Жовчнокам`яна хвороба. Холецистити - хірургічні захворювання
Відео: Холецистит. Жовчокам`яна хвороба
Відео: Маслов Сергій Вікторович, лікар хірург, 35 років стажу
"Протягом останніх років значно змінився погляд на жовчнокам`яну хворобу. Великих успіхів досягнуто в області етіології та патогенезу її, патологічна анатомія захворювання розроблена і оснащена цінними для пояснення клінічної картини даними, спільними зусиллями патологів і хірургів показання для внутрішнього і хірургічного лікування встановлені на підставі великої статистики і завдяки цьому полі суб`єктивної оцінки обмежена. Нарешті, техніка оперативного лікування вдосконалена настільки, що в неускладнених випадках смертність дуже незначна ... В даний час простого діагнозу: жовчнокам`яна хвороба або запалення жовчного міхура недостатньо, а необхідна можливо тонка діагностика окремих форм, стадій і ступенів захворювання. "Ми свідомо привели дослівно слова класика хірургії професора Payr, написані в 1913 році, так свіжі і сучасні вони сьогодні.
Жовчнокам`яна хвороба і холецистити - це одне з найпоширеніших захворювань. Поширеність серед дорослого населення в Європі складає 15 - 18%.
Хірургічна анатомія. Жовчний міхур: довжина 7-9 см, ширина 2,5-3 см, ємність 25-40 куб. см. Товщина стінки 1-1,5 мм. Тільки в 50% розташований в, так званої, точці жовчного міхура (перетин реберної дуги і зовнішнього краю прямого м`яза живота).
Шийка жовчного міхура S-образно викривлена, утворює петлю, випинання (гартмановской кишеню). Довжина протоки міхура 4-6 см, містить м`язові клітини, а також безліч нервових закінчень (надзвичайна біль під час нападу). Міхурово артерія зазвичай гілка правої печінкової артерії.
Протоки міхура, загальний печінковий проток та міхурово артерія утворюють важливий для орієнтування в топографії трикутник Кало.
Типи з`єднання жовчних шляхів: 1) загальний печінковий і міхурово протоки зливаються під гострим кутом (60%) - 2) загальний печінковий і міхурово протоки проходять паралельно, зливаючись в ретродуоденальную частини-3) міхуровопротока описує спіраль навколо загального печінкового та місце з`єднання не справа , а ззаду або зліва - спіральна форма-4) міхуровопротока впадає в правий або лівий печінкові протокі- 5) правий печінковий протік впадає в жовчний міхур.
У холедохе виділяють чотири відділи: супрадуоденальной, ретродуоденальную, панкреатичний, папілярний.
Виражені анастомози між лімфосістеми жовчного міхура і головки підшлункової залози.
Етіопатогенез. Жовчнокам`яна хвороба - захворювання, обумовлене утворенням каменів в жовчовивідної системі. При локалізації їх в жовчному міхурі неминуче виникають холецистити, в холедохе - холангіти, так як наявність стороннього тіла рано чи пізно веде до запалення. Жінки страждають в 2-3 рази частіше.
У камнеобразовании беруть участь (за Ascoff, Bacmeister): застій жовчі, випадання холестерину, інфекція (макроскопічно на неї вказує додавання вапна). Наявність фасеток вказує на безліч каменів.
Сприятливі фактори: спадкова обтяженість, ожиріння, вагітність, запори, дуоденіти, хронічні гепатити. Важливо, що при аутоімунних хронічних гепатитах пошкоджуються і гепатоцити, і протоки внутрішньо- і позапечінкові. При цьому жовчнокам`яна хвороба в результаті гепатиту протікає з клінікою недостатності функцій печінки (слабкість, швидка стомлюваність, дратівливість, головний біль, гіркота в роті, суха шкіра, метеоризм, невмотивований субфебрилітет).
Фактори застою жовчі: механічні, функціональні, ендокринні.
