Закриті пошкодження печінки і жовчного міхура - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини
Пошкодження печінки є найбільш важкою формою закритих пошкоджень органів черевної порожнини мирного часу. Розриви печінки виникають зазвичай при важкій травмі і дуже часто поєднуються з ушкодженнями органів грудної клітки, черевної порожнини та переломами різних кісток. За класифікацією Г. Ф. Миколаєва (1955), пошкодження печінки поділяються на пошкодження без порушення цілості її капсули (субкапсулярні гематоми, глибокі або центральні гематоми) і пошкодження з порушенням цілості капсули, що супроводжуються внутрішньочеревних кровотеч.
Основними причинами смерті хворих з закритим пошкодженням печінки є шок і внутрішньочеревна кровотеча. Тільки своєчасна діагностика розриву печінки та раннє оперативне втручання можуть забезпечити успішний результат.
Клінічна картина при травмі печінки залежить від характеру її пошкодження. При розриві паренхіми і капсули органу найбільш виражені ознаки внутрішньочеревної кровотечі. Явища травматичного шоку переважають над ознаками крововтрати зазвичай при важкої поєднаної травми. За даними Г. Ф. Миколаєва і Е. І. Кузанова (1962) і ін., Картина шоку частіше спостерігається у хворих з розривами печінки, що поєднуються з пошкодженням органів грудної клітини, таза і кінцівок. Діагностика пошкодження печінки в цих умовах значно ускладнена. При подкапсульних пошкодженнях печінки клінічні симптоми менш виражени- при великій внутрішньопечінкової гематоми відзначаються збільшення печінкової тупості і ознаки внутрішньої кровотечі.
При одночасному розриві паренхіми і капсули печінки основним рентгенологічним ознакою є наявність вільної рідини в черевній порожнині. При цьому на оглядових рентгенограмах черевної порожнини відзначається розширення, а також затемнення правого латерального каналу, більш виражене в верхніх відділах (рис. 1). При великих скупченнях в черевній порожнині вільної рідини (крові) також визначаються затемнення і розширення і лівого латерального каналу, затемнення клубових ямок і порожнини малого таза. Тінь печінки зазвичай збільшена за рахунок скупчення крові в подпеченочном просторі, контури її не диференціюються. 
Мал. 1. Оглядова рентгенограма черевної порожнини. Контури печінки не диференціюються, пневматізірованний шлунок і кишкові петлі зміщені вліво. Правий латеральний канал розширено і затемнений.
Характерним є помітне зміщення роздутих шлунка і товстої кишки донизу і вліво. Правий купол діафрагми, як правило, високо розташований, при просвічуванні рухливість його різко обмежена. Іноді спостерігається вибухне окремих сегментів діафрагми внаслідок скупчення крові в поддиафрагмальном просторі. На рентгенограмах черевної порожнини в ряді випадків відзначається нечіткість або відсутність контурів правої нирки і правої поперекової м`язи. Це може бути обумовлено не тільки скупченням крові в черевній порожнині і подпеченочном просторі, але і наявністю заочеревинної гематоми, нерідко виникає при травмі області печінки.
На рентгенограмах грудної клітини нерідко визначаються переломи нижніх ребер справа, симптоми пошкодження правої легені і плеври: пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, внутрілегочние крововиливи, емфізема м`яких тканин грудної клітки. Виявлення рентгенологічних симптомів пошкодження правої половини грудної клітини має певне діагностичне значення, бо дає можливість судити про направлення і місце прикладання сили і дозволяє запідозрити можливе пошкодження печінки. Це особливо важливо в тих випадках, коли через тяжкий стан хворого опитування потерпілого і клінічне обстеження утруднені. При ізольованому пошкодженні паренхіми печінки з утворенням внутрішньопечінкової гематоми рентгенологічні ознаки травми печінки виражені дуже неяскраво або ж відсутні. При утворенні великої внутрішньопечінкової гематоми на оглядових рентгенограмах може бути відзначене збільшення тіні печінки, високе стояння правої половини діафрагми і зміщення пневматізірованний шлунка донизу і вліво.
