Гострий апендицит - хірургічні захворювання

гострий апендицит - гостре неспецифічне запалення червоподібного відростка, що починається з його слизової.
Червоподібний відросток відомий з ХVI століття, однак причинність його в даному захворюванні встановлена в кінці ХІХ століття. До сьогоднішнього дня залишається найбільш частою причиною перитоніту. Захворюваність 4-5 людини на 1000 населення. На території СРСР вироблялося 1-1,2 мільйона апендектомія в рік з летальністю 0,2-0,3%. Першу апендектомія виконав Kronlein в 1884 році.
Ембріологія. До кінця 5-го тижня внутрішньоутробного життя на нижній половині первинної кишки з`являється розширення, з якого розвиваються сліпа кишка і апендикс. До моменту народження останній має воронкоподібну форму, безпосередньо переходячи в сліпу кишку. До 4-5 років воронкоподібного форми апендикса зберігається (тому в цьому віці апендицит рідкісний). Основою аномалій розташування червоподібного відростка зі сліпою кишкою є порушення ротації кишечника, що включає три фази:
1. Петля серединного сегмента повертається на 90 ° проти годинникової стрілки, переходячи з саггитальной площині в горизонтальну, так що тонкий кишечник виявляється в правій половині живота, товстий - в лівій (при порушенні сліпа кишка виявляється зліва).
2. Подальша ротація ще на 180 °, так що висхідна ободова кишка і селезінковий кут займають звичайне положення, але сліпа кишка доходить тільки до правого верхнього квадранта (подпеченочное розташування сліпої кишки).
3. Сліпа кишка спускається в праву клубову ямку, а брижа висхідної ободової кишки фіксується до задньої стінки (при порушенні наявність вільної брижі сліпої кишки).
Анатомія. Сліпа кишка з червоподібного відростка розташовуються на m. ileopsoas. Будова червоподібного відростка аналогічна будові товстої кишки, але з потужно розвиненим лімфоїдним апаратом в підслизовому шарі. Виходить з купола сліпої кишки, продовжуючи напрям tania libera, з усіх боків покритий очеревиною. Як казуїстика, може бути кілька червоподібний відростків. Довжина 7-12 см, діаметр 0,3-0,8 см. Кровоснабжается a. apendicularis гілкою a. ileocaecalis. У просвіті апендикса міститься прозорий слиз, іноді кал.
Положення червоподібного відростка унікально мінливе, так як, по-перше, він фіксований лише в одній точці. По-друге, є придбані і вроджені причини зміненого розташування купола сліпої кишки в черевній порожнині.
Варіанти розташування: в лівій клубової області (situs viscerum inversum, caecum mobile, медіальне розташування подовженого червоподібного відростка) - низька (тазове) розташування (вісцероентероптоз, тазове положення подовженого апендикса) - високе (подпеченочное) розташування (аномалійно високе розташування сліпої кишки, подпеченочное положення подовженого апендикса, при вагітності) - ретроцекальное розташування (25-30%) при внутрибрюшинном, забрюшинном і внутрістеночних положенні апендикса.
Етіопатогенез.
Калові камені.
Аліментарний фактор: м`ясна їжа сприяє гниттю в кишечнику. Ефекти порушення моторної функції кишечника: 1) застій в сліпій кишці і червоподібному відростку (досить застою в одній з крипт апендикса), 2) перерозтягнення кишкової стінки - спазм судин.
Реакція лімфоїдної системи на запалення в різних відділах організму взагалі (після гострого тонзиліту) і в черевній порожнині, зокрема, (субклінічні гострі ентерити, гастрити, холецистити та ін.).
Аутоінфекція всім, що живе в кишечнику, в тому числі анаеробами (Bacteroides).
Запальний процес починається зі слизового і підслизового шару.
Класифікація.