Серед механічних факторів значимі: запалення шеечно-проточного сегмента (сифона), що веде до шийковому холециститу, подовження і звивистість протоки міхура. Серед інших грають роль рідкісні прийоми їжі, зловживання жирної і смаженої (навантажувальної) їжі і дефіцит інтестинального гормонів ( "холецисто-кинин-ПАНКРЕАТОЗИМИН") при дуоденітах. Все це веде до тривалого неопорожненіе жовчного міхура і його перерастяжению, підвищенню концентрації жовчі. Тому в більшості випадків при наявності каменів у жовчному міхурі вже є те чи інше порушення його моторної функції.
Існують три варіанти клініко-морфологічних проявів жовчнокам`яної хвороби при локалізації каменів у жовчному міхурі: 1) хронічний холецистит, 2) печінкова колька, 3) гострий холецистит.
Хронічний холецистит діагностується клінічно. При цьому можливі, як мінімум, два варіанти в залежності від переважної локалізації склеротичних змін. При холецістоміосклерозе порушується моторна функція міхура. Пацієнта турбують тупі розпираючий біль в правому підребер`ї, пропорційні по силі ступеня "тяжкості" з`їденої їжі, і виникають через 1-2 години після їжі. Супроводжуються нудотою, рідше блюванням. При перісклерозе (спаечном процесі в подпеченочном просторі) тупий біль в правому підребер`ї виникає при повороті, трясці.
Жовчнокам`яна хвороба може проявлятися печінкової коліки. Суть їх у короткочасному блоці відтоку жовчі в момент скорочення жовчного міхура, викликаного черговим прийомом жирної їжі. Клінічно це проявляється повторюваними, гостро виникаючими болями в правому підребер`ї, часто з іррадіацією в праве плече і мінімальними запальними змінами. Може бути блювота жовчю. Обрив коліки відбувається рідше спонтанно, частіше після застосування тепла, спазмолітиків, травних ферментів.
Слід зазначити пріоритет клінічної діагностики хвороби. УЗД є додатковим. Його мета і можливості полягають переважно в констатації наявності каменів в жовчному міхурі. Виразність процесу характеризується товщиною стінок жовчного міхура. Важливим для визначення показань до операції є функціональний тест з харчовим навантаженням під контролем УЗД. Скорочення жовчного міхура після пробного сніданку свідчить про збереження його евакуаторної функції, ступінь якої буде пропорційна зменшенню розмірів залози.
лікування жовчнокам`яної хвороби в останнє десятиліття зазнало значних змін. Сьогодні немає реальної альтернативи хірургічному лікуванню. Ні так званий карлварская спосіб вигнання, ні розчинення препаратами типу хенохол, ні екстракорпоральне дроблення не дають результатів, які могли б бути використані в практиці. Основною причиною цього є супутня втрата евакуаторної функції жовчним міхуром. З цього ж основи операції типу ідеальної холецістостоміі, практикувалася в недалекому минулому, також залишені.
Першу холецистектомію зробили C. Langenbuch в 1882 році, в Росії Є. В. Павлов в 1884 році (за М. І. Шалаєв з співавт., 1984).
Серед хірургічних методів планового лікування холециститу використання відкритого класичного будь то правоподреберного, будь то верхнесредінного доступу сьогодні найгірша альтернатива. Пріоритетними є лапароскопічна (80% операцій в світі) або мінідоступная холецистектомія. Нагадаємо, що перша лапароскопічна холецистектомія проведена в 1987 році в Ліоні Philippe Mouret, а перша мінідоступная холецистектомія - в 1986 році в Єкатеринбурзі М. І. Прудкова. Їх незаперечна перевага в значному зниженні травматичності і тяжкості лікування для хворої людини.
Показання до планової холецистектомії при жовчнокам`яної хвороби: 1) часті рецидивні напади печінкової коліки і гострого холециститу (найбільш вдячне показання) - 2) втрата евакуаторної спроможності жовчного міхура, що виявляється тупими розпираючий болями в правому підребер`ї після їжі.
Захопленість хірургів, які володіють малоінвазійними операціями, призвело останнім часом до розширення показань до безсимптомного холецістолітіаза (камененосійство). Однак ті лікарі, які спостерігали у своїх пацієнтів важкі Постхолецистектомічний дискінезії, розділять наші побоювання. Звісно ж, що не тільки тяжкість втручання, але і ступінь збереження евакуаторної функції жовчного міхура повинні прийматися до уваги перед плануванням холецистектомії. Видалення ще функціонуючого жовчного міхура буде болісно сприйматися пацієнтом, після того, як пройде ейфорія легкості хірургічного лікування. Крім того, нещодавно встановлено, що післяопераційний відсутність жовчного міхура часто веде до дуодено-гастрального рефлюкс і деструктивних змін у слизовій шлунка (М. І. Прудкий з співавт., 1999).
