Гостра кишкова непрохідність - хірургічні захворювання

Ileus з грецького заворот. Багато форм і складна хірургічна тактика. 9% всіх невідкладних захворювань з неухильним зростанням. Летальність до 20% (В. Г. Теряєв, 1986).
Тонкокишечная непрохідність має місце в 60% випадків (в тому числі в 80% як ускладнення спайкової хвороби), а толстокишечная - в 40% (в тому числі в 96% через пухлин товстого кишечника).
Спайкова хвороба - найбільш часта форма гострої кишкової непрохідності - це глобальна хірургічна проблема. Основну лепту вносить апендектомія, потім травми живота. У 80% хворих після класичних відкритих операції на черевній порожнині розвиваються спайки (Н. С. Утешев, 1986).
Динамічна непрохідність (переважно паралітична) виникає як вторинний синдром при гострих запальних захворюваннях органів черевної порожнини і як патологія післяопераційного періоду розглядається у відповідних розділах. Далі мова піде тільки про механічної непрохідності.
Класифікація дійшла до нас від Валя і Цеге фон Мантейфеля з невеликими корективами:
Вроджена, придбана.
Повна, часткова.
Висока, низька.
Пухлинна і непухлинна.
Механічна (обтураційна, странгуляційна, змішана) і динамічна (паралітична, спастична).
Странгуляционная непрохідність виникає при заворотах і узлообразовании. Обтураційна непрохідність викликається обтурації: інтраорганних (жовчні і калові камені, сторонні тіла, глисти), інтрамуральної (пухлини, хвороба Крона), екстраорганние (кісти, пухлини сусідніх органів, артеріо-мезентериальная непрохідність).
Деякі автори додають ще один варіант - гемостатична вазомезентеріальная непрохідність, маючи на увазі гострі порушення кишкового кровообігу.
Три фази: 1) Ілеусний крик (12-16 годин) - схваткі- 2) інтоксикація (12-36 годин) - болі стають постійними, парез кишечника-3) перитоніт (більше 36 годин).
Етіологія. Зміна причин в залежності від віку (у дітей лідирують аномалії розвитку, у зрілих людей - спайкова непрохідність, у літніх - злоякісні пухлини і копростаз.
Як правило, є фон (аномалії, спайкова хвороба, дивертикули, ентероколіти). Виробляють є все, що веде до ривкоподібно посилення кишкової перистальтики і підвищення внутрішньочеревного тиску. Перш за все, порушення харчового режиму (переїдання після періоду голодування - "хвороба голодної людини" по Спасокукоцький). Найчастіше влітку в зв`язку зі збільшенням клетчаточного їжі, стимулює перистальтику.
Патоморфологія. Відводить частину кишки спадає, а яка веде розтягується (стаз, набряк). Більше страждає слизова.
При обертанні кишечника на 180-270 ° порушується переважно венозний кровотік і некроз розвивається через 1-2 години. При обертанні на 360 ° і більше порушується переважно артеріальний кровотік і некроз розвивається через 4-6 годин.
патогенез. Перешкода? посилення перистальтики? парез? запалення стінки кишечника? перитоніт. Швидко порушується всмоктування (чим вище рівень перешкоди, тим швидше і глибше виникають порушення водно-електолітного обміну), так як травні соки виділяються переважно у верхніх відділах, а всмоктуються - в нижніх.
За добу виробляється: їжа і вода - 2000, слина - 1500, шлунковий сік - 2000, жовч - 1000, панкреатичний сік - 1500, кишковий сік - 3000. Разом - 9-11-12 літрів на добу. Виділяється за добу: сеча - 1500, піт і дихання - 900, фекалії - 100. Через кишечник всмоктується назад 8,5 літрів. Цей кругообіг порушується при гострої кишкової непрохідності (теорія порушення сокооборота по М.М. Самаріна). Швидко наростає секвестрация води в кишечнику. Втрата великої кількості білка і електролітів веде до глибоких порушень водно-сольового обміну.
У міру некрозу розвивається інтоксикація.
Клініка. Мондор: 1) раптовість нападу і 2) незвичайна швидкість ( "хвороба мчить щодуху").
Біль відразу інтенсивна і болісна. Починається як вісцеральна (розтягнення, спазми кишки) і далі переходить в соматичну (у міру роздратування очеревини). Характерний переймоподібний характер болю.
При обтураційній непрохідності болю поза сутичкою зникають. Припинення сутичок при непрохідності - поганий прогностичний ознака.
