Гострі венозні тромбози - хірургічні захворювання
Відео: Deep Vein Thrombosis Treatment With Trellis Procedure - NYC Surgical Associates
Відео: Acute Venous thrombosis of Common Femoral Vein
Венозні тромбози та тромбоемболічні ускладнення - одна з найбільш частих причин смерті у хворих після хірургічних втручань (В.С. Савельєв, 1999). Венозний тромбоз - гостре захворювання, обумовлене утворенням тромбу в просвіті венозного судини з порушенням відтоку крові. Потрібно відрізняти від тромбофлебіту поверхневих вен, що є варіантом ангіїт.
Етіопатогенез.
Іммобілізація і бездіяльність м`язів, перш за все, ніг.
Хронічна венозна недостатність (зниження тонусу і Ектазій вен, уповільнення кровотоку, рефлюкси крові, депонування значної кількості крові).
Серцева недостатність (застійні явища у венозній системі).
Нейросудинний компресійний синдром виходу з грудної клітини (здавлення і травматизація вен між ключицею і 1 ребром).
Травматизація ніг (закрите пошкодження венозних судин, при цьому найбільш ранима інтиму).
Вагітність (гормональне розпушення сполучної тканини, здавлення клубових вен, астенія).
Гиперкоагуляция (злоякісні пухлини, прийом естрогенів, протизаплідних).
Інфекція, в тому числі септическая (пошкодження інтими, гіперкоагуляція, ослаблення сполучної тканини).
Ятрогенні пошкодження (хімічна, осмотична, операційна травма).
Найбільш важливо тромбоутворення у венах нижніх кінцівок і тазу. Тромби можуть виникати в будь-якому відділі венозної системи ніг. Часто є явна або прихована патологія венозної системи - Ектазій і варикоз різних судин.
Для формування гострого тромбозу істотно уповільнення кровотоку і стаз при регіональної або системної недостатності кровообігу. При цьому виникають підвищення в`язкості крові і ділянки зниженого кліренсу активованих прокоагулянтов.
Тактично важливо діагностувати предтромбозное стан як нереалізоване прояв гіперкоагуляції і підвищеної схильності до тромбоутворення. Два шляхи визначення у конкретного пацієнта: лабораторний і шляхом виявлення факторів ризику. Найбільш інформативні тести: толерантність плазми до гепарину, фібриноген, фібринолітична активність крові (Г. А. ДАШТАЯНЦ, 1968). Має значення підвищення перших двох показників і зниження останнього. Крім того, слід орієнтуватися на час згортання крові.
Фактори ризику: Ожіреніе- атеросклероз- гіперліпідемія і дісліпідеміі- цукровий діабет- вагітність, яка зраджує гемостатическое рівновагу в бік свертиванія- прийом естрогенов- гормональна контрацепція- венозні тромбози в анамнезе- протези судин або клапанов- тривала травматична хірургічна операція-вроджена недостатність антитромбіну Ш, білка С, білка S- злоякісні пухлини в поєднанні з хронічним ДВЗ, викликаним вивільненням пухлинними клітинами тромбопластина або активацією фактора ХП- нефротичний синдром (веде до підвищеної агрегації тромбоцитів внаслідок гіпоальбумінемії).
Профілактика тромбозу у хірургічних хворих. Частота тромбозу глибоких вен після деяких хірургічних операцій без профілактики становить від 8 до 25%, після ендопротезування кульшового суглоба - до 50%, у пацієнтів з поєднаною травмою - до 60%.
Кожному хворому, який планується на операцію, повинна бути оцінена ступінь ризику тромбоемболічних ускладнень і спланована програма профілактики. Напрямки впливу носять багатоцільовий комплексний характер: 1) захист інтими вен, 2) корекція гемокоагуляции, 3) прискорення кровотоку, 4) купірування динамічний судинних розладів у вигляді спазмів.
Методика післяопераційного ведення хворих, незалежно від характеру патології, повинна максимально включати в себе відомі заходи: ранню фізичну активність і вставання, обов`язкову компресійну терапію, масаж ніг, лікувальну гімнастику, пневмокомпрессия (біжучий хвиля).
У хворих з факторами ризику призначається медикаментозна профілактика. Вона багатопланова:
1. Корекція реології крові і дезагрегації формених елементів (тромбоцитів), гемодилюція кристаллоидами, реополіглюкіном (в дозі 10 мл на 1 кг маси), 5% і 10% розчином альбуміну. Для дезагрегации тромбоцитів - аспірин (0,25 г 1 раз на добу), трентал, курантил, клофібрат. Гальмуючий ефект аспірину триває 4-6 днів (Reuter et al., 1980), проте недоліком є необхідність пер-орального введення.
