Гострий панкреатит - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини

Своєчасна діагностика гострого панкреатиту нерідко представляє значні труднощі через різноманітної і часто нетиповою клінічної картини.
За даними Інституту імені М. В. Скліфосовського, лише 50% хворих з гострим панкреатитом направляють в стаціонари з правильним діагнозом (А. А. Бєляєв, 1969). Значення своєчасної діагностики гострого панкреатиту в останні роки особливо зросла в зв`язку з успішним застосуванням у ряді випадків консервативних методів лікування. Найбільш часто гострий панкреатит доводиться диференціювати з проривної виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, тромбозом мезентеріальних судин, гострим апендицитом. Звідси зрозуміла відповідальність лікаря при постановці діагнозу гострого панкреатиту. Гострий патологічний процес в підшлунковій залозі може протікати по-різному в залежності від характеру ураження залози.
В даний час найбільшого поширення набула класифікація гострого панкреатиту, запропонована С. В. Лобачова (1953): гострий набряк підшлункової залози-геморагічний некроз залози і гнійний панкреатит.
Клінічні прояви та морфологічні зміни в залозі при різних формах гострого панкреатиту різні. Н. В. Бистров (1965) вважає, що гострий набряк підшлункової залози є початковою стадією гострого панкреатиту і характеризується збільшенням залози внаслідок набряку. Заліза вибухає в сальникову сумку, викликаючи набряк малого сальника і брижі поперечної ободової кишки. Це проявляється раптовим нападом жорстоких болів в підшлунковій області з іррадіацією їх в спину. У більшості випадків болі
постійні і зазвичай супроводжуються блювотою. Геморагічний некроз є наступною стадією гострого панкреатиту, коли вже не тільки відзначається збільшення залози, а й є крововиливи.
Клінічно некроз характеризується більш тривалими інтенсивними болями, блювотою протягом тривалого часу, появою симптомів подразнення очеревини і вираженій інтоксикації.
Гнійний панкреатит, найбільш важка форма захворювання, розвивається на тлі гострого набряку залози або її некрозу в результаті приєднання інфекції. У хворого погіршується загальний стан, наростає інтоксикація, з`являється гектическая температура. Як вказують Tylen і Dencker (1973), наявність абсцесу в залозі в 1/3 випадків вперше встановлюється після смерті. Прогноз при гнійному ураженні підшлункової залози нерідко залежить від своєчасності діагностики і раціональності оперативного втручання.
В останні роки рентгенологічне дослідження все частіше використовується в цілях діагностики гострого панкреатиту (Г. А. Аккерман, Г. Н. Хорев, 1965- Г. І. Варновіцкій, В. В. Виноградов, 1969- Miller, Irving, 1972- Kohler, 1972- Swart, Meyer, 1974, і ін.).
Дослідження починають з оглядової рентгеноскопії і рентгенографії органів грудної клітини та черевної порожнини в вертикальному положенні хворого. У ряді випадків виробляють також рентгенограму черевної порожнини при горизонтальному положенні хворого. Додаткову інформацію дає також латерографія (на лівому боці) (Kohler, Swart і Meyer).
Через 5-6 годин від початку захворювання в ряді випадків вже можуть бути виявлені непрямі рентгенологічні ознаки, що дозволяють запідозрити запалення підшлункової залози. Рентгенологічні симптоми при оглядовому дослідженні найбільш виражені через 12-24 год з моменту появи перших ознак захворювання.
Найбільш ранніми і постійними ознаками процесу є високе стояння і обмеження рухливості лівого купола діафрагми. У більш пізні терміни приєднується порушення функції і правого купола- контури діафрагми стають нечіткими за рахунок появи фібринозних накладень.