Блювота фазная, при якій послідовно змінюється вміст від з`їденої їжі до фекалоідной. Mondor: "фекалоідная блювота - це не симптом хвороби, скільки симптом смерті".
При високій непрохідності може бути дефекація, однак при цьому відсутня полегшення.
об`єктивно живіт роздутий, але асиметричний. Пальпаторно виявляється еластична напруженість при відсутності скорочення м`язів. Може прощупується еластичне утворення - морфологічний субстрат непрохідності. Симпо Ківуля - тимпаніт над роздутою кишкою.
При аускультації характерні металеві дзвони. Симптом Склярова - звук падаючої краплі.
Принципово важливо фіксування посиленою кишкової перистальтики, що супроводжується спастичним болем (це можна зробити пальпаторно і аускультативно). "Хто говорить помітна кишкова перистальтика, той каже непрохідність" - Гінар.
Старий ефективний клінічний тест: стимуляція кишечника грубим масажем передньої черевної стінки - роздратований кишечник відповість хвилею болючою перистальтики.
Додаткові симптоми:
Валя - здуття кишкової петлі з утворенням над місцем перешкоди місцево обмеженого фіксованого метеоризму з високим тимпанітом над ним і пальпаторним визначенням роздутою петлі.
Куваля - високий тимпаніт з металевим відтінком над роздутою петлею.
Склярова - шум плескоту в кишечнику.
Спасокукотского - звук падаючої краплі при аускультації.
Шлангу - видима перистальтика кишечника.
Ключове дослідження per rectum. Симптом Обухівській лікарні - розширена і пуста ампула прямої кишки при ректальному дослідженні це ознака завороту сигмовидної кишки.
Рентгенодіагностика. У 1906 р Beclere доповів про можливості рентгенодіагностики кишкової непрохідності. У 1909 р В. П. Образцов, контрастували кишечник висмутовой кашею, поставив діагноз грижі Трейтца. У 1919 Kloiber опублікував узагальнюючу роботу.
У нормі газ є у вигляді повітряного міхура тільки під лівим куполом діафрагми і в товстому кишечнику.
Чаші Клойбера - розташовані під газовими бульбашками горизонтально розташовані рівні рідини. Чаші в тонкому кишечнику більше в ширину, ніж у висоту. Розташування їх поверхами косо з лівого надчревья до слепокішечние області. Товстий кишечник дає меншу кількість чаш, більш високих, ніж широких.
Чаші Клойбера характерні для кишкової непрохідності, але не абсолютні. Вони можуть бути у хворих з колітом, ентероколітом, кахексією, у постільних хворих, у морфіністів. Вихід - повторити дослідження через 1-3 години.
При контрастної ентерографіі (проба Шварца) барій затримується в місці непрохідності.
Скруту тонкої кишки. Часто на тлі спайкової хвороби - наявність післяопераційних або посттравматичних рубців на передній черевній стінці. Найчастіше за годинниковою стрілкою. Типовий варіант "хвороби голодної людини". Може бути дефекація.
Заворот СЛЕПОЙ КИШКИ. Варіанти: навколо поздовжньої осі, навколо поперечної осі, разом з клубової при caecum mobile. Дефекації немає. Асиметрія живота.
Заворот Сигма (10%) частіше в літньому віці. Фон: хронічний коліт, колостаза. Асиметрія живота.
Обтураційній НЕПРОХОДИМОСТЬ. Пухлина, калові або жовчні камені, сторонні тіла.
Поєднання двох патологій - пухлинного процесу і гострої кишкової непрохідності у пацієнта, обтяженого супутніми захворюваннями, визначає клінічну тяжкість ситуації. Так, в 71% випадків вона розвивається у хворих старше 60 років, а в 40% - у хворих старше 70 років, нерідко з серйозними супутніми захворюваннями серця і легенів (І. І. Затевахин з співавт., 1986).
Розвивається більш повільно. Важливий попередній анамнез: наприклад, епізоди часткової кишкової непрохідності останні місяці, або тривалий постільний режим, або старече постаріння організму, або деградація особистості.
ПОРУШЕННЯ Мезентеріальний кровообігу починається гостро або раптово. При артеріальному тромбозі може бути продром. Венозний тромбоз розвивається 2-3 доби. Різкі частіше постійні, нестерпні болі в околопупочной і епігастральній областях. Хворі не знаходять собі місця. У міру розвитку інфаркту кишечника болі зменшуються, але наростає інтоксикація і паралітична непрохідність.
Лікування. Госпіталізація в хірургічне відділення.