2. Стимуляція фібринолітичної системи: нікотинова кислота 1-3 мг на кг маси протягом перших 7-10 діб після операції-
3. Придушення згортання крові - антикоагулянтная профілактична терапія (профілактичними дозами вважаються такі, які не викликають зміни часу згортання крові) - основа сучасної профілактики тромботичних ускладнень.
Встановлено, що міні-дози гепарину пригнічують Х і XI фактори згортання крові, не приводячи до гіпокоагуляції. Важливо, щоб гепарінопрофілактіка починалася не після закінчення операції, а за 2-12 годин до неї, так як в половині випадків тромбоз формується на операційному столі, і тривала до активізації хворого - 7-10 днів (В. С. Савельєв, 1999).
Класична методика V. Kakkar (1975): по 5000 ОД під шкіру живота за 2 години до операції, одразу після неї і через 12 годин -7-10 діб. Такі дози на відміну від лікувальних не викликають кровотеч. Недоліки гепаринотерапії: 1) чим травматичніше операція, тим менша ефективність, 2) розвиток тромбоцитопенії (10-20%) і 3) геморагічних ускладнень (5-6%), 4) необхідність постійного лабораторного контролю.
Доказові переваги НМГ (фраксипарин, еноксапарин). Європейський Конгрес з профілактики тромбозів (Великобританія, 1991 р) рекомендував фіксовані дози НМГ як найбільш ефективного фармакологічного кошти. Ефект гепарину перевищує одноразове підшкірне застосування еноксапарину натрію в дозі 20 мг (при помірному ризику) або 40 мг на добу (при високому ризику тромбемболіческіх ускладнень).
Фраксипарин призначається по 0,3 мл одноразово щодня, починаючи за 2-4 години до операції і протягом 5-7 днів до повного відновлення рухової активності (Ін`єкція в підшкірну клітковину живота, вводячи голку перпендикулярно в складку між великим і вказівним пальцем).
Класифікація венозних тромбозів:
За поширенням: висхідний процес (тромб зароджується в венах гомілки), спадний процес (тромб зароджується в тазових венах).
За зв`язку зі стінкою: окклюзірующего тромб (кровотік повністю припиняється), пристінковий тромб, флотірующій тромб (фіксований в дистальної частини), змішаний.
За локалізацією.
1) Система верхньої порожнистої вени: верхня порожниста вена, підключичної вена (синдром Педжета-Шреттера).
2) Система нижньої порожнистої вени: м`язи гомілки, гомілкових-підколінний сегмент, клубово-стегновий сегмент, нижня порожниста вена (подпочечний, нирковий, печінковий - синдром Бадд-Хіарі), поєднання.
За причинності: первинний, вторинний (при септичних або онкологічних процесах, що контактують з магістральними венами).
Патофізіологія. Окклюзірующего тромб веде до гострого порушення кровотоку у всій кінцівки. Нижче значно підвищується внутрівенозное тиск, що передається на мікроциркуляторний апарат. Вимикається значний обсяг крові з системного кровообігу - гіповолемія, дефіцит ОЦК, зниження тиску в правому передсерді, зниження ударного і серцевого індексів, тахікардія.
Флотірующій тромб (може бути у вигляді головки окклюзірующего тромбу) фіксований лише в одній точці, плаває в просвіті судини, не викликаючи блокади кровотоку. У момент фізичних напруг можливий відрив.
Клініка. Діагностичні критерії. При окклюзірующего варіанті клініка проста. Гостро (протягом кілька годин) з`являються розпираючий ногу болю, набряки, ціаноз відповідного сегмента. Може бути анамнез (травма, іммобілізація, переохолодження, хвороби малого тазу, астенія і тривалий постільний режим, операція).
При неокклюзірующего тромбозі клінічні прояви мінімальні або відсутні, і їх потрібно шукати. Діагностичне значення мають хворобливість при спрямованої пальпації відповідних магістральних і внутрішньом`язових вен. Можливе деяке збільшення окружності ураженої кінцівки.
Симптом Хоманса - біль в ікрі при тильному згинанні в гомілковостопному суглобі у лежачого пацієнта, нога при цьому знаходиться в фізіологічному положенні, щоб врівноважити роботу м`язів-антагоністів. Чим пізніше проводиться дослідження від початку тромбозу, тим більше помилково негативні результати. У пацієнтів з крововиливом в литкові м`язи, міозит можливий "псевдогоманс".