Не слід забувати правила, переданого нам старими хірургами: операція з приводу доброякісних захворювань повинна виконуватися якомога пізніше, щоб організм зміг поступово пристосуватися до втрати органу. Зрозуміло, що є винятки з цього правила: люди похилого віку, хворі на цукровий діабет, коли вичікування призведе до збільшення інших медичних або соціальних ситуацій.
Гострий холецистит - гостре запалення жовчного міхура.
Класифікація (В. С. Савельєв, Е. П. Думпе):
Калькульозний (85 - 90%), бескаменний (шийного, паразитарний)
А) Неускладнений: катаральний, флегмонозний, гангренозний.
Б) Ускладнений: околопузирний інфільтрат, околопузирний абсцес, прорив (в тому числі прикрите), перитоніт (проривної, випітної), жовтяниця, холангіт, жовчний свищ (зовнішній, внутрішній), панкреатит.
Тактично принципово важливо діагностувати гострий обтураційний холецистит (Д. Л. Піковський), що має дві стадії: водянка і емпієма. Його потрібно відрізняти від симптому Курвуазьє (промацування у хворих з механічною жовтяницею збільшеного, розтягнутого, але безболісного жовчного міхура), що свідчить про пухлину головки панкреас.
Клініка. Гострий холецистит неодмінно починається з печінкової коліки - гостро виникає в звичайних випадках через 1-2 години після прийому навантажувальної їжі інтенсивного болю в правому підребер`ї з типовою іррадіацією. Блювота жовчю з полегшенням (роздратування жовчних шляхів) доповнює класичну клініку. Важкі для діагностики випадки з переміщенням болю з правого підребер`я в праву клубову область, мають місце при стікання перитонеального випоту при деструктивному процесі по правому фланки.
Ключові дані отримуємо при пальпації живота. У міру стихання в результаті лікування напруження м`язів у правому підребер`ї промацується об`ємне утворення - запалений блокований жовчний міхур з більш-менш вираженим ложем.
Додаткові симптоми:
Кера - болючість при вдиху під час пальпації правого підребер`я.
Мерфі- кисть лівої руки покласти хворому в положенні лежачи на спині так, щоб великий палець помістився нижче реберної дуги в точці жовчного міхура, решта пальців цієї руки - по краю реберної дуги. Глибокий вдих перерветься, що не завершився через біль під великим пальцем. Можна перебільшувати симптом при пальпірованіі всією кистю, яку повільно, синхронно диханню хворого, занурюють в праве підребер`я і пропонують хворому глибоко вдихнути. На висоті вдиху з`являється біль.
Мюссе - болючість при натисканні над ключицею між ніжками івательних м`язів.
Ортнера - болючість при постукуванні ребром долоні (ми це робимо легкої перкусією пальцем) по правій реберної дузі. Оцінюється порівняно.
Жовтяниця при гострому холециститі можлива при наявності каменів в холедоха, набряку головки підшлункової залози (Kehr), лімфаденіті, вторинному токсичному гепатиті.
Скрутна діагностика у деяких пацієнтів зі зміненою реактивністю (похилого та старечого віку, при цукровому діабеті) в пізні терміни від початку нападу, коли на триваючий гострий процес в жовчному міхурі вказують тільки субфебрилітет, скромні болю при пальпації в правому підребер`ї і гострий початок в анамнезі.
Діагностика. Найбільш важливі два завдання після встановлення гострого холециститу: 1) виявлення форми запалення і 2) підтвердження наявності каменів в жовчному міхурі або протоках.
Думати і виключати супутній панкреатит.
Серед параклінічних методів пріоритетна УЗ-діагностика. Крім детальної характеристики жовчного міхура (цінна можливість УЗ моніторингу), можлива оцінка всього жовчного дерева і паренхіми печінки. Дозволяє в 72% випадків визначити причину і рівень обтурації жовчовивідних шляхів, а в 15-29% - підтвердити холедохолітіаз (В. М. Буянов, Г. В. Родоман, 1999).
