Післяопераційний період і його ускладнення - хірургічні захворювання

Післяопераційне ускладнення - це нове патологічний стан, Чи не характерно для нормального перебігу післяопераційного періоду і не є наслідком прогресування основного захворювання. Ускладнення важливо відрізняти від операційних реакцій, які є природною реакцією організму хворого на хворобу і операційну агресію. Післяопераційні ускладнення на відміну від післяопераційних реакцій різко знижують якість лікування, затримуючи одужання, і наражають на небезпеку життя пацієнта. Виділяють ранні (від 6-10% і до 30% при тривалих і великих операціях) і пізні ускладнення.
У виникненні післяопераційних ускладнень мають значення кожен з шести компонентів: хворий, захворювання, оператор, метод, середа, випадковість.
Ускладнення можуть бути:
- розвитком порушень, що викликаються основним заболеваніем-
- порушеннями функцій життєво важливих систем (дихательной- серцево-судинної, печінки, нирок), зумовленими супутніми болезнямі-
- наслідками дефектів виконання операції або використання порочних методик.
Мають значення особливості госпітальної інфекції і система догляду за хворими в даному стаціонарі, схеми профілактики тих чи інших станів, дієтична політика, підбір лікарського та сестринського персоналу.
Не можна скидати з рахунків елементи випадковості, а може бути і року. У кожного довго практикуючого хірурга не йдуть з пам`яті зовсім безглузді неймовірні ускладнення, які не залишають у спокої окремих хворих, нашаровуються один на одного і нерідко закінчуються загибеллю в післяопераційному періоді.
Проте, особливості патологічного процесу, порушення гомеостазу, інфекція, тактичні, технічні і організаційні помилки лікарів, рівень технічної забезпеченості - ось типовий комплекс причин, що вимагає грамотної профілактики і адекватного лікування на ранніх етапах в будь-якій клініці і лікарні.
Післяопераційні ускладнення схильні до прогресування і рецидиву і часто призводять до інших ускладнень. Легких післяопераційних ускладнень не буває. У більшості випадків вимагають повторних втручань.
Частота післяопераційних ускладнень близько 10% (В. І. Стручков, 1981), при цьому частка інфекційних - 80%. (Госпітальні штами (!), Імунодефіцит). Ризик зростає при екстрених, а також тривалих операціях. Фактор тривалості операції - один з провідних у розвитку гнійних ускладнень - маркер травматичності і технічних проблем.
Технічні помилки: неадекватний доступ, ненадійний гемостаз, травматичність проведення, випадкові (непомічені) пошкодження інших органів, невміння відмежування поля при розтині полого органу, залишення сторонніх предметів, неадекватні втручання, "фокуси" у виконанні операцій, дефекти швів, неадекватне дренування, дефекти післяопераційного ведення.

КЛІНІКА НОРМАЛЬНОГО ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО пе-од ПІСЛЯ абдомінальної ОПЕРАЦІЙ включає в себе накладену на початковий стан хворого операційну агресію. Хірургічна операція - це нефізіологічне вплив, в зв`язку з чим весь організм, окремі його системи та органи відчувають перевантаження. Організм справляється з операційної агресією при відкритому класичному доступі протягом 3-4 діб. При цьому болі стихають і відчуваються лише при рухах і пальпації. Самопочуття поліпшується. Температура знижується з субфебрильних або фебрильних цифр. Розширюється рухова активність. Мова вологий. Живіт стає м`яким, перистальтика кишечника відновлюється до 3-4 діб. На 3 добу перед відходженням кишкових газів і калових мас можуть відзначатися помірні здуття живота і болючість з деяким погіршенням самопочуття. Незначна болючість залишається лише в області оперованого органу при глибокій пальпації.
Лабораторні показники: пропорційно операційної крововтрати реєструється зниження гемоглобіну (до 110 г / л) і еритроцитів (4 · 1 012 л), підвищення лейкоцитів (9-12 · 109 л) із зсувом до 8-10% паличкоядерних лейкоцитів. Біохімічні показники або в межах норми, або в разі їх вихідних порушень з тенденцією до нормалізації. Відновлення сповільнюється у хворих, оперованих в екстреному порядку з приводу вихідних гнійно-запальних захворювань або масивних кровотеч. У них більш виражені явища інтоксикації або анемії. Внаслідок непідготовленість кишечника на 2 добу здуття живота може бути проблемою.

ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ.
Немає строгих критеріїв переносимості операції в прикордонних станах. Завдання профілактики - максимально знизити ризик.
Загальні принципи:
1) системна боротьба з госпітальної інфекціей-
2) скорочення термінів доопераційного (якщо до 1 доби - 1,2% нагноєнь, до 1 тижня - 2%, 2 тижні і понад - 3,5% - Крузе, Фурдуй, 1980) і післяопераційного перебування-
3) підготовка в плані посилення специфічної і неспецифічної опірності, аліментарного статуса-
4) виявлення вогнищ інфекції в організмі, в тому числі дрімає в старих післяопераційних рубцях (допомагає пробна провокація сухим теплом, УВЧ) -
5) профілактичне застосування антибіотиків до і під час операцій-
6) якісний шовний матеріал-
7) професійна освіченість хірургов-
8) рання діагностика і максимально повне обстеження - кожен хворий з болями в животі повинен бути оглянутий хірургом-
9) своєчасне виявлення і хірургічна санація, адекватне терапевтичне лікування - хороша державна соціальна політика-
10) участь в післяопераційному лікуванні оперує хірурга-
11) своєчасне купірування післяопераційних реакцій (наприклад, парезу кишечника) -
12) однакові схеми операційних дій і післяопераційного ведення в клініці (перев`язки, дієта, активізація) -
13) розумна реалізація концепції "активного ведення післяопераційного періоду" (раніше вставання, ЛФК та раніше харчування).

ЗАГАЛЬНА КЛІНІКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ. Безсимптомних ускладнень немає. В кожному випадку є специфічні ознаки. Однак є і загальні. Вони пов`язані, головним чином, з триваючою інтоксикацією, і проявляються зміною зовнішнього вигляду і погіршенням самопочуття. Погляд тривожний, очі запалі, риси обличчя загострені. Характерні сухість мови, тахікардія, відсутність перистальтики. Ознаки триваючого інтоксикаційного синдрому: лихоманка, пітливість, озноб, зниження діурезу. Гостро посилюються болі в животі, причому на тлі притупленного їх сприйняття - ознака абдомінальної післяопераційної катастрофи. Симптоми подразнення очеревини.
Чи не характерні для нормального післяопераційного періоду нудота, блювота і гикавка.
При поступовому розвитку ускладнень найбільш постійна ознака - прогресуючий парез кишечника.
Вкрай тривожний ознака колапсу - це може бути ознака внутрішньої кровотечі, неспроможності швів, гострого розширення шлунка, а також інфаркту міокарда, анафілактичного шоку, емболії легеневої артерії.
Методологія дій при підозрі на післяопераційне ускладнення:
- оцінка рівня інтоксикаційного синдрому (пульс, сухість у роті, лабораторні показники) в динаміці (з урахуванням проведеної детоксикації) -
- розширена перев`язка операційної рани з зондуванням (в умовах достатнього знеболення) -
- спрямоване і пошукове інструментальне дослідження (УЗД, рентгенодіагностики, ЯМР).