Мал. 58. Рентгенограма черевної порожнини. Відзначається здуття петель тонкої кишки з утворенням арок, розташованих переважно зліва - симптом «чергової петлі» (гострий панкреатит з переважним ураженням хвоста залози).
В базальних відділах легенів, частіше зліва, з`являються ателектази, в плевральній порожнині - реактивний випіт.
На рентгенограмах черевної порожнини, виконаних в перші години захворювання, рентгенологічні симптоми можуть взагалі бути відсутнім або бути маловираженими.
При прогресуванні запального процесу ці симптоми стають більш очевидними внаслідок рефлекторних порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту.
При локалізації запальних і деструктивних змін в хвості підшлункової залози виявляються реактивні зміни з боку діафрагми, легенів і плеври. У черевній порожнині видно 1-2 дрібні пневматізірованний тонкокишечні «арки» зліва на рівні тел 2-3 поперекових хребців (симптом «чергової петлі»). Кінці «арок» закруглені, рідина в них відсутня (рис. 58). У перші години захворювання при важких формах панкреатиту характерний регіонарний спазм поперечної ободової кишки при вираженому здутті печінкового та селезінкової кутів (симптом «вирізаної кишки»).
При переважному ураженні головки підшлункової залози реактивні зміни в діафрагмі, легенів і плеври виражені рідше і менш чітко. У черевній порожнині визначається горизонтальний рівень рідини в проекції цибулини дванадцятипалої кишки внаслідок рефлекторного дуоденостаза. Дрібні тонкокишечні арки частіше розташовуються по середній лінії на рівні тіла II поперекового хребця або праворуч - на рівні тел II-IV поперекових хребців. Обмежений спазм поперечної ободової кишки більше виражений справа-іноді спостерігається здуття тільки висхідній кишки і печінкового вигину кишки з чіткою межею видимого газу (симптом «відрізаною кишки»). Можливо зникнення чіткості контурів правої нирки і великий поперекової м`язи.
При деструктивному панкреатиті більш виражені симптоми функціональної кишкової непроходімості- спазм окремих ділянок шлунково-кишкового тракту змінюється парезом. На рентгенограмах черевної порожнини відзначається здуття шлунка і верхніх відділів кишечника. Шлунок може бути зміщений догори і вправо, велика кривизна його може бути деформована. Здуття дванадцятипалої кишки (на всьому протязі або окремих її ділянок) дозволяє виявити деформацію внутрішнього контуру і розгортання петлі при збільшенні головки залози. Особливо чітко видно деформація внутрішнього контуру петлі дванадцятипалої кишки на латерограмме (на лівому боці). Число тонкокишечних «арок» з нечіткими горизонтальними рівнями рідини збільшується, «арки» можуть розташовуватися один над одним у вигляді «сходинок сходів». З`являється регионарное здуття поперечної ободової кишки (симптом Гобіе). У ряді випадків, як вказують Г. А. Зедгенідзе і Л. Д. Линденбратен, Frimann-Dahl, на оглядовій рентгенограмі вдається бачити тінь ущільненої і збільшеною залози у вигляді клина, зверненого вузьким кінцем вліво. Диференціація тіні залози полегшується здуттям прилеглих до неї шлунка і поперечної ободової кишки.

Мал. 59. Рентгенограма хворого з некрозом підшлункової залози, а - в черевній порожнині визначається здуття селезеночного і печінкового кутів товстої кишки і спазм поперечної ободової - симптом «вирізаної кишки». У проекції підшлункової залози - бульбашки газу-б - на рентгенограмі шлунка виявляється дугоподібне зміщення вихідного його відділу догори і розгортання петлі дванадцятипалої кишки.
При значному збільшенні залози відстань між великою кривизною шлунка і поперечної ободової кишкою стає більше звичайного. Іноді на тлі тіні залози можуть бути виявлені множинні неправильної форми, частіше дрібні звапніння-конкременти. Зазвичай вони розташовуються поздовжньо в вигляді ланцюжка вздовж залози. Виявлення каменя в проекції фатеровасоска (досередини від внутрішнього контуру вертикального коліна роздутою дванадцятипалої кишки) або в проекції самої залози полегшує діагноз гострого панкреатиту, так як порушення відтоку секрету є одним з основних патогенетичних моментів у розвитку процесу.

