Порушення брижєєчного кровообігу - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини
Порушення прохідності брижових судин, що призводить до розвитку інфаркту кишки, займає особливе місце серед великої групи гострих захворювань органів черевної порожнини, що вимагають невідкладного оперативного втручання. Це пояснюється перш за все труднощами діагностики та високої (майже 100%) летальністю (А. Е. Норенберг-Чарквиани, 1967- Н. В. Колерова, 1967- М. П. Бєляєв, Г. М. Антоненков, 1972- Tomchik е. а., 1970, і ін.).
Порушення брижєєчного кровообігу з подальшим розвитком інфаркту кишки зустрічається в 0,088% випадків серед хворих, що надходять в стаціонари, в 2% випадків серед померлих (Ottinger, Austen, 1967) і в 17,4% випадків серед осіб з різними формами кишкової непрохідності (В. С. Савельєв, І. В. Спиридонов, 1970).
Порушення кровообігу в кишкової стінки найбільш часто виникають при тромбозі мезентеріальних артерій, емболії мезентеріальних артерій або тромбоз мезентеріальних вен.
Незалежно від етіологічного фактора у всіх випадках розвивається геморагічний інфаркт кишкової стінки. У більш рідкісних випадках інфаркт кишки може виникнути в результаті спазму мезентеріальних судин, проростання судин раковою пухлиною або здавлення їх запальним інфільтратом і т. Д. Н. Н. Самарін (1952) вважає, що найбільш частою причиною кишкових інфарктів є закупорка вен- Н. В. Колерова (1967), Н. К. Пермяков, В. Ф. Калітсевская, О. С. Чахунашвілі (1971), Tomchik з співавт. та ін. вказують, що більш часто зустрічаються емболія і тромбоз мезентеріальних артерій. На думку більшості авторів, емболія і тромбоз верхньої брижової артерії відзначаються частіше, ніж нижній.
Дані Інституту швидкої допомоги імені М. В. Скліфосовського показують (Н. К. Пермяков і ін., 1971), що тромбоз верхньої брижової артерії зустрічається набагато частіше, ніж емболія, при цьому уражається вся тонка і права половина товстої кишки. Процес в нижній брижових артерії викликає зміни лівої половини товстої кишки. При тромбозі мезентеріальних вен зазвичай розвивається інфаркт в короткому сегменті тонкої кишки без ураження товстої кишки (Т. В. Нарцисів, В. Я. Васютке, З. М. Мурашова, 1970 Tomchik е. А., 1970).
Емболія брижових артерій часто є ускладненням таких захворювань, як ревматичний і септичний ендокардит, порок серця, міокардит, хронічний аортит, виразковий склероз брижових судин і ін. Тромбоз брижових артерій, як правило, виникає при виражених атеросклеротичних змінах судин.
Гострі захворювання органів черевної порожнини (гострий апендицит, виразковий коліт, стан після утисків, заворотом і інвагінацій кишки і т. П.) Можуть ускладнюватися тромбозом мезентеріальних вен.
Раптово розвинулася ішемія кишкової стінки спочатку викликає спазм кишки, що змінюється паралічем при повному припиненні кровотоку, т. Е. Розвивається картина паралітичної кишкової непрохідності.
Захворювання починається раптово, виникають гострі болі в животі, нерідко приєднуються явища колапсу. Ю. А. Давидов (1972) вказує, що в клінічній картині інфаркту кишки переважають ознаки або гострої кишкової непрохідності, або кишкової кровотечі. Можливо також поєднання цих ознак.
Тромбоз брижових вен супроводжується менш гострим початком, болі в животі не такі різкі, живіт може залишатися м`яким, блювота і рідкий кривавий стілець можуть бути відсутніми. Тому хворі пізніше звертаються за медичною допомогою, що ускладнює перебіг хвороби, даючи більш високу летальність.