При покашлюванні пацієнт може відзначати біль в області верхньої межі тромбу (підвищення внутрішньочеревного тиску через нижню порожнисту вену до головки тромбу). Корисна манжеточной проба, що реалізується створенням в манжеті тонометра, накладеної на стегні, тиску 60-70 мм рт. ст. При тромбозі виникає різкий біль на дистальніше манжети.
Параклінічна діагностика. Неінвазивні методи: дуплексне ультразвукове сканірованіе- сканування з 125-I - фібриноген. Інвазивні методи: контрастна флебографія (застосовується при прогнозуванні необхідної операції, так як чревата постфлебографіческім тромбофлебітом).
лікування.
Пріоритет консервативного лікування, за винятком випадків, що загрожують емболією легеневої артерії, зумовленої зростанням тромбу і відривом його. Завдання консервативного лікування: припинення тромбоутворення, фіксація тромбу до стінки, купірування спазму і запального процесу, як правило, Асептичність, вплив на мікроциркуляцію і тканинної обмін.
Сучасним є термінове дуплексультразвуковое сканування глибоких вен для виявлення флотірующего тромбу. При його наявності екстрено проводяться заходи щодо профілактики емболії легеневої артерії (установка зонтичних фільтрів, тромбектомія). При відсутності ембологенний або неможливості провести таке дослідження лікування клубово-стегнового тромбозу починається з укладання пацієнта з піднятим ножним кінцем (з невеликим згинанням в колінному і тазостегновому суглобах для забезпечення функціонального спокою).
Серед медикаментозних методів найбільшого поширення має внутрішньовенне введення фибринолизин-гепариновой суміші в поєднанні з реополіглюкіном. Антикоагулянти абсолютно показані при тромбозі глибоких вен ніг, так як зупиняють зростання тромбу і змінює структуру фібринового згустку (Das et al., 1996). Ефективні антикоагулянти прямої дії (безпосередньо взаємодіють з факторами згортання крові). Початкова доза гепарину вибирається з розрахунку, що частина його зв`яжеться протеїнами плазми. Поєднання гепарину з фібринолізином взаимоусиливающего ефект. Оптимально співвідношення 10 тис. ОД гепарину і 20 тис. ОД фибринолизина. Препарати вводяться крапельно на фізіологічному розчині з 400 мл реополіглюкіну. Далі відповідно до методики дрібного введення гепарин призначається внутрішньом`язово під контролем часу згортання крові. Вважається, що хорошим терапевтичним ефектом є подовження часу згортання крові в 2-2,5 рази, зниження фібриногену А до 300 мг /%, зникнення в плазмі фібриногену Б, зменшення протромбінового індексу до 35-40%.
Орієнтовно можна керуватися правилом: при часу згортання 5 хвилин вводиться доза 10 тис. ОД гепарину, 10 хвилин - 5 тис. ОД, 15 хвилин і більше - ін`єкція гепарину пропускається. Фибринолизин можна призначати 2 рази на добу, не перевищуючи при цьому добової дози в 40 тис. ОД. Так як фибринолизин швидко інактивується антиплазміном крові, його ефективність недостатньо висока для повного розчинення крові, однак і геморагічні ускладнення рідше, ніж у стрептокінази. Останні не отримали застосування при тромбозах магістральних вен через важкість можливих ускладнень.
Гепаринотерапія проводиться протягом 3-5 діб в залежності від тяжкості та поширеності тромботичного процесу. В подальшому здійснюється перехід на медленнодействующие антикоагулянти за загальноприйнятою схемою. Лікування фібринолізином може проводитися 3-5 діб. В якості активатора фібринолізу застосовується і нікотинова кислота в дозі 1 мг / кг маси хворого на добу, що призначається паралельно з гепарином.
Ускладненням терапії може бути гепариновий тромбоцитопенічна синдром. Розвивається у 1-2% хворих, які отримують гепарин на тлі прогресуючої тромбоцитопенії. У зв`язку з цим при гепаринотерапії необхідний контроль за тромбоцитами.
Сучасним засобом антикоагулянтної терапії є низькомолекулярні гепарини (НМГ). Їх переваги (G. Nenci, 1997): постійна біологічна доступність, більш тривалий напівперіод існування, нижчий ризик побічних ефектів (у тому числі тромбоцитопенії і остеопорозу), можливість тривалого лікування навіть в домашніх умовах. Введення фраксипарин проводиться кожні 12 годин протягом 10 днів. Лікувальна доза визначається масою тіла: 0,1 мл на 10 кг маси. У разі появи передозування і кровоточивості можлива нейтралізація протаміном сульфат (з розрахунку 0,6 мл протаміну нейтралізує 0,1 мл фраксипарин). Курс застосування НМГ становить 5 - 10 днів з наступним переходом на непрямі антикоагулянти терміном до 6 місяців (В. Д. Федоров зі співавт., 1998).
