Рідкісні захворювання органів черевної порожнини - хірургічні захворювання
Відео: Анатомія людини Органи черевної порожнини
Відео: Кубишкін В. А. Хірургічні втручання потрібно робити в 2-3 центрах, не розпорошувати по всій країні
ГОСТРЕ РОЗШИРЕННЯ ШЛУНКА виникає як гостре порушення моторики за типом атонії на тлі рясного прийому їжі і в післяопераційному періоді. При цьому шлунок різко розширюється зі зміщенням і натягом брижі тонкої кишки і здавленням мезентеріальними судинами нижньої горизонтальної частини дуоденум (гостра "артеріо-мезентериальная непрохідність"). В результаті порушуються тонус і всмоктування при триваючої секреції. Описано в 1889 р Н. С. Засядька.
Найчастіше спостерігається в післяопераційному періоді, рідше при захворюваннях нервової і ендокринної систем, стенозі воротаря, інфаркті міокарда, тяжких інфекціях, а також при прийомі палені з газоутворенням.
Клініка. Виявляється наполегливої рясною блювотою (6-8 л на добу), порушенням водно-електролітного обміну. Живіт різко збільшений в епігастрії, визначається шум плескоту. Некупирующееся розширення шлунка веде до олігурії, гіпокаліємії, гипохлоремии, алкалозу і далі до шлункової тетанії. Може ускладнюватися розривом задньої стінки кардіальної частини шлунка.
лікування переважно консервативне. Ключовим компонентом є постановка зонда в шлунок і ефективна евакуація вмісту.
Скруту шлунка має місце при гастроптозе, деформації шлунка внаслідок перигастрита, виразкової хвороби, діафрагмальної грижі, релаксації діафрагми.
Виробляють факторами є: рясний прийом їжі, забої живота і підйом тяжкості. Найчастіше заворот відбувається навколо поперечної осі - мезентерікоаксіальние завороту. При цьому поперечноободочная кишка зміщується догори.
Завороти можуть бути повні (на 180 °) і часткові, а також гострі, хронічні, інтермітуючий.
При гострих заворотах початок гостре з сильним болем, нудотою, болісної гикавкою, блювотою (без жовчі!). Клініка високої гострої кишкової непрохідності. Епігастрії і ліве підребер`я роздуті. Введення зонда в шлунок неможливо! Задишка, тахікардія, колапс. Рентгенологічно виявляється великий газовий міхур з горизонтальним рівнем, контрастна маса не проходить далі кардіальної частини.
Ускладнення: некроз і перфорація стінки, що ведуть до перитоніту.
лікування хірургічне: расправление шлунка, розсічення спайок. Іноді при складнощах виправдана попередня пункція.
СИНДРОМ MALLORY-WEISS - тріщини слизисто-подслізіс-тій оболонки стравоходу і шлунка з кровотечею після інтенсивної рецидивуючої блювоти. Описано в 1929 р у 15 хворих. Ослаблений варіант синдрому Boerhaave. 5-10% всіх гастродуоденальних кровотеч.
етіологічні чинники: Масивний прийом алкоголю, тупа травма живота, важкий кашель, епілептичний напад, астматоіднимі стан, хронічний гастрит, цироз печінки, інфаркт міокарда.
Патогенез. При порушенні координації блювотного рефлексу після повторних блювотних рухів виникає удар вмістом шлунку в нерасслабленний стравохід і скорочену діафрагму. При цьому внутрішньошлункової тиск досягає 200 мм рт. ст., в той час як для розриву достатньо 120-150 мм рт. ст.
Три ступеня розривів (H.Bellmann et al., 1973): 1) до слизової (спонтанне загоєння) - 2) до підслизової (розриви судин з кровотеченіем- 3) всіх верств шлунка (перитоніт).
клініка: Виникнення кривавої блювоти на тлі наполегливої блювоти.
лікування: Консервативне: купірування блювоти, ежечасовое введення антацидів, гемотрансфузії.
