Травма живота - хірургічні захворювання
"Перший лікар, запрошений до потерпілого, повинен пам`ятати, що у нього три завдання: 1) вжити заходів проти шока- 2) розпізнати пошкодження внутрішнього щільного органу - причину внутрішнього кровотеченія- 3) пошкодження полого органу - причину надгострий перитоніту. Він повинен також знати, що всі пошкодження без жодного винятку підлягають компетенції хірурга і вимагають крайньої невідкладність. Прорив чи це кишечника і зараження очеревини, або розрив щільного внутрішнього органу і кровотеча - все одно, в тому і в іншому випадку потерпілому загрожує смертельна небезпека і хвилини полічені "(Мондор, 1939).
Травматична епідемія.
Причини: ТЕХНОТРОН життя людей і наростання агресивності. Характерні: неправильність залучення органів в поразку, непередбачуваність і різноманіття ушкоджень. Діагностичні помилки при закритій травмі живота в 30%, причому в 23 труднощі об`єктивні через черепно-мозкової травми і сп`яніння.
Класифікація.
Удари і поранення (забиті, ножові, вогнепальні).
Закриті, відкриті (проникнення зовнішньої інфекції).
Проникаючі і непроникаючі в черевну порожнину (з пошкодженням і без пошкодження внутрішніх органів).
Варіанти пошкоджень: паренхіматозні органи (без порушення цілості капсули і з порушенням), порожнисті органи, судини, хребет і спинний мозок, черевна стінка.
Спаечная хвороба збільшує можливість пошкодження органів.
Принципи надання допомоги:
- Максимально широкі показання до госпіталізації та до операції;
- Активний пошук поєднаних і комбінованих пошкоджень;
- Паралельна робота хірурга та анестезіолога, так як діагностичний та хірургічний процеси йдуть паралельно з протишоковими заходами;
- Пам`ятати про еректильної фазі шоку, ефекті алкогольного сп`яніння.
"Інтенсивність шоку не є точним відображенням інтенсивності ушкодження. Але не треба робити і зворотного помилки і вважати себе спокійним за хворого, якщо його стан спочатку здавалося задовільним "(Мондор).
- План обстеження будувати, виходячи з механізму травми і обстеження з акцентом на максимально можливе отримання інформації.
Відео: Особливості хірургічного лікування дегенеративних захворювань хребта
Клініка. Прояви: кровотеча, гостра анемія, перфоративного перитоніт, шок.
Ретельне з`ясування обставин і механізму травми багато в чому визначають діагностику. Допомагає виявлення навіть найменших ударів, подряпин, підшкірних гематом, имбибиции - шкірні знаки.
Діагностика.
Ножові поранення вимагають відстеження раневого каналу, вогнепальні поранення - уточнення знаходження кулі (рентген).
При закритих травмах живота основне питання: чи є тільки забій черевної стінки з гематомами, в тому числі зачеревної, або є поранення внутрішнього органу. Максимально широкі показання до лапароскопії, особливо при порушеному свідомості. "Незная-чанням значних ран живота не існує або, принаймні, ніколи невідомо, чи такі вони насправді. Необхідність втручання залишається в силі "(Лежар).
Діагностика проникаючого характеру поранень живота грунтується на виявленні: 1) випадання внутрішніх органів і закінчення вмісту порожнистих органів (абсолютні морфологічні ознаки), 2) внутрішньочеревної кровотечі і перитоніту (явні клінічні ознаки), 3) дефекту очеревини при ревізії рани, 4) на даних лапароцентеза і 5) лапаротомії.
Симптом Херд: під час натискання на нижню частину грудини при ураженні селезінки виникають болі по лівій реберної дуги, печінки - по правій реберної дузі.
Цінно дослідження per rectum.
Діагностично значуще наявність вільного газу в черевній порожнині (!) І рідини в животі.
"Серед симптомів, що вказують на тяжкість травми, мають два: - прогресуюча слабкість і частота пульсацій і - ригідність черевної стінки" (Лежар, 1941). Якщо протягом двох годин протишокових заходів у хворого немає позитивної динаміки, це вказує на пошкодження внутрішнього органу (швидше за все, з кровотечею).
При будь-яких підозрах - діагностична лапаротомія. Корисна лапароскопія, яка за результативністю може бути єдиним об`єктивним методом, особливо у осіб з порушенням свідомості і знаходяться в стані алкогольного сп`яніння. Її застосування безсумнівно зменшить число марних лапаротомий, що доходить до 19-52% (А. А. Чумаков, 1999).
Базовий параклинический метод - рентгенологічна діагностика. Її достовірність 80-85% (А. С. Єрмолов з співавт., 1999). УЗД дає виявлення і моніторинг вільної рідини, а також подкапсульних і внутріпаренхіматозних гематом печінки, нирок, селезінки, панкреас.