За морфології:
1. Катаральний (поверхневий) апендицит - 6-12 годин. Макроскопічно деяке потовщення відростка, сероза тьмяна, гіперемована. Слизова яскраво червона з крововиливами, в просвіті геморагічна рідина. Є дефект слизової, покритий фібрином (клиновидний первинний афект Ашоффа). У черевній порожнині прозорий серозний випіт.
Не плутати з поверхневим вторинним апендицитом, коли слизова інтактна, а в процес втягнута серозна оболонка.
2. Флегмонозний апендицит (ураження всіх шарів з гнійним випотом в просвіті апендикса) -12-24 години.
Варіанти: простий, флегмонозно-виразковий (на слизовій), емпієма (при закупорці просвіту підстави відростка, в просвіті гній, рідко переходить на очеревину).
Макроскопічно: апендикс потовщений, гиперемирован, з фібрином накладеннями. Найчастіше страждає дистальна частина. Може бути межа між здоровою і флегмонозно зміненої відділами. У черевній порожнині мутний випіт через лейкоцитів.
3. гангренозний апендицит (наявність ішемічного некрозу). Сприяють: калові камені, сторонні тіла, хронічна абдомінальний ішемія у людей похилого віку, перегини і натягу при спайках. Макроскопічно відросток брудно-зеленого кольору, пухкий, з фібрином накладеннями, легко рветься. У черевній порожнині гнійний випіт з калових запахом (неспорообразующие анаероби).
4. Перфоративного апендицит - через 48 годин.
5. аппендікулярних колька. Цей діагноз можна виставляти в тільки двох випадках: 1) на операційному столі при достовірному відсутності островоспалітельних змін в апендиксі, і 2) після багатогодинного (не менше 12 годин) нагляду за пацієнтом при стиханні гострого болю в правої клубової області і нормалізації показників крові.
ускладнення: інфільтрат, абсцес, черевна флегмона, перитоніти, сепсис, пилефлебит.
Клініка. Діагностичні критерії.
Клінічна картина унікально різноманітна і залежить від: 1) місця розташування аппендікса- 2) форми морфологічного процесу в отростке- 3) стадії, періоду хвороби-4) реактивності організму-5) наявності ускладнень. Діагностика повинна передбачати розпізнавання апендициту, локалізації запаленого апендикса і форми запалення.
Ми виділяємо три групи симптомів.
1. Обумовлені власне запаленням апендикса і вказують на основний діагноз (симптом Кохера, біль, що підсилюється при пальпації в правої клубової області, симптом Ровзінга).
2. Обумовлені вдруге залученими в запальний процес поруч розташованими органами і тканинами. Вказують на локалізацію апендикса і полегшують диференціальну діагностику: симптоми подразнення очеревини (перитоніт), часті рідкі випорожнення (вторинний ентерит), тенезми (вторинний проктит), часте сечовипускання з різями (вторинний цистит) і ін.
3. Обумовлені виразністю синдрому інтоксикації і вказують на форму запалення апендикса (рівень лихоманки, тахікардії, лейкоцитоз і його особливості та ін.).
Розпізнавання гострого апендициту. Ведучий симптом - переміщення гостро розвинулися в епігастральній ділянці або в усьому животі болів в праву клубову область з метаморфозою з тупих неясних в чітко локалізовані (Кохера). Локальна болючість в правої клубової області при покашлюванні, русі, диханні і пальпації (вказує на розташування відростка).
Тут же прояви подразнення очеревини: щажение живота при диханні, напруга м`язів (Дефанс) передньої черевної або поперекової (при ретроцекально локалізації) стінок, симптом Щоткіна-Блюмберга.
Додаткові симптоми:
Симптом Воскресенського - лікар лівою рукою натягує сорочку за нижній край (для рівномірного ковзання). Кінчики 2, 3, 4 пальців правої руки встановлюють в надчеревній ділянці під час вдиху хворого (коли черевна стінка розслаблена) кінчиками пальців швидко ковзає косо вниз до області сліпої кишки. У момент закінчення "ковзання" відзначається посилення болю.
Менделя - біль при легкому постукуванні кінчиками пальців по передній черевній стінці.
