Виразки шлунка і дванадцятипалої кишки - хірургічні захворювання
Захворювання полягає в деструкції шарів шлунка і проксимального відділу дуоденум (рідше дистальної частини стравоходу і тонкої кишки), починаючи зі слизовою. Суть в порушенні балансу між агресивними факторами (соляна кислота, пепсин) і захищають поверхню слизової (слиз).
Виділяють виразку тіла шлунка (розвивається в більш пізні терміни життя, гіпосекреція і гіпоперістальтіка) і виразку дуоденум. Останньою тотожні препілоріческом виразки антральной області, для яких також властиві гіперсекреція і гіперперистальтика. Виразка дуоденум в 20-30% резистентна до медикаментозного лікування, які не малігнізуються. Відноситься до кіслотнозавісімим захворювань, так само як і рефлюкс-езофагіти.
Росія - країна "язвенников", страждають до 5% дорослого населення. Найчастіше у чоловіків у віці до 50 років. Дуоденальні виразки в середньому частіше шлункових в 3 рази, але в молодому віці - в 10 разів. У третини хворих з виразкою шлунка розвиваються виразки дуоденум.
Етіологія.
Алкоголь (подразнює слизову і стимулює шлункову секрецію).
Тютюнопаління (нікотин пригнічує секрецію бікарбонату підшлунковою залозою і знижує pH в дуоденум, що прискорює спорожнення шлунка).
Медикаментозний чинник (аспірин, стероїди).
Генетичні чинники. У людей з групою крові 0 (1) ризик виразки дуоденум вище на 30-40%.
Шлункова секреція.
Підвищення рівня гастрину натщесерце і після їжі.
Інфекція - Helicobacter pylori (грамнегативний спіралевидні мікроорганізм) виділено у 90% хворих на виразку дуоденум і у 60-70% - шлунка. Сприяючи зворотної дифузії кислоти, він руйнує бар`єр, вражаючи епітелій, і викликає виразковий дефект стінки шлунка.
Історія лікування виразкової хвороби.
Вид лікування Коли вперше застосовано
Антациди Антична епоха
Екстракт беладони XVI століття
Хірургічне леченіеXIX століття
Циметидин 1976 рік
Ранітидин 1981 рік
Омепразол 1988 рік
Пантопразол 1994 рік
Антиінфекційне лікування: амоксицилін, доксициклін, метронідазол і препарати вісмуту (наприклад, де-нол) протягом двох тижнів. Сучасно призначення кларитроміцину та омепразолу.
Існує 4 стратегії лікування виразкової хвороби:
- переривчасті курси медикаментозної терапії (не позбавляють від ускладнень);
- безперервне лікування тими ж засобами (виключає ускладнення, але веде до побічних ефектів);
- елімінація H. Pylori антибактеріальними засобами (вимагає подальшого вивчення);
- хірургічні методи (скорочують частоту рецидивів, але небезпечні).
Хірургічні методи застосовувалися в світі переважно в кінці ХІХ і на початку ХХ століть і спрямовані на зменшення обсягу продукується соляної кислоти за допомогою резекції (не менше 23) або тотальної гастректомія, або за допомогою ваготомії. У Росії цей період пролонгований.
Показання до операції.
абсолютні: перфорація (почастішала в 2,5 рази, перш за все, у літніх) -
органічний стеноз воротаря (Диференціювати від набряку і спазму при загостренні, який купірується противиразковим лікуванням, видаленням вмісту через зонд, балонної дилатацією) -
підозра на малигнизацию (частота для виразок шлунка 10-15%, дискусійно) -
пенетрация в сусідні органи-
кровотеча (Тактика гнучка).
Відносні: каллезной виразки з перівісцерітом- повторно раніше кровоточать язви- виразки великої кривизни і кардіальної частини шлунка, як часто малігнізірующіе- рецидив виразки, незважаючи на лікування протягом 4-6 тижнів.
ПЕРФОРАЦІЯ гастродуоденальних виразок.