Відео: Тонкощі маммопластики - ускладнення, помилки і їх викриття

Ранових ОСЛОЖНЕНИЯ. Будь-яка рана заживає за біологічними законами. У перші години рановий канал заповнюється пухким кров`яним згортком. У запальному ексудаті міститься велика кількість білка. На другу добу фібрин починає піддаватися організації - рана склеюється. В цей же період розвивається феномен рановий контракції, що полягає в рівномірному концентрическом скорочення країв рани. На 3-4 добу краї рани з`єднані ніжним шаром сполучної тканини з фиброцитов і ніжних колагенових волокон. З 7-9 доби можна говорити про початок освіті рубця, що триває 2-3 місяців. Клінічно для неускладненого загоєння рани характерно швидке зникнення болів і гіперемії, відсутність температурної реакції.
Альтернативно-ексудативні процеси посилюються грубими маніпуляціями в рані, висиханням (суха обкладка), значною з обугливанием тканин електрокоагуляцией, інфікуванням вмістом кишечника, гнійника і ін.). Загальнобіологічними мікрофлора потрібна, так як сприяє швидкому очищенню рани. Критичним рівнем бактеріальної забрудненості - 105 мікробних тіл на 1 г тканини рани. Бурхливе розмноження мікроорганізмів відбувається через 6-8 годин від операції. У рані, герметично закритій швами протягом 3-4 діб, ексудативний процес поширюється в глиб по градієнту внутритканевого тиску. В умовах інфекції рана заживає через грануляційної тканини, перетворюється на рубцеву. Зростання грануляцій сповільнюється при анемії і гіпопротеїнемії, цукровому діабеті, шоці, туберкульозі, авітамінозі, злоякісних пухлинах.
Схильні до раневим ускладнень пацієнти з вираженою клітковиною при її підвищеної травмі.
Існує жорстка послідовність ускладнень.
кровотеча зовнішнє і внутрішнє 1-2 добу.
гематома - 2-4 діб.
запальний інфільтрат (8 - 14%) - 3-6 добу. Тканини просочуються серозним або серозно-фібринозним транссудатом (тривала фаза гідратації). Межі інфільтрату - 5-10 см від країв рани. Клініка: біль і відчуття тяжкості в рані, субфебрильна лихоманка з підйомами до 38 °. Помірний лейкоцитоз. Місцево: набряклість країв і гіперемія, локальна гіпертермія. Пальпаторно ущільнення.
Лікування - зондування рани, евакуація ексудату, зняття частини швів для зменшення тканинного тиску. Спиртові компреси, тепло, спокій, фізіотерапія, рентгенотерапія (рідко).
нагноєння рани (2-4%) - 6-7 добу. Як правило, через переглянутої гематоми, а потім інфільтрату. Рідше ареактивность пацієнта при особливо вірулентен інфекції, але тоді виникає дуже швидко.
Клініка: гектическая лихоманка, проливний піт, озноб, головний біль. Область рани вибухає, гіперемована, болюча. При Підапоневротична розташуванні гнійника внаслідок подразнення очеревини може бути динамічна непрохідність і тоді актуальна диференціальна діагностика з післяопераційним перитонітом.
При анаеробної або інший вирулентной інфекції гнійний процес може протікати бурхливо, проявляючись на 2-3 добу після операції. Виражена інтоксикація і місцева реакція. Емфізема перівульнарной області.
Лікування. Зняття швів. У порожнині гнійника розкриваються кишені і затекло. Проводять очищення рани від нежиттєздатних тканин (промивання) і дренування. При підозрі на анаеробний процес (тканини мають неживий вигляд з гнійно-некротичним нальотом брудно-сірого кольору, м`язова тканина тьмяна, виділення газу) - обов`язкове широке висічення всіх уражених тканин. При широкому поширенні - додаткові розрізи.
Гній жовтий або білий без запаху - стафілокок, кишкова палочка- зелений - зеленящий стрептококк- брудно-сірий зі смердючим запахом - гнила флора- синьо-зелений - синьогнійна палочка- малиновий з гнильним запахом - анаеробна інфекція. У процесі лікування флора змінюється на госпітальну.
При гнильної ранової інфекції є рясний геморагічний ексудат і смердючий газ, тканини сірого кольору з некрозом.
У міру розвитку грануляцій і купірування ексудативної фази або накладення вторинних швів (стягування країв пластиром), або перехід на мазеві пов`язки (у випадках великих ран).