При некрозі підшлункової залози на оглядових рентгенограмах можуть виявлятися дрібні бульбашки газу, які містяться ланцюжком або у вигляді скупчень в проекції підшлункової залози (рис. 59 а, б) - ознаки порушення моторної функції шлунково-кишкового
тракту більш різко виражені. При гнійному процесі в підшлунковій залозі на оглядових рентгенограмах відзначається скупчення газових бульбашок в ретрогастральном просторі, диференціювати які з вогнищами некрозу залози важко. При формуванні абсцесу в підшлунковій залозі з`являється чіткий горизонтальний рівень поза просвіту шлунково-кишкового тракту (рис. 60, а, б).
При перитоніті, розвиненому на грунті гострого панкреатиту, функціональні зміни з боку кишечника виражені в основному у верхньому поверсі черевної порожнини. В кишкових петлях, стінки яких стають менш чіткими внаслідок набряку, з`являється рідина з нечіткими горизонтальними рівнями, а в черевній порожнині виявляється вільна рідина. Реактивні зміни з боку діафрагми, легенів і плеври з обох сторін більш яскраво виражені.

Мал. 60. Рентгенограми хворого з некрозом підшлункової залози і абсцесом в області головки.
а - в черевній порожнині визначаються здуття шлунка, ізольоване здуття лівої половини поперечноободочной кишки (симптом Гобіе), петлі тонкої кишки зліва (симптом «чергової петлі») - б - на рентгенограмі шлунка (пряма проекція) визначається зміщення його вправо і догори, розгортання петлі дванадцятипалої кишки, нерівність контурів великої кривизни шлунка і внутрішнього контуру петлі дванадцятипалої кишки. У проекції головки підшлункової залози видно порожнину з горизонтальним рівнем рідини.

Диференціальний діагноз необхідно проводити насамперед з проривної виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, рідше - з порушенням брижєєчного кровообігу, гострим апендицитом і ін.
Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки може бути відразу виключена при відсутності вільного газу в черевній порожнині. Крім того, відсутні будь-які зміни з боку діафрагми, легенів і плеври, немає картини здуття дванадцятипалої, тонкої і товстої кишок. Як правило, при явищах прориву в шлунку виявляється лише широкий горизонтальний рівень рідини. Симптоми функціональної кишкової непрохідності при цьому з`являються в більш пізні терміни - на тлі розвиненого перитоніту.
Остаточно вирішити питання дозволяє контрастне дослідження шлунка.
При порушенні брижєєчного кровообігу ознаки функціональної кишкової непрохідності більш різко виражені, ніж при гострому панкреатиті. Крім цього, характерною ознакою тромбозу верхньої брижової артерії (частіше зустрічається) є здуття всіх петель тонкої і правої половини товстої кишки до селезінкової кута. При гострому панкреатиті здуття тонкої кишки значно менш виражений (1-2 «чергові» петлі), а поперечна ободова кишка частіше знаходиться в стані спазму.
При гострому апендициті відзначається локальне здуття петель товстої і тонкої кишок в ілео-цекального області- змін в легенях, плеврі і діафрагмі зазвичай не спостерігається.
Другий етап рентгенологічного дослідження хворих з гострим панкреатитом - контрастне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки. Як правило, для цих цілей використовується звичайна барій завись, але є повідомлення і про роздуванні шлунка, і дванадцятипалої кишки повітрям (Farringer, Robbins, Pickens, 1967). Автори вказують, що хворі у важкому стані легше переносять дослідження шлунка з повітрям, ніж з барієвої суспензією. Контрастне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту може бути проведено або відразу після оглядового дослідження, або протягом першої доби перебування хворого в стаціонарі. Ми вважаємо, що загальний стан хворого не є протипоказанням до проведення цього дослідження. Контрастування шлунка виявляє додаткові рентгенологічні симптоми, що дозволяють більш виразно висловитися на користь гострого панкреатиту. Основною ознакою збільшення розмірів підшлункової залози є розширення ретрогастрального простору, більш характерне при локалізації процесу в області тіла і хвоста залози. Крім того, відзначаються явища гіпермотільності ділянок шлунка, прилеглих до запального вогнища в залозі, нерівномірна (іноді миттєва) евакуація барієвої суспензії з шлунка. Складки слизової оболонки поблизу запального вогнища набряклі, нерівномірно розширені.
Контрастне дослідження при ураженні головки підшлункової залози виявляє гіпермотільность, чергування спазмів і парезів різних відділів дванадцятипалої кишки. Явища дискінезії дванадцятипалої кишки найбільш наочно визначаються при рентгеноскопії, характерний спазм вертикального коліна кишки з явищами бульбостаза (рис. 61). Петля дванадцятипалої кишки зазвичай розгорнута, внутрішній контур її нерівномірно зазубрений або випрямлені з крайовим вдавлення з боку головки підшлункової залози.
Простежується також відомий симптом «перевернутої трійки», що зустрічається і при гострому панкреатиті (Frimann-Dahl). Солодкі слизової оболонки дванадцятипалої кишки набряклі, нерівномірно потовщені, в просвіті кишки визначається слиз.
При панкреонекроз або абсцес підшлункової залози за допомогою контрастного дослідження шлунка вдається локалізувати газові бульбашки або горизонтальний рівень рідини в проекції підшлункової залози, встановити ступінь збільшення органа.