Хірургічне: ендоскопічний гемостаз, трансабдоминальное ушивання розривів.
ТУБЕРКУЛЬОЗ ЖЕЛУДКА - специфічне ураження, що виникає переважно гематогенним шляхом.
Патоморфологія. Дві основні форми: виразковий туберкульоз шлунка (57-80%) і стенозирующий туберкульоз воротаря (є первинною локалізацією туберкульозу). Рідше: туморозного і склерозирующая форми.
Виразки шлунка частіше поодинокі. Розміри від шпилькової головки до 10 см і більше. Найчастіше в антральному відділі та вздовж малої кривизни. Найчастіше у дітей і в осіб чоловічої статі. У 90% поєднується з туберкульозом легень.
Клініка. Виразкова форма нагадує гастрит, іноді виразкову хворобу. Шлункові скарги тонуть в океані симптомів туберкульозного ураження легень, кишечника та інших органів.
Стенозуючий туберкульоз воротаря проявляється симптомами порушення евакуаторної функції шлунка. Характерна велика частота проносів, що пов`язано з паралельним ураженням кишечника.
діагностика. Кислотність часто знижена.
Рентгеноскопія: евакуація уповільнена, є неправильної форми дефекти наповнення в області воротаря.
Гастроскопия: подритие змієподібні краю виразки, на дні її видно дрібні вузлики, а в навколишньому її слизової - множинні туберкульозні горбки.
Підтверджують діагноз позитивні туберкулінові проби, наявність бацил Коха в секреті шлунка натщесерце і в промивних водах.
лікування аналогічно лікуванню інших форм туберкульозу. Евакуаторної функції шлунка поліпшується за рахунок зменшення запальних процесів.
Хірургічне лікування (резекція або гастроентероанастомоз) показано при відсутності ефекту від специфічного лікування, особливо коли поразка воротаря первинно, а також в разі ускладнення (кровотеча, перфорація) і при неможливості виключити рак.
СИФИЛИС шлунка (gastrolues) - специфічні зміни, що спостерігаються при третинному сифілісі: гума шлунка в різних стадіях, люетіческая фіброзна гіперплазія, сифілітичний ангиит шлунка. У дорослих причина в придбаному сифілісі, у дітей - у природженому.
Патоморфологія. Гуммозная інфільтрація (круглоклеточная, лимфоцитарная і плазмоцитарна) починається в підслизовому шарі, частіше в препілоріческом відділі. Спірохети в тканини виявляються з працею, що ускладнює точну діагностику. Поширення процесу відбувається в бік слизової і при розпаді гуми виникає сифілітична виразка шлунка (характерні великі розміри), а також в сторону серозної оболонки - перигастрит з розвитком спайок. Може розвиватися звуження воротаря.
Дифузна фіброзна гіперплазія слизової шлунка зустрічається так само часто, як і гуммозная інфільтрація, і може поєднуватися з нею.
Клініка. Довгий час протікає безсимптомно.
Клінічні форми:
Гастрітіческімі (тупий біль в епігастрії, пов`язані з прийомом їжі).
Виразкова (ускладнюється кровотечами, стенозом воротаря, перфорацією, деформацією шлунка до "пісочного годинника").
Ракоподібних (значне схуднення при збереженому апетиті, гіпоацідітас, пальпірованіе пухлини, анемія- рентгенологічно: дефект наповнення, відсутність перистальтики, згладжена рельєфу слизової).
Діагностика. Мають велике значення анамнез із зазначенням на сифіліс, наявність перенесеного 2-20 років тому твердогошанкра, наявність інших симптомів вісцеральногосифілісу, позитивних серореакций (Вассермана, Закс-Вітебського, Кана і ін.), А також швидкий успіх специфічного лікування. У сумнівних випадках лікування ex juvantibus (пеніцилін, препарати вісмуту, йодистого калію).