Допустимий термін діагностичного спостереження і консервативної терапії - 2 години.
Техніка лапаротомий при травмах. У разі кровотеч протишокові заходи проводяться в операційній паралельно з хірургічними діями. Обсяг втручання не прогнозуємо, тому, виробляючи первинну хірургічну підготовку завжди готуватися до максимуму.
ПХО робити під м / а. Не вводити новокаїн з раневого каналу. Хід раневого каналу простежувати візуально, піднявши краю рани на гачках. Наявність дефекту в парієтальноїочеревині - абсолютне показання до лапаротомії.
Де операційний розріз? Важливо проводити стандартний доступ. Якщо немає вказівок на точну топіку, розріз середньо-серединний. Вкрай небажано розширювати рану. Розріз не менше 25 см. Завжди можна розширити і додати поперечний. При явно проникаюче характер поранень первинна хірургічна обробка рани повинна проводитися після лапаротомії.
На відміну від операцій при захворюваннях велика роль інтраопераційної діагностики.
Характер випоту сприяє діагностиці (кров, жовч, кишковий вміст, сеча). Де більше випоту, там найімовірніше джерело.
Тільки скупчення крові (видаляти отсосом, тимчасова зупинка притисненням):
- розрив сальника,
- розрив брижі (в тому числі з відривом кишки - якщо відрив більше 10 см - резекція кишки - Лежар),
- розрив очеревини складок і зв`язок,
- розрив судин (селезінкової, ниркової) - тимчасова і постійна зупинка аж до накладення швів,
- розрив паренхіматозних органів,
- надрив трубчастих органів без порушення цілості.
Методичне тотальне дослідження всієї черевної порожнини. Без метушні. У міру знаходження джерела кровотечі - зупинка. Тимчасова зупинка пальцевим притисненням.
Чи не накладати затиск і не прошивати судину, що кровоточить наосліп!
Шлунково-кишковий вміст може поєднуватися з кров`ю - травма шлунка, тонкої і товстої кишок. Складнощі в діагностиці непрободающего розриву.
Характер дії залежить від розмірів отвору і розмірів періперфораціонного удару. Не можна шити за пошкоджену стінку! Краще йти на первинну резекцію з анастомозом "бік у бік". Прецизійний шов!
Пізні лапаротомії проводяться вже з приводу перитоніту або гнійників.
Черевної стінки. Можлива травма м`язів (частіше прямих) з кровотечею. Легко розриваються м`язи після перенесених інфекційних захворювань. Виявляються пухлинами (нижче спігелевой лінії кордону розмиті). Гематоми з залученням предбрюшінной клітковини викликають виражений парез кишечника.
При розриві м`язів стінки живота виникає дефект, випинається при напруженні. Може поєднуватися з гематомою. Диференціювати від внутрішньочеревно гематоми допомагає прийом: лежить хворий піднімає голову, при цьому напружуються м`язи передньої черевної стінки. Перед- або інтрамускулярние гематоми при цьому пальпуються ясніше, а ретромускулярние - навпаки.
Лікування переважно консервативне. Операція виконується при загрозі прориву в черевну порожнину. Якщо розрив м`язів виявлено в перший день, його можна вшити.
Проблема в виключення внутрішніх пошкоджень.
РОЗРИВИ ДІАФРАГМИ. 3-4% випадків закритої травми грудей і живота. Є обов`язковим компонентом найбільш важких поранень. Летальність 70%. Ті, що вижили хворі оперуються з приводу травматичних діафрагмальних гриж.
Результат різкого здавлення підстави грудної клітини, падіння, роздавлювання. Як правило, зліва, але можуть бути праворуч і двосторонні. Розриви діафрагми можуть бути ізольованими і як компонент поєднаної травми.
Переважна більшість надходить в стані шоку, нестабільної гемодинаміки та порушення свідомості. Частими поєднаннями є черепно-мозкова травма, множинні переломи ребер і переломи кісток таза (М. М. Абакумов з співавт., 1999). Найчастіше в плевральну порожнину виходять петлі товстого і тонкого кишечника (аускультація грудної клітки, оглядова рентгеноскопія) - явища кишкової непрохідності. Може виходити шлунок. Спостерігаються обмеження шлунка, печінки, великого сальника.
діагностика. Вислуховування кишкових шумів в грудній клітці (!). Основний метод - рентгенологічний - наявність гомогенних затемнень або напівкруглих тіней в плевральному поле. Плевральна пункція в таких випадках помилка. Допомагає контрастування стравоходу і шлунка.
Діагностика правостороннього розриву частіше интраоперационная.
Рекомендація: при травмі живота завжди проводити оглядову ренггенографію органів грудної клітини, а під час операції ревізувати купола.