рентгенологічне дослідження хворих з підозрою на порушення брижєєчного кровообігу починають з оглядового дослідження органів грудної «льотки і черевної порожнини. У ряді випадків можливе проведення контрастного дослідження тонкої (пасаж барієвої суспензії по кишечнику) або товстої кишки (іригоскопія), використовується також ангіографія (аортография, верхня і нижня мезентерікографія).
У зв`язку з важким станом хворих, які страждають гострим порушенням брижєєчного кровообігу, рентгенологічне дослідження в більшості випадків обмежують виробництвом оглядових рентгенограм грудної клітки і черевної порожнини при горизонтальному положенні хворого.
Мал. 42. Рентгенограма черевної порожнини. Визначається виражене здуття тонкої і товстої кішок- складки слизової оболонки тонкої кишки розширені, потовщені, контури кишки хвилясті.
Прямі рентгенологічні ознаки порушення брижєєчного кровообігу: розширення і потовщення складок слизової оболонки кишки, потовщення всієї стінки кишки як прояв її набряку в зв`язку з порушенням харчування (Samuel, 1967- Tomchik е. А., 1970 Scott е. А., 1971, і ін.). До специфічних рентгенологічних симптомів відносять і виявлення підслизових крововиливів (симптом вдавлення, «відбитка пальця») і наявність газу в стейке кишки або в системі ворітної вени.
Експериментальні роботи Н. В. Колерова показали, що потовщення стінки кишки і розширення складок слизової оболонки найбільш виражені при порушенні венозного відтоку (рис. 42). На думку Samuel, потовщення кишкової стінки частіше виникає при порівняно повільному розвитку тромбозу мезентеріальних судин.
Nelson і Eggleston (1960) підкреслюють, що при тромбозі мезентеріальних вен на оглядових рентгенограмах черевної порожнини виявляється «симптом ригидной петлі» - при вираженому набряку стінки ураженої ділянки тонкої кишки просвіт її звужується і на рентгенограмах газ в цьому відрізку кишки представляється у вигляді однієї або двох вузьких серповидних смужок, які локалізуються близько один від одного і розділених смугою затемнення. При зміні положення хворого локалізація і конфігурація цих смужок газу зберігаються, відстань між ними не змінюється, що вказує на ригідність стінки кишки, її фіксацію і відсутність рідини як всередині просвіту звуженого ділянки кишки, так і між петлями (в черевній порожнині). Це дозволило авторам зробити висновок, що смуга затемнення між ригідними петлями звуженої топкою кишки є відображенням двох прилеглих один до одного кишкових стінок. Автори зазначили, що при вираженому набряку (потовщення, розширенні) складок слизової оболонки газ і рідина в звуженому просвіті зміненої тонкої кишки розташовуються головним чином в просторі між складками- це пояснює, чому па рентгенограмах газ нерідко заповнює не весь просвіт кишки, а має вигляд окремих скупчень. При невеликій кількості рідини в такому сегменті кишки класичні горизонтальні рівні рідини і не можуть бути виявлені.
Nelson і Eggleston (1960) представили схему появи рентгенологічних симптомів при дослідженні хворих з різним ступенем порушення брижєєчного кровообігу в різних проекціях (рис. 43). Показано зображення незміненій тонкої кишки з еластичними стінками в початковій стадії порушення брижєєчного кровообігу. При наявності газу і рідини в тонкій кишці вона ще в змозі розтягуватися з утворенням арок з рівними контурами. При розвитку незворотних змін в стінці кишки внаслідок порушення харчування вона стає ригидной, неподвіжной- складки слизової оболонки і стінка кишки стають набряклими, потовщеними. Газ і рідина розташовуються в нерівномірно звуженому просвіті кишки (рис. 44).
Wang і Reeves (1960) відзначили, що при динамічному спостереженні газ в змінених петлях тонкої кишки протягом тривалого часу не змінює ні своєї форми, ні положення, що вказує на порушення всмоктування слизової оболонки кишки на грунті судинних змін. 
Мал. 43. Схематичне зображення тонкої кишки з нормальною стінкою в умовах порушення брижєєчного кровообігу (схема Nelson і Eggleston, I960).
