Гострі шлунково-кишкові кровотечі - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини
РЕНТГЕНОДІАГНОСТИКА ДЕЯКИХ ГОСТРИХ ХІРУРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ І ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ
ГОСТРІ ШЛУНКОВО-кишкові кровотечі
Відсутність характерних патогномонічних для гострих шлунково-кишкових кровотеч певної етіології ознак ускладнює розпізнавання джерела кровотечі та вибір правильних лікувальних заходів. Екстрене рентгенологічне дослідження дозволяє в переважній більшості випадків встановити природу виникнення кровотечі, що не обтяжуючи стану хворого.
Невідкладне рентгенологічне дослідження хворих з гострим шлунково-кишковою кровотечею набуває все більшого поширення як в нашій країні, так і за кордоном (М. М. Сальман, 1960 А. А. Кузнецов, І. С. Генадіннік, 1963- Р. Д. Хлєбніков, 1969- А. І. Горбашко, 1974- Dellannoy, 1952, і ін.). Питання про проведення дослідження в кожному конкретному випадку має вирішуватися рентгенологом спільно з хірургом. Дослідження має основні показання: визначення джерела кровотечі при неясних клінічних і анамнестичних даних, а також необхідність виключити наявність пухлини шлунка при виразковому анамнезі (при відсутності рентгенологічного дослідження за останні 6 міс).
Протипоказаннями є: наявність важкого коллапса- психічна неповноцінність хворого-гемипарез, паралічі кінцівок.
Необхідно відзначити, що рентгенологічне дослідження при гострому шлунково-кишковому кровотечі не може бути проведено в амбулаторних умовах, воно повинно виконуватися тільки в стаціонарі.
Проводити рентгенологічне дослідження відразу ж при надходженні хворого з ознаками важкого триваючого кровотечі недоцільно, бо воно важко переноситься, особливо людьми похилого віку, які перенесли за кілька годин до надходження в стаціонар профузні кровотеча.
Такого роду хворих спочатку поміщають в передопераційні палати або хірургічні відділення, застосовують кровоспинну терапію і лише через 3-4 годин після цього проводять екстрене рентгенологічне дослідження.
Успіх у виявленні джерела шлунково-кишкової кровотечі в чому залежить від правильності організації і знання принципів невідкладного рентгенологічного дослідження. Важливе значення має також ретельне вивчення даних анамнезу і клінічного обстеження хворого. При цьому особливе значення надається даними аналізу крові, характеру пульсу, величиною артеріального тиску.
Попередньої підготовки шлунково-кишкового тракту до невідкладного рентгенологічного дослідження не проводиться.
Рентгенологічне дослідження хворих з гострими кровотечами не є звичайною рутинною дослідженням шлунково-кишкового тракту. Головна його особливість полягає в тому, що обстеження піддаються переважно хворі у важкому стані, що перенесли велику крововтрату або знаходяться в стані триваючого кровотечі.
Тому нам здається доцільним розташовувати рентгенівські кабінети, в яких повинні проводитися ці дослідження, на території хірургічних клінік, оснащених операційними, передопераційної палатами і реанімаційним відділенням.
Методика невідкладного рентгенологічного дослідження не повинна бути однотипною при всіх захворюваннях, що є причиною гострої шлунково-кишкової кровотечі.
Залежно від клінічних і анамнестичних даних можна виділити три групи хворих, яким потрібна застосовувати різну методику дослідження з метою більш точної та повної рентгенологічної характеристики патологічного процесу, що викликав шлунково-кишкова кровотеча:
- я група - хворі з шлунково-кишковими кровотечами, викликаними захворюваннями шлунка або дванадцятипалої кишки або при підозрі на таке захворювання;
- я група - хворі з підозрою на наявність пір ментальною гіпертонії з варикозним розширенням вен стравоходу і шлунка;
- я група - хворі з кровотечею неясної етіології.