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРИТОНИТ. виникає після будь-який операції на органах черевної порожнини і заочеревинного простору. це нова якісна інша форма хвороби. Принципово важливо відрізняти післяопераційний перитоніт від прогресуючого, триваючого або уповільненого перитоніту, при якому перша операція не вирішує (іноді і не може вирішити) всі проблеми.
етіопатогенез. Три групи причин:
- лікарські помилки технічного та тактичного плану (50-80%) -
- глибокі обмінні порушення, що ведуть до недостатності імунобіологічних механізмів і неповноцінною регенераціі-
- рідкісні, казуїстичні причини.
На практиці часті: недостатнє відмежування черевної порожнини від ентеральної інфекції, безсистемна ревізія, недбалий гемостаз (сучасна техніка: "пінцет-ножиці-коагуляція"), відсутність санації черевної порожнини в кінці операції (суха і волога санація, туалет кишень і синусів черевної порожнини) . Актуальна проблема неспроможності шлунково-кишкових анастомозів, в тому числі з-за технічних дефектів (профілактика в збереженні достатнього кровопостачання, широкого зіткнення очеревини без захоплення слизової, нечасті шви).
Класифікація післяопераційного перитоніту.
За генезу (В. В. Жебровський, К. Д. Тоскин, 1990):

• первинний - інфікування черевної порожнини під час операції або в найближчий час після неї (перфорація гострих виразок, некроз стінки черевного органу при неправильній оцінці життєздатності, непомічене интраоперационное пошкодження);
• вторинний перитоніт - як наслідок інших післяопераційних ускладнень (неспроможність швів, прорив абсцесу, при некупирующейся паралітичної непрохідності, евентрація).

За клінічним перебігом (В. С. Савельєв з співавт., 1986): блискавичний, гострий, уповільнений.
За поширеністю: місцевий, загальний
По виду мікрофлори: змішаний, колібаціллярний, анаеробний, диплококковой, синьогнійної.
По виду ексудату: серозно-фібринозний, серозно-геморагічний-ний, фібринозно-гнійний, гнійний, жовчний, каловий.
Клініка. Універсальної клінічної картини післяопераційного перитоніту немає. Проблема в тому, що хворий уже перебуває у важкому стані, має хірургічну хвороба, переніс операційну агресію, інтенсивно лікується медикаментами, в тому числі антибіотиками, гормонами, наркотиками. Не можна у всіх випадках орієнтуватися на больовий синдром і на напруження м`язів передньої черевної стінки. Тому діагностика повинна проводитися на рівні мікросімптомах.
Клінічно два варіанти:
1) гостре погіршення на тлі відносно благополучного перебігу (м`який живіт, хороша рухова активність, але можлива лихоманка). Чим пізніше виникає перитоніт, тим краще його діагностіровать-
2) прогресуюче важкий перебіг на тлі безперервної інтоксикації.
ознаки перитоніту:
- прямі (Дефанс), - не завжди виявляються на тлі інтоксикації, гіпоергіі і інтенсивного лікування-
- непрямі (!) - порушення гомеостазу (тахікардія, гіпотонія), порушення моторики шлунка і кишечника (не знижується закид по кишечнику), збереження або посилення синдрому інтоксикації, незважаючи на інтенсивне лікування.
Як правило, провідною є клініка рецидивуючого парезу кишечника і прогресуючого розвитку синдрому системної запальної реакції, що супроводжується поліорганної недостатністю.
Безсимптомних післяопераційних перитонитов немає. Принципи діагностики:

• домінанта клінічного мислення хірурга;
• зіставлення прогнозованого нормального перебігу післяопераційного періоду у даного хворого і існуючого;
• прогресування або збереження інтоксикаційного синдрому при інтенсивній детоксикації.

