Закриті пошкодження сечового міхура - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини
Розриви сечового міхура відносяться до важкого виду травми і вимагають термінового оперативного лікування. Летальність при розривах сечового міхура до сих пір залишається високою-30,8% (В. П. Дьяконов, 1970).
За даними Інституту швидкої допомоги імені М. В. Скліфосовського, розриви сечового міхура відзначаються в 8,7% випадків пошкоджень інших органів живота.
Підшкірні розриви сечового міхура виникають при ударі в живіт, падінні з висоти, здавленні тіла і т. Д. Найбільш часто пошкодження сечового міхура зустрічається при переломі кісток тазу - в 4,4-5,8% випадків (Т. І. Макевніна, 1951 ). У зв`язку з тим що сечовий міхур покритий очеревиною не так на всьому протязі, Н. А. Вазин (1941), Л. Г. Школярів з співавт. (1966), В. Л. Ямпольський (1972) та інші автори розрізняють внутрішньочеревно, внебрюшинний і змішаний розриви.
Розриви сечового міхура можуть бути ізольованими або поєднаними. Внутрішньоочеревинні розриви частіше бувають ізольованими, виникають при раптовому дії травмуючої сили на переповнений сечовий міхур і відбуваються при цьому в анатомічно найбільш слабкому місці - області верхівки і задневерхней стінки міхура. Розриви, як правило, поодинокі, великих розмірів, в середньому досягають 5-10 см. При важкій травмі внутрішньочеревно розрив може поєднуватися з переломом кісток тазу або інших кісток і розривом інших органів. Обов`язковою умовою виникнення внутрибрюшинного розриву є переповнення сечового міхура в момент травми.
Позаочеревинні розриви сечового міхура виникають при переломах переднього півкільця таза - лобкових і сідничних кісток і розрив симфізу. Ізольовані внебрюшінние розриви зустрічаються надзвичайно рідко, відносяться до казуїстики. При внебрюшінний розривах зазвичай пошкоджуються передня і бічні стінки міхура поблизу його шийки. Пошкодження стінки спостерігається при розриві лоннопузирних зв`язок внаслідок розбіжності симфізу або зміщенняуламків зламаних кісток тазу або внаслідок поранення стінки сечового міхура зміщеним досередини уламком тазової кістки. Позаочеревинні розриви, як правило, множинні і невеликих розмірів (1-3 см).
Клінічні симптоми при закритому пошкодженні сечового міхура: біль у нижній половині живота, що з`явилися після травми- неможливість самостійного сечовипускання і гематурія.
При внутрішньоочеревинних розривах сеча постійно надходить із сечового міхура в черевну порожнину, що призводить до швидкого розвитку перитоніту. У клінічній картині переважають болі і напруга м`язів черевної стінки, блювота. Отримана при катетеризації сеча містить трохи крові. Можливе одержання і великих кількостей сечі, до 1 л і більше, за рахунок рідини з черевної порожнини (сечі, ексудату і крові).
При внебрюшінний розривах сеча надходить в околопузирний клітковину, що в подальшому веде до розвитку її некрозу. При цьому основним клінічним симптомом є хворобливі безрезультатні позиви до сечовипускання. При катетеризації вдається отримати невелику кількість сечі з великою кількістю крові або чисту кров.
Стан постраждалих при розриві сечового міхура в основному залежить від супутніх ушкоджень. При ізольованих розривах сечового міхура загальний стан хворих залишається, як правило, задовільним. Наші багаторічні спостереження показали, що основна маса постраждалих з розривом сечового міхура надходить після автомобільних і залізничних аварій з важкими супутніми ушкодженнями, в стані шоку або без свідомості.
Супутні пошкодження затушовують клінічні симптоми розриву сечового міхура. Значну допомогу в діагностиці закритих пошкоджень сечового міхура надає рентгенологічний метод.