Рентгенологічне дослідження хворих з шлунково-кишковими кровотечами завжди починають з оглядової рентгеноскопії грудної клітини та черевної порожнини в горизонтальному положенні хворого на трохоскопе Дослідження органів грудної клітини - дуже важливий етап, так як патологічні процеси, виявлені в легенях (туберкульоз, пухлина), в деяких випадках допомагають розшифрувати природу виниклого кровотечі.
Після рентгеноскопії органів грудної клітини здійснюють оглядову рентгенографію черевної порожнини. З її допомогою визначають розміри (збільшення) тіні печінки і селезінки, стан кишечника, наявність різних патологічних тенеобразований. Присутність великої кількості газу в просвіті тонкої і товстої кишок є характерною ознакою триваючого кровотечі і в сукупності з клінічними даними вказує на тяжкість крововтрати, диктуючи необхідність максимально щадного дослідження хворого.
Рентгенологічне дослідження хворих з шлунково-кишковими кровотечами, у яких на підставі анамнестичних і клінічних даних підозрюють патологію в верхніх відділах травного тракту (виразка, пухлина, діафрагмальна грижа та ін.) Починають насамперед з вивчення стану стравоходу прийомом одного - двох ковтків барієвої суспензії ( хворий лежить на трохоскопе в I косому положенні). У процесі обертання хворого на трохоскопе простежують розподіл контрастної речовини по слизовій оболонці шлунка до його вихідного відділу і надходження в цибулину дванадцятипалої кишки. Стан рельєфу слизової оболонки фіксують рентгенограммой (у II косому положенні). По ходу дослідження в різних бічних проекціях і при положенні хворого лежачи на спині і животі виробляють 6-8 рентгенограм шлунка і дванадцятипалої кишки.
Рентгенологічне дослідження хворих з вираженою анемією або з ознаками триваючого кровотечі здійснюють без застосування компресії і пальпації. Дослідження завершують вивченням стану проксимальних відділів тонкої кишки.
При невідкладної рентгенодиагностике хворих з портальною гіпертонією і явищами шлункової кровотечі спочатку виробляють екстрену спленопортографію, що дозволяє виявити рівень блоку портального кровообігу, а також варикозно розширені вени стравоходу і шлунка. Показаннями до термінової спленопортографії є шлунково-кишкові кровотечі, що супроводжуються спленомегалією неясного походження, що виникли у хворих з перенесеними в минулому захворюваннями печінки і селезінки кровотечі при наявності точного діагнозу портальної гіпертонії з варикозним розширенням вен стравоходу для визначення місця блоку в портальній системі. Протипоказання до проведення невідкладного дослідження наступні: стан колапсу, профузне безперервна кровотеча з різкою анемизацией хворого, непереносимість до препаратів йоду.
Дослідження цієї групи хворих не повинно обмежуватися спленопортографія. З метою підтвердження наявності та виявлення протяжності варикозних розширених вен в стравоході і шлунку, а також виключення виразкової процесу проводять звичайне дослідження стравоходу і шлунка з барієвої суспензією. Необхідно також особливо ретельно вивчити дані оглядової рентгенограми черевної порожнини для визначення стану печінки і селезінки.
Невідкладне дослідження хворих з повторними кишковими кровотечами неясної етіології доцільно починати з екстреної ирригоскопии, а при її негативних даних провести дослідження шлунка. Якщо і при цьому діагноз не встановлений, можна використовувати методику селективної ангіографії (чревной або верхньої брижової артерії). Діагностична цінність методу відзначена А. М. Ганічкіних з співавт. (1971), І. А. Шехтером з співавт. (1975), Koehler і Salmon (1967) та ін.
Екстрене рентгенологічне дослідження не є складним, не вимагає спеціальних пристосувань і цілком доступно для будь-якого лікаря-рентгенолога стаціонарного лікувального закладу.
Кровотечі, що виникають при різних захворюваннях стравоходу (виразка, пухлина, пептичної езофагіт, дивертикули, сторонні тіла з ерозією стінки аорти) зустрічаються порівняно рідко. Набагато частіше профузні кровотечі спостерігаються при варикозних розширених венах, що розвиваються при порушенні портального кровообігу.