З перших же днів доцільно призначення флавоноїдів (детралекс, троксевазин, венорутон, глівенол, еськузан). Вони впливають на метаболізм в венозної стінки і паравазального тканинах, мають протизапальну і знеболюючим ефектом. Важливо призначення препаратів, спрямованих на нормалізацію, а також поліпшення притоку крові ліквідацією виникає спазм. Це ксантинолу нікотинат, трентал, що вводяться внутрішньовенно в складі коктейлю і внутрішньом`язово. Традиційно застосування міотропну спазмолітиків (но-шпа, папаверин, галідор). У гострому періоді всі препарати краще вводити парентерально.
Загальна медикаментозне вплив комбінується з місцевим. На уражену кінцівку накладаються компреси з різними препаратами. Це може бути спиртовий розчин, гепариновая або гепароід-мазь, композиції з флавоноїдами (троксевазіновая мазь). Хороший ефект від п`явок.
Таке лікування, що проводиться протягом тижня, як правило, дає позитивний ефект. Набряк кінцівки сходить або істотно зменшується. Колір шкіри нормалізується. Зникають болі в нозі. До цього періоду доцільно поступово активізувати пацієнта і на 10 добу піднімати на ноги, так як тромб в ці терміни зазвичай фіксується до судинної стінки. У разі доведеного відсутності ембологенний активізувати і піднімати хворого якомога раніше. Хворий повинен користуватися компресією ураженої ноги еластичними бинтами або панчохами.
До закінчення першого тижня лікування пацієнт переводиться на повільно діючі антикоагулянти (фенилин, синкумар і ін.). Внутрішньовенне введення препаратів замінюється внутрім`язовим, а після 10-го дня - внутрішнім. У другу декаду лікування пацієнт продовжує отримувати медленнодействующие антикоагулянти під контролем протромбінового індексу з поступовим зниженням дозувань. Прийом флавоноїдів триває далі під наглядом ангіології.
Через місяць-два процес переходить в підгостру стадію. Її характерна риса - структурні зміни венозної системи дистальніше місця тромбозу, обумовлені зростаючим венозних тиском. Виявляється розширенням венозних судин. Терапевтичними завданнями даного періоду є підвищення тонусу венозних судин, корекція мікроциркуляції і транскапиллярного обміну в ураженій нозі. Це досягається повторними курсами венотоников і препаратів, що впливають на метаболізм в тканинах і судинної стінки. Має сенс застосування цих препаратів місцево на уражену кінцівку у вигляді мазей, гелів. У міру структурних змін венозної системи кінцівки у відповідь на блокаду магістрального відтоку і розвиток реканализации самого тромбу формується посттромботична хвороба. Цей період охоплює близько року. Чи вийде пацієнт з мінімальними гемодинамічнимирозладами або з трофічною виразкою через 4-6 років повністю залежить від якості лікування в цей період.
Лікування тромбозів глибоких вен рук і верхнього плечового пояса не відрізняються від таких при тромбозах ніг. Так як вони не ускладнюються тромбоемболії, венозна мережу рук більш розвинена і кровотік в них швидше компенсується, лікування менш інтенсивне. Немає необхідності в строгому постільному режимі пацієнтів. Руці забезпечується спокій і піднесений стан. Потрібно виділяти два варіанти:
1) "Спонтанно" країни, що розвиваються тромбози, зумовлені, як правило, компресійним нейро-судинним синдромом виходу з грудної клітини. Вони пов`язані з травмою підключичної вени між 1 ребром і ключицею або сходовій м`язом. Тромб фіксований до стінок посудини, тому емболії рідкісні. У зв`язку з цим гепаринотерапия проводиться рідко. Крім того, варикоз поверхневих вен рук-ситуація вкрай рідкісна. У зв`язку з цим, а також тим, що неможливо технічно бинтувати шию і тулуб, цей лікувальний прийом при тромбозах системи верхньої порожнистої вени також не застосовується.
2) Тромбози підключичних вен, як ускладнення підключичної катетеризації. Проблема в тому, що необхідність в інфузійної терапії через підключичний катетер найбільш гостра у гнійно-септичних хворих з порушеннями гемокоагуляції. Однак ризик тромбозу істотно підвищується при введенні гіпертонічних розчинів без подальшого "промивання" ізотонічними і поганому догляді за катетером. Поразка може захоплювати власне підключичні вени, брахіоцефальних стовбур, а також верхню порожнисту вену. Реальною небезпекою останньої ситуації є зависання тромбу в порожнину правого передсердя. Крім того, не виключений септичний варіант поразки вени в такому випадку.
