Відображення на рег оперативного відновлення кровотоку в сонних і хребетних артеріях при їх оклюзії - клінічна реоенцефалографія

У 1955 р Kaindl, Kraus і Partan використовували реоенцефалографію для оцінки безпеки та ефективності перев`язки сонних артерій у 10 хворих на неоперабельний внутрішньомозковими аневризмами. Після запису фонових полушарних РЕГ перев`язувала загальна сонна артерія. Вже через 5 хв відбувалося зменшення амплітуди РЕГ на 40-50% на стороні штучно створеної оклюзії каротид. У 9 хворих не спостерігалося порушень загального стану і самопочуття, зменшилася напруга аневризми, не було ніяких післяопераційних ускладнень.
Деякими авторами (Jenkner, 1964- X. X. Яруллин, 1964, 1965) реоенцефалографія була застосована для оцінки ефекту видалення тромбу з магістральних судин голови.
Зміни мозкового кровообігу методом РЕГ вивчені нами у 40 хворих до і після оперативного втручання при окклюзирующих і інших (петля, гіпоплазія) ураженнях сонних і хребетних артерій. У 18 випадках РЕГ записувалися також безпосередньо під час операції з використанням як звичайних реографічного електродів, так і голчастих.
Результати наших досліджень показали, що під час операцій динаміка РЕГ є надійним контролем стану церебральної гемодинаміки, особливо при визначенні ступеня інтенсивності, ефективності колатеральногокровообігу Через виллизиев коло в період стискання оперується артерії ( «тест оклюзії»).
Так, у хворої K. 52 років, під час операції з приводу гіпоплазії правої хребетної артерії негайно після стискання цієї артерії настало різке зменшення амплітуди потиличних РЕГ, саме праворуч-в подальшому, на 4-й хв після стискання, величина реографічного хвиль збільшилася до вихідного фону кривої (див. рис. 58). Отже, якщо значне зменшення кровонаповнення в потиличних областях мозку справа свідчило про відсутність порушення прохідності правої хребетної артерії, то поступове відновлення вихідного рівня кровонаповнення в системі гипоплазирована судини вказувало на більш-менш достатній перетікання крові по віллізіева кола.
Таким чином, за ступенем зменшення і подальшого поступового збільшення амплітуди РЕГ в області перетискають артерії можна судити про стан колатерального кровообігу. Ця динаміка РЕГ, поряд з даними ЕЕГ і результатами визначення внутрішньосудинного тиску в оперується артерії, є надійною фізіологічної основою для попередження ішемії мозку при маніпуляціях на вимкненому з кровообігу посудині.
У 5 випадках після оперативного відновлення кровотоку в окклюзированной внутрішньої сонної артерії (тромбінтіматеректомія) амплітуда полушарних РЕГ на стороні втручання значно збільшилася (64,8 ± 7,5% - р = 0,02) - спостерігається до операції дефіцит кровонаповнення гомолатеральнимі півкулі повністю зник ( см. рис. 53). Те ж саме спостерігалося у хворих після оперативного усунення (корекції) петлі сонної артерії. Такому вираженого посилення мозкового кровотоку відповідало значне поліпшення стану хворих-повітряних порушень мозкового кровообігу не відзначалося. У 3 випадках тромбозу внутрішньої сонної артерії кровотік був відновлений після реконструкції сонних артерій з використанням протезів. Хоча відзначалися до операції асиметрії РЕГ повністю не зникли, однак кровонаповнення мозкових півкуль, особливо однойменного, помітно покращився.
Після оперативного відновлення кровотоку в хребетної артерії (інтіматеректомія) у 5 хворих амплітуда потиличних РЕГ на стороні втручання різко зростала (73,8 ± 14,6% -) і дефіцит кровопостачання цієї області зникав. При цьому після видалення тромбу з гирла хребетної артерії відбувалося не тільки збільшення амплітуди потиличних РЕГ, а й форма реографічного хвиль на стороні операції наближалася до норми: вершина ставала гострою і дикротичний зубець був добре вираженим (див. Рис. 70 і 113), що є вагомим підтвердженням того, що потиличні РЕГ при окціпіто-мастоідальной розташуванні електродів відображають стан гемодинаміки в системі хребетної артерії. Таке виражене збільшення кровонаповнення потиличної ділянки мозку з явною тенденцією до нормалізації тонусу мозкових судин супроводжувалося майже повним одужанням хворих - зникненням не тільки стовбурових, але і загальномозкових розладів.
У 3 хворих з гіпоплазією хребетної артерії була проведена скаленотомія в поєднанні з перев`язкою грудної артерії і шейнощітовідного стовбура для посилення припливу більшої кількості крові до хребетної артерії. У всіх цих хворих після операції настало значне збільшення кровопостачання області васкуляризації гипоплазирована хребетної артерії. Проілюструємо це одним спостереженням.
У хворого 3., 53 років, який страждав минущими розладами кровообігу в стовбурі мозку, на ангиограммах була відсутня ліва хребетна артерія, т. Е. Мала місце її закупорка. Реографической виявлявся стеноз. На операції була виявлена гіпоплазія лівої хребетної артерії і її латеральное відходження. Внутрішня грудна і хребетна артерії відходили від підключичної одним стволом, причому хребетна артерія відходила латеральнее a. mammariae interпае. Просвіт останньої виявився в три рази ширше, ніж хребетний.
На фонових записах перед початком операції, як видно з рис. 75, відзначалася помітна асиметрія полушарних РЕГ і виражена - потиличних. Величина реографічного хвиль лівої півкулі була знижена значно, а потиличної ділянки зліва - різко. В ході операції була проведена спочатку скаленотомія, що анітрохи не змінило амплітуду РЕГ. Потім, після виділення хребетної і внутрішньої грудної артерії, була перев`язана a. mammaria interna sin., що відразу ж позначилося на кровенаполнении лівої півкулі і особливо його потиличної області. На кривих, записаних після закінчення маніпуляції на хребетної артерії, зашивання рани і після відновлення власного дихання, видно різке збільшення амплітуди потиличних РЕГ зліва в порівнянні з фоновими РЕГ.
Спостерігалося виражене посилення кровотоку через ліву хребетні артерії супроводжувалося значним клінічним поліпшенням. Повністю припинилося запаморочення, зникли диплопія, «туман» перед очима і надмірно швидка стомлюваність очей, хворий знову вільно читав газети, журнали (до операції зовсім не міг читати). На потиличних РЕГ, записаних через рік після операції, зліва пульсовая хвиля не тільки більше, ніж справа, але і її форма наблизилася до норми (вершина гостра, дикротичний зубець x, opqipo, виражений).