Кровотеча, що виникає з варикозних розширених вен стравоходу і шлунка, являє собою грізне ускладнення. Б. А. Петров і Е. І. Гальперін (1959, 1961), проаналізувавши дані Інституту імені М. В. Скліфосовського, відзначають, що летальність від кровотеч при портальній гіпертонії в 2,5 рази вище, ніж від гостро кровоточать виразок шлунка і дванадцятипалої кишки.
Найбільш часто профузні кровотеча виникає в далеко зайшла стадії цирозу печінки, але може з`явитися і першим клінічним проявом приховано пов`язаних з поточною діяльністю (А. І. Мелік-Арутюнов, 1951, і ін.). Розпізнати таку форму цирозу дуже важко.
Численними роботами вітчизняних і зарубіжних авторів встановлено, що методом спленопортографії в 85-90% випадків можна отримати чітке уявлення про наявність портальної гіпертонії, характер порушення портального кровообігу та розвитку венозних колатералей (В. П. Шишкін, П. Н. Мазаєв, 1957- М . Д. Пациора, Е. 3. Новикова, 1960, і ін.). Цей метод знайшов застосування і в невідкладної рентгенодиагностике шлунково-кишкових кровотеч (Menegaux, 1957, і ін.).
Питання розпізнавання варикозних розширених вен шлунка у хворих з портальною гіпертонією детально розглянуті в роботах А. І. Мелік-Арутюнова (1951), К. Е. Тавоніус (1957) та ін.
Основними рентгенологічними симптомами варикозних розширених вен стравоходу є: зміни рельєфу слизової оболочки- нерівність контурів піщевода- збільшення діаметра просвіту стравоходу.
З усіх перерахованих ознак в періоді гострої кровотечі частіше за інших виявляються зміни рельєфу слизової оболонки у вигляді появи різних за формою і величиною дефектів наповнення і додаткових утворень, з нерівністю контурів стравоходу. Збільшення діаметра просвіту стравоходу спостерігається у переважної кількості хворих. Однак стан гіпотонії стравоходу зі стійким збільшенням діаметра просвіту стравоходу може мати місце і у хворих з масивною кровотечею іншої етіології.
У більшості хворих з розширеними венами стравоходу, як відзначали А. І. Мелік-Арутюнов (1951) та інші автори, одночасно визначалися і варикозно розширені вени шлунка, які найчастіше локалізувалися в верхньому відділі по малій і великій кривизні.
Портальна гіпертонія може поєднуватися з виразковою хворобою шлунка або дванадцятипалої кишки. У літературі є вказівки на те, що цироз печінки призводить до розвитку виразкових процесів на слизовій оболонці шлунка.
У літературі, особливо в останні роки, описано чимало випадків важких кровотеч з виразок стравоходу (А. Т. Серебрякова, 1959, і ін.). Клінічне розпізнавання виразки стравоходу, особливо у осіб похилого віку, утруднено, і в літературі описувалися випадки, коли кровотеча з виразки помилково розцінювалося як прояв розпадається раку, прориву аневризми і інших процесів. М. З. Комахідзе, Т. І. Ахметелі (1961) та інші автори відзначають, що кровотеча при виразці стравоходу може бути першим симптомом захворювання, при цьому кровотеча може бути профузним і нерідко може закінчитися смертельним результатом.
Виразка стравоходу може поєднуватися з виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, тому при проведеному невідкладному рентгенологічному дослідженні навіть в разі виявлення виразки стравоходу слід ретельно вивчити всі відділи шлунка і дванадцятипалої кишки.
Кровотечі при дивертикулах стравоходу описані М. М. Сальманом (1960), Kahne з співавт. (1955) та ін. Причиною кровотечі більшість авторів вважають наявність запальних змін в дивертикулі.
Будь-якої специфічної рентгенологічної картини в періоді кровотечі при дивертикулах стравоходу відзначити не вдається.
Рак стравоходу в дуже рідкісних випадках також може викликати розвиток важкої кровотечі.
