигляді гнійного перикардиту в поєднанні з гнійного медіастиніту і плевриту.
Перфорація перикарда чужорідним тілом стравоходу становить виняткову рідкість і, як правило, закінчується летальним результатом.
При рентгенологічному дослідженні цієї групи хворих спостерігається симптом пневмоперікарда.
Мал. 23. Рентгенограма шиї (бічна проекція). На рівні тіла VI шийного хребця визначається горизонтальний рівень рідини і повітря - абсцес.
Судячи з даних літератури, а також нашими спостереженнями, перфорація кровоносної судини чужорідним тілом стравоходу зустрічається також надзвичайно рідко. Найчастіше відбувається обмежене розплавлення судинної стінки внаслідок переходу запального процесу з середостіння з подальшою узури судини і кровотечею (Е. Н. Попов, 1959 Б. М. Гепанавічюс, А. П. Кішонас, 1970 Г. А. Зейф, 1972). У більшості випадків пошкоджується дуга аорти, безпосередньо прилегла до стравоходу.
Ці кровотечі завжди закінчуються смертю хворих. Н. Д. Ювалова (1951) вважає, що ерозія аорти при сторонніх тілах стравоходу виникає внаслідок первинного пошкодження зовнішньої стінки судини вістрям чужорідного тіла, в результаті чого утворюється периваскулярная гематома. Вторинне приєднання інфекції веде до розплавлення гематоми з утворенням пролежня в стінці аорти і подальшим кровотечею. Периваскулярну гематому аорти і обмежений медиастинит, пов`язані з травмою чужорідним тілом стінки стравоходу і аорти, в ряді випадків можна виявити при рентгенологічному дослідженні у вигляді обмеженого затемнення середостіння і не різко вираженого зсуву стравоходу на рівні гематоми.