Мал. 75. Динаміка РЕГ хворого 3. з гіпоплазією і аномальним відходженням лівої хребетної артерії.

Такому значному поліпшенню кровопостачання потиличної області мозку відповідає стійке клінічне поліпшення (хворий протягом року виконував колишню роботу).
З 40 досліджених нами хворих одному була проведена тромбінтімектоміі з гирла безіменної артерії і одному з гирла підключичної артерії. В обох випадках значне поліпшення мозкового кровообігу, що виявляється реографической, супроводжувалося стійким клінічним поліпшенням і відновленням працездатності.
Наведені нами вище РЕГ-дані про значне поліпшення кровопостачання мозку у 21 хворого після оперативного відновлення повноцінного кровотоку в окклюзирована сонних, хребетних і інших артеріях узгоджуються зі спостереженнями інших авторів (Crawford, De Bakey з співавт., 1960).
У решти 19 хворих, що піддавалися операції з приводу повної закупорки внутрішньої сонної або хребетної артерій, тромб виявився несегментарних, а великим, нерідко продовженим в порожнину черепа. Тому в цих випадках не вдалося відновити кровотік в окклюзирована артеріях і доводилося обмежитися одностороннім видаленням верхнього шийного симпатичного вузла або періартеріальной десимпатизацию артерії. У 5 хворих після симпатектомії настало значне, а у 8 помітне поліпшення мозкового кровообігу. У решти 6 хворих істотних змін церебральної гемодинаміки після десимпатизації не відзначалося. Для ілюстрації отриманих даних докладніше зупинимося на одному з наших спостережень.
Хворий Ф., 45 років. Болен з грудня 1961 р коли після хвилювання раптово розвинулася короткочасна сліпота на лівий очей-слідом за нею з`явився сильний головний біль, зникли руху в правих кінцівках, порушилася мова. Через 2-3 дні поступово відновилися руху (спочатку в нозі, потім в руці), згладилися порушення мови. У тому 1962 року після повторного нападу аналогічних проходять неврологічних порушень хворий поступив в Інститут неврології АМН СРСР.
Загальний стан при надходженні задовільний, артеріальний тиск: справа - 140/90, зліва - 120/80 мм рт. ст. Скроневе тиск з обох сторін 55 мм, ретинальном - 60 од. по Байяр.
У неврологічному статусі: анизокория sgt; d, легкий парез лицьового нерва по центральному тіпу- легка слабкість в правих конечностях- периостальні і сухожильні рефлекси справа вище, патологічні рефлекси в правих кінцівках, залишкові явища моторної афазії.
Двостороння пункційна каротидна ангіографія виявила обрив контрасту зліва на рівні третього шийного хребця - закупорку лівої внутрішньої сонної артерії.
На РЕГ була виявлена асиметрія - амплітуда зліва вдвічі менше (0,032 ом), ніж справа (0,063 ом). Вершина пульсової хвилі зліва різко уплощена, дикротичний зубець слабо виражений і зміщений до вершини РЕГ. ставлення тривалості
анакротической фази до тривалості всієї хвилі праворуч було 20,4%, зліва - 29,6%, що вказувало на різке підвищення тонусу мозкових судин в басейні окклюзированной сонної артерії. Як видно, реоенцефалографія більш тонко відображає зміни церебральної гемодинаміки, ніж ретинальном і скроневе тиск. Дані реографии виявили значний дефіцит кровопостачання однойменного півкулі, тоді як асиметрії ретинального і скроневої тиску не відзначалося.
24 / IV 1962 році була проведена операція з метою видалення тромбу. Оскільки останній виявився продовженим в інтракраніальную частина артерії, довелося обмежитися денудацією сонної артерії зліва. У перший тиждень після операції кровонаповнення обох півкуль різко збільшилася і спостерігалася до операції асиметрії РЕГ згладилася. Дослідження, проведене через два тижні після операції, виявило симетричні по амплітуді і формі РЕГ. Після десимпатизації на тлі значного клінічного поліпшення зникла також асиметрія орбітальних і скроневих плетизмограммой, значно підвищилася реактивність периферичних судин. За формою РЕГ стали майже нормальними-з гострою вершиною і добре виражений Дикротичний зубцем (рис. 76), що свідчить про хорошу ефекті десимпатизації і про істотну роль рефлекторних впливів з судинних зон у виникненні регіонарних порушень церебральної гемодинаміки. Colonna, Ricciardi (1959) і Jenkner (1962) після блокади верхнього шийного симпатичного вузла також спостерігали значне збільшення амплітуди РЕГ.
Підвищення тонусу мозкових судин, що сприяє, поряд з порушенням прохідності сонної артерії, зменшення кровопостачання однойменного півкулі, очевидно, викликано посиленням властивого симпатичним волокнам інтракраніальних судин вазоконстрикторної впливу (Forbes, Wolff, 1928 Cobb, 1957). 