А - при вертикальному положенні хворого і горизонтальному ході рентгенівського променя (ортоскопія). Чітко видно горизонтальна межа між газом і рідиною, стінка кишки еластічна- Б - при дослідженні хворого в горизонтальному положенні з вертикальним ходом рентгенівського променя (трохоскопня). Газ і рідина «накладаються» один на одного, ширина просвіту кишки залежить при цьому від кількісного співвідношення газу і рідини в просвіті кишки.
Важливість описаних симптомів підкреслюється тим, що вони можуть бути виявлені у багатьох хворих вже через 3 год і, як правило, у всіх хворих - через 6 годин від початку захворювання. При динамічному спостереженні відзначається збільшення ступеня набряку стінки
і складок слизової оболонки кишки, контури ураженої ділянки стають хвилястими.
Наявність газу в товщі стінки кишки є грізною ознакою гангрени. На рентгенограмах газ визначається у вигляді довгих вузьких або неправильної форми смужок і бульбашок в проекції стінки кишки.
Мал. 44. Схематичне зображення тонкої кишки з ригидной набряку стінкою і потовщеними складками в умовах вираженого порушення брижєєчного кровообігу (схема Nelson і Eggleston, 1960).
А-вертикальне положення хворого, горизонтальний хід променя (ортоскопія). Газ займає невеликі проміжки між набряклими складками слизової оболонки у верхній половині просвіту кишки, простору між набряклими складками в нижній половині просвіту кишки зайняті невеликою кількістю рідини. При цьому відсутня чітка межа між газом і жідкостью- Б - при латерографія з`являється вузький і довгий горизонтальний рівень рідини-В - горизонтальне положення хворого і вертикальний хід рентгенівського променя (трохоскопія). Газ у вузькому просвіті кишки визначається у вигляді вузької смуги з звивистими хвилястими контурами.
Мал. 45. Рентгенограма черевної порожнини. Визначаються бульбашки газу праворуч - в товщі кишкової стінки, зліва - віялоподібно розташовані (тромбоз верхньої брижової артерії, що викликав тотальний некроз тонкої кишки).
Ми спостерігали хворого з тотальним некрозом тонкої кишки, у якого було виявлено газ по ходу судин брижі у вигляді дрібних точкових скупчень, віялом розходяться в бік кишкової стінки і в товщі кишкової стінки у вигляді вузьких смужок (рис. 45).
Газ в системі ворітної вени визначається у вигляді радіально розходяться смужок просвітління на тлі тіні печінки. Samuel (1967), Tomcnik з співавт. (1970), ScotI з співавт. (1971) та ін. Вказують, що симптом вдавлення ( «відбитка пальця») при підслизових крововиливах і газ в кишкової стінки (або в системі ворітної вени) зустрічаються досить рідко. Н. В. Колерова (1967) при аналізі даних рентгенологічного дослідження 38 хворих з порушенням брижєєчного кровообігу взагалі не згадує про ці симптоми.
Непрямі рентгенологічні ознаки порушення брижєєчного кровообігу - симптоми функціональної кишкової непрохідності. Найменш виражені функціональні зміни при обмежених інфарктах, різко виражені - при оклюзії основного -ствола верхньої брижової артерії.
Мал. 46. Рентгенограма черевної порожнини. Визначається здуття петель тонкої і правої половини товстої кишок з чіткою межею на рівні селезінкової кута. У петлях тонкої кишки є нечіткі горизонтальні рівні рідини (тромбоз верхньої брижової артеріі- тотальний некроз тонкої і правої половини товстої кишок).