З рентгенологічних методів діагностики розривів сечового міхура (внутрішньовенна урографія, пневмоцістографіі і контрастна ретроградна цистографія) найбільше застосування отримав метод ретроградної цистографії, про що свідчить і багаторічний досвід Інституту швидкої допомоги імені М. В. Скліфосовського (з 1949 р вироблено понад 400 Цистографія). Доведено абсолютна безпека і ефективність методу. Цей метод дозволяє не тільки встановити діагноз розриву сечового міхура, а й визначити його локалізацію і ставлення до черевного покриву.
Внутрішньовенна урографии, також простий і безпечний метод, у багатьох хворих в стані шоку є не ефективною. Крім того, контрастність виділяються ниркою препаратів дуже мала, що значно ускладнює діагностику розриву сечового міхура, Екскреторна (краще інфузійна) урографии може бути з успіхом використана при одночасному пошкодженні уретри, коли введення катетера в сечовий міхур протипоказано.
Пневмоцістографіі не отримала широкого поширення зважаючи на небезпеку повітряної емболії і труднощі інтерпретації цістограмм.
Показання до цистографії: багатоуламковий перелом переднього півкільця таза зі зміщенням уламків або розрив сімфіза- гематурія і неможливість самостійного сечовипускання.
Після заповнення сечового міхура розчином (контрастної речовини рентгенограми виробляють в певній послідовності: рентгенограма (пряма проекція) області сечового міхура і черевної полості- рентгенограма області сечового міхура в косій проекції. При задовільному стані хворого і відсутності переломів кісток таза хворого повертають на бік на 30 45 °. При обстеженні в реанімаційному відділенні хворий лежить на спині, а рентгенівську трубку встановлюють під кутом 30-45 °. Останнім етапом проводиться рентгенограма області малого тазу і черевної порожнини (пряма проекція) після виведення контрастної речовини з сечового міхура.
Проведення всіх етапів рентгенографії абсолютно необхідно, так як це дозволяє виявити розриви сечового міхура навіть невеликих розмірів, встановити точну його локалізацію і характер. Ретельний аналіз отриманих цістограмм дає можливість виявити рентгенологічні симптоми, характерні для розриву сечового міхура і околопузирной гематоми. При інтерпретації цістограмм необхідно звертати увагу на стан сечового міхура, його форму, розміри, контури, наявність контрастної речовини за межами сечового міхура (в околопузирной клітковині або черевної порожнини).
Прямим рентгенологічним ознакою розриву сечового міхура є затікання контрастної речовини за його контури. Непрямими ознаками є зміщення і деформація міхура.
При внебрюшінний розривах контрастну речовину »введене в сечовий міхур, виявляється в околопузирной клітковині у вигляді безформної облаковідние тіні. Основна маса ізлівшегося контрастної речовини виявляється на стороні пошкодження. При пошкодженнях цього виду (рис. 14) визначаються зміщення сечового міхура в сторону, протилежну розриву, і кілька догори, виражена деформація міхура за рахунок тиску утворилася паравезикальной гематоми. Найбільш виражена деформація міхура відзначається при розриві передньої або передньо його стінки, поблизу шийки. Сечовий міхур при цьому різко звужений, удлінен- довжині його в 3-4 рази перевищує діаметр, верхній полюс міхура може досягати тіла V поперекового хребця. При поширених розривах майже всі введені контрастну речовину визначається за межами міхура. На рентгенограмах тінь міхура недиференціюється, контрастну речовину у вигляді інтенсивної тіні неправильної форми з нечіткими контурами визначається в порожнині малого тазу. Верхня межа контрастною тіні має, як правило, опуклу форму, досягаючи рівня нижнього краю тіла IV поперекового хребця. Спорожнити сечовий міхур практично не вдається і після спорожнення контрастна тінь виглядає майже не змінилася за формою і інтенсивності.
