Зміни рег при патологічної звивистості внутрішньої сонної артерії - клінічна реоенцефалографія
В останні роки Metz з співавт. (1961), Е. В. Шмідт, Н. В Вёршагін, А. Н. Колтовер і Л. К. Брагіна (1962), Р. О Гарасеферьян (1965), XX Яруллин (1965) показали, що звивистість сонних артерій і їх перегини зустрічаються досить часто і можуть стати причиною розладів кровообігу в мозку. За даними ангіографічних досліджень, проведених в Інституті неврології АМН СРСР, вони мають місце в 14% випадків порушення мозкового кровообігу.
Патологічну звивистість діагностують найчастіше при ангіографічної дослідженні. Однак цього недостатньо для відповіді на питання, чи є справді виявлена петля артерії причиною розладу мозкового кровообігу? З`ясуванню цього питання, як підказує досвід дослідження окклюзирующих поразок магістральних судин голови, може допомогти вивчення динаміки мозкового кровообігу із застосуванням функціональних проб. Це тим більш важливо для визначення тактики лікування, оскільки клінічні прояви патологічної звивистості сонних артерій на шиї дуже нагадують симптоматику, що спостерігається при їх стенозі і тромбозі (Е. В. Шмідт, 1963).
Виходячи з цих міркувань, ми в останні роки зробили спробу вивчити зміни мозкового кровообігу у хворих з патологічною извитостью сонних артерій під впливом різних функціональних проб.
Зміни церебральної гемодинаміки за допомогою РЕГ вивчені у 21 хворого з патологічною извитостью внутрішньої сонної артерії. Характер процесу в усіх випадках був верифікований шляхом ангіографії (в тому числі в 4 і на операції). У 16 хворих відзначалася одностороння, а у 5 - двостороння звивистість внутрішньої сонної артерії. Інших змін інтра- і екстракраніальних судин при ангіографії не виявлено, за винятком поєднання в одному випадку звивистості зі стенозом однойменної і в двох випадках протилежної внутрішньої сонної артерії.
Всі хворі спостерігалися і обстежувалися в динаміці, починаючи з гострого періоду порушення мозкового кровообігу. У випадках двосторонньої звивистості сонних артерії порушення мозкового кровообігу виникло на стороні більшою петлистую. Хоча клінічна картина порушень мозкового кровообігу була різною, але частіше вона все ж проявлялась повторними гостро наступаючими транзиторними вогнищевими симптомами (минущі парези, мовні розлади, іноді перехресні оптико-пірамідні порушення і т. Д.), Що повторюються через різні проміжки часу.
Результати досліджень впливу функціональних проб на мозковий кровообіг у хворих з патологічною извитостью внутрішньої сонної артерії представлені в табл. 8.
Амплітуда РЕГ була значно зменшена в порівнянь з нормой- на стороні петлі вона дорівнювала в середньому 0,05 ом, а на протилежній - 0,0 / 4 ом.
Таблиця 8
Вплив поворотів голови в сторони на динаміку РЕГ-хвиль у хворих з патологічною извитостью сонної артерії
1 Однойменне півкуля і поворот голови в однойменну сторону визначаються нами по відношенню до патологічно звивистою сонної артерії.
2 Достовірність відмінності середнього значення амплітуди РЕГ між стороною з звивистою артерією і протилежної р lt; 0,001.
Отже, виявлялося помітне зниження кровонаповнення півкуль, причому більш виражене на однойменній стороні. Poilici, Sotirescu і Nas (1964) в двох випадках також спостерігали зменшення амплітуди РЕГ на стороні звивистості артерії. Коефіцієнт асиметрії амплітуди РЕГ, що відображає дефіцит кровопостачання в однойменному півкулі, коливався у обстежених нами хворих в межах 15,3-180,7%, рівняючись в середньому 50,7%, що з достатньою очевидністю вказує на роль патологічної звивистості внутрішньої сонної артерії у виникненні розладів мозкового кровообігу. Однак на підставі такого, хоча і вираженого, дефіциту кровопостачання ураженої півкулі, не маючи ангіографічних даних, навряд чи можна судити про характер патології сонної артерії, бо подібна асиметрія спостерігається при її стенозі і тромбозі, а також при ураженнях середньої мозкової і хребетної артерій. Як буде показано нижче, це можна зробити тільки на підставі аналізу даних, отриманих із застосуванням функціонального навантаження.
Повороти голови в бік петлистой артерії викликали збільшення кровонаповнення однойменного півкулі у 17 з 21 хворих. Це збільшення амплітуди РЕГ коливалося від 35 до 216%, рівняючись в середньому 70,1 ± 6,4%. При повороті голови в протилежну сторону кровонаповнення ураженої півкулі також збільшувалася, але в меншій мірі, і коливалося в межах 16,5-75%, рівняючись в середньому 43,81-5,6%. Ступінь статистичної достовірності зрушень, що відбуваються в ураженому півкулі при повороті голови водноіменную сторону (рlt; 0,01 і в протилежну (рlt; 0,02), була високою.
Тільки у 3 хворих, у яких була різко виражена звивистість сонної артерії з утворенням кільця, поворот голови в однойменну сторону викликав різке зменшення, а в протилежну - помітне збільшення амплітуди РЕГ на стороні петлі. В одному випадку поєднання петлі з атеросклеротичним звуженням внутрішньої сонної артерії при повороті голови в однойменну сторону також відбувалося різке зниження РЕГ на стороні поразки.