Мал. 24. Рентгенограма шлунка (через 24 годин після початку шлункової кровотечі). У просвіті шлунка множинні згустки крові, на малій кривизні - велика «ніша», оточена запальним валом.
Кровотеча з виразки шлунка є частим ускладненням виразкової хвороби. За матеріалами Ю. Ю. Джанелідзе (1934), кровотечі зустрілися у 42% хворих на виразкову хворобу, за даними В. Д. Братусь (1955) - у 16%, А. В. Бобрової (1956) - у 14%.
Б. С. Розанов (1960), Kazole і Meyer (1964) та ін. Вказують, що кровотеча є частим важким ускладненням виразкової хвороби і до теперішнього часу при цьому спостерігається висока летальність.
Джерелом кровотечі можуть бути як гострі, так і хронічні виразки. При невідкладному рентгенологічному дослідженні в 80-90% випадків вдається виявити хронічні виразки (М. М. Сальман і ін.). Це обумовлено тим, що в період кровотечі виразкова «ніша», як правило, не містить згустків крові (рис. 24).
Мал. 25. Рентгенограма шлунка. В області кута на задній стінці визначається округле утворення у вигляді поліпа - гостра виразка. У просвіті шлунка - рідка кров і згустки.
При визначенні хронічних каллезних виразок шлунка рентгенодіагностика базується головним чином на виявленні двох прямих симптомів - «ніші» і запального валу. При проведенні дослідження переважно в горизонтальному положенні хворого створюються оптимальні умови для заповнення виразкової "ніші" барієвої суспензією, а при многоосевой рентгеноскопії в переважній більшості випадків вдається вивести «нішу» на контур і зробити її краеобразующей.
Найбільші діагностичні труднощі виникають при виявленні гострих виразок шлунка.
Діагностика гострих кровоточивих виразок шлунка не завжди можлива. В основному вона залежить від глибини і величини виразкового кратера. Невеликі плоскі виразки слизової і підслизової оболонок шлунка можуть рентгенологічно не виявлятися. Глибші гострі виразки, що локалізуються на малій кривизні шлунка, нагадують конусоподібну «нішу» з невеликим запальним валом навколо і без порушення малюнка рельєфу слизової оболонки. Гострі виразки на задній стінці шлунка можуть мати вигляд поліпа через обмежений набряку слизової оболонки навколо виразкового кратера (рис. 25).
Однією з характерних особливостей гострих виразок є їх здатність швидко і безслідно гоїтися після зупинки кровотечі та відповідної терапії. Це ще раз підкреслює значення невідкладного рентгенологічного дослідження, бо при проведенні останнього на 12-14-й день після зупинки кровотечі, як це робилося раніше, гострі виразки, як правило, виявити не вдавалося і причина кровотечі в цих випадках залишалася невстановленою.
За даними А. А. Липко (1963), Handelsman (1962) та інших авторів, грижі стравохідного отвору діафрагми ускладнюються шлунковими кровотечами в 25-35% випадків. Причиною кровотечі при цьому можуть бути ерозії, що локалізуються в дистальному відділі стравоходу, інфаркти і некрози випала частини шлунка, пептичної езофагіт.
Величина грижі не має істотного значення для виникнення кровотечі: воно може виникнути і при невеликих ковзають грижах стравохідного отвору діафрагми, і при великій фіксованою грижі з вродженим укороченням стравоходу. Важливе значення має наявність рефлюкс-езофагіту, який розвивається більш ніж у половини хворих з грижею стравохідного отвору діафрагми. При невідкладному рентгенологічному дослідженні таких хворих зазвичай визначається тривала затримка контрастної речовини в стравоході з постійним ретроградним закиданням вмісту шлунку в стравохід.
