Цукровий діабет - хірургічні захворювання
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
І Хірургічні ЗАХВОРЮВАННЯ
Цукровий діабет - клінічний синдром хронічної гіперглікемії та глюкозурії, обумовлений абсолютної або відносної інсулінової недостатністю, що призводить до порушення обміну речовин, ураження судин, нейропатії і патологічних змін в різних органах і тканинах (М. І. Балаболкин, 1998). На цукровий діабет страждають 2-4% населення. У 1992 році у всьому світі зареєстровано 90 млн. Хворих. До 50% хворих на цукровий діабет потребують хірургії.
Виділяють наступні основні патогенетичні форми цукрового діабету (М. І. Балаболкин, 1998): 1) інсулінозалежний (1 тип) - у дітей і підлітків з дефектом в 6-й хромосоме- 2) інсулінонезалежний (2 тип) - у дорослих 3) пов`язаний з недостатністю харчування-