При цьому на оглядових рентгенограмах черевної порожнини виявляється здуття нетель тонкої, правої половини поперечної ободової кишки до селезінкової угла- іноді чітко видно межу роздутою і спавшейся частини поперечної ободової кишки ( «демаркація газової колони» - В. І. Петров). В кишкових петлях відзначається перевага газу над рідиною. Кінці тонкокишечних арок, як правило, закруглені, горизонтальні рівні рідини виражені нечітко і число їх зазвичай невелика. Роздуті петлі тонкої кишки утворюють арки, розташовані одна над іншою, і тісно прилягають один до одного (рис. 46). При цьому більш чітко виявляються потовщення стінок кишки і розширення керкрінгових складок. У шлунку нерідко визначається широкий горизонтальний рівень рідини. У деяких випадках порушення брижєєчного кровообігу (при розвитку інфаркту) в черевній порожнині визначається вільна рідина внаслідок розвитку перитоніту.
При оклюзії нижньої брижової артерії зазвичай виявляються здуття і розширення лише лівої половини товстої кишки і нерівномірне потовщення складок слизової оболонки.
Tomchik з співавт. (1970) відзначили залежність між довжиною ураження кишки і обумовленими при цьому рентгенологічними симптомами.
При обмежених інфарктах сегмента тонкої кишки (до 50% довжини кишки) в частині випадків виявляється зміст невеликої кількості газу в петлях топкою кишки без вираженого розширення її просвіту. Стінка ураженого сегмента, що містить газ, потовщена, складки слизової оболонки розширені. Ці зміни найбільш чітко виражені при венозній тромбозі, менш - при артеріальному тромбозі.
При вираженому інфаркті тонкої кишки (від 50 до 100% довжини тонкої кишки) більш характерно помірне здуття петель тонкої кишки (до 3 см в діаметрі) на протязі в середньому від 1/8 до 1/2 довжини тонкої кишки з наявністю в її просвіті рідини . Зміни в товстій кишці при інфаркті тільки тонкою, як правило, відсутні (рис. 47, а, б). При кишкових інфарктах вміст в товстій кишці пли відсутня, або ж мається на незначній кількості. Ця картина, яка спостерігається при вираженому інфаркті тонкої кишки, на перший погляд нагадує рентгенологічну картину тонкокишковій непрохідності, звідки симптом і отримав назву «псевдообструкціі». Найбільш часто цей симптом спостерігається при артеріальній тромбозі.
При вираженому інфаркті всієї тонкої і правої половини товстої кишки відзначається здуття від половини до всієї довжини тонкої кишки з діаметром її просвіту, рівним в середньому 3-4 см, по іноді діаметр досягає і 6-6,5 см. Якщо на рентгенограмах відзначається розширення майже усієї тонкої кишки від 4 см і більше, при наявності інших відповідних рентгенологічних ознак, даних клініки і анамнезу, то швидше за все можна думати про великому інфаркті тонкої кишки з ділянкою товстої. Різниці в ступеня розширення тонкої кишки при тромбозі артерій або емболії не відзначено. При ізольованому інфаркті товстої кишки помітного здуття тонкої кишки зазвичай не виявляється.
Мал. 47. Рентгенограма черевної порожнини хворого з тромбозом верхньої брижової артерії.
а - вертикальне положення. Визначається здуття петель тонкої кишки з утворенням повітряних арок. Складки слизової оболонки тонкої кишки
Оглядовий рентгенологічне дослідження в 50-відсотках випадків дозволяє не тільки виявити рентгенологічні симптоми, характерні для порушення брижєєчного кровообігу, але і виключити інші гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини. Гострий початок захворювання, швидкий розвиток клінічної картини «гострого живота» змушують диференціювати в першу чергу кишкові інфаркти з механічною і странгуляційної кишкової непрохідності, з перфорацією полого органу, з гострим геморагічним панкреатитом. При більш повільному розвитку процесу його необхідно диференціювати з перитонітом і флегмонозним ентеритом.
При розвитку порушення брижєєчного кровообігу в післяопераційному періоді потрібно його відрізняти від післяопераційного парезу кишечника.
На противагу інфаркту кишки при странгуляційної непрохідності кишечника більш виражений метеоризм, є більша кількість рідини в просвіті тонкої кишки, наявності класичні «чаші Клойбера».