Мал. 76. Динаміка РЕГ хворого Ф. з повною закупоркою лівої внутрішньої сонної артерії до і після її десимпатизації.

Можна пояснити зростанням хвилинного об`єму у зв`язку зі збільшенням венозного припливу до серця і падінням периферичного судинного опору після десимпатизації (Penna, Sonna, Aviado, 1963).
Нарешті, поліпшення церебральної гемодинаміки після десимпатизації може бути пов`язано з посиленням нейрогуморального впливу, оскільки після денервації підвищується чутливість тканинних рецепторів, в, тому числі ангіорецептори, до гуморальних чинників. Тим більше, що значення нейрогуморальних впливів в розвитку колатералей доведено в експерименті (А. А. Хлопків, 1962).
Природно, що ефективність десимпатизації у спостерігалися нами хворих багато в чому залежала від функціонального стану мозкових судин, т. Е. Від периферичних механізмів судинного тонусу (Г. П. Конраді, 1963). Загальновідомо, що атеросклероз характеризується зниженням інтенсивності тканинного обміну в судинній стінці і вираженими порушеннями реактивності судин. Тому зрозуміло, чому у 5 хворих, у яких атеросклеротичні зміни мозкових судин були виражені досить помірковано, після десимпатизації настало значне поліпшення кровопостачання мозку, що супроводжувалося стійким клінічним поліпшенням. У хворих з грубими атеросклеротичними змінами мозкових судин (т. Е. Вираженими структурно-метаболічними ушкодженнями судинної стінки, різко перекручується її реактивність і обмежують компенсаторно-пристосувальні можливості) після десимпатизації не відзначалося ні поліпшення церебральної гемодинаміки, ні поліпшення стану хворих. Все це треба враховувати при розгляді показань до операції симпатектомії (десимпатизації).
Катамнестические РЕГ-спостереження строком до двох років доводять стійкість гемодинамічних і клінічних поліпшень після оперативного відновлення кровотоку в магістральних судинах шиї, а в ряді випадків і після їх десимпатизації.
Таким чином, дані РЕГ, об`ектівізіруя церебральні гемодинамічні зрушення, що виникають після оперативного втручання, можуть мати прогностичну цінність при оцінці ефекту оперативного лікування окклюзирующих і деяких інших уражень сонних і хребетних артерій.