Частою причиною виникнення шлункових кровотеч при діафрагмальних грижах є також виразка слизової оболонки. На рівні обмеження В. Б. Антонович (1968) та інші автори відзначають, що у хворих з грижею стравохідного отвору діафрагми може виникнути рак шлунка, що служить причиною шлунково-кишкових кровотеч. За даними В. І. Стручкова і Е. М. Луцевич (1962), Р. А. Гешвартер (1963) і ін., В 10-15% випадків рак шлунка вперше проявляється кровотечею. Діагноз раку шлунка при кровотечах в переважній більшості випадків не викликає труднощів. Налічіеопределенного анамнезу і даних об`єктивного дослідження зазвичай дозволяє встановити природу захворювання. Разом з тим в літературі наводяться численні спостереження клінічно недіагностованих кровоточивих рак шлунка (Л. І. Казимиров, 1955- М. М. Сальман, 1960, і ін.).
П. В. Власов (1974) виділяє наступні варіанти виразкових форм раку шлунка: невеликі ерозії (єдиний морфологічний елемент карциноми) - рак у вигляді виразковій язви- рак у вигляді великого плоского виразкового кратера без помітного опухолевидного вала - первинно-виразкова форма-чашеподобний рак - з екзофітним пухлиноподібним валом- фунгозний рак- малігнізованих виразки.
За даними цього автора, виразки при чашеподобной формі раку зустрічаються у 87%, при первічноязвенной формі - у 89%, а при інфільтративних формах - у 50% хворих.
Гостра кровотеча частіше спостерігається при блюдцеобразних формах раку шлунка і при із`язвівшіхся фунгозних формах пухлини. Кровотеча при первинно-виразкової форми раку зустрічається значно рідше, і ще рідше спостерігаються гострі кровотечі при інфільтративних карцинома.
П. В. Власов зазначає, що чим менше розміри пухлини, тим рідше виникають виразки і, отже, кровотечі і, навпаки, чим більше розмір пухлини, тим частіше виникають виразки і важкі кровотечі.
При раку шлунка, що супроводжується кровотечею, рентгенологічна картина обумовлювалася патоморфологической основою пухлини, її локалізацією і в основному визначалася наступними рентгенологічними ознаками (в різних поєднаннях): різні за розміром і формою дефекти наповнення на слизовій оболочке- скупчення контрастної речовини в місцях виразки пухлини-симптом виразкової "ніші" і наявність дефекту наповнення на контурах шлунка.
Зміна характеру перистальтики шлунка при кровоточивих раках шлунка не є надійним симптомом захворювання, оскільки при масивних кровотечах незалежно від характеру його джерела спостерігається виражена атонія шлунка з ослабленням або випаданням перистальтической функції.
Виразки і розпад кровоточить пухлини рентгенологічно проявляються скупченням контрастної маси у вигляді «депо». Крім скупчення барію на окремих ділянках бугристого злоякісного рельєфу, виразка пухлини проявляється також появою ракової «ніші» на контурах шлунка (рис. 26).
Патологічно перебудований рельєф слизової оболонки зі скупченням контрастної речовини в місцях виразки і «ніша» на контурі шлунка є основними рентгенологічними ознаками кровоточивих розпадаються і із`язвівшіхся раків тіла шлунка і вихідного відділу. Одночасно у деяких хворих вдавалося визначити і деформацію шлунка. Основним рентгенологічним ознакою пухлини кардіального відділу з кровотечею, за нашими спостереженнями, було виявлення дефекту наповнення з плоскою «нішею» в зоні розпаду пухлини.
Шлунково-кишкові кровотечі можуть виникати і при рецидиві пухлини оперованого шлунка.
Дані літератури свідчать, що доброякісні пухлини можуть також бути джерелом кровотечі. Причиною кровотечі при доброякісних пухлинах найчастіше є виразка. Виникає воно з пухлин, які досягли значних розмірів (рис. 27).
Захворювання дванадцятипалої кишки займають друге за частотою місце серед причин шлунково-кишкових кровотеч (В. Д. Братусь, 1954- Б. С. Розанов, 1960 А. І. Горбашко, 1974- Halmagyi, 1970, і ін.). Джерелом гострої кровотечі в цих випадках найчастіше є хронічна виразка цибулини дванадцятипалої кишки, рідше - пухлини і дивертикули.
У літературі описані також випадки кровотеч з гострої виразки цибулини (В. Ф. Калітеевская, 1963- П.Є. Лукомський та ін., 1963, і ін.).