Опорою діагностики є: завзятий парез кишечника, що не зменшується ендогенна інтоксикація (лихоманка, сухість мови), тенденція до гіпотензії, тахікардія, зниження діурезу, розвиток і прогресування ниркової, печінкової недостатності.
Обов`язковий етап - розширена ревізія рани з її зондуванням.
Наступний етап діагностики - виняток інших джерел інтоксикації: бронхо-легеневого процесу, сідничних абсцесів і ін. Рентгенографія (вільне володіння газ в черевній порожнині, обережно!), УЗД черевної порожнини (наявність рідини в черевній порожнині), і ендоскопія.
Лікування. Консервативне лікування дає 100% летальність. Ключ - релапаротомія з подальшої інтенсивної детоксикацією і в ряді випадків повторними санації.
Операція повинна бути максимально радикальної, але відповідати вітальним можливостям пацієнта, - індивідуальна хірургія.
Загальні принципи: відсмоктування ексудату, усунення джерела, післяопераційний лаваж, дренування кишечника. Іноді, якщо допускають обставини, можна обмежитися мінімумом. Останнє можливо при ранній діагностиці і точному визначенні ступеня ураження.
Наприклад, при перитоніті, обумовленому неспроможністю шлунково-кишкового анастомозу при дистальних резекціях шлунка, Н. І. Каншин (1999) рекомендує при відсутності вираженого гнійного процесу в зоні анастомозу підкріплюють шви (укрити Тахокомба) і уздовж анастомозу поперечний наскрізний перфорований дренаж (постійна аспірація з підсмоктуванням повітря і періодичними промиваннями), а в відводять петлю через анастомоз завести зонд для декомпресії і ентерального харчування. При значному дефекті в анастомозі і вираженому перитоніті в приводить петлю вводиться двупросветная трубка з фіксацією до краю дефекту, вкривають сальником і в 50 см накладається єюностома.
Важлива перитонеальная детоксикація - до 10-15 л підігрітого розчину, а також декомпресія кишечника: трансназальная до 4-6 діб або через кишковий свищ.
Варіант підвісний компресійної ентеростоми при перитоніті по Н. І. Каншин: через мінімальне ентеротоміческое отвір вводиться катетер Петцера з посіченим денцем його розтруба і обжимается кісетним швом. Катетер через прокол черевної стінки виводиться назовні, притискаючи кишку до очеревині, і фіксується в заданому положенні туго одягненою гумовою поперечиною до компресії.
Якщо перитоніт виникає після ендовідеоскопіческіх втручань, то повторне втручання також може бути виконано ендовідеоскопіческі або з мінідоступу (дуже важливий професіоналізм оператора, що, втім, суттєво і при класичних повторних операціях).

Післяопераційний интраабдоминальной АБСЦЕСИ. Можуть бути внутрішньоочеревинні, заочеревинні і абсцеси органів черевної порожнини. Локалізуються в сумках, кишенях, каналах і синусах черевної порожнини, клетчаточних просторах заочеревиннійклітковини, а також у печінці, селезінці, pancreas. Сприятливі фактори - занедбаність гострих хірургічних захворювань, недостатня санація, уповільнений перитоніт, нераціональне і неефективне дренування черевної порожнини.
клініка. На 3-10 добу погіршення загального стану, болю, лихоманка, тахікардія. З`являються явища моторної недостатності кишечника: здуття живота, неадекватність ефекту при стимуляції кишечника, виражений закид по шлунковому зонду. Домінанта активного пошуку і клінічної діагностики. Ключ - пальпаторно шукати навіть мінімальну хворобливість і інфільтрацію, починаючи з післяопераційної рани, по передній, бічних і задніх стінок, закінчуючи по межреберьям. Надія на універсальну допомогу УЗД, КТ, ЯМР не може бути абсолютною.
Поддіафрагмальние абсцеси. Запекла блювота - важливий прояв. Ключовим є симптом Грекова - біль при натисканні пальцями в нижніх міжреберних просторах над абсцесом. Важливі також симптом Крюкова -біль при натисканні на реберні дуги і симптом Яуре - балотування печінки.
Інформативно рентгенівське дослідження у вертикальному положенні (газовий міхур над рівнем рідини, нерухомість купола діафрагми, співдружніх плеврит).
Лікування. При правобічної локалізації високі поддіафрагмальние абсцеси розкриваються з резекцією 10 ребра по А. В. Мельникову (1921), задні - з резекцією 12 ребра по Окснера, передні - по Клермон.
міжкишкові абсцеси протікають з поєднанням клініки септичного процесу і кишкової непрохідності (діаміческой і механічної). Діагностика переважно клінічна. Початок лікування консервативне (при стадії інфільтрату). Старий прийом: рентгенотерапія. При наростанні септичного стану розтин частіше з серединної релапаротомии. Перспективно використання пункції і катетеризації під контролем УЗД.