Образцова - посилення хворобливості при пальпації правої клубової області при піднятті хворим випрямленою в колінному суглобі правої ноги. Може визначатися при псоіте.
Щоткіна-Блюмберга- після м`якого натискання на черевну стінку різко відривають пальці. При запаленні парієтальної очеревини - хворобливість в момент відриву досліджує руки.
Габая - в області Петітова трикутника справа натискають пальцем, потім швидко його забирають (як при симптомі Щоткіна-Блюмберга). У момент відібрання пальця з`являється біль при ретроцекальном апендициті.
Ровзинга - біль в області купола сліпої кишки при толчкообразних рухах в лівій клубової області (пневмоудар переміщуються по ободової кишці газів в запалений купол цекум і гирло апендикса) -
Ситковского - посилення болю в правої клубової області при повороті пацієнта на лівий бік (натяг запаленої брижі апендикса) -
Бартомье-Міхельсона - посилення болю при пальпації правої клубової області в положенні лежачи на лівому боці (наближення вогнища до передньої черевної стінки) -
Багато років ми проводимо обстеження хворих з підозрою на апендицит в наступній послідовності: хворий лежить на спині, лікар праворуч від нього. Після з`ясування анамнезу і оцінки участі всіх відділів живота в диханні проводимо послідовно пальпацію передньої черевної стінки, виявлення симптомів м`язового захисту, Ровзинга, Щоткіна-Блюмберга. Потім просимо хворого повернутися на лівий бік, з`ясовуючи при цьому симптом Ситковского. Далі підсилюємо останній підняттям долонею правої руки живота під ліву частину і несподіваним відпуском (в разі апендициті хвора відзначить полегшення при піднятті і посилення болів при відпуску). Завершуємо цю частину обстеження бімануальна визначенням хворобливості і напруги правої бічної стінки і симптому Бартомье-Міхельсона.
Лабораторні методи дозволяють оцінити вираженість інтоксикаційного синдрому - помірного при неускладненому апендициті.
Діагностичне використання лапароскопії, як правило, результативно, однак, важливо пам`ятати, що це операційне дослідження. Допомога може надати УЗД діагностика, що виявляє потовщений червоподібний відросток.
"Потрібно навчитися говорити не про" апендициті ", а про" аппенді-цітах ", так як до цього захворювання більш ніж до іншого застосовна формула: існують хворі, а не хвороба. "Завжди розраховувати на однакову картину і дотримуватися клінічної схеми - значить, приректи себе у багатьох випадках на сліпоту" Mondor.
Гострий апендицит У ЛЮДЕЙ ПОХИЛОГО ВІКУ. Стара людина применшує біль, гірше її локалізує. Налаштований оптимістично. Синдром інтоксикації слабкіше манифестируется. Може бути відсутнім симптом м`язової захисту, причому захворювання розгортається на тлі хронічного метеоризму. Схильність до швидкого розвитку деструктивних змін. Звідси шлях - більш активна хірургічна тактика.
Гострий апендицит У ВАГІТНИХ І В ПОСЛЕРО-Довом ПЕРІОДІ. Летальність при гострому апендициті у вагітних в 3-4 рази вище. Причини діагностичних помилок: 1) зміщення сліпої кишки і відростка догори в підребер`ї (думка про холециститі, коліті) - 2) тазове розташування апендикса при запаленні можна розцінити як початок родової діяльності, аднексіт- 3) ретроцекальное розташування апендикса дає думка про нирковій коліці і пієлонефриті - 4) може не бути напруження м`язів передньої стінки.
Симптом Міхельсона - посилення болю в правій половині живота в положенні хворий на правому боці, коли матка тисне на запальний осередок. Характерний для гострого апендициту у вагітних.
Правило: спільне спостереження хірурга і акушера-гінеколога в динаміці, відстеження акушерського статусу, а також змін больового синдрому і стану живота.