Найчастіше в 30-40 років. Стрімке повний дефект стінки шлунка і дуоденум внаслідок швидкої деструкції при загостренні. Сезонність (осінь, весна).
Класифікація. За перебігом: прорив у вільний черевну порожнину (типове, прикрите), атиповий (в порожнину малого сальника, в ізольовану спайками порожнину, в забрюшинную клітковину).
клініка. Різкий біль в епігастрії. Відрізняється силою і швидкістю початку. "Тужливе стан і поза дорослого мужньої людини красномовніше всіх епітетів говорить про яких зазнає страждання" - Мондор. Суть - опік кислотою здорової очеревини. "Кинджальний" біль є у половини хворих.
У 10-20% пацієнтів все ж є блювота, що традиційно вважається нехарактерною для прориву. Дійсно при значущих перфораціях вміст шлунка виливається в черевну порожнину і субстрат для блювоти відсутня. Однак при точкових або прикритих перфораціях блювота можлива і не порочить діагноз прориву.
Хворий лежить на спині, не рухаючись, з наведеними ногами. Замір. Переляк. Важливо не забувати про еректильної фазі шоку, коли пацієнт збуджений і не контролює свої статки. Симптом Грекова - уповільнення пульсу в перші години після прориву виразки.
Доскообразний живіт. Дефанс м`язів передньої черевної стінки є найбільш постійним, але не абсолютним симптомом (85%). Типово переміщення болю в праву клубову область за рахунок стікання випоту по правому фланки. Можлива іррадіація в праву лопатку. Притуплення у фланках.
Характерний симптом прориву - рентгенологічно видиме скупчення газу у вигляді серпа в поддиафрагмальном просторі, обумовлений вільним газом в черевній порожнині (симптом "серпа "), виявляється у половини пацієнтів.
При сумнівах показані активні методи: гастродуоденоскопія (швидке зниження тиску в шлунку після його роздування і недостатнє розправлення його стінок в зв`язку з витоком повітря в порожнину очеревини, де він може виявлятися при рентгеноскопії), лапароскопія.
Через 6-12 годин розвивається клініка септичного перитоніту (блювота, здуття живота, інтоксикація).
При прикритій перфорації фазовий перебіг хвороби переривається після стадії шоку. Резчайшіе болі в епігастрії скорочуються до помірної болю в епігастрії, а інтоксикація і перитонеальні явища не розвиваються. Загальний стан при цьому поліпшується до задовільного.
діагностика. Шлунковий анамнез ( "диспепсичні минуле" - Мондор). Але в 8-10% анамнезу немає. Може бути продром (клініка початку виразкового загострення: болі, блювота, субфебрильна температура).
Істинне напруження м`язів з перших секунд хвороби!
Ключ діагностики: вільний газ в черевній порожнині. Виявляється перкусією печінкового простору, оглядової рентгенографією правого поддиафрагмального простору, УЗД.
Думати і при неясності проводити гастродуоденоскопию (швидке зниження інтражелудочного тиску після роздування, візуалізація виразкового отвори).
лікування. Хірургічне (не оперувати тільки в агональному стані). Є час для маневру тільки при прикритої перфорації, якщо пройшло більше 2-х діб від моменту перфорації, а стан хворого задовільний.
Наркоз. Верхнесредінная лапаротомія.
Перфоративного виразку вшивають перпендикулярно поздовжньої осі або січуть з пилоропластикой по Джаду-Танаки під захистом СПВ. Зміцнення лінії швів сальником. У складних випадках можна застосувати тампонування виразки сальником по Опель-Полікарпову.
За відсутності перитоніту при локалізації виразки в області шлунка (особливо при тривалому ускладненому перебігу з утворенням стенозу виходу, великий каллезной виразки, підозрі на малигнизацию, у хворого другої половини життя) допустимо виконання резекції шлунка.
При наявності гнійного перитоніту об`єм операції мінімальний з ретельним туалетом і адекватним дренуванням черевної порожнини. Обсяг і варіанти останнього залежать від поширеності, форми і терміну перитоніту.