Показання до екстреної операції: наявність або підозра на странгуляционную непрохідність.
Хворі з гострою кишковою непрохідністю (включаючи пацієнтів з ущемленими грижами) страждають значними водно-електроліт-ними порушеннями і потребують інтенсивної підготовки.
Вкрай відповідальна тактика при спайкової хвороби. Будь-яке втручання у такого хворого веде до ще більшого розвитку спайок з усіма наслідками (повторні кишкові непрохідності, кишкові свищі, інвалідизація). Тому операція повинна бути максимально аргументована.
Обтураційна непрохідність в третині випадків лікується консервативно: інфузійна корекція водно-електролітних розладів і детоксикація, дренування шлунка, очисні клізми з багаторазовим прийомом кожні 2-3 години 15% розчину сульфату магнію по 30 мл, симптоматична терапія. Мета - переміщення хірургічного втручання, яке ставати тоді більш радикальним, на "холодний" період.
Виключно важливим є питання первинного міжкишкових анастомозу, який повинен переважно виконуватися після ліквідації кишкової непрохідності. При правобічної локалізації пухлини ободової кишки в разі резектабельності пухлини змушене показано накладення анастомозу. При занедбаності - обхідний ілеотрансверзоанастомоз під захистом назоінтестінальном дренування.
Цекостоми з подальшою через 3-4 тижні геміколектомію не повинна виключатися з арсеналу, так як сприятлива в плані летальності (І. І. Затевахин з співавт., 1986).
При лівосторонньому ураженні ободової кишки, що спостерігається частіше, ефективна обструктивна резекція кишки (операція Гартмана). Як вимушений захід, допустима поперечноободочная колостома.
ОПЕРАЦІЯ. Широка серединна лапаротомія. Прийом интраоперационной діагностики: пошук і оцінка від ілеоцекального кута (якщо він спав, то причина вище-якщо роздутий, то у хворого толстокишечная непрохідність).
Ознаки життєздатності кишечника: характер випоту (геморагічний випіт з запахом свідчить про некроз кишечника), колір, наявність перистальтики, пульсація артерій. Чи виправдані спроби "відігріти" уражену ділянку кишечника.
Інтубація тонкої кишки - важливий сучасний компонент лікування кишкової непрохідності. Завдання: декомпресія, дренування, детоксикація. Більш ефективний двухпросветний зонд. Складнощі проведення зонда є при проходженні дуоденум. Зазвичай ми стаємо на цей етап з лівого боку від хворого.
Інтраопераційні декомпресія кишечника і лаваж - ключовий етап - через назоінтестінальний зонд кращі відкритою в зв`язку з відсутністю інфікування черевної порожнини. Промивання проводиться достатньою кількістю рідини (фізіологічний розчин, розчин Рінгера, слабкий розчин перекису водню, вода). Післяопераційна декомпресія і лаваж через назоінтестінальний зонд може проводитися безпечно до 3-5-7 діб. При цьому, як правило, дренування кишкового вмісту відбувається через верхні отвори зонда. Ось чому принципово періодично кілька разів на день промивати (лаваж) під деяким тиском зонд шприцом Жане до чистої води.
У деяких пацієнтів неможливо провести зонд через передаються статевим шляхом. При важкої непрохідності виправдано використання ілеостоми (цекостоми, аппендікостоми).
Доцільна резекція приводить відрізка не менше 30 см, що відводить - 15 см з накладенням безпечнішого анастомозу "бік-в-бік".
Небезпечно накладення анастомозу в 10-15 см від Баугіневой заслінки через: 1) невеликих резервів кровопостачання, 2) спазму Баугіневой заслінки в найближчому післяопераційному періоді (у вимушених ситуаціях корисна дівульсіі илеоцекального соустя). Надійніше ілеотрансверзоанастомоз "пліч-в-пліч". Правда в цьому випадку в віддаленому періоді виникають тяжкі товстокишкові дискінезії через утворення великого сліпого мішка з висхідній кишки.
Накладення обхідного анастомозу при спаечних конгломератах може проводитися лише у виняткових випадках, коли їх поділ неможливо.
Є вдалий досвід застосування особливої техніки відеолапароскопія для діагностики та лікування гострої кишкової непрохідності (В. М. Буянов з співавт., 1986).
Важливий вибір місця накладення кишкового свища, який не повинен бути розташований вище і поблизу лапаротомного рани. Помилкою також є вшивання кишки в кут лапаротомного рани. Закономірним результатом такої дії буде нагноєння ран і відрив кишкової стоми з подальшими Релапаротомії.