Тазовий апендицит. Дуже велика цінність пальцевого дослідження через пряму кишку, так як симптоматология може бути виключно тазової (немає напруги черевних м`язів і не пальпується інфільтрат). Різкі болі при ректальному дослідженні свідчить про перитоніті. Лівобічний гнійний періаппендіціт в тазу, поширюючись вгору по лимфатически судинах брижі сигми, веде до вторинного перісігмоідіту і болів в лівій клубової області (Б. Л. Осповат, А. І. Копилков, 1971). Особливі складнощі, коли апендикс знаходиться високо при вході в малий таз, але при цьому присутній черевна симптоматика.
Ретроцекально АПЕНДИЦИТ дає дві різні клінічні форми залежно від того, чи знаходиться червоподібний відросток всередині або внебрюшинно. Внебрюшінное розташування може бути вторинним за рахунок передаються статевим шляхом, отграничивающего апендикс від вільної черевної порожнини. При цьому перебіг захворювання схоже і можливе виявлення симптомів Кохера, Ровзінга. Відмінності полягають в наявності або відсутності абдомінальних проявів. При другому варіанті запальний процес довго залишається замкнутим, ізольованим, клініка без зацікавленості черевної стінки. Цінним є бимануальное брюшно-поперекове дослідження в положенні на спині і, особливо, на лівому боці!

Диференціальна діагностика.
Перервався позаматкову вагітність. На тлі симптомів вагітності гостро виникають болі внизу живота. При м`якому животі різко виражений симптом Щоткіна-Блюмберга (симптом Куленкамфа). Найсильніша нестерпний біль при натисканні на м`який податливий звід при вагінальному дослідженні - крик Дугласа. Ключ в пункції заднього склепіння. Корисний симптом иррадиирующих болів в праве підребер`я і плече. Анемічний синдром.
Гострий Мезаденит. Найчастіше у дітей і підлітків. Йому передує простуда, гостра респіраторна інфекція. Болі невизначені, по всьому животу, змінюють локалізацію при зміні положення тіла і в процесі перебігу хвороби. Живіт роздутий при відсутності напруги передньої черевної стінки, може бути значний лейкоцитоз. При интраоперационном дослідженні виявляється наявність в животі серозного випоту, збільшені лімфовузли в брижі, вторинні зміни апендикса.
Дивертикули Меккелем. Клініка апендициту, але часті рідкі випорожнення, може бути домішка крові.
ХВОРОБА КРОНА. Тенезми, часті рідкі випорожнення з домішкою крові і слизу, інтоксикація. Можливий тривалий анамнез.
Пельвіоперітоніта генітальний ПОХОДЖЕННЯ. Особливе місце займають гонококові. Очеревина більш стійка до гонококку, ніж до кишкової палички, тому, а також з-за відмінності міоневротомов, може випадати симптом напруження м`язів передньої черевної стінки. Початок раптовий з різким навантаженням стану, через 1-2 дня змінюється поліпшенням. Смертність після операцій вище, ніж при консервативному лікуванні. Дослідження виділень піхви! Її слизова червона, набрякла, гнійна. Нестерпний біль при тиску на матку, біль під уретрой і хворобливе сечовипускання. При гонорейном пельвіоперитоніт Mondor описав характерне обличчя зі своєрідним ціанозом - сині губи, синє забарвлення скул і лоба.
ПЕРВИННИЙ (пневмококової) ПЕРИТОНИТ. У дівчаток підліткового віку. Болі в животі (локальні або дифузні) на тлі вираженої інтоксикації: фебрильна лихоманка, блювота, пронос. Здуття живота при помірному напруженні передньої черевної стінки. Невідповідність загального важкого стану менш вираженою симптоматикою з боку живота.
ПЕРЕКРУТ КІСТИ ЯИЧНИКА. Сильні переймоподібні болі з іррадіацією в сідниці. Часті позиви на сечовипускання. Непритомність. Блювота. Живіт роздутий. Пальпируется пухлина в животі (не обов`язково в нижніх відділах). У міру розвитку некрозу в кісті болю стають постійними і виникає клініка перитоніту.