Перспективні лапароскопічні методики, а також ендоскопічно асистував операції.
Гастродуоденальної кровотечі.
Серйозна проблема в зв`язку високою захворюваністю і смертністю. Тенденція до почастішання. Летальність 10%.
Етіологія: виразкова хвороба - 50%, пухлини - 12%, ерозивнийгастрит (алкоголь, стероїди, саліцилати) - 12%, синдром Маллорі-Вейса - 11%, гострі виразки (стресові, медикаментозні, гіпоксія) - 5-7%, пептичні виразки після резекції і гастроентероанастомоза, хвороби крові (лейкози, гемофілія, перніціозна анемія, хвороба Верльгофа, геморагічний діатез), хвороби судин (варикозне розширення вен стравоходу, гемангіоми, хвороба рандом Ослера), уремія, амілоїдоз.
Клініка. Кривава блювота - гематемезис (відрізняти від легеневих, що має яскраво-червоний пінистий характер при кашлі), чорний дегтеообразний стілець - мелена, незмінна кров з прямої кишки - гематохезія. Крововтрата до 500 мл крові компенсується, 1500 мл веде до втрати 25% ОЦК і гіповолемічного шоку. Феномен ортостатичноїгіпотензії.
Діагностика. Клінічна і ендоскопічна (протипоказана лише при декомпенсації серцево-судинної і дихальної систем, інфаркті і інсульті в гострому періоді).
Корисно відстеження шлункового анамнезу.
Ключові питання діагностики:
- Чи є факт кровотечі;
- Обсяг крововтрати (при АТ менше 100 мм рт. Ст. І пульсі частіше 100 ударів в хвилину крововтрата більше 20%);
- Джерело кровотечі;
- Чи продовжується кровотеча.
Формалізовані укладення діагностичної ендоскопії:
- Триваюче кровотеча;
- Загроза рецидиву;
- Немає загрози.
Ендоскопічний гемостаз - метод першого вибору. Серед ендоскопічних варіантів лікування найбільш багатообіцяючі: термокоагуляція нагрівається зондом, мультиполярна електрокоагуляція і апаратне прошивання. Однак різні методи ендоскопічної зупинки при виразкових кровотечах показують приблизно однакову ефективність.
Повторне кровотечу після ендоскопічного гемостазу реєструється у 10-30% пацієнтів. При відсутності можливості ендоскопії контроль за характером виділень здійснюється з порушеного в шлунок зонду, а також показниками гемодинаміки і крові.
Консервативне лікування при виразках.
Згусток крові, що утворюється на виразковій хворобі, нестабільний при низькому рівні рН навколишнього його середовища внаслідок порушення функції тромбоцитів. Крім цього, пепсин лизирует кров`яні згустки і індукує рецидив кровотечі. Тому важливо підтримувати рН в шлунку вище 6. Таким чином, завдання терапії - швидке підвищення рН в шлунку зі збереженням ефекту протягом 3-4 діб.
Антациди вводяться щогодини (якщо призначається гідроксид алюмінію, то потрібно включати сольове проносне типу гідроксиду магнію для профілактики калового завалу).
Антіхолінергіческіе зазвичай не призначаються.
Циметидин (блокатор Н-2 рецепторів гістаміну 1 покоління) по 300 мг внутрішньовенно болюсно, а потім 1200 мг крапельно 3 діб з подальшим по 400 мг двічі на добу протягом 2 місяців або ранітидин (блокатор Н-2 рецепторів гістаміну 2 покоління) по 50 мг через 6 годин (при нудоті їх вводять внутрішньовенно).
Омепразол (пригнічує базальное і стимульоване кислотообразование) - 40 мг болюсно і потім внутрішньовенно по 160 мг крапельно протягом 3 днів і далі по 20 мг омепразолу 1 раз в день два місяці.
Де-нол покращує синтез простагландідов в слизової, пригнічує H. p. (5-10 мл розчину 3-4 рази на добу).