Диференціальний діагноз
При оглядовому рентгенологічному дослідженні, коли основним симптомом є наявність вільної рідини в черевній порожнині, диференціальна діагностика полягає у виключенні можливих пошкоджень інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Так, наприклад, на відміну від пошкодження печінки, при ізольованому пошкодженні селезінки в основному відзначаються затемнення лівого поддиафрагмального простору, високе стояння і нерухомість лівого купола діафрагми, розширення і затемнення лівого латерального каналу. При великій кількості крові, що вилилася в черевну порожнину, може потемніти і правого латерального каналу, але при цьому тінь печінки не збільшена, а контури селезінки не диференціюються. Роздуті газом шлунок і товста кишка зміщені вправо і донизу. При одночасному переломі ребер і поперекових хребців вони локалізуються частіше зліва.
При ізольованому пошкодженні кишечника вільна рідина може виявлятися як справа, так і зліва, але тінь печінки зазвичай не збільшена і контури її залишаються чіткими. Здуття кишкових петель значно менш виражений, ніж при травмі печінки, і в основному з`являється при розвитку перитоніту. Головною відмінністю рентгенологічним ознакою є симптом пневмоперитонеума, зустрічається при розриві кишки в 1/3 випадків.
При ізольованому внутрибрюшинном розриві сечового міхура вільна рідина в черевній порожнині визначається в нижніх відділах черевної порожнини, як би «звужуючись» догори. Тінь печінки не збільшена, контури її залишаються чіткими.
Оглядовий рентгенологічне дослідження при травмі печінки, як правило, дає можливість виявити лише непрямі симптоми, що дозволяють тільки запідозрити пошкодження органу.
М. М. Жисліна (1945), Г. А. Зедгенідзе і Л. Д. Линденбратен (1957), Wolfer, Bragdon (1969) та інші автори вказували, що при оглядовому дослідженні можуть бути виявлені і прямі ознаки пошкодження печінки: ступінчастість нижнього контуру тіні печінки, наявність газу або порожнини з нерівними контурами на тлі тіні печінки. В основному ці симптоми описані при вогнепальних пошкодженнях печінки. Нам жодного разу не вдалося виявити їх при дослідженні 40 хворих з закритими ушкодженнями печінки.
У повідомленнях останніх років (Nelson, 1966- Redman, Reuter, Bookstein, 1969- Berk, Wholey ea, 1970 Katz, Meng, 1970 Aakhus, Enge, 1971- Boijsen, Kaude, Tylen, 1971) підкреслюється, що прямі рентгенологічні ознаки ушкодження печінки можуть бути отримані при застосуванні ангіографічної методу дослідження. Діагностика ізольованих внутрішньопечінкових ушкоджень можлива лише при використанні ангіографії.
Freeank з співавт. (1968), Lim і ін. (1972), Levin з співавт. (1973) вказують, що в артеріальній фазі ангіографії найбільш достовірними ознаками пошкодження печінки є оклюзія внутрішньопечінкових артеріальних гілок з їх зміщенням і деформацією, екстравазація контрастної речовини (рис. 2) і раннє артеріовенозне шунтування між печінкової артерією і ворітної веною. Рідше зустрічається шунтування між печінкової артерією і печінкової веною. При пошкодженні основного стовбура печінкової артерії, як правило, відсутня контрастування внутрішньопечінкових артерій. У паренхиматозной фазі в зоні пошкодження печінки зазвичай спостерігаються дефекти контрастування, відповідні внутрішньопечінкової гематоми.
Мал. 2. Целіакограмма хворого з розривом печінки (артеріальна фаза). Відзначається деформація гілок лівої печінкової артерії, поблизу воріт печінки і дрібні екстравазати.
Nahum і Levesque (1973) відзначають, що при наявності подкапсульной гематоми в артеріальній фазі все артеріальний дерево зміщується медіально, а характерними для паренхіматозної фази є дефекти контрастування в області зовнішнього краю печінки. Тінь печінки при внутрішньопечінкових гематомах збільшена і деформована.