Лікування. У російській хірургії після VI Пленуму Правління Всесоюзного товариства хірургів (1957) прийнято виділяти: 1) екстрені показання (через 2-3 години) при гангренозний, прободном холециститі і перітоніте- 2) термінові (24-48 годин) при гострому обтураційній холециститі і прогресуванні місцевих явищ- 3) рання планова операція після стихання гострих процесів без виписки пацієнта.
Консервативне лікування. Функціональний спокій (голод, постільний режим, холод місцево). Інфузійна детоксикація. Спазмолітики. Знеболюючі.
Хірургічне лікування.
Пріоритетні малоінвазивні способи (лапароскопічна і відкрита мінідоступная ендохірургія), значно знижують тяжкість втручання і післяопераційного періоду. Умовою успіху, головним чином, є вираженість інфільтративних змін в області правого підребер`я. Дослідним шляхом встановлено, що їх реалізація утруднена, якщо від початку останнього нападу пройшло більше 4-5 діб.
У разі відкритої класичної хірургії функціонально вигідний косою правоподреберного доступ (Кохер, Федоров) з укладанням хворого на валику. У разі блокованого напруженого жовчного міхура необхідна його пункція для зняття напруги.
Найбільший ризик пошкодження холедоха при гострому холециститі. У зв`язку з цим принципово важливі: препаровка і анатомичность втручання (пріоритет тупий препаровки із застосуванням прийому "перетирання тканин між пальцями" - дигітальний спосіб), гнучкість методики мобілізації жовчного міхура (раніше переходити на мобілізацію від дна, якщо є труднощі розкривати просвіт з відстеженням протоки зондом або введенням всередину пальцем). Універсальне правило в хірургії, взагалі, і в жовчної хірургії, зокрема, перетинати трубчасті структури потрібно в останню чергу, після того, як вся область отпрепарована і індивідуальна анатомія розпізнано.
Холецистостомія, на наше глибоке переконання, повинна бути повністю залишена як метод лікування гострого калькульозного холециститу (залишається запалений жовчний міхур в черевній порожнині, можна переглянути камені, високий ризик рецидиву, технічні проблеми не менш прості, як при ектомія) за винятком мікрохолецістостоміі під контролем УЗД або відеолапароскопіческіх. При мінімальній травмі ця процедура ефективно усуває жовчну гіпертензію.
послідовність интраоперационного обстеження жовчних шляхів: Огляд, пальпація, холангіографія і зондування через куксу протоки.
Середньостатистичні показники діаметра холедоха по УЗД - 4 мм, операційної холангіограмми - 6 мм, при зовнішньому вимірі - 7-8 мм (А. І. Нечай з співавт., 1998).
Основна роль в розпізнаванні протоковий каменів належить інтраопераційноїхолангиографии. Велика частка хірургів вважає важливим проводити її у всіх випадках. Однак при сприятливому анамнезі та розмірі холедоха менше 8 мм від неї можна відмовитися. Таким чином, показання до інтраопераційноїхолангиографии: жовтяниця, холангіт в анамнезі, підозра на камінь в холедоха, холедохоектазія більше 8-9 мм, поєднання дрібних каменів в жовчному міхурі і широкого протоки. Із сучасних методик: холедохоскопія і інтраопераційне УЗД.
Показання до холедохотоміі і ревізії: пальпуємий камінь, значна холедохектазія, дані холангиографии про наявність каменів в жовчних шляхах і скруті надходження жовчі в дуоденум. При вільному надходженні контрасту в дуоденум і відсутності тіней конкрементів при холангиографии холедохотомію не проводять.
холедохотомия проводиться в супрадуоденальном відділі (при його невеликій довжині - мобілізація дуоденум). Прийоми дослідження: зондування зондом 3-4 мм, пальпація при введеному зонді. Обов`язково зондувати правий і лівий печінкові протоки. При нерозширена жовчних протоках важливо уникати холедохотоміі, працюючи через куксу протоки.