Лікування хворих з кровотечею має проводитися в умови відділень реанімації з постійним шлунковим зондом для контролю. Корисний щодобовий ендоскопічний моніторинг.
Остаточним гемостаз вважається при відсутності повторного кровотечі протягом 14 днів.
хірургічне лікування необхідно у 20-25%. Корисно виділяти екстрені (геморагічний шок при вказівці на виразку, що триває кровотеча) і термінові операції (високий ризик рецидиву).
Первинна зупинка кровотечі можлива у більшості пацієнтів. Головне питання - оцінка ризику повторного кровотечі і в зв`язку з цим, кого і коли оперувати.
Несприятливі прогностичні фактори: вік понад 60 років, наявність щонайменше двох супутніх захворювань, крововтрата більше 2 літрів, шоковий стан при надходженні, рецидив кровотечі протягом 72 годин.
Показання до хірургічного лікування при гастродуоденальних кровотечах по D. Cristofer (1984):
1. Крововтрата 1500-2000 мл крові.
2. Зниження гематокриту до 25 і нижче.
3. Крововтрата, яка призвела до синкопе.
4. Крововтрата, при якій для стабілізації життєво важливих показників (гематокрит і АТ) потрібно перелити понад 1000 мл крові в добу.
5. Якщо масивна кровотеча при надходженні в госпіталь було зупинено і відновилося знову.
6. Літні пацієнти важко переносять геморагічний шок, тому повинні бути оперовані раніше.
7. Пацієнти з масивною кровотечею, що мають серйозні супутні захворювання, які можуть посилитися анемією, повинні бути оперовані раніше.
8. Пацієнти з тривалим виразковим анамнезом, які мали попереднє кровотеча або перфорацію, повинні бути оперовані незабаром після надходження.
9. Якщо пацієнт з кровотечею має рідкісну групу крові або є дефіцит його групи крові, потрібно вирішувати на користь ранньої операції.
Ефективне застосування формалізованих алгоритмів прогнозування ймовірності рецидиву кровотечі, особливо в умовах обмежених можливостей лікувального закладу, наприклад, сільській місцевості (В. Н. Харитонов, 1992).
Основний метод при шлункових і високих дуоденальних виразках - резекція шлунка з видаленням всієї секреторною зони. Резекція на вимикання непридатна. При низьких виразках проводиться пілоропластика під захистом ваготомії з прошиванням або "винесенням" виразки з просвіту.
При роботі в умовах відсутності ендоскопічної техніки, дефіцит крові і кровозамінників, медикаментів доцільний повернення до активної хірургічної тактики і оперативне лікування (краще в перші 48 годин від надходження).
Шлунково-кишкова хірургія почалася в 1826 році з відкриття Lembert серозно-м`язового шва. Вперше резекцію шлунка при раку вихідного відділу виконав Pean в 1879 році, але хворий помер на 4-й день після операції. Першу успішну резекцію при раку воротаря виконав Billroth 29 січня в 1881 році. 21 вересня 1881 року Rydygier виконав резекцію шлунка з приводу виразкової хвороби, з приводу якої журнал "Zentralblatt fur Chirurgie" в редакційній статті відреагував: "це перша, і можна сподіватися, остання операція з приводу виразки". Однак і досі живе ця класична операція, і не втратило сенс старе правило: чим складніше патологічний процес в шлунку, тим кращий результат можна очікувати від резекції.
У США з самого початку резекція шлунка не набула поширення. Її надовго витіснила гастроентеростомія, вперше вироблена Wolfler в 1881 році і модифікована Hacker (1885) і Petersen (1890). Причини в легкості виконання, низькою летальності і прийнятних безпосередніх результатів. Однак удосконалювалися техніка втручання, безпеку анестезіологічної допомоги та резекція шлунка стала основним втручанням. При видаленні антральному частини, що виробляє гастрин, і малої кривизни надійно усувається гормональний механізм регуляції шлункової секреції і зменшується кількість кіслотнопродуцірующіх клітин.