У ряді випадків існують диференційно-діагностичні труднощі при визначенні внутрішньопечінкової і заочеревинної гематом, внутрішньопечінкової і локалізованої внепеченочной внутрішньочеревно гематоми. Внутрішньопечінкову гематому необхідно диференціювати з ділянкою некрозу печінкової тканини, а в більш пізні терміни після травми - з внутрішньопечінковим абсцесом.
Для зменшення діагностичних помилок при інтерпретації ангиограмм Nahum і Levesque рекомендують проводити додаткове ангиографическое дослідження в бічній і в правій передній косій проекціях.
Ангіографічна діагностика пошкоджень печінки нерідко представляє великі труднощі. Levin з співавт. і Lim з співавт. та ін. повідомляють, що в ряді випадків при поширених пошкодженнях печінки, які потребують оперативного втручання, ангиографическое дослідження не виявляє будь-яких відхилень від норми. Зокрема, при артеріографіческом дослідженні не виявляються артеріо-біліарние і печінково-портальні фістули- відсутні будь-які зміни при гемобіліі, пошкодженні великих вен, нечисленні ангиографические симптоми і при розриві печінки в області її воріт.
Lim з співавт. вважають за доцільне застосовувати ангіографію у хворих з травмою печінки і в післяопераційному періоді, так як при цьому можуть бути виявлені не виявлені під час операції пошкодження печінки і пов`язані з цим ускладнення: абсцес, інфаркт, гемобілія, біліарние кісти, аневризма печінкової артерії, артеріо-венозні фістули. Раннє виявлення цих ускладнень забезпечить і своєчасне їх лікування.
При обстеженні хворих в стані травматичного шоку з важкої поєднаної травмою, коли рентгенологічне дослідження обмежується лише рентгенографией в реанімаційному відділенні, виявити рентгенологічні ознаки пошкодження печінки буває досить важко. Це пояснюється тим, що одночасно з пошкодженням печінки може спостерігатися пошкодження ребер, легких, діафрагми, нирок, селезінки, кишечника, черевна гематома та ін. Рентгенологічна картина при цьому відрізняється різноманіттям симптомів. У таких випадках рентгенолог в першу чергу вказує на наявність в черевній порожнині вільної рідини (крові), бо це є прямим показанням до термінового оперативного втручання. У рідкісних випадках при зіставленні даних анамнезу і клініки з результатами оглядового рентгенологічного дослідження вдається виявити рентгенологічні симптоми, найхарактерніші для пошкодження печінки.
Ізольовані розриви жовчного міхура зустрічаються вкрай рідко. Зазвичай вони поєднуються з пошкодженням печінки, заочеревинної гематомою та переломами нижніх ребер справа. Клінічний діагноз розриву жовчного міхура вкрай важкий, особливо при поєднаній травмі.
Аналіз клінічних даних показує, що при ізольованому розриві жовчного міхура може мати місце невідповідність між збільшенням кількості вільної рідини в черевній порожнині і нормальними показниками гемоглобіну і артеріального тиску з урахуванням місця прикладання сили і даних клінічного обстеження.
При розриві жовчного міхура на оглядових рентгенограмах виявляються ознаки наявності вільної рідини в черевній порожнині: збільшення тіні печінки з відсутністю чіткості її контурів, розширення і затемнення правого бокового каналу у вигляді широкої смуги. Відзначається також високе стояння і порушення функції правої половини діафрагми, здуття шлунка і поперечної ободової кишки, зміщення їх вліво і донизу.
При повторному рентгенологічному дослідженні, як правило, виявляється збільшення кількості вільної рідини в черевній порожнині з затемненням міжкишкових просторів, лівого латерального каналу і порожнини малого таза. У більш пізніх стадіях при розвиненому жовчному перитоніті виявляється більш виражене здуття кишкових петель з наявністю в них дрібних непарних рівнів рідини, особливо в області правого підребер`я.
Рентгенодіагностика розриву жовчного міхура настільки важка, що практично необхідно лише вирішити питання про можливе ушкодження печінки, бо це з`явиться показанням до термінового хірургічного втручання.