Гострий холецистопанкреатит - поєднане гостре запалення жовчного міхура та підшлункової залози. Визнається не всіма. Спірність ситуації визначається тим, що одночасне деструктивне ураження і жовчного міхура, і підшлункової залози вкрай рідко. Існують анатомо-фізіологічні основи такого спільного поразки: тісні зв`язки кровоносної та лімфатичної систем-співдружності участь органів в травному процесі (запускаються одним і тим же гормоном "холецистокінін-панкреозимин", єдина система вивідних проток, що відкривається в дуоденум).
Звичайним варіантом є співдружності серозне запалення другого органу. Розпізнати ситуацію можна тільки клінічно по переважної локалізації больового синдрому. Частим варіантом є набряклий панкреатит при гострому холециститі, що не вимагає хірургічного лікування. У ряді випадків саме в ньому причина помірної жовтяниці. Нам видається, що лікування (двухцелевой) в такому випадку має бути наполегливо консервативним до стихання явищ панкреатиту, так як передчасна операція з приводу холециститу може викликати посилення панкреатиту.
Стеноз великого дуоденальногососочка. Описав Лангенбуха в 1884 році.
Первинні: стенозирующий папиллит, спастичний стеноз з результатом в папіллосклероз, гіпертрофія і склероз у літніх, доброякісні пухлини БДС (ліпоми, меланоми, аденоми, поліпи), вроджені аномалії.
Вторинні: вторинний стеноз при жовчнокам`яній хворобі, при дуоденіт.
Три ступеня протяжності стенозу (В. В. Виноградов, Е. В. Гришкевич, 1962): до 1,5 см, 1,5-2 см, 2,5-3 см
клініка полиморфна. Ведучий симптом - постійний біль у правому підребер`ї і епігастрії. Желтушность тільки у 40%. Рецидивуючий холангіт. Формування зовнішнього жовчного свища. Диспепсія у вигляді нудоти, здуття живота, закрепів. Періодично свербіж шкіри, субфебрилітет.
Хірургічне лікування.
Метод вибору -трансдуоденальная ендоскопічна папиллотомия. Показання: ущемлені камені БДС, папілостенози, як перший етап при холангіті, жовтяниці. Протипоказання: стенози більше 2 см, гострий панкреатит (останнім часом ця теза переглядається і папиллотомия зі стентування проводиться при гострих панкреатитах в ранніх стадіях).
Класичний варіант - трансдуоденальні відкрита папиллосфинктеротомия. Етапи операції: мобілізація дуоденум після ретродуоденальную новокаїнової блокади- проведення зонда в холедоха і визначення локалізації папілом, поздовжня дуоденотомія, розсічення папілом на 11 годинах, зшивання країв атравматікой- зовнішнє дренування холедоха.
При протяжних стриктурах доцільний холедоходуоденоанастомоз. Його недоліки: "сліпий мішок", висхідний холангіт. Тому у молодих людей застосовувати його небажано. Технічні нюанси операції: довжина анастомозу не менше 2,0-2,5 см, однорядний прецизійний шов, не можна при запально-інфільтративних змінах гепато-дуоденальної зв`язки.
Холедохоеюноанастомоз складніше, але позбавлений на відміну від попереднього рефлюксу харчових мас в жовчні шляхи. Застосовується при дуоденостазе, спаечном процесі в області дуоденум, високої непрохідності жовчних шляхів.
Відео: Результати лікування жовчнокам`яної хвороби без операції в клініці академіків Картавенко
Холангітами - гостре або хронічне запалення жовчних проток. Переважно, як ускладнення інших захворювань. Пов`язані з підпечінкової холестазом (стриктури, жовчні камені, замазка), а також рефлюксом кишкового вмісту (руйнування сфінктера Одді, внутрішній жовчно-дігестівний анастомоз).
Холестаз супроводжується Ектазія верхніх відділів (ретенційні). Первинні зміни стінки холедоха рідше.
Причини: бактеріальний, гельмінтозних, токсичний і токсико-алергічний, вірусний, аутоімунний.
Перебіг може бути гострим, підгострим і хронічним.