Пізніше роботами Dragstedt (1945) доведена ефективність ваготомії при виразці дуоденум, і доцільність поєднання ваготомії з дренажною операцією. Ідею селективної проксимальної ваготомії запропонували Holle і Hart в 1964 році. Суть її в денервации тільки кіслотнопродуцірующей зони зі збереженням іннервації пілороантрального частини шлунка, печінки, підшлункової залози та тонкої кишки.
Протипоказання до селективної проксимальної ваготомії: гіпосекреція, гіпомоторіке, хронічна дуоденальна гіпертензія без або з дуоденогастрального рефлюксом і рефлюксна гастритом.
Оскільки у виникненні виразок шлунка відіграє роль стаз шлункового вмісту через пилороспазма і стенозу воротаря на початку століття з`явилася ідея дренуючих операції. Вперше Neudorfer в 1913 році видалив гіпертрофований воротар при кардіальної виразці шлунка. Про успішне застосування пілоропластики при виразці шлунка повідомив І. І. Греков в 1928 році. Але виявилося, що застосування тільки пілоропластики недостатньо.
Характер операції визначається локалізацією виразки. Запропоновано різні варіанти втручань, частина з яких представлена нижче.
При дистальних виразках шлунка:
-дистальная резекція 50-60% по Більрот-1
-дистальная резекція 50% шлунка зі збереженням воротаря з СПВ або без неї (А.А. Шалімов, 1964) -
-дистальная резекція 50-60% шлунка по Більрот-2 в модіфікаціях-
-ваготомия (стовбурова або СПВ) з сегментарної резекцією шлунка або клиноподібним видаленням виразки і пилоропластикой (Strauss, 1924 Wangensteen, 1935- Zollinger, 1963) -
-СПВ з видаленням виразки (Johnston et al., 1972).
При проксимальних і кардіальних виразках шлунка:
-резекція (60 - 90%) по Більрот-2 в модіфікаціях-
-сходова резекція по Schoemaker (1911) - Schmieden (1921) - Pauchet (1923) -
-резекція по Kelling (1918) - Madlener (1923) -
-резекція кардіальної частини шлунка-
-резекція 30-40% кардіальної частини шлунка з ваготомией і дренажною операцією (Holle, 1968 А.А.Шалімов, 1968) -
-операція по Nissen (1964) - висічення виразки, ваготомія, фундоплікація з резекцією шлунка по Більрот-2
-ваготомия з пилоропластикой і біопсією виразки (Farris, Smith, 1961- Weinberg, 1961).
При виразках дванадцятипалої кишки:
1. Резекція шлунка:
- дистальная резекція 2 / 3-3 / 4 шлунка по Більрот-1,
- дистальная резекція 2 / 3-3 / 4 шлунка по Більрот-2,
- медійна сегментарная резекція 40-50% тіла шлунка з пилоропластикой (Wangensteen, 1952),
- сегментарная резекція 40-50% тіла шлунка зі збереженням іннервації антральной його частини (Ferguson, 1960),
- проксимальная резекція шлунка (Deloyers, 1955),
- фундусектомія і тубулярная резекція (Connell, 1929- Wangensteen, 1940).
2. Ваготомія:
- стовбурова ваготомія з гастроентероанастомоз (Dragstedt, 1945),
- стовбурова ваготомія з пилоропластикой по Гейнеке-Микуличі (Weinberg, 1947),
- стовбурова ваготомія з пилоропластикой по Фіннею (Hendry, 1961),
- стовбурова ваготомія з гастродуоденостоміей (Lagrot, 1959),
- селективна ваготомія з пилоропластикой по Гейнеке-Микуличі (Burge, 1960),
- селективна ваготомія з пилоропластикой по Фіннею (Griffith, 1960),
- селективна ваготомія з гастродуоденостоміей (Schreiber, 1965),
- селективна проксимальна ваготомія з пилоропластикой і без неї (Holle, 1967- Amdrup, 1970).