Ендоскопія: поодинокі або множинні виразки, іноді значного діаметра, з брудно-жовтим дном і підносяться нерівними краями. Крім того, вузлуваті або плоскі потовщення шлункової стінки з обривом складок навколо них і відсутністю перистальтики.
ХВОРОБА MENETRIER - гігантська гіпертрофія слизової шлунка. Описана в 1888 р
Етіологія невідома. Немає зв`язку з віком. У чоловіків дещо частіше.
Патоморфологія. Гіперплазія стосується власне слизової: її складки дуже великих розмірів м`якої консистенції і розділяються глибокими борознами. Підслизовий шар змінений мало. Menetrier трактував це як своєрідну плоску поліаденіт. Опис можна доповнити можливістю ерозій слизової, наявністю значної кількості слизу, товстим шаром покриває слизову. Поразка може бути дифузним і обмеженим.
клініка неспецифічні. Може бути диспепсический синдром, невеликі болі в епігастрії частіше після прийому їжі. Часто виснаження. Іноді розвиваються набряки і асцит. Може ускладнюватися масивними кровотечами.
Діагностика. Шлунковий сік містить багато слизу, кислотність нормальна або навіть підвищена.
Гипопротеинемия (до 3,8%) внаслідок значних втрат білка з шлунковим соком.
Рентгенологічно: збільшення, звивистість і деяка ригідність складок слизової, особливо на великій кривизні. Через велику кількість слизу борозенки між складками видно непевний.
Ендоскопічно: грубі, покручені складки слизової, що виконують просвіт шлунка, велика кількість слизу.
Диференціальний діагноз з гіпертрофією складок слизової при ерозивно антрумгастріт, раком шлунка і лімфосаркома
прогноз залежить від вираженості гіпопротеїнемії, наявності набряків, асциту, шлункових кровотеч. Не виключено, що передрак.
лікування. Показання до операції: прогресуюче похуданіе- триває гипопротеинемия і повторні кровотечі.
Операція: гастректомія або резекція шлунка.
Флегмонозна гастрит - гнійне запалення стінки шлунка.
Класифікація. За поширеністю: дифузний і обмежений.
За генезу: первинний і вторинний (як ускладнення виразки або розпадається пухлини).
Етіологія. Найчастіше гемолітичнийстрептокок в поєднанні з кишковою паличкою, стафілококом, протеєм та ін.
Шляхи: - травма слизової проковтнутими твердими гострими предметами, ожог-
- крововиливи в стінку шлунка, в тому числі при травмі живота-
-гематогенний шлях при сепсисі, пиці, черевний тиф і ін. генералізованих інфекціях.
Алкоголізм і інфекція - сприятливі фактори.
Патоморфологія. При обмеженій формі абсцес частіше в пілоричному відділі в підслизовому шарі. У вигляді пухлини округлої форми вибухає через слизову або серозу. В останньому випадку є реакція очеревини.
При дифузній формі гнійний процес з підслизового поширюється на всі верстви шлункової стінки і переходить на очеревину.
Різновидом є емфізематозний гастрит при наявності газоутворюючих бактерій.
клініка залежить від форми:
1. Блискавична з раптовим бурхливим початком, токсичним шоком і смертю через кілька годин.
2. Гостра з появою різких болів у верхній частині живота, блювоти, ознобу, лихоманкою і різкою слабкістю. Може бути продром у вигляді загального нездужання, диспепсії, невеликих болів в епігастрії. Протікає з частими рвотами, інтенсивними болями, гектической лихоманкою, швидким виснаженням. Блювотні маси - залишки їжі, слиз, жовч. Характерна блювота гноєм, але дуже рідко і каже про прорив абсцесу в порожнину шлунка. Виражений синдром токсикозу. Приєднується перитоніт.
Ускладнення: флебіт печінкових вен, абсцеси печінки, поддіафрагмальний абсцес, гнійні перикардит, плеврит, медіастиніт.
