Гострий апендицит - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини
Гострий апендицит - найбільш поширене гостре хірургічне захворювання, що вимагає термінового оперативного втручання.
Клінічні симптоми гострого апендициту відомі. Захворювання починається гостро з появи болю в животі з переважною локалізацією в правій клубової області. Зазвичай больовий напад супроводжується слабкістю, нудотою, блювотою, підвищенням температури. При дослідженні хворого відзначаються локальна болючість і напруження черевної стінки в правій клубової області, позитивні симптоми подразнення очеревини.
У більшості випадків клінічні прояви гострого апендициту яскраво виражені і діагноз не викликає сумнівів.
Діагностичні труднощі найчастіше виникають при атипових формах гострого апендициту, які зустрічаються, як правило, в осіб похилого і старечого віку та при атиповому розташуванні відростка. Як вказує Б. Н. Сафарова (1965) діагностика гострого апендициту у похилому і старечому віці утруднена в зв`язку зі стертостью клінічної картини і невідповідністю клінічних даних з патоморфологическими змінами в відростку.
Рентгенологічне дослідження при гострому апендициті полягає в оглядовій рентгеноскопії органів грудної клітини та черевної порожнини з одночасним рентгенографией черевної порожнини при вертикальному і горизонтальному положенні хворого. У ряді випадків виробляють і латерограмму в положенні хворого на лівому боці (Д. Я. Богаткина, 1959- В. І. Петров, Н. В. Колерова, 1965- А. І. Когон, І. Е. Школа, 1966- Soteropoulos V а., 1958 Fischer, 1959 Brooks, Killen, 1965- Bret ea, 1965 McCarthy, 1971- Meyers, Oliphant, 1974, і ін.).
Гострий апендицит А. В. Русаков поділяє на простій і деструктивний (П. Ф. Калітеевскій, 1970).
При простому апендициті виявити будь-які зміни з боку органів грудної клітини та черевної порожнини в більшості випадків не вдається. При деструктивному апендициті визначається комплекс рентгенологічних симптомів, що дозволяють локалізувати запальний процес в черевній порожнині і в ряді випадків виключити інші гострі захворювання (проривна виразка, гострий панкреатит і ін.).
При аналізі оглядових рентгенограм в першу чергу звертає на себе увагу обмежене здуття кишкових петель в ілеоцекальногообласті. У сліпій кишці визначаються газ і чіткий горизонтальний рівень рідини-невелика кількість газу іноді з нечіткими горизонтальними рівнями рідини є і в петлях клубової кишки. Газ і рівні рідини в клубової кишці, як правило, розташовуються в порожнині малого тазу і на рівні крила правої клубової кістки (рис. 65).
Рівень рідини в сліпій кишці більш чітко визначається на латерограмме, в зв`язку з чим Swart і Meyer віддають перевагу цій методиці.
Мал. 65. Рентгенограма черевної порожнини. Відзначається обмежене здуття кишкових петель в ілеоцекальногообласті, чіткий горизонтальний рівень рідини в сліпій кишці, дрібні нечіткі рівні рідини в термінальному відділі клубової кишки (проривної апендицит).
Характерні також лівобічний сколіоз поперекового відділу хребта, вкорочення правого флангу, ступінь угнутості якого в медіальну сторону значно більше, ніж при лівосторонньому сколіозі. Непрямим ознакою є також затушовування зовнішнього контуру великого поперекового м`яза праворуч в нижніх відділах (рис. 66). Перераховані симптоми виявляються переважно на рентгенограмах, виконаних в горизонтальному положенні хворого. При цьому можна також виявити затемнення правої клубової області (при порівнянні з лівої), потовщення стінки сліпої кишки (при вираженому запальному її набряку).
При деструктивному апендициті на рентгенограмах в більшості випадків кишковий вміст в правій половині товстої кишки відсутня.
Якщо в правому латеральному каналі є рідина, то він розширений і затемнений. 
Мал. 66. Рентгенограма черевної порожнини (горизонтальне положення хворого). Визначається нечіткість зовнішнього контуру великого поперекового м`яза праворуч в нижньому відділі.
Більш рідкісними ознаками гострого апендициту є камені в проекції червоподібного відростка, наявність газу в просвіті відростка і вільного газу в черевній порожнині. Виявлення конкрементів в проекції відростка має велике значення, так як дозволяє точно визначити локалізацію відростка. За даними Laforet з співавт. (1951), Faegenburg (1963), камені в відростку зустрічаються в 5-12% випадків. 
Мал. 67. Латерограмма черевної порожнини (на лівому боці). Визначається заповнений газом червоподібний відросток, розташований у правому латеральному каналі (флегмонозний апендицит).