Мал. 26. Рентгенограма шлунка. В області тіла визначається великий дефект наполненія- в просвіті шлунку рідка кров і згустки.
Невідкладна рентгенодіагностика виразки дванадцятипалої кишки, так само як і виразки шлунка, ґрунтується на пошуках не тільки основного симптому виразкової хвороби - «ніші», а й інших ознак захворювання-запального інфільтрату і деформації цибулини. Gilbert з співавт. (1960), Cooper (1953) та інші автори відзначають, що при великих рубцевих змінах цибулини дванадцятипалої кишки не завжди вдається виявити виразку в періоді кровотечі. За нашими даними, майже у всіх хворих з різкою деформацією цибулини був виявлений симптом «ніші», при цьому рубцово змінена цибулина представляла собою майже суцільний виразковий кратер.
В останні роки особлива увага приділяється розпізнаванню і лікуванню послелуковічних (постбульбарних) виразок, при яких кровотеча є одним з основних симптомів захворювання.
Рентгенодіагностика постбульбарних виразок не завжди проста. За образним висловом С. А. Рейнберга, ця область є «критичною зоною», на яку припадає найбільша кількість діагностичних помилок.
Дивертикули дванадцятипалої кишки рідко ускладнюються тяжким кровотечею. Однак В. А. Лапінскас (1963) підкреслює, що в 3,5% випадків при дивертикулах можливі кровотечі.
Мал. 27. Рентгенограма шлунка. В області тіла визначається великих розмірів округлої форми дефект наповнення - доброякісна пухлина (лейоміома).
На думку М. Ф. Виржіковской (1963), кровотеча при дивертикулі дванадцятипалої кишки виникає в момент його виразки. Провідним в діагностиці дівертікулнта є рухові порушення дванадцятипалої кишки з тривалою затримкою контрастної речовини в дивертикулі. Причиною кровотечі при наявності дивертикулу дванадцятипалої кишки може бути і інше одночасно розвинене захворювання, наприклад пухлина шлунка. У зв`язку з цим не можна не погодитися з М. М. Сальманом в тому, що без детального обстеження шлунково-кишкового тракту не можна впевнено вважати дивертикул джерелом кровотечі.
Olson, Dockerty і Gray (1951) відзначають, що кровотечі при доброякісних пухлинах дванадцятипалої кишки відносно більш часті, ніж при інших локалізацій і можуть бути єдиною ознакою захворювання.
Джерелом кровотечі з дванадцятипалої кишки можуть бути і злоякісні новоутворення.
Основними причинами кровотечі є розпад і виразка пухлини.
При рентгенологічному дослідженні в ряді випадків вдасться виявити симптоми триваючого (кровотечі. Одним із завдань невідкладного рентгенологічного дослідження є визначення морфологічних і функціональних змін шлунково-кишкового тракту при наявності триваючого профузного кровотечі.
У комплексі з клінічними даними ці вторинні порушення слід враховувати при характеристиці тяжкості кровотечі, особливо при вирішенні питання про вибір методу лікування.
При масивних і перш за все безперервних кровотечах в переважній більшості випадків спостерігається значне зниження тонусу органів шлунково-кишкового тракту з ослабленням перистальтической і евакуаторної функцій.
До морфологічних симптомів відносяться зміни рельєфу слизової оболонки. Складки слизової при цьому стають грубими і звитими.
Рентгенологічно рідка кров у шлунку нагадує Інтермедіарний шар рідини при гіперсекреції. При рентгенологічному дослідженні шлунку, наповненого рідкої кров`ю і згустками, виявляється обволікання згустків барієвої суспензією. При поліпозиційної рентгеноскопії згустки змінюють положення і зміщуються, причому невеликі згустки можуть проходити в процесі дослідження в дванадцятипалу кишку.
При наявності рідкої крові в просвіті дванадцятипалої і тонкої кишок барій завись нерівномірно, у вигляді окремих грудочок, розподіляється в просвіті кишки, при цьому рельєф складок слизової оболонки слабо диференціюється.