ТЕРАПІЇ Кишкова непрохідність. Виділяють ранню (до виписки) і пізню (після виписки).
Говорити про ранню спайкової непрохідності слід тільки після періоду відновлення нормальної функції шлунково-кишкового тракту і хоча б однієї нормальної дефекації.
Причини ранньої механічної непрохідності.

• спайки при порушенні цілості серозного покриву (механічна, хімічна, термічна травми, гнійно-деструктивний процес в очеревинної порожнини, тальк, марля);
• непрохідність через анастомозита, здавлення петлі інфільтратом (по типу "двостволок");
• непрохідність через невдале розташування тампонів і дренажів (здавлення ззовні, завороту);
• непрохідність через технічні дефекти виконання операції (дефекти накладення анастомозів, підхоплення в лігатуру при зашивання лапаратомной рани стінки кишки).

клініка. Порушення пасажу кишкового вмісту з затримкою газів і дефекації далі 4 доби після операції, сохряняющееся здуття живота, підвищена кількість виділень по шлункової зонду.
Діагностика. Важливо диференціювати ранню по кишкову непрохідність через власне спайок, наприклад, стимульованих тампонами, від залучення кишечника в запальний інфільтрат, а також від парезу кишечника внаслідок септичного процесу в животі. Важко помітити перехід з динамічної в механічну. Критичний термін для прийняття хірургічного рішення - 4 доби.
Велика допомога в рентгенологічному методі.
Окремо варто висока непрохідність при втручаннях на шлунку і дуоденум (гострі анастомозита після резекцій шлунка, порушення прохідності дуоденум після ушивання проривної виразок, здавлення в області головки панкреас), що виявляється зберігається значним скиданням по шлунковому зонду. Сучасний вихід - проведення гастроскопії з бужуванням звуженої ділянки і проведенням живильного зонда нижче місця звуження, корисність і безпеку якої були доведені ще в 80-х роках В. Л. Полуектова.
Хірургічне втручання повинно доповнюватися назоентеральной интубацией, декомпресією ободової кишки аноректальної трубкою і дівульсіі анального сфінктера.
Адекватна інтенсивна терапія.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПАНКРЕАТИТ розвивається після операцій на жовчних протоках і підшлунковій залозі, шлунку, після спленектомії, папіллотоміі, вилучень товстого кишечника, коли відбувається прямий або функціональний контакт з підшлунковою залозою.
Виникає на 2-5 день після операції. Виявляється тупими болями в епігастральній ділянці, здуттям живота, затримкою газів. Амілаземія і амілазуріей пояснюють причину погіршення стану. Поява психотичних розладів старі лікарі відносили, в першу чергу, на післяопераційний панкреатит.
Ключовою є активна медикаментозна профілактика АНТИФЕРМЕНТНИХ препаратами і сандостатином у хворих з позначеними вище втручаннями, при яких можна прогнозувати реакцію панкреас.
У лікуванні справедливі ті ж дії, що і при інших формах панкреатиту з пріоритетом інтенсивної терапії та антибіотикотерапії.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ИНФАРКТ МІОКАРДА. Виникнення пери і післяопераційного інфаркту реально при наступних факторах ризику (Weitz and Goldman, 1987): серцева недостатність- інфаркт міокарда протягом попередніх 6 місяців-нестабільна стенокардія- шлуночкова екстрасистолія з частотою більше 5 в хвилину-часта передсердна екстрасистолія або більш складні порушення рітма- вік вище 70 років-екстрений характер операції-гемодинамічно значущий аортальний стеноз- загальний важкий стан. Поєднання будь-яких трьох з перших шести свідчить про 50% ймовірності периоперационного інфаркту міокарда, набряку легенів, шлуночкової тахікардії або смерті хворого. Кожен окремо з трьох останніх чинників збільшує ризик даних ускладнень на 1%, а будь-яке поєднання двох з трьох останніх підвищує ризик до 5-15%.
Інфаркт зазвичай розвивається в перші шість діб після операції. Важливо ЕКГ реєструвати в 1, 3 і 6 добу після операції.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ТРОМБОЗ ГЛИБОКИХ ВЕН НІГ. Близько 80% випадків тромбозу глибоких вен після операції не мають клінічних проявів (Planes et al., 1996). Найбільш небезпечний тромбоз м`язових вен гомілки через: 1) виключення центрального механізму відтоку крові з ніг у постільних хворих - м`язово-венозної помпи голені- 2) великий частоти німих Ектазія гомілкових і м`язових вен голені- 3) сублініческіх проявленій- 4) відсутність набряку ноги внаслідок збереженого відтоку крові з кінцівки.
Важливі: профілактика в широкому і вузькому плані-виділення груп ризику-щоденне пальпаторне дослідження литкових м`язів як стандарт післяопераційного моніторингу.

