Шлуночкова стимуляція - аритмії серця (2)

Дослідження з використанням шлуночкової стимуляції

При стимуляції шлуночків зазвичай використовуються імпульси тривалістю 2 мс при інтенсивності струму, що вдвічі перевищує діастолічний поріг. Методи шлуночкової стимуляції аналогічні вживаним при передсердній стимуляції, а саме: інкрементна стимуляція (зазвичай в області верхівки правого шлуночка) і додаток одного або більше передчасних екстрастімулов. Ці методи використовуються при визначенні електрофізіологічних характеристик шлуночків, дослідженні ретроградного ВА-проведення, надшлуночкової тахікардії і шлуночкової тахіаритмії.

Функція шлуночків і ВА-проведеіе

Інкрементна стимуляція в області верхівки правого шлуночка призводить до захоплення 1: 1 аж до частоти 200 уд / хв. При більшій частоті може відзначатися варіабельний захоплення шлуночків. Рефрактерний період шлуночків визначається при скануванні діастоли одиночним шлуночкових екстрастімулом. Зазвичай це здійснюється під час стимуляції шлуночків з частотою 100-200 уд / хв після 8 базових збуджень. За час базової стимуляції .. електрофізіологічні параметри міокарда встигають стабілізуватися. Як і в разі міокарда передсердь, крива рефрактерних періодів шлуночків найчастіше лежить близько до лінії рівних значень-відзначаються мінімальні затримки проведення і коротка висхідна гілка.
Ретроградний ВА-проведення має місце у 50% здорових індивідуумів. Воно може бути досліджено таким же чином, як і антероградна АВ-проведення. При инкрементной стимуляції шлуночків відбувається поступове уповільнення ретроградного проведення по системі Гіс-Пуркіньє і АВ-вузлу (рис. 5.18). Це документується збільшенням інтервалу ВА-проведення. інтервал По-А визначається як проміжок часу між початком шлуночкової активності (зазвичай на електрограмі верхівки правого шлуночка) і моментом самій ранній ретроградної активації передсердь (зазвичай на Гіс-електрограмі). При критичній частоті стимуляції виникає ретроградний ВА-блок, зазвичай з періодикою Венкебаха. Рівень його виникнення (в системі Гіс-Пуркіньє або АВ-вузлі) визначити важко, оскільки ретроградний Н-потенціал помітний тільки у 10% піддослідних.

Мал. 5.16. Надшлуночкова тахікардія. а- поверхнева ЕКГ в трьох відведеннях (I, aVF uV1) і електрограми верхнього відділу правого передсердя (ВОПП), області пучка Гіса (Гіс), проксимальної та дистальної частин коронарного синуса (ПКС і ДКС), а також верхівки правого шлуночка (ВПЖ) - частота основної стимуляції становить 500 мс (1201 хв) - передчасне передсердно скорочення викликається тест-стимулом з інтервалом зчеплення (S1-S2) 300 мС наджелудочковая тахікардія виникає при тривалості циклу 290 мС як показує аналіз послідовності активації, на електрограмі ЦКШ її ознаки з`являються раніше, ніж на інших передсердних електрограми, що вказує на наявність додаткового шляху з лівого парасептальній локалізацією, який проводить збудження в ретроградним напрямку-б - спонтанна блокада правої ніжки пучка Гіса (БПНПГ) не робить значного впливу на період тахікардії і величину інтервалу А- Н або Н-А.

Мал. 5.16. Продовження. в - при спонтанної блокаді лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) також не відзначається істотних змін періоду тахікардії. Див. Обговорення в тексті.

Мал. 5.17. Надшлуночкова тахікардія (позначення ті ж, що на рис. 5.16).
Записи отримані у хворого з лівим латеральним розташуванням додаткового АВ-шляху. Зверніть увагу, що тут, на відміну від рис. 5.16, ознаки передсердної активації виникають спочатку на електрограмі дистальної частини коронарного синуса, а потім спостерігаються в наступному порядку: проксимальна частина коронарного синуса, Атріосептальний (Гіс-електрограма), верхня частина правого передсердя.

Таблиця 5.15. Порушення ритму, зазвичай викликаються програмованої стимуляцією

ЕГ - електрограмма- АВУ - АВ-вузол-СГП - система Гіс-Пуркінье- ШЕ - шлуночкові екстрасістоли- БНПГ - блокада ніжки пучка Гіса- ДПП - додатковий шлях проведення.

За нашими даними, при интактном ВА-проведенні ретроградна провідність краще антероградной у 27% пацієнтів, гірше - у 53% - у 20% провідність однакова в обох напрямках. Рефрактерні періоди ретроградного ВА-проведення визначаються при проведенні екстрастімуляціі. Як і в разі инкрементной шлуночкової стимуляції, рівень виникнення блоку буває важко визначити у зв`язку з неможливістю візуалізації ретроградного Н-потенціалу. За даними непрямих методів, у 90% хворих блокада відбувається на рівні АВ-вузла [139]. При дослідженні ВА-проведення з нанесенням передчасних шлуночкових екстрастімулов може спостерігатися ретроградний феномен провалу. Зазвичай це зазначається в разі досягнення екстрастімулом ефективного рефрактерного періоду АВ-вузла, що призводить до виникнення ретроградного блоку. Більш ранні шлуночкові екстрастімули парадоксально відновлюють ВА-проведення за допомогою достатньої затримки імпульсів в системі Гіс-Пуркіньє, що дозволяє АВ-вузлу відновити колишню збудливість.

Мал. 5.18. Періодика Венкебаха ВА-проведення. Нижня крива (Стим.) Представляє запис тільки артефакту стимуляції-решта криві дані в тому ж порядку, що і на попередніх малюнках. а - початок стимуляції шлуночків при тривалості циклу 700 мс (85 разів на хвилину) - зазначається ВА-проведення 1: 1 з інтервалом в 150 МС б - цикл шлуночкової стимуляції скорочений до 500 мс (120 уд / хв). Зверніть увагу на ретроградний період Венкебаха 4: 3 при прогресивному збільшенні затримки ВА-проведення (150, 325. і 400 мс) аж до виникнення ВА-блоку.

Дуже важливо досліджувати послідовність ретроградної активації передсердь під час стимуляції шлуночків. У нормі найраніша передсердна активність з`являється в нижній частині міжпередсердної перегородки і найкраще помітна на предсердной електрограмі при реєстрації потенціалів пучка Гіса. Рання активність в інших областях передсердь передбачає наявність додаткового атріовентрикулярного проведення. Для кращого розуміння механізму аритмії послідовність ретроградної передсердної активації під час шлуночкової стимуляції порівнюють з такою при надшлуночкової тахікардії (див. Табл. 5.15).

Дуже важливо досліджувати послідовність ретроградної активації передсердь під час стимуляції шлуночків. У нормі найраніша передсердна активність з`являється в нижній частині міжпередсердної перегородки і найкраще помітна на предсердной електрограмі при реєстрації потенціалів пучка Гіса. Рання активність в інших областях передсердь передбачає наявність додаткового атріовентрикулярного проведення. Для кращого розуміння механізму аритмії послідовність ретроградної передсердної активації під час шлуночкової стимуляції порівнюють з такою при надшлуночкової тахікардії (див. Табл. 5.15).