Відео: Підлітка не змогли врятувати під час найпростішої операції

лікування.
"Майбутнє гострого нападу апендициту не може бути передбачити" Mondor. Тому на погоджувальній з`їзді прийнято, що діагноз гострого апендициту однозначно вимагає екстреної хірургії, крім випадків аппендикулярного інфільтрату у дорослих. Накопичено вже значний досвід лапароскопічних апендектомія. У нашій клініці застосовується мінідоступ при апендектомії.
РАННЯ ОПЕРАЦІЯ (зміни обмежуються в основному апендиксом - 24-48 години).
Вузлові моменти класичної операції:
Доступ: правий косопеременний (ідеальний для черевної стінки) по Mc.Burney (Волковича-Дьяконова). При необхідності легко продовжується вниз (по зовнішньому краю піхви прямого м`яза) і вгору.
Пошук: орієнтир - місце сходження тений, продовження tenia libera. При відсутності апендикса в очеревинної порожнини мобілізують купол цекум шляхом розсічення парієтальної перехідною очеревини у правому фланки.
Власне апендектомія проводиться: при можливості вільного виведення апендикса - антеградно- при фіксації верхівки відростка, коли виділення її триває другим етапом після обробки кукси відростка - ретроградно. Апендектомія порівняно доступна при рихлому інфільтраті, але чревата кишковиминорицями при мобілізації апендикса з щільного інфільтрату.
Способи обробки кукси: 1) лігатурні-інвагінаціонний, полягає в зануренні перев`язаною кукси апендикса в стінку сліпої кишки кісетним (захоплювати в шов культю брижі апендикса) і Z-подібним швами, загрожує формуванням абсцесу кукси червоподібного отростка-
2) лігатурний - при тонкостінних цекум, полягає тільки в перев`язці кукси апендикса і мукоклазіі видимої слізістой-
3) інвагінаціонний.
Результати абсцесу кукси червоподібного відростка:
А) прорив гнійника в просвіт цекум - сприятливий варіант (хворий температурить до 5-7 діб після операції при м`якій передній черевній стінці, після чого наступає самолікування) -
Б) прорив гнійника в черевну порожнину - несприятливий варіант (на 5-7 добу виникає клініка прободного перитоніту).
Інтраопераційна профілактика абсцесу кукси червоподібного відростка: ослаблення лигатурного шва роздавлюванням м`язової і слизової оболонок затискачем, лігування кукси відростка розсмоктується ниткою, максимальне зменшення порожнини при накладенні кисетного шва.
При значній інфільтрації сліпої кишки вкривати культю краще окремими швами з перітонізаціей великим сальником. У разі ненадійності можна екстраперітонізіровать купол сліпої кишки.
Як варіант, підстава відростка може не лігувати, а затискачем занурюватися в просвіт кишки безпосередньо перед затягуванням кисетного шва з наступним зміцненням Z-образним (інвагінаціонний спосіб).
Варіанти закінчення операції: 1) ушивання черевної стінки наглухо- 2) дренування очеревинної порожнини трубкою при значній кількості випоту) - 3) дренування очеревинної порожнини марлевими тампонами і трубками при наявності неудалімой гнійного ложа, периапендикулярних абсцесу. Як украй вимушений захід при різкій інфільтрації купола і прорізуванні інвагінаціонний швів, можлива цекостоми (В. В. Жебровський з співавт., 1990). Запасний варіант - екстраперітонізація купола в місці невпевнених швів.
ПІЗНЯ ОПЕРАЦІЯ проводиться при перитоніті і аппендикулярном абсцессе.
При тривало існуючому аппендикулярном абсцессе задня очеревина ретроцекального кишені може плавитися з розвитком заочеревинної флегмони. Абсцес розкривається внебрюшінним доступом по Пирогову (розріз 8-10 см паралельно і вище пупартовой зв`язки латеральнее пальпируемой пухлини). Переважно працювати дигітальному.