Перитоніти - хірургічні захворювання

Відео: Операції в гінекології

Відео: ТОП-10 Шокуючі жертви пластичної хірургії

Очеревинна порожнину - вузький лабіринт просторів між її стінками і органами, розташованими в ній, і між окремими органами. У чоловіків вона ізольована, а у жінок сполучається з зовнішнім середовищем через маткові труби. Загальна площа очеревини 20400 кв. см. У нормі містить до 20 мл рідини.
Парієтальних очеревина інервується соматичними нервами, вісцеральна - практично їх не має (тому відчуття болю невизначені).
Опірність очеревини до інфекції висока.
перитоніти - запалення вісцеральної і парієтальної очеревини. Хірургічне лікування почалося з Микулича. Першу операцію в Росії при перитоніті виконав Антон Шмідт в 1881 році з поздовжньогорозрізу від меча до пупка (по В. Ф. Войно-Ясенецькому). Найбільш частою причиною перитоніту є гострий апендицит і травми живота.
Класифікація.
За генезу (В. І. Казанський, 1960): первинні (гонокок, стрептокок) - 1% - вторинні (поширення з інших органів).
За гостротою процесу (В. С. Левіт, 1958): гострий, хронічний (туберкульоз).
За етіології: асептичні (токсикохімічної, жовчний, солянокислотного) - септичні (кишкові бактерії - 64%, аероби, анаероби, бацили Коха, гонококи).
За характером випоту (В. С. Левіт, 1958): серозний, серозно-фібринозний, серозно-гнійний, гнійний, гнильний, поєднання.
В. К. Гостищев з співавт. (1992): гнійний, жовчний, каловий, змішаний.
Завжди існували дискусії з приводу поширеності. Детальнейшим є поділ В. Д. Федорова (1974): місцевий (відмежований, неотграніченний) і поширений (дифузний, розлитої, загальний).
Тактично доцільно виділення тільки обмеженого і поширеного перитоніту (В. К. Гостищев з співавт., 1992).
За стадії (К.С. Симонян, 1976):
- реактивна (до 24 годин) - реакція нервово-рефлекторного типу визначається циркуляцією в крові біологічно активних речовин з порушенням на рівні позаклітинної маси-
- токсична (24-72 години) - інтоксикація за рахунок екзо- і ендотоксинів з порушенням клітинного метаболізма-
- термінальна (понад 72 годин) - найглибша токсична енцефалопатія.
І ще по стадії (В. К. Гостищев з співавт., 1992):
1 стадія (перші 6-8 год) - безпечне накладення анастомозов-
2 стадія (8-24 ч) - стадія уявного благополучія-
3 стадія (24-48 год) - стадія ендотоксичного шоку і поліорганної недостатності-
4 стадія (48-96 год) - прогресуюча поліорганна недостатність.
За клінічним перебігом: перфоративного, неперфоратівном (запальний), травматичний.
патогенез. Виникає реакція на трьох рівнях: на місцеве раздраженіе- на надходження токсинів в кров (бактеріальні екзо- і ендотоксини, ферменти бактерій, продукти розпаду клітин, токсичні речовини порушеного метаболізму) - ендотоксичний шок-на рівні організму - системна запальна реакція - перитонеальний сепсис.
Основа синдрому інтоксикації - мікробний фактор (бактерії і їх токсини). Крім того, є патологічна активація протеолітичних ферментів, порушення проникності гістогематичні бар`єри, зміни в ендогенної антиоксидантної системи, численні медіатори, освіту і надходження у внутрішні середовища організму речовин середньої молекулярної маси, численних продуктів порушеного метаболізму.
У виникненні ендотоксикозу при перитоніті велика роль належить парезу кишечника, що є одним із значущих патофізіологічних феноменів. Веде до дислокації мікробів із кишечника. Мікрофлора верхніх відділів тонкої кишки представлена невеликою кількістю грамоположітельних коків. У клубової кишці вже присутній анаеробна мікрофлора. Близько ілеоцекального кута починає формуватися типова для товстої кишки флора (бактероїди, біфідобактерії, лактобактерії, кишкові палички і ентеробактерії - всього близько шістдесяти родів і видів). При парезі інтенсивно розмножуються патогенні і гнильні мікроорганізми, швидко колонізують тонкий кишечник і навіть шлунок, різко знижується надходження в кровотік поживних речовин, порушується транспорт електролітів, посилюється секреція в просвіт кишки, порушується бар`єрна функція.
Синдром поліорганної недостатності зустрічається у 25-45% хворих з розлитим гнійним перитонітом і є причиною смерті у 80% хворих.
Діагностика.
-Клінічне обстеження (ключовий симптом - напруга м`язів передньої черевної стінки). "Ми часто бачили лікарів, грубо тичущіх рукою в дуже болючий живіт, нічого при цьому не дізнаються і відразу ж лишающихся довіри хворого. А тим часом не тільки при запальних процесах в черевній порожнині, а й при повній безболісності її хворі різко реагують захисними рухами на всяке неделікатне обмацування. Наші лікарські завдання нерідко ставлять нас в необхідність заподіювати біль, але сумно, якщо ми при цьому черствея і усвідомлюємо себе взагалі має право завдавати болю, а хворих вважаємо зобов`язаними терпіти її "(В. Ф. Войно-Ясенецький, 1934).