Класифікація (Н. А. шибеник, Ю. І. Фішзон-Рисс, 1985):
Первинний:
а) бактеріальний-
б) гельмінтозних (опісторхоз, дістоматоз) -
в) склерозуючий (первинно склерозуючий холангіт).
Вторинний (симптоматичний):
а) при подпеченочном холестазе: камені гепатохоледоха, стриктури жовчних проток і БДС, пухлини жовчних проток і БДС, головчасте панкреатіт-
б) у відсутності подпеченочного холестазу: білідігестівние анастомози і свищі, недостатність сфінктера Одді, післяопераційний холангіт, холестатичні гепатити та біліарний цироз печінки.
ускладнення холангіту: Абсцеси печінки, некроз і перфорація гепатохоледоха, сепсис з позапечінковими гнійними очагамі- бактеріально-токсичний шок, гостра ниркова недостатність.
Гострі холангіти можуть бути: катаральними і гнійними. Клініка гострого гнійного холангіту з усією повнотою описується пентада Рейнольд: сплутаність свідомості, гіпотонія, болі в правому боці, гектическая лихоманка з ознобом, жовтяниця. Останні три симптоми - тріада Шарко - типовий прояв.
Підгострий холангіт полягає в періодичному нездужанні з характерними "безпричинними" ознобами.
Первинний склерозуючий холангіт - первинне прогресуюче звуження жовчних проток невідомої етіології. Веде до біліарного цирозу і печінкової недостатності. Найчастіше у чоловіків (до 30-40 років). Характерно потовщення стінок і звуження на великій відстані жовчних проток. Переважно страждають позапечінкові протоки.
Хвороба Каролі - мешковидная дилатація внутрішньопечінкових проток з клінікою рецидивуючого холангіту.
Лікування холангіту полягає в забезпеченні достатнього відтоку жовчі в кишечник і ліквідації рефлюксу під захистом антибактеріальної терапії. Після зняття жовчної гіпертензії і купірування гострого запального процесу скорочення холедоха відбувається, але в різному ступені.
Постхолецистектомічний синдром - як остаточний діагноз шкідливий. Запропоновано Малле-Гі в 1970 році. Раціональний як привід для поглибленого пошуку справжньої причини страждання. До 40% оперованих хворих після холецистектомій страждають тими чи іншими скаргами.
Включає п`ять груп станів, з яких тільки одна - постхолецистектомічний дискінезії - прямо відповідає терміну. Причина - видалення ще досить функціонуючого жовчного міхура при, так званому, камененосійство.
Друга група - патологія термінального відділу холедоха. У цю групу входять стриктури, первинний склерозуючий холангіт (Дельбе, 1924), гельмінтозів холангіти, недостатність БДС, здавлення індуративним процесом головки панкреас, парафателярние дивертикули дуоденум.
Третя група - рецидивні або залишені камені холедоха. Ознаки протоковий каменів: овальна форма, шаруваті, легко кришаться. Може бути, так звана, замазка. Найбільш часто причини каменеутворення в холедохе існували в явній або прихованій формі. Необхідно пам`ятати про можливість міграції дрібних каменів з жовчного міхура (при труднощах мобілізації під час холецистектомії від "шийки" бажано спробувати накласти превентивну лігатуру на міхуровопротока, а потім переходити на дно).
четверта група - стриктури холедоха внаслідок інтраопераційних пошкоджень (Перетин, термічна травма, утягіванія лигатурой і ін.). Причини різноманітні: погана интраоперационная експозиція, відсутність достатньої анатомічності операції, виражені інфільтративно-склеротичні зміни, наявність жовчних свищів, захоплення електрохірургія в області гепатодуоденальной зв`язки та ін.
Найбільш численна п`ята група - різні супутні захворювання: панкреатит, гастродуоденіти, гастродуоденальні виразки, хронічні гепатити, паразитарні захворювання (лямбліоз, опісторхоз), дуоденостаз, дивертикули дуоденум і ін.
Типова ситуація, коли у пацієнта з різними абдомінальними скаргами при УЗД виявляються камені в жовчному міхурі, а клінічний метод (єдино здатний точно розпізнати клінічну ситуацію) в повному обсязі не застосовується. Пацієнт оперується. Природно, що при цьому весь набір скарг зберігається після операції.