Підвищення варіабельності середнього квадратичного відхилення (від середнього значення амплітуди реограмм) свідчить про те, що після функціональних проб спостерігаються більший «розкид» і велика дисперсія індивідуальних характеристик навколо відповідної середньої, ніж до проб. Це може бути пов`язано з різною формою і ступенем ізвіrocті і перегинів артерій у різних хворих.
Таким чином, при поворотах голови, особливо в бік петлистой артерії, відбувалося закономірне збільшення, т. Е. Поліпшення кровопостачання однойменного півкулі.
Зміни гемодинаміки в протилежному, интактном півкулі після функціональних проб носили менш закономірний характер. У 13 хворих при повороті голови в сторону петлистой артерії відзначалося збільшення кровонаповнення в середньому на 23,1%, а у 8-його зменшення в середньому на 36,3%. При повороті голови в сторону интактной артерії кровонаповнення у 7 хворих збільшувалася в середньому на 30,2%, а у 5 - зменшувалася на 52,3% - у 9 хворих ніяких змін не спостерігалося. Можна думати, що збільшення кровонаповнення протилежної півкулі після поворотів голови пов`язано також з посиленням кровотоку через петлистую артерію, а зменшення - з звуженням интактной артерії атеросклеротичної бляшкою, що в 2 випадках було виявлено при ангіографії. Для ілюстрації отриманих даних зупинимося докладніше на одному нашому спостереженні.
Хворий К., 60 років, 21 / VII 1965 році поступив в Інститут неврології АМН СРСР зі скаргами на головні болі, періодично настає слабкість в правих кінцівках і утруднення мови.
Загальний стан при надходженні задовільний. Артеріальний тиск - 160/90 мм рт. ст., тони серця дещо приглушені. Пульсація сонної артерії зліва посилена. Артерії очного дна вузькі.
Справа відзначається деяка згладжена носо-губної складки, легкий правобічнийгеміпарез (обсяг рухів дещо обмежений в пальцях кисті і стопи, а також в променезап`ястковому, колінному і гомілковостопному суглобах). Сухожильнірефлекси dgt; s, симптом Бабинського справа. Елементи моторної афазії. Чутливість не порушена. Каротидная ангіографія зліва виявила подовження і перегин внутрішньої сонної артерії на рівні II шийного хребця під кутом 45 ° (рис. 56).
Діагноз: загальний і церебральний атеросклероз. Патологічна звивистість лівої внутрішньої сонної артерії.
На фонових РЕГ виявлено значна міжпівкульна асиметрія - амплітуда пульсових хвиль зліва (0,072 ом) на 50,3% менше, ніж справа (0,11 ом), що вказує на помітне зменшення кровопостачання лівої півкулі. Поворот голови вправо викликав помітне збільшення амплітуди РЕГ (30%) як справа, так і зліва. Поворот наліво викликав різке збільшення амплітуди РЕГ тільки лівої півкулі (80%), т. Е. Поліпшував кровотік в лівій півкулі (рис. 57).
Значне поліпшення кровонаповнення лівої півкулі при повороті голови вліво дало нам підставу зробити висновок, що виявляється на фонових РЕГ дефіцит кровопостачання лівої півкулі обумовлений патологічної извитостью лівої внутрішньої сонної артерії. Реоенцефалографіческая діагностика звивистості каротид в цьому випадку, як і в інших, повністю підтвердилася подальшої ангиографией. у деяких хворих при повороті голови в однойменну сторону наступало поліпшення самопочуття: зникав шум в голові, зменшувалися головні болі і відчуття тяжкості в голові. Очевидно, в звичайному положенні голови патологічна звивистість внутрішньої сонної артерії у більшості хворих (17 з 21) ускладнювала і зменшувала кровотік в каротіде- як ми вже відзначали вище, за даними фонових РЕГ, у цих хворих виявлявся значний дефіцит кровонаповнення однойменного півкулі. При поворотах голови, особливо в однойменну сторону, петля як би «розгортається», перегини артерії «випрямляються», що веде до збільшення просвіту і посилення кровотоку, а отже, до поліпшення кровопостачання однойменного півкулі.
Тільки у 3 хворих з різко вираженою петлистую (з утворенням кільця) поворот голови в бік звивистості погіршував, а в протилежну сторону - поліпшував кровопостачання однойменного півкулі.
Оскільки поворот голови в бік петлистую артерії також погіршував кровопостачання однойменного півкулі при стенозі внутрішньої сонної артерії, поліпшення церебральної гемодинаміки на стороні петлі при повороті в протилежну сторону допомагало віддиференціювати петлю (перегин) від стенозу каротид, так як в останньому випадку істотних змін гемодинаміки не відзначалося.
Звивистість сонної артерії може зменшувати кровонаповнення однойменного півкулі, не лише механічно перешкоджаючи кровотоку, але і рефлекторно (X. X. Яруллин, 1965 в).
Зіставлення полушарних, потиличних і скроневих реограмм в динаміці виявляє поступове усунення дефіциту кровопостачання однойменного півкулі в міру клінічного поліпшення, що настає внаслідок посилення колатерального кровообігу через хребетну і зовнішню сонну артерії.
Однак такий дефіцит, як і його усунення при поворотах голови за рахунок збільшення кровонаповнення однойменного півкулі, іноді виявляється також у період між гострими судинними епізодами. Очевидно, патологічна звивистість сонних артерій може сприяти розвитку не тільки гострою, але і хронічної, нерідко прихованою мозкової судинної недостатності.
Таким чином, застосування спеціальних функціональних проб при РЕГ-дослідженні хворих з патологічною извитостью сонних артерій розширює можливості діагностики петлистую і, що особливо важливо, дозволяє визначити її значення у виникненні розладів мозкового кровообігу.