-Динамічне спостереження.
-Діагностика первинного страждання.
-Лапароскопія як діагностичний прийом (характеристика джерела та варіанти перитоніту) і попередня детоксикація.
-Динамічна лапароскопія (при панкреонекроз).
Лікування. Завдання: усунення вогнища інфекції-видалення інфікованих середовищ і тканин з черевної полості- купірування парезу кишечника-корекція обмінних розладів інфузійної терапіей- антибактеріальна терапія-відновлення і підтримання функції нирок, печінки, серця і легенів, мозку.
Тривалість і обсяг передопераційної підготовки визначається виразністю патологічних факторів і спрямований на:
- відшкодування дефіциту ОЦК,
- корекцію метаболічних зрушень,
- зменшення протеолізу і поліпшення реології крові,
- заповнення енергетичних ресурсів і електролітів,
- боротьбу з інфекційно-токсичним впливом (лапароскопія),
- поліпшення функції нирок,
- декомпресію шлунково-кишкового тракту (зонд в шлунок).
Операція при поширеному перитоніті - основоположний етап лікування і детоксикації.
Завдання хірургічного втручання (в ряді випадків повторюваного): детоксикація шляхом видалення ексудату і інфекційного матеріалу з черевної порожнини, видалення джерела або обмеження його тампонами або активною аспірацією, декомпресія кишечника.
Одномоментний лаваж - важливий метод лікування (Кюммель промивав очеревину до 40 л фізрозчину). Інтраопераційний обсяг лаважу (Т близько 38 градусів) залежить від глибини ураження: від 2-3 л до 8 - 10 л. Ретельно видаляється фібрин, гній, некротизовані тканини. Для лаважу пропонувалися десятки антисептиків. Їх недолік - тільки бактерицидна спрямованість і відсутність детоксикаційних. Перспективно застосування рідких сорбентів. Відзначено ефект застосування інтраопераційної електрогідравлічною обробки високовольтним імпульсним електричним розрядом (С. І. Філіппов, 1997).
Актуальним є питання дренування черевної порожнини. Недолік марлевих тампонів в швидкої втрати (до 6-12 годин) дренажної функції, а також великій небезпеці госпітальної інфекції. Застосування перчаточних, рукавиць-марлевих і трубчасто-перчаточних дренажів при місцевих перитонитах для відмежування процесу не мають істотних переваг.
Способи закриття серединної рани і санації черевної порожнини - ключова проблема лікування перитоніту. Сьогодні потрібно виділяти чотири варіанти.
1 варіант - закриття серединної рани наглухо з установкою трубчастих дренажів в зонах з найбільш вираженими ексудативним процесами. Характеризується слабкою керованістю гнійно-запального-них процесом і високим внутрішньочеревним тиском, зберігається в найближчому післяопераційному періоді (С. І. Яжік, 1992).
2 варіант - післяопераційний перитонеальний діаліз, який реалізується установкою катетерів у фланках (60-70 роки): проточний, фракційний, комбінований. Недоліки: обмеженість зони і часу дії вводяться розчинів антисептиків, формування гнійників.
3 варіант - відкрито дреніруемих лапаростоміі. У 1967 Годунов. С. Макоха сміливо запропонував повернутися до ідеї Микулича - піонера хірургічного лікування гнійного перитоніту - відкритого ведення поширеногоперитоніту (1881), розробленої для практичного застосування Gibson (1921) і Жан Луї Фор (1928). Серединна рана при цьому не вшиваються, а переховується проникною матрицею, виконаної марлевими серветками. Розвиток методу далі пов`язано з С. І. Яжіком (1992), що поєднував його з додатковим дренуванням окремих областей черевної порожнини трубчастими дренажами. С. І. Філіппов (1997) застосував в лапаростомія сорбенти - аплікаційна перітонеосорбція. Після купірування запального процесу в черевній порожнині (на 7-у добу) на серединну рану накладаються відстрочені шви, перед якими проводиться поднаркозного ревізія черевної порожнини - фактично програмована релапаротомія. Переваги: гарне дренування здебільшого черевної порожнини, нормалізація внутрішньочеревного тиску. Недоліки: нерівноцінні умови дренування окремих областей черевної порожнини, можливість формування абсцесів черевної порожнини і кишкових свищів.
4 варіант - програмовані санаційні релапаротомії (змінилося моральне ставлення до релапаротомії) - систематичні ревізії черевної порожнини з лаважем кожні 24-48 годин в межах від 5-6 днів до 3-4 тижнів з закриттям рани лапаротомного швами або спеціальними пристроями (вентрофіли, замок " блискавка ", гільза лапароскопа). Переваги: деяка захист черевної порожнини від нозокоміальної інфекції-динамічна адекватна санація черевної порожнини і своєчасна діагностика внутрішньочеревних осложненій- купірування внутрішньочеревної гіпертензії. Недоліки: агресивність повторних втручань аж до відновлення токсичного шока- повторна травма органів черевної порожнини і стінки з ризиком виникнення кровотеч і свіщей- тривала ШВЛ і інтубація (ЖКХ, трахеї, сечовивідних шляхів з високим ризиком розвитку бронхолегеневої інфекції і уроінфекціі- необхідність тривалої катетеризації вен з високим ризиком ангиогенного сепсису (Б. Р. Гельфанд, 1999).