Діагноз механічної кишкової непрохідності виключається на підставі наявності виражених функціональних змін всього шлунково-кишкового тракту (здуття шлунка, петель тонкої і товстої кишок), відсутність чітких горизонтальних рівнів рідини з утворенням типових «чаш Клойбера», симптому переміщення рідини з одного коліна тонкокишечной арки в інше .
Відсутність вільного газу в черевній порожнині в більшості випадків виключає прорив полого органу. При геморагічний панкреатит відзначається більш локалізоване здуття петель товстої і тонкої кишок у верхньому поверсі черевної полості- нерідко має місце здуття лівої половини поперечної ободової кишки, що нехарактерно для кишкового інфаркту. Крім того, при панкреатиті частіше виявляються реактивні зміни з боку діафрагми, легенів і плеври.
Початкові прояви перитоніту відрізняються від кишкового інфаркту більш вираженим здуттям шлунку і кишечника, швидким накопиченням великої кількості вільної рідини в черевній порожнині. Набряклість складок слизової оболонки тонкої кишки і потовщення всієї її стінки при перитоніті визначаються в більш пізній стадії, а при кишкових інфарктах - в перші години захворювання. Відмітному ознакою є і те, що при перитоніті, як правило, не спостерігається такого тісного прилягання кишкових петель один до одного, як при порушенні брижєєчного кровообігу. При перитоніті кишкові петлі як би роз`єднані (ексудатом, спайками і т. П.).
При післяопераційному парезі кишечника, як і при кишковому інфаркті і перитоніті, переважають рентгенологічні симптоми вираженої функціональної кишкової непрохідності, але при цьому на відміну від кишкового інфаркту відсутня вільна рідина в черевній порожнині.
Контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту при кишкових інфарктах можливо лише в тих випадках, коли захворювання протікає менш стрімко, а клінічне і оглядове рентгенологічне дослідження не дозволяють повністю виключити механічну кишкову непрохідність. Контрастування товстої кишки за допомогою ирригоскопии виявляє її прохідність на всьому протязі, а також зміни слизової оболонки, обумовлені порушенням кровообігу в кишкової стінки. Wang і Reeves вказують, що при тромбозі нижньої брижової артерії зміни слизової оболонки дистальних відділів товстої кишки нерідко нагадують картину пухлини. Це і дало підставу позначити подібні зміни як «симптом псевдотумор». При контрастировании товстої кишки чітко виявляються множинні дефекти наполненія- стінка кишки на ураженій ділянці може бути нерівною, зубчастої з множинними дрібними виразками.
Контрастне дослідження тонкої кишки (Faust, Hartweg, 1973, і ін.) Також застосовується з метою виключення механічної кишкової непрохідності.
При кишковому інфаркті барій завись, прийнята per os, рівномірно розподіляється в розтягнутих кишкових петлях- більш чітко виявляються розширені кишкові петлі з потовщеними набряклими складками слизової оболочки- відстань між прилеглими кишковими петлями збільшено за рахунок потовщення стінок внаслідок їх набряку. Просування барієвої суспензії по кишковим петлям різко загальмовано через порушення рухової функції кишечника. Wang і Reeves (1960) вказують, що в тих ділянках тонкої кишки, де є порушення всмоктування, при дослідженні з барієвої суспензією відзначаються сегментація бариевой колони, звуження ділянки тонкої кишки з рівними або зазубреними контурами. Іноді в них виявляються множинні дрібні виразки, що симулюють локальний илеит.
Впровадження в широку практику сучасних методів контрастного дослідження судин дозволяє в ряді випадків успішно діагностувати до операції порушення прохідності мезентеріальних судин (В. І. Прокубовокій і ін., 1974 Aakhus, Brabrand, 1967).
До теперішнього часу число повідомлень про застосування ангіографії при кишкових інфарктах ще невелика, але значення цього методу для діагностики порушень брижєєчного кровообігу безперечно. В. І. Прокубовскій, І. В. Спиридонов і Л. П. Шляков вказують, що показанням до проведення ангіографічної дослідження є підозра на гостру оклюзію мезентеріальних судин (на підставі анамнезу, клінічних, рентгенологічних і лабораторних даних).