3. Ваготомія з резекцією шлунка:
- стовбурова ваготомія з резекцією 40-50% по Більрот-1 (Smithwick, 1946- Edwards, 1947),
- селективна ваготомія з резекцією 30-50% по Більрот-1 (Harkins, Nyhus, 1962),
- селективна проксимальна ваготомія з резекцією до 20% по Більрот-1 (Holle, 1967),
- селективна ваготомія з антрумектоміей по Більрот-1 зі збереженням воротаря (А. А. Шалімов, 1967),
- селективна ваготомія з сегментарної резекцією 50% тіла шлунка з пилоропластикой (Wangensteen, Berne, 1955),
- селективна ваготомія з видаленням слизової оболонки антрума (Martin, 1959 Kirk, 1965 Grassi, 1969, 1971).
КЛЮЧОВІ МОМЕНТИ ТЕХНІКИ.
Резекція шлунка.
У шлунку найбільш виражений м`язовий шар в антральному відділі, при цьому найбільшою міцністю володіє підслизовий шар.
Межі вилучень: резекція 23 шлунка - по лінії від місця поділу лівої шлункової артерії до середини лівої третини шлунково-ободової связкі- резекція 34 - до нижнього полюса селезінки резекція - від правого краю стравоходу до нижнього полюса селезінки (В. Н. Войленко, 1965). Видалення по лінії Сапожкова (тотально-резекція) небезпечно, так як задні артерії в 20% відсутні (А. Ф. Рилюк, 1997).
Головна роль в кровопостачанні кукси шлунка належить коротким і фундальной артеріях (при вимушеній спленектомії потрібно максимально зберегти, як мінімум, нижні короткі артерії, залишаючи неушкодженою шлунково-селезінкова зв`язку). Дно шлунка забезпечується за рахунок задніх гілок селезінкової артерії - ключові судини при високих резекциях (по лінії Сапожкова: кардіо - верхній полюс селезінки). У зв`язку з цим загрожує ішемією видалення селезінки у хворого раніше переніс резекцію шлунка і останнім після виконаної раніше спленектомії.
Використовувані для ушивання кукси шлунка виробили свій ресурс зшивають апарати з фіксованим зазором небезпечні, перш за все, неякісним гемостазу в місці шва. Типова ситуація при набряку або гіпертрофованої стінці шлунка, коли при зближенні робочих частин відбувається розчавлювання слизового і підслизового шарів шлунка з подальшим післяопераційним кровотечею. Нейтралізувати це в якійсь мірі можна, накладаючи при перитонизации грубіші шви з явним захопленням підслизового шару разом з судинами.
Пріоритет потрібно віддавати прецизійним швах з адаптацією шарів і максимальним збереженням кровопостачання. При цьому важливо збільшувати площу зіткнення серозних оболонок. Ефективний однорядний вузловий і безперервний шви без захоплення слизової.
Методика по способу Більрот-1 вважається більш фізіологічною. Має переваги при низьких виразках дуоденум, коли важко вшити куксу (К. Н. Цацаніді). Основна проблема в створенні анастомозу без натягу. Вживані наступні прийоми.
1) Мобілізація дванадцятипалої кишки із звільненням її низхідного і частини горизонтального коліна. В Англії це називається способом Мойніхен, у Франції - Віарта, в Німеччині і США - Кохера.
2) Повна мобілізація дуоденум шляхом розсічення верхньої дванадцятипалої складки і відділення листка брижі поперечно-ободової кишки від дуоденум по Clairmont (1918).
3) Перетин брюшинного листка, що переходить з селезінки на черевну стінку і селезінкової-діафрагмальну зв`язку зі зміщенням селезінки і хвоста підшлункової залози вправо (А. А. Шалімов, 1962).
4) продовжена мобілізація шлунка по великій кривизні (А. Ф. Черноусов).
Методика по способу Більрот-2 - найпоширеніша.