Мал. 61. Рентгенограма шлунка. Відзначається зміщення антрального його відділу догори, петля дванадцятипалої кишки розгорнута, вертикальне коліно спастически скорочено, внутрішній контур петлі кілька випростаний (гострий панкреатит з переважним ураженням головки підшлункової залози).
Пасаж барієвої суспензії по тонкій кишці при гострому панкреатиті різко порушених характерна тривала затримка барієвої суспензії (до 15-20 год) в верхніх відділах тонкої (кишки в зв`язку з явищами парезу.
У більшості випадків на цьому і закінчується рентгенологічне дослідження хворих з гострим панкреатитом. Рентгенологічні симптоми в поєднанні з клінічними і лабораторними даними дозволяють досить впевнено висловитися про гострий панкреатит.
Для вирішення питання про стадії гострого панкреатиту і ступеня поширеності процесу, а також з метою диференціальної діагностики можливе застосування ангіографічних методів дослідження (целіакографія, верхня мезентерікографія). Deutsch, Tylen і Dencker вказують, що ангіографія показана і при підозрі на абсцес підшлункової залози. Наш досвід і дані Rosch (1966), Aakhus з співавт. (1969) показують, що ангиографические ознаки неоднакові при різних формах гострого панкреатиту. Гострий набряк підшлункової залози в артеріальній фазі характеризується гіперваскуляризація з рівномірним розширенням як великих, так і дрібних артерій. У паренхиматозной фазі визначається рівномірний підвищену накопичення контрастної речовини в паренхімі залози-тінь її збільшена, з виразними контурами. Відзначається зміщення збільшеною залозою великих артеріальних і венозних стовбурів і сусідніх органів.
При деструктивних формах гострого панкреатиту гіперваскуляризація залози більш чітко виражена, але вона нерівномірна, артерії не тільки розширені і звивистих, але і деформіровани- відзначаються оклюзія дрібних артеріальних гілок і раннє артеріо-венозне шунтування (рис. 62). У паренхиматозной фазі контрастування залози нерівномірне, з округлими нечіткими дефектами, відповідними вогнищ деструкції. Ступінь вираженості деструктивного процесу відповідає нерівномірності контрастування залози. При панкреонекроз тінь залози в паренхиматозной фазі нагадує картину «танучого цукру», контури залози не диференціюються.
При поширенні запального процесу за межі підшлункової залози явища гіперваскулярізація можуть бути виражені і в заочеревинної клітковині, що оточує залозу, в області брижі товстої кишки, печінкової дванадцятипалої зв`язки і т. Д.
Тінь залози при поширеному періпроцесси може чітко не диференціюватися.
Tylen і Dencker вказують, що ангиографическое дослідження є цінним підмогою в діагностиці абсцесів підшлункової залози, підкреслюючи, що в ряді випадків тільки ця методика дозволяє своєчасно виявити гнійні порожнини невеликих розмірів.

Мал. 62. Целіакограмма (артеріальна фаза). Артеріальні гілки, які живлять тіло і хвіст залози, розширені, деформовані, частина з них «обривається», утворюючи безсудинні зони (гострий деструктивний панкреатит з переважним ураженням хвоста залози).

При необхідності термінового встановлення діагнозу гострого панкреатиту і його стадії, що тягне за собою розробку раціонального плану лікувальних заходів, ангиографическое дослідження може бути проведено відразу ж після оглядової рентгенографії черевної порожнини. Контрастне дослідження шлунка і кишечника в таких випадках проводять наступним етапом.