Виявлення каменя в проекції відростка майже в 90% випадків свідчить про наявність гострого апендициту. Конкременти викликають розвиток більш важких форм деструктивного апендициту. Камені в відростку зазвичай однакові, частіше овальної або округлої форми з чіткими контурами, нерідко шаруваті (Laforet е. А., 1951). Диференціювати камені відростка необхідно з камінням сечоводу (за допомогою внутрішньовенноїурографії), камінням жовчних шляхів (за допомогою холецистографії), чужорідними тілами в відростку, флеболіти, звапнінням мезентеріальних залоз. Кальциновані мезентеріальні залози зазвичай неправильної форми, локалізуються поблизу хребта, мають нерівні зубчасті контури.
Наявність в відростку газу - рідкісний, але вірна ознака гострого апендициту, так як газ в незміненому відростку, як правило, не міститься і він може там перебувати лише при високому розташуванні сліпої кишки, коли відросток є верхньою точкою. За даними Killen і Brooks (1965), газ в відростку визначається в 1,9% випадків гострого апендициту. Petersen (1965) вказує, що газ в відростку є ознакою гангренозного апендициту. За нашими даними, газ в відростку може розташовуватися у вигляді лінійної тіні (рис. 67) або окремих скупчень. Це необхідно диференціювати з наявністю газу в жовчних шляхах, в стінці жовчного міхура (при емфізематозному холециститі) або в формується абсцес (Samuel, 1957).
Виявляються при оглядовому дослідженні рентгенологічні симптоми є непрямим відображенням запального процесу в області червоподібного відростка і в навколишніх його тканинах. Необхідно мати на увазі, що зазначені рентгенологічні ознаки, як правило, виражені не різко і вимагають ретельного вивчення.
Описані рентгенологічні симптоми виявляються при деструктивному апендициті вже через 5-6 годин від початку захворювання і обумовлені як нервнорефлекторная факторами, так і залученням в запальний процес периапендикулярних тканин і очеревини.
При флегмонозном, флегмонозно-виразковий і гангренозний апендицит майже в 70% випадків вдається виявити рентгенологічні симптоми, які вказують на наявність запального процесу в правої клубової області.
При прободном апендициті найбільш чітко виражені симптоми функціональних порушень рухової функції кишечника, при цьому зміни найчастіше локалізуються в ілеоцекального області. Симптом класичного пневмоперитонеума практично не зустрічається, хоча Fischer і Friedman (1964), Rucker з співавт. (1967) та ін. Повідомляють про виявлення цієї ознаки при перфорації відростків в 0-7% випадків. Вільний газ при перфорації відростка зазвичай визначається у вигляді дрібних бульбашок, розташованих частіше під нижнім контуром печінки в області латерального каналу. Бульбашка газу нерідко має форму кавового зерна з чіткими контурами, тінь його більш інтенсивна в порівнянні з газом, що знаходиться в просвіті кишечника. Більш чітко такий пухирець газу можна виявити на рентгенограмі, виробленої при горизонтальному положенні хворого (рис. 68).
Оглядовий рентгенологічне дослідження черевної порожнини дозволяє виключити наявність гострих захворювань, що мають схожу з апендицитом клінічну картину.
Мал. 68. Рентгенограма черевної порожнини. Визначаються тонкокишечні арки з нечіткими горизонтальними рівнями рідини, газ і рівні рідини в правій половині товстої кишки. Під нижнім краєм печінки поза просвіту кишечника визначається невеликий пухирець газу (проривної апендицит, ускладнений перитонітом).
При проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки в черевній порожнині, як правило, визначається значна кількість вільного газу, а при прободном апендициті він зустрічається вкрай рідко і розташовується під печінкою у вигляді невеликого газового бульбашки. Крім того, при перфоративного виразці (без явищ перитоніту) відсутні функціональні порушення моторної функції шлунково-кишкового тракту в ілеоцекальногообласті.
При гострому панкреатиті виражені функціональні зміни кишечника локалізуються в основному у верхньому поверсі черевної порожнини і відсутні в ілеоцекальногообласті.
Мал. 69. Рентгенограма черевної порожнини (горизонтальне положення хворий). Відзначається розширення і затемнення правого латерального каналу, міжкишкові проміжки збільшені за рахунок вільної рідини в черевній порожнині. Контури кишкових петель нечіткі, складки слизової оболонки тонкої кишки не диференціюються.
При розвиненому перитоніті порушення моторної функції шлунково-кишкового тракту досить яскраво виражени- в петлях тонкої кишки визначаються газ і рідина з утворенням декількох типових «арок» з нечіткими дрібними горизонтальними рівнями рідини або з характерними закругленнями їх кінців. У товстій кишці є невелика .Кількість газу і нерідко визначається горизонтальний рівень рідини в сліпій кишці. У черевній порожнині виявляється вільна рідина (рис. 69).
При уважному вивченні рентгенограм, зроблених при зміні положення хворого, нерідко вдається відзначити, що рентгенологічні симптоми переважно локалізуються в правої клубової області, що дозволяє припустити аппендікулярних походження перитоніту. Оглядові рентгенограми черевної порожнини дають можливість в ряді випадків виявити периапендикулярних абсцеси. 
Мал. 70. Рентгенограма черевної порожнини (горизонтальне положення хворий). Назовні від висхідній кишки на тлі затемнення визначаються дрібні просвітлення - бульбашки газу, що створюють малюнок пемзи (периапендикулярний абсцес в області правого латерального каналу).
При цьому стають виразніше непрямі симптоми, характерні для гострого аппендіціта- при латеральному розташуванні відростка і освіті абсцесу визначається розширення і затемнення правого латерального каналу. При медіальному або тазовому розташуванні абсцесу в відповідної області визначається затемнення з досить чіткими контурами. Великих розмірів абсцеси можуть викликати зміщення або здавлення сліпої кишки.
У більшості випадків на тлі затемнення вдається виявити дрібні бульбашки газу, що створюють характерний пінистий малюнок (рис. 70). Цей симптом в проекції відростка дозволяє впевнено висловитися про наявність абсцесу. Освіта порожнини абсцесу на рентгенограмах, виконаних у вертикальному положенні хворого або в латеропозіції на лівому боці, характеризується горизонтальним рівнем рідини, розташованим поза просвіту кишечника.
При заочеревинному локалізації абсцесу окремі газові бульбашки або їх скупчення визначаються в проекції заочеревинного простору (позаду висхідної кишки), поза просвіту кишечника. Локалізувати скупчення бульбашок в заочеревинному просторі вдається переважно на рентгенограмах черевної порожнини, вироблених в прямий і косою проекціях (Nelson, 1972).
Для диференціальної діагностики скупчення бульбашок з вмістом товстої кишки роблять повторні рентгенограми: вміст товстої кишки мінливе (за формою і розташуванням), газові бульбашки в абсцесі залишаються незміненими.
Освіта забрюшинного абсцесу також викликає затушовування зовнішнього контуру правою великого поперекового м`яза, сколіоз поперекового відділу хребта в протилежну абсцесу сторону, зникнення контурів предбрюшинная жиру. Нерідко виявляється більш високе стояння відповідного купола діафрагми з обмеженням його рухливості.
Освіта периапендикулярних абсцесу або запального інфільтрату, наявність передаються статевим шляхом можуть привести до здавлення сліпої кишки з подальшим розвитком механічної кишкової непрохідності. При цьому на рентгенограмах черевної порожнини виявляються класичні ознаки тонкокишковій непрохідності з «арками» і «чашами Клойбера», з чіткими горизонтальними рівнями рідини в петлях тонкої кишки та ін. Важливим диференційно-діагностичним симптомом, що дозволяє в ряді випадків визначити причину непрохідності, є наявність чіткого горизонтального рівня рідини в сліпій (кишці, бо при класичній тонкокишечной механічної непрохідності товста кишка на всьому протязі не містить газу і рідини.
У деяких неясних випадках гострого апендициту можливе застосування ирригоскопии (В. І. Петров, 1964- Chrom, Gudbjerg, 1954). Основною ознакою гострого запалення червоподібного відростка є незаповнення його контрастною масою. Контрастування відростка на всьому протязі відкидає діагноз гострого апендициту, однак при цьому необхідно враховувати, що і в нормі не завжди вдається заповнити відросток барієвої суспензією.
Іншим рентгенологічним ознакою є гіпермотільность правої половини товстої кишки, або симптом «раннього тіфлоспазма» (В. І. Петров і Н. В. Колерова, 1964). Це проявляється тотальним скороченням правої половини товстої кишки, як тільки стовп контрастної маси досягає рівня сліпої кишки. Барій завись при цьому швидко переміщається в дистальні відділи товстої кишки. При гострому апендициті іноді вдається виявити крайової дефект наповнення купола сліпої кишки у вигляді «перевернутої трійки», описаний Soter (1968) і обумовлений набряком стінки кишки, а також тиском набряклою брижі відростка і сусідніх ділянок сальника на сліпу кишку. При ирригоскопии чітко виявляється набряклість складок слизової оболонки сліпої кишки - явища тифліту.
Найбільш доцільне застосування ирригоскопии з метою діагностики апендикулярного інфільтрату (Farge, 1962) і периапендикулярних абсцесу. При аппендикулярном инфильтрате чітко виявляються ригідність і сплощення купола сліпої кишки, частіше за ніжнемедіальних контуру- іноді визначається півовальний або плоский крайової дефект наповнення. При обережною пальпації під контролем екрану вдається встановити екстрацекальное розташування інфільтрату, незважаючи на його тісний зв`язок зі сліпою кишкою, з найбільш болючою точкою поза тінню кишки. При дослідженні після дефекації змін рельєфу слизової оболонки зазвичай не визначається, але виразніше виявляється позакишкове розташування інфільтрату.
Змін функцій діафрагми при неускладненому гострому апендициті, як правило, не наблюдается- лише при високому розташуванні відростка відзначається обмеження рухливості правого купола. Очевидне порушення функції діафрагми (високе стояння, обмеження рухливості) вказує на розвиток місцевого або розлитого перитоніту. При явищах перитоніту з`являються невелика кількість реактивного випоту в правій плевральній порожнині і ателектази в базальних відділах легень.