Лікування другого варіанту починається з негайного видалення катетера з вени. Кінцівки створюється функціональний спокій. З огляду на, що процес в таких умовах більшою мірою кримінальна тромбофлебіту, доцільно призначення протизапальних нестероїдних препаратів. Місцеве лікування включає застосування напівспиртових компресів, а також троксевазіновой або гепариновой мазей в поєднанні з індометаціновая або бутадіоновая. Непоганий ефект від п`явок. З огляду на продовження септичного процесу з варіантом ангиогенного сепсису, важлива адекватна антибіотикотерапія і детоксикація.
Окремо необхідно зупинитися на лікуванні тромбозів порожнистих вен. Особливістю цих локалізацій є велика частота вторинних тромбозів, коли процес в магістральних венозних судинах виникає внаслідок проростання їх стінки злоякісним новоутворенням в середостінні або заочеревинномупросторі. Роботу з такими пацієнтами необхідно починати з термінового дуплексультразвукового сканування або рентгеноконтрастной каваграфія для діагностики ембологенного флотірующего тромбу, а також виключення вторинного характеру ураження.
Застосування тромболітиків при глибоких венозних тромбозах зберігає клапани, але небезпечно кровотечею, а тому без адекватного лабораторного моніторингу не застосовується.
при тромбофлебіті поверхневих вен основні напрямки терапії: фіксація тромбу до стінок посудини, купірування запального компонента захворювання, профілактика продовженого тромбоутворення. Важливою умовою є забезпечення кінцівки функціонального спокою, що досягається постільною режимом з піднесеним становищем ураженої кінцівки. Ефективно призначення компресів з 40-50% -ним розчином спирту, троксевазіновой або гепариновой мазями, гепароід маззю. Їх лікувальна дія посилюється при додаванні мазей з нестероїдними протизапальними препаратами (бутадіоновая, індометаціновая і ін.), З якими вони добре поєднуються.
Поряд з місцевим необхідне загальне лікування, що полягає призначенням бутадиона по 0,15 г 3 рази на день і ацетилсаліцилової кислоти. Остання в дозі 0,15 г 1 раз на добу реалізує дезагрегірующій ефект. Крім того, корисні препарати, що впливають на обмінні процеси в стінці вени і паравазального тканинах. Йдеться про флавоноїди (детралекс, троксевазин, ескузан, аскорутин і ін.). Антикоагулянти і тромболітики не показані.
При відсутності поширення тромбофлебітіческом процесу по великій підшкірній вені до середньої третини стегна, коли необхідна термінова операція, таке ведення хвороби проводять протягом 5-7 діб. Руховий режим поступово розширюють, при цьому компресійна терапія є обов`язковою. Це тим більш важливо, якщо тромбофлебіт поверхневих вен є наслідком наявної варикозної хвороби. Флавоноїди доцільно продовжувати до 2-3 місяців. В подальшому (але не раніше ніж через 2-3 місяці після купірування гострого процесу) хворим з варикозну хворобу необхідно планове хірургічне лікування.
При висхідному тромбофлебіті стегна необхідна екстрена хірургічна профілактика емболії легеневої артерії - перев`язка гирла великої підшкірної вени (операція Троянова-Тренделенбурга). Операція технічно проста, якщо тромб не дійшов до гирла великої підшкірної вени. Але вона вимагає надзвичайної уваги у випадках, коли тромб у гирла або виходить в стегнову вену. У цьому випадку виконується тромбектомія з стегнової вени, під час якої проводиться активна профілактика емболії. Для цього клубової посудину виділяється вище пупартовой зв`язки і береться на держалку - маніпуляція, яка потребує спеціальної підготовки ангіохірург.
Вкрай рідко виникають септичні тромбофлебіти підшкірних вен. Їх лікування будується за законами гнійної хірургії з застосуванням антибіотиків і розкриттям гнійників.
Лікування тромбофлебіту поверхневих вен рук, викликаного внутрішньовенним вливанням концентрованих розчинів, тривалим стоянням катетера проводиться за таким же планом: спокій, зігріваючі напівспиртові компреси, нестероїдні протизапальні препарати .. При цьому для створення функціонального спокою ураженої кінцівки немає потреби укладати пацієнта в ліжко і користуватися еластичними бинтами .