Обробка кукси дуоденум:
- при незміненій кишці (спосіб ДУАЙЕН-Біра, Мойніхен-Топровера, за допомогою апарату укл, спосіб Русанова, спосіб Тупе, спосіб Делора-Брейна),
- при пенетрують виразці (Ниссена, Знам`янського, Сапожкова, Юдіна, Розанова, Шалімова, Кривошеєва),
- при низкорасположенной неудалімой виразці (резекція на вимикання по Eiselsberg, 1910),
- при внутрішньому холедоха-дуоденальном свище (резекція на вимикання).
Основним в операції є закриття кукси, що може бути дуже легко при шлункових виразках і вкрай важко при низьких дуоденальних виразках. Наводимо деякі поради з практики.
Важливо добре мобілізувати необхідну ділянку дуоденум. Бажано проводити мобілізацію від кишки до шлунку, навіть використовуючи прийом Кохера. Передню стінку викроювати з надлишком. Використовувати сучасний шовний матеріал, накладаючи шви без захоплення слизової. Використання першим рядом серозно-м`язових швів по Ламберу сприяє ніжному рубцю. Наскрізні безперервні обвівним шви кетгутом - найгірший варіант, по-перше, через що виникає ішемії лінії швів, по-друге, внаслідок високої реактогенності кетгуту. Кисетний шов в якості другого шва вимагає значного ділянки мобілізованою кишки. При зшиванні стінок не повинно бути натягу.
Перевага в профілактиці травми холедоха має відкрита методика обробки кукси, яка зберігає велику довжину кукси.
При важкій культі корисний гастроентероанастомоз на довгій петлі.
У 1910 році Ейссельберг запропонував при важких виразках спосіб резекції на вимкнення. Принципово, що рішення про її виконанні приймається до мобілізації антральному частини шлунка. Суть в тому, що антральная частина перетинається на відстані 4-5 см від воротаря, зберігаючи праві живлять артерії. Слизова отсепаровивается до воротаря, де лигируется і відсікається. Над куксою антральная серозно-м`язова трубка вшиваються наглухо тим чи іншим прийомом (по Фінстереру, Вільманс і ін.).
При наявності щільного інфільтрату, коли неможливо вшити культю дуоденум, можна піти з дуоденостомой, думка про яку висловив Billroth, і пропагував Welch (1949). Обов`язкова активна аспірація. На 8-9 день катетер перетискають, а на 10-12 видаляють. Н. Н. Циганов з співавт. (1980) використовували мікродуоденостомію.
Методика по способу Ру забезпечує хороші віддалені результати при наявності дуоденостаза. Крім того, вона менш за все привертає до раку кукси шлунка.
Резекція кардії шлунка
Видаляють не більше половини шлунка. Мобілізація лівої частки печінки. Мобілізація шлунка починається розсічення шлунково-ободової зв`язки на рівні злиття правої шлунково-сальникової артерії і триває від низу до верху до стравоходу. Потім розсікають стравохідно-діафрагмальну зв`язку і малий сальник. Перетинають ліві шлункові артерію і вену. Стравохідно-шлунковий анастомоз накладають з боку великої кривизни. Проблема створення клапанного механізму. Кращий варіант інвагінаціонний анастомозу.
Селективна проксимальна ваготомія - конкуруючий вид втручання при виразці дуоденум. Мобілізація малоїкривизни проводиться в трьох шарах. Руховий нерв Летарже, що йде до воротаря зберігають. Серозна оболонка шлунка відновлюється на всьому протязі.
пілоропластика виконується при відсутності великих запальних інфільтратів в області дуоденум. Дві групи: з видаленням виразки (Judd -Horsley, Mochel, Judd-Tanaka, Aust) і без висічення виразки (Гейнеке-Микулич, Вейнберг, Фінней, Дівер-Барден, Страус, Пайр).
Найбільш популярні методики Гейнеке-Микулича і Фіннеєм. Остання дозволяє виконати висічення виразок задньої стінки або винесення виразки з просвіту кишки.
Рецидиви виразок частіше після органозберігаючих операцій (після ваготомії у 6-32%). Після резекцій шлунка частота рецидивів - 3%, частіше після операцій по Більрот-2.