хірургія. Ушивання дефекту діафрагми проводиться нерассасивающіміся швами. Характер і черговість торакального і абдомінального етапів залежить від переважання проявів з боку грудей і живота. Сучасним є широке використання відеоторакоскопічних і лапароскопічних методів. Торакофренолапаромія в VIII міжребер`ї може застосовуватися, але при крайньому дефіциті часу під час масивного поєднаного кровотечі в обох порожнинах (Коржук М. С., 1999).
Селезінка. 30% всіх паренхіматозних ушкоджень. Відноситься до групи ушкоджень лівого підребер`я. Завжди думати при переломах ребер зліва УП - ХП. Фон - спленомегалії, малярія, тифи, сифіліс, періспленіт сприяє неадекватності сили травми.
При субкапсулярних пошкодженнях розриви можуть бути первинними і вторинними (відстроченими) - 15-16% (двухмоментное розриви). Найчастіше розрив капсули на 3-7 добу. Клініка шоку і внутрішньої кровотечі.
Клініка. Іррадіація болів в ліве плече і лопатку. Симптом Кера - сильний біль в лівому плечі. Поверхневе дихання. Невідповідність між хворобливістю живота при постукуванні і відсутністю дефансу. Вимушене положення на лівому боці з підібраними колінами.
Симптом Розанова. Хворий лежить на лівому боці з підібраними стегнами. При спробі повернути хворого на спину або інший бік він займає попереднє положення. Спостерігається при розриві селезінки і внутрішньочеревна кровотеча. Є окремим випадком симптому "ваньки-встаньки". Останній проявляється прагненням хворого зберегти певне положення - на лівому боці при розриві селезінки, сидяче або напівсидяче - при пельвіоперитоніт, гемоперитонеуме і наявності в черевній порожнині інших дратівливих очеревину рідин. Посилення болю при зміні положення тіла пов`язано з переміщенням дратівливою рідини.
Ознаки вільної рідини в животі.
хірургія. Верхнесредінная або левоподреберная лапаротомія. Доступ повинен бути великим (входить кулак хірурга). При спленомегалії можливий розріз від пупка до хряща Х1 ребру.
При ізольованій травмі селезінки можливо ще одне переливання крові (додавати 10мл 4% розчину лімоннокіслого натрію на 100 мл крові, фільтрувати 8 шарами марлі).
Випробуваний метод - спленектомія. Органозберігаюча операція небезпечна і є складною проблемою. Можлива пересадка фрагментів в піхву прямого м`яза. Для збереження селезінки хороша перспектива використання Тахокомба.
Ключ операції - розсічення селезінкової-діафрагмальної зв`язки з вивіхіваніе селезінки в рану і далі проводити втручання екстрабрюшінно. Небезпечно накладення затиску на хвіст підшлункової залози (ця частина органу рухлива). Проблеми виникають при спленомегалії і періспленіт.
У зв`язку з негативним тиском краще не дренувати ліве підребер`я, а при необхідності застосовувати активну аспірацію.
ШЛУНОК, дуоденум, КИШЕЧНИК. Величина ушкодження залежить від наповненості. Клініка перитоніту з наявністю газу і рідини у вільній черевній порожнині, як при пробиття виразкову хворобу.
Найскладніша проблема в травмі дуоденум. Діагностика важка і частіше на операційному столі. Зазвичай відзначаються болі в ділянці нирок, може бути підшкірна емфізема і блювота з домішкою крові.
Рентгенологічновизначається вільний газ в заочеревинному просторі вздовж зовнішнього контуру великого поперекового м`яза або навколо правої нирки. Абсолютний рентгенологічний ознака - затікання контрастної речовини за контури вертикального коліна кишки. Активно шукати, враховуючи механізм травми. Під час операції виявляється просочування жовчю клітковини, черевна гематома, емфізема - показання до ревізії дуоденум шляхом мобілізації її по Кохеру.
Ушивати допустимо тільки свіжі ізольовані поранення в межах 13 діаметра (зміцнення швів сальником). При розвитку заочеревинної флегмони, виконується операція її виключення з пасажу шляхом прошивання антрального відділу шлунка, накладення У-образного анастомозу по Ру і трансназальное проведення зонда за в`язку Трейца для раннього ентерального харчування.
Варіанти закритих ушкоджень кишечника (по Moty, 1890): розтрощення, розрив, відрив кишки. Супроводжуються кровотечею з стінки і виділенням в черевну порожнину вмісту, багатого травними ферментами. При відриві брижі розвивається некроз кишки. У разі ножового або вогнепального ураження важливо знайти вихідний отвір. Найбільш важка зона - брижових край.
Первинне накладення тонкокишечного ентероанастомоза можливо не пізніше 6 годин з моменту травми. При більш тривалому терміні ризик неспроможності можна зменшити накладенням У-образної декомпресивної стоми. Резекцію термінального відділу клубової кишки краще поєднувати з правосторонньою геміколектомія через примхливості тонкокишечного анастомозу, накладеного поблизу сліпої кишки.