Смертельний результат через 1-3 тижні.
3. Хронічна з нечіткими болями, диспепсією, субфебрилитетом, прогресуючим виснаженням. При м`якому животі в епігастрії іноді пальпується болюча пухлина. Рентгенологічно картина скірр. Тривалість життя кілька тижнів і місяців.
Діагноз частіше ставиться на операційному столі.
прогноз дуже серйозний. Смертність при гострих формах - 80%, при хронічних - 25%.
У пережили гострий період виникають грубі склеротичні зміни шлунка.
Лікування. При дифузній формі: великі дози антибіотиків, детоксикація. При обмежених формах: розсічення або висічення абсцесів.
Флегмони кишечника (або флегмонозний ентерит) виникають при травмі слизової або гематогенним шляхом. Флегмона сліпої кишки частіше аппендикулярного походження. Можуть бути на тлі виразки, раку, туберкульозу. Розрізняють гострі, хронічні, а також дифузні й обмежені форми.
Запалення локалізується в підслизовому шарі і поширюється в просвіт і назовні. Ускладнюється абсцесами, апендикса, перитонітом. Самолікування можливо при прориві гною через слизову всередину. Може протікати хронічно з частими загостреннями.
Три стадії флегмонозного ентериту: інфільтрації, абсцедування і грануляційної-рубцева стадія. У кишечнику частіше уражається початковий відділ тонкої кишки, сигмовидна, сліпа кишка. Деякі автори розглядають як різновид хвороби Крона.
Починається гостро сильними болями і вираженою інтоксикацією. Гектіческая лихоманка. Живіт напружений і різко болючий. Іноді пальпується болючий тестоватость інфільтрат. Характерно посилення болю в горизонтальному положенні і ослаблення у вертикальному (симптом Дейнінгера). У наявності спочатку невідповідність між тяжкістю загального стану і місцевими проявами. Швидке прогресивне протягом з розвитком на 3-4 добу перитоніту, перфорації шлунка, кровотечі.
Лікування хірургічне. Термінова резекція ураженого відділу з інтенсивної антибіотикотерапією.
Термінальний ілеїт - гранулематозний ентерит-КОЛИТ (ХВОРОБА КРОНА). У 1932 р Crohn, Ginsburg et Oppenheimer описали 14 спостережень запального процесу термінальної частини клубової кишки. Полягає в неспецифічному гранулематозному запаленні обмежених ділянок кишки (охоплюються всі верстви) з некротізаціей, виразкою і склерозированием. Просвіт ураженої ділянки кишки звужений. У потовщеною брижі збільшуються лімфовузли. Може локалізуватися в будь-якому відрізку від глотки до анального отвору. Запальна інфільтрація захоплює всі шари кишкової стінки.
Клініка. Протікає гостро і хронічно. Найчастіше реєструється термінальний ілеїт, виявляється гострим приступом болів в правої клубової області з фебрильною лихоманкою. Біль може бути схваткообразной! Є кишкові симптоми: рідкий стілець з домішкою слизу і крові, тенезми, які можуть реєструватися задовго раніше. При апендициті діарея вкрай рідко і починається з болями. Блювота при хворобі Крона рідко.
лікування. Резекція кишок показана тільки при розвитку стенозу, перфорації або флегмони. Рекомендується доповнювати апендектомія для виключення серйозних діагностично-тактичних помилок в майбутньому.
Гострий Мезентеріальний ЛІМФАДЕНІТ ускладнює різні запальні хвороби черевної порожнини, а також грип, гострі респіраторні захворювання, тонзиліт. Найчастіше серозне, а не гнійне запалення.
Клініка. Починається з вираженої інтоксикації (фебрильна або гектическая лихоманка, слабкість, лейкоцитоз) і гострого болю з нудотою, іноді блювотою і проносом. Біль носить розлитої характер, локалізується в нижніх відділах черевної порожнини, може бути схваткообразной, але помірна. Характерні переміщення болю з поворотом хворого на бік (симптом Klein) і болючість при пальпації по ходу кореня брижі - по лінії Штернберга, що йде від правої клубової області в ліве підребер`я.
Перитонеальнісимптоми виникають при абсцедировании лімфовузлів. Застій кишкового вмісту веде до гниття і бродіння, посилення запального процесу та інтоксикації. У сечі може виявлятися ацетон.
лікування хірургічне при неможливості виключити гострий апендицит.
Заворот селезінки реальний при спленомегалії і збільшенні її рухливості при ослабленні зв`язкового апарату. Найчастіше у жінок похилого віку. Виробляють фактором є все, що підвищує внутрішньочеревний тиск. В результаті перекручуються судини і розвиваються інфаркти з наступним розплавленням і абсцедированием.
Клініка. Виявляється гострим болем в лівому підребер`ї, повторною блювотою. Можуть бути симптоми шоку, фебрильна лихоманка. Живіт асиметричний, напружений, болючий в лівому підребер`ї, де пальпується болюча пухлина. Ускладнюється розривом і внутрішньочеревних кровотеч.
лікування хірургічне - спленектомія.
заворот сальника. Найчастіше парціальнийнекроз в області вільного краю. Веде до некрозу і появи геморагічного випоту. Розрізняють заворот вільного краю, фіксованого краю, в тому числі всередині грижового мішка. Ми спостерігали заворот в праве Надпечінкова простір.
клініка - гострий біль в черевній порожнині після підвищення внутрішньочеревного тиску. При пальпації може визначатися щільне хворобливе освіту, помірно смещаемое. У міру розвитку некрозу з`являються симптоми інтоксикації і перитоніту. Як правило, діагноз операційний.
лікування хірургічне - резекція ураженої частини сальника.
Заворот жовчного міхура частіше у жінок похилого та старечого віку. Зазвичай навколо поздовжньої осі. Фактором служить наявність брижі жовчного міхура. Нагадує клініку гострого холециститу, але почався з різкого підвищення внутрішньочеревного тиску.
КРОВОВИЛИВ У товщі передньої черевної стінки. Обумовлено спонтанними розривами прямого м`яза живота, розривом подчревних артерій у зв`язку зі склеротичними змінами їх стінок в ослаблених і літніх людей. Як варіант, пошкодження артерії при введенні гепарину в передню черевну стінку. Виникає внутрішньом`язова, міжм`язова або предбрюшинная гематома.
клініка. Різке напруга і болючість м`язів. Пальпируется окреслений освіту в передньої черевної стінки, більш виразне при піднятті голови в положенні лежачи. Є анамнез (напруга, удар, ін`єкція і ін.). За рахунок роздратування парієтальної очеревини можливий Дефанс м`язів передньої черевної стінки. Характерно відсутність цих симптомів у інших відділах. Немає симптомів із сторони шлунково-кишкового тракту. Допомагає діагностична пункція передньої черевної стінки.
лікування переважно консервативне
Заворот ЖИРОВИХ підвісок. Описав Briggs в 1908 році. Найчастіше загортаються підвіски червоподібного відростка, сліпий і сигмовидної кишок. Слідство завороту - крововиливи, некрози. В основному це операційний або лапароскопічний діагноз. Запідозрити можна клінічно при гостро розвинулась болі, яка проектується на невеличкий "п`ятачок" черевної стінки при мінімальних проявах інтоксикації.
Гострий розрив аневризми черевної аорти проявляються інтенсивним болем і здуттям живота, іноді блювотою. Характерні болі в попереку з іррадіацією в промежину і нижні кінцівки. Стан швидко погіршується через гостру прогресуючої анемії і порушення серцево-судинної діяльності. Може бути больовий продром. У проекції аорти пальпується пульсуюче хворобливе освіту. При погіршенні стану, обумовленому повним розривом аневризми, освіту зникає.