Протипоказаннями є: вкрай важкий стан хворих, що виключає хірургічне вмешательство- порушення функції нирок з ознаками уремії і порушення мозкового кровообігу.
На думку Aakhus і Brabrand (1967), для виявлення причини порушення брижєєчного кровообігу доцільно починати дослідження з загальної аортографии за методом Сельдингера в двох проекціях - прямий і бічний. При необхідності дослідження доповнюють селективної верхньої або нижньої мезентерікографіей.
При мезентерікографіі вдається виявити закупорку основного стовбура артерії і її гілок. Однак це дослідження не здійснимо при закупорці гирла і проксимального ділянки верхньої брижової артерії, а також воно не дозволяє отримати необхідну інформацію про стан колатерального кровообігу. Перевагою мезентерікографіі є можливість використання невеликих (10-25 мл) доз контрастної речовини.
Аортографія дає можливість виявити закупорку гирла і стовбура верхньої брижової артерії, але при ураженні її гілок аортография неефективна.
Ангіографічними симптомами є часткова або повна відсутність верхньої брижової артерії, ретроградний контрастування її гілок, наявність колатеральногокровообігу. При тромбозі артерії зазвичай відзначаються і ознаки артеросклероз - нерівність контурів судини, нерівномірне звуження просвіту.
Aakhus і Brabrand вказують, що виявлення емболів в артеріях при ангіографії представляє значні труднощі.
Нерідко виявляється звуження артерій проксимальніше місця оклюзії, що в якійсь мірі може пояснити часте невідповідність між рівнем оклюзії судини і ступенем ішемічних змін в кишці. На думку цих авторів, помітне звуження артерій при тромбозі і емболії є супутнім симптомом, а введення спазмолітичних засобів безпосередньо в артеріальний русло дозволяє ліквідувати спазм. У ряді випадків при ангіографії виявляється помітне звуження верхньої брижової артерії на всьому протязі без повної закупорки її просвіту з виразним зменшенням в ній кровотоку. В. І. Прокубовскій з співавт. відзначають, що при емболії зазвичай відсутні ознаки атеросклерозу артерій і лінія «обриву» судини представляється опуклою. Вказується також на можливість визначення ступеня життєздатності кишкових петель на підставі наявності або відсутності колатеральногокровообігу.
Залежно від рівня і поширеності закупорки верхньої брижової артерії, стану нижньої брижової артерії і її гілок розрізняють компенсований, субкомпенсований і недостатній обхідний кровотік.
Компенсований обхідний кровотік характеризується вікарним розширенням нижньої брижових, середньої ободової артерій і їх гілок. Верхня брижова артерія, незважаючи на оклюзію, заповнюється контрастною речовиною протягом 2-3 секунд після введення його в аорту. Компенсація кровообігу клінічно проявляється зникненням болів. При високих гострих оклюзія верхньої брижової артерії компенсація кровообігу спостерігається дуже рідко.
При субкомпенсированном обхідному кровотоці просвіт нижньої брижової артерії і її гілок зазвичай не розширений, контрастування верхньої брижової артерії дистальніше оклюзії відбувається через 3-5 секунд після введення препарату в аорту. Інфаркт кишки при цьому розвивається повільно, обмежується невеликою ділянкою. Хворим цієї групи можливе проведення радикальної операції.
При недостатньому «коллатеральном кровообігу відсутня заповнення стовбура верхньої брижової артерії та її гілок дистальніше закупорки. Нижня брижова артерія невеликого діаметра, колатералі не виражені. Судити про життєздатність кишки можна на підставі заповнення контрастною речовиною термінальних відділів гілок верхньої брижової артерії.
Правильна інтерпретація ангіографічних даних не тільки дозволяє встановити діагноз, але і дає уявлення про локалізацію закупорки, ступеня і поширеності інфаркту кишки.