При внутрішньоочеревинних розривах міхур, як правило, невеликих розмірів, так як контрастну речовину безперешкодно проникає в вільну черевну порожнину. Зсув міхура при цьому зазвичай не визначається, деформація його виражається в деякому уплощении і нечіткості верхнього полюса. 
Мал. 14. Ретроградна цістограмм. Сечовий міхур деформований, подовжений. У околопузирной клітковині за межами сечового міхура визначається контрастну речовину у вигляді облаковідние тіні.
У черевній порожнині контрастну речовину поширюється по латеральним каналам або визначається в позадіпузирном просторі або між кишковими петлями. При поширенні контрастної речовини по латерального каналу воно має вигляд широкої чіткої смуги (назовні від контуру товстої кишки), що звужується догори (рис. 15). Зовнішній контур смуги має вигляд випуклої чіткої лінії, внутрішній контур має характерні фестончатие вдавлення за рахунок тиску роздутих кишкових петель. При скупченні препарату в позадіпузирном просторі над верхівкою сечового міхура (рис. 16) визначається додаткова тінь. 
Мал. 15. Ретроградна цістограмм. Контрастну речовину визначається за межами міхура в черевної порожнини (над сечовим міхуром і в області латеральних каналів праворуч і ліворуч). Верхівка сечового міхура уплощена.
На відміну від внебрюшінного розриву при внутрибрюшинном розриві міхура верхній контур контрастною тіні (при затікання в латеральні канали) має увігнуту лінію.
При змішаних розривах введена в міхур контрастна рідина поширюється за межі міхура як в черевній порожнині, так і в околопузирной клітковині (рис. 17).
При змішаних розривах великих розмірів сечовий міхур на рентгенограмах зазвичай не диференціюється, так як майже вся введена в нього контрастна рідина визначається за його межами. Оскільки вільна черевна порожнина чинить менший опір закінченню рідини, ніж околопузирного клітковина, основна маса контрастної рідини випливає в черевну порожнину і лише невелика її кількість визначається в околопузирной клітковині. На рентгенограмах, зроблених після спорожнення сечового міхура, розташування контрастної рідини і її інтенсивність практично не змінюються.
Мал. 16. Ретроградна цістограмм. Сечовий міхур деформований за рахунок сплощення верхівки. Контрастну речовину визначається над сечовим міхуром у вигляді досить чіткою тіні.
Основні диференційно-діагностичні рентгенологічні симптоми різних видів розривів сечового міхура:
- при внебрюшинном розриві значно виражені зміщення і деформація сечового міхура, особливо типова витягнута його форма. При внутрибрюшинном розриві зміщення міхура або незначно або зовсім отсутствует- сечовий міхур уплощен, деформований в основному тільки верхній контур;
- при внебрюшинном розриві контрастну речовину, поширюючись в околопузирной клітковині, має вигляд облаковідние тіні з нечіткими контурами, а при внутрибрюшинном розриві, поширюючись в черевній порожнині, має частіше вид широкої однорідної смуги (при розташуванні у латеральних каналах) з чіткими контурами;
Мал. 17. Ретроградна цістограмм. Контрастну речовину визначається в околопузирной клітковині і правом латеральном каналі черевної порожнини.
- при внебрюшинном розриві верхній контур контрастною тіні опуклий, при внутрибрюшинном - увігнутий.
Рентгенодіагностика околопузирной гематоми грунтується на виявленні непрямих симптомів - зміщення і деформації сечового міхура. Деформація міхура при цьому може бути різною: за типом падаючої краплі, поздовжньо розташованого овалу, з уплощением однієї зі стінок міхура і т. Д. При великих гематомах, розташованих поблизу шийки міхура, подовження його настільки значно, що поздовжній розмір може перевищувати діаметр в 1 , 5-2 рази, а дно сечового міхура може досягати рівня верхнього майданчика тіла 5 поперекового хребця. Після спорожнення міхура контрастну речовину на рентгенограмах в околопузирной клітковині не визначається, що і виключає розрив сечового міхура.