ТЕРАПІЇ ПНЕВМОНІЯ - найбільш важке з бронхолегеневих ускладнень. Причини: аспірація, мікроембола, застій, токсікосептіческое стан, інфаркт, тривале стояння шлункового і кишкового зондів, пролонговану ШВЛ. Носить переважно дрібновогнищевий характер і локалізується в нижніх відділах.
клініка: посилення лихоманки, не пов`язаної з раневими знахідками, болі в грудях при диханіі- кашель, рум`янець особи. Починається як трахеобронхит. Виявляється на 2-3 добу.
Три варіанти перебігу (Н. П. Путов, Г. Б. Федосєєв, 1984): 1) чітка картина гострої пневмоніі- 2) з превалюванням явищ бронхіта- 3) стерта картина.
Показники важкого прогнозу при госпітальної пневмонії (С. В. Яковлєв, М. П. Суворова, 1998): вік старше 65 років-ШВЛ більше 2 діб-тяжкість основного захворювання (травма голови, кома, ГПМК) - важкі супутні захворювання (цукровий діабет , хронічні обструктивні захворювання легень, алкоголізм і цироз печінки, злоякісні пухлини) - бактеріемія- полімікробна або проблемна (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., гриби) інфекція- попередня неефективна антибактеріальна терапія.
У комплексі лікування має значимість антибактеріальне лікування з урахуванням особливостей нозокоміальноїінфекції лікувального закладу і оперативний контроль за бронхіальної прохідністю (бронхоскопія).

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПАРОТИТ - гостре запалення привушної слинної залози. Найчастіше у хворих похилого та старечого віку, при цукровому діабеті. Сприяють каріозні зуби, зниження функції слинних залоз у зв`язку з зневодненням, при відсутності жування, тривале стояння зондів, що призводять до розмноження мікробної флори в порожнині рота.
Клініка. На 4 - 8 добу виникають болі, припухлість, гіперемія в привушних областях з розвитком або посиленням септичного стану. Крім того, сухість у роті, утруднення при відкриванні рота.
профілактика: Санація порожнини рота, полоскання рота, видалення нальоту з язика, жування кислого.
лікування: Місцеве (компреси, сухе тепло, полоскання) та загальне (антибактеріальна терапія, детоксикація). При появі нагноєння - розтин двома розрізами паралельно вертикальної частини нижньої щелепи і вздовж виличної дуги (на залозі працювати дигітальному).