При пошкодженні товстої кишки в терміни до 6 годин можливий варіант екстраперітонізаціі ділянки ободової кишки з ушитой раною і інтубацією товстого кишечника. При більш тривалому терміні безпечніше захищати накладені шви колостомою. Кишкові шви можна зміцнити клаптем великого сальника "на ніжці", а також пластиною Тахокомб.
Найбільш безпечний шлях, який є вибором у хворих з шоком, анемією, політравмою, - виведення приводить і відводить решт кишечника на передню черевну стінку.
Внутрішньочеревні пошкодження прямої кишки не відрізняються по клініці від розривів товстої кишки. При цьому показано накладення петлевий сігмостоми, дренування параректальної клітковини і дівульсіі анального сфінктера. При множинних і великих пошкодженнях прямої кишки можливий варіант Гартмана.
При внебрюшінний пошкодженнях прямої кишки симптоми перитоніту відсутні.
Печінку. Може бути закрите і відкрите пошкодження. Травмується при прямому ударі, протівоудара, здавленні. Часто супроводжується важким кровотечею, що служить показанням до операції. Симптоми подразнення очеревини. Жовчний перитоніт.
хірургія. Проблема доступу. Якщо вже зроблений серединний розріз, то до нього можна додати поперечний. Може бути достатнім розріз по Кохеру.
При кровотечі тимчасовий гемостаз досягається пережатием гепато-дуоденальної зв`язки (до 5-10 хвилин).
Рану печінки можна 1) зашити або 2) затампоніровать. Найбільш часто застосовується П-подібний, блоковідний гемостатические шви і тампонада сальником на ніжку. Цікава методика "забутих тампонів" по Shelle, яка полягає в тугому тампонування поверхні рани печінки марлевими серветками з зашиванням черевної стінки наглухо з подальшому вилученні їх через 5-6 доби (наведено по А. А. Грінберг з співавт., 1999). Однак її застосування, на наш погляд, досить відповідально з усіх позицій і може бути тільки крайнім заходом.
Ніколи не слід зашивати черевну порожнину, що не провівши обстеження воріт печінки і позапечінкові жовчні шляхи. При пораненні жовчного міхура - холецистектомія. Якщо свіже поранення проток -прецізіонний шов на дренажі. Обов`язковий дренаж правого підребер`я. У зв`язку з присмоктуються ефект необхідна активна аспірація.
ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА. Травма запускає панкреонекроз. Це орган з "супервредним виробництвом". Тому навіть невеликий розрив може викликати некерований процес аутолиза. Можлива отсроченность погіршення стану до 7 діб.
Клініка шоку з сильними болями, иррадиирующими в спину. Складнощі при поєднанні з внутрішньочеревного ураженнями.
хірургія. Широка лапаротомія (поздовжня або поперечна). Широке розтин шлунково-ободової зв`язки. Можуть бути бляшки жирового некрозу.
Варіанти: надриви капсули, часткові і повні розриви, відрив. Шити тільки капсулу і проток (на катетері). Паренхіму шити не можна. Помилка закривати черевну порожнину наглухо.
Наполеглива профілактика панкреонекрозу: сандостатин, антіферменти.
Черевна гематома. У забрюшинную клітковину може йти до декількох літрів. Причин гематом безліч: переломи таза, розриви надниркової залози, підшлункова залоза, дуоденум, висхідна і спадна, пряма кишка, аорта і нижня порожниста вена з гілками, сечовий міхур.
Починати тактично простіше з доопераційного виключення урологічної травми.
Клініка неспецифічна: анемія, парез кишечника, неясні болі в животі. Надалі заочеревинна флегмона.
Рентгенологічні ознаки заочеревинної флегмони: затемнення ділянки заочеревинного простору, на тлі якого є множинні дрібні газові бульбашки, які не мають тенденції до злиття, наявність вільного газу в заочеревинному просторі вздовж зовнішнього контуру великого поперекового м`яза - розрив дуоденум.
Можливий прорив в живіт.
хірургія. Принципове питання, розкривати гематому з ревізією і усуненням кровотечі чи ні? Ми дотримуємося активної тактики. При цьому важливо максимально обставляти операцію (професійна підготовка, хороший доступ, надійні помічники, запас крові). Навіть при пораненнях великих судин можна домогтися гарного результату. При кровотечі з порожнистої вени нас неодноразово виручав наступний прийом: пальцем лівої руки в гематоме закривається отвір в посудині, за допомогою правої руки і рук асистентів порожниста вена мобілізується вище і нижче поранення з підбиттям держалок. Наступне накладення судинного шва не несе труднощів.
Забій ГРИЖ може викликати важкі пошкодження вмісту, наприклад, кишечника. Проблема в своєчасній діагностиці (оглядати пахові області).