Показання до санаційним Релапаротомії по В. К. Гостищево з співавт, (1992): 1) запізнілі релапаротомии при післяопераційному перитоніті з множинними вогнищами гнійного запалення і при генералізованому процессе- 2) евентрації при перитоніті через гнійну рану- 3) поширений перитоніт в пізній стадії захворювання при важкої ендогенної інтоксикації та поліорганної недостатності, 4) при перитоніті з некрозом органів черевної порожнини і заочеревинного простору (панкреонекроз) - 5) перитоніт, обумовлений анаеробної неклостридиальной інфекцією (С. І. Яжік, 1992).
Однак при тяжкій поліорганної недостатності з ураженням більше трьох систем і органів ефективність програмованих санацій дискусійна (Б. Р. Гельфанд, 1999).
Нам видається, що наявність такої палітри варіантів дуже важливо і дає можливість вибору в залежності від індивідуальної ситуації. Так, при поширеному перитоніті з усуненим внутрішньоочеревинному джерелом ефективний перший варіант. У сохранного хворого з непереборним внебрюшінним або множинними внутрішньочеревна джерелами доцільні програмовані релапаротомії. При наявності важкої поліорганної недостатності (хворий на межі можливостей і новий виток токсикозу, обумовленого Релапаротомії, для нього прогнозується як критичний) доцільний перехід на третій варіант. Він також абсолютно показаний при флегмоні передньої черевної стінки. Велику перспективу бачимо в застосуванні малоінвазивних методів хірургії.
синдром гострої кишкової недостатності - поєднане порушення моторно-евакуаторної, секреторної, перетравлює, всмоктувальної і бар`єрної функцій, що супроводжується ендотоксикозом. Іронія синдрому в транслокації і перманентному інфікуванні організму, обумовленому кишковим стазом і внутрішньокишкового гіпертензією.
Декомпресія шлунково-кишкового тракту - ключове дію, так як відновлює кровообіг в кишечнику і евакуює вміст.
Перша ентеростомія виконана Renault в 1772 році. Інтубація кишечника проведена в 1908 році Scheltem. У 1910 році Westermann розробив альтернативний спосіб - назогастроінтестінальную интубацию першокласну орієнтовану до сьогоднішнього дня. Протяжність інтубації - на 70-90 см дистальніше зв`язки Трейца. Проведення зонда через воротар і дуоденум - найбільш важкий етап процедури. На цьому етапі ми переходимо на інший бік операційного столу. Останнє отвір не повинно бути в кардії. Так як, як правило, спонтанно дренируют тільки отвори, розташовані у верхньому відрізку зонда, важливо щодня не менше 3 разів на добу відмивати зонд шприцом Жане.
Недоліки назоінтестінальном дренування: довгий зонд швидко забивається кишковим вмістом, не працює по всій довжині, вимагає постійного догляду. По-друге, це суттєвий фактор розвитку бронхолегеневої інфекції.
У ряді випадків інтубація неможлива (спайкова хвороба, перенесені раніше операції) і виправдано дренування кишечника через стому (наприклад, по І. Д. Житнюк (1965) або по Turnbull).
Терапія синдрому кишкової недостатності:
Поповнення ОЦК.
Корекція гемодинаміки і мікроциркуляції (реополіглюкін, трентал).
Медикаментозна стимуляція (аміназин, Убретид, орнід, прозерин, гіпертонічний розчин).
Електростимуляція кишечника.
Інтубація кишечника.
Перидуральна анестезія та інші види знеболювання.
Перспективний метод ентеросорбції (наприклад, ентеросгель 3-4 рази на добу в разовій дозі 1 г на 1 кг ваги протягом 4-5 діб.
Раннє ентеральне (в тому числі зондове) харчування.
Гарна перспектива з`явилася в зв`язку із застосуванням соматостатина, що забезпечує: придушення секреції кислоти і пепсину в желудке- придушення секреції підшлункової залози-придушення викиду гастроінтестинальних гормонів- зниження тиску в портальної венозної системи і блокаду цітокіногенеза (Б. Р. Гельфанд, 1999).
Методи детоксикації, використовувані при перитоніті: Внутрішньокишкових лаваж- ентеросорбція- ентеральне введення лікарських смесей- перитонеальний лаваж- традиційна і внутріпортальная інфузійна терапія з форсованим діурезом- антиоксидантний, антігіпоксантним, Гепатотропная і иммунокорригирующая терапія-гипербарическая оксігенація- непряме електрохімічне окислення крові-екстракорпоральне ультрафіолетове опромінення аутокрові з її внутріпортальной реінфузіей- гемосорбция - обмінний плазмаферез- екстракорпоральна мембранна гемооксігенація з внутріпортальной реинфузией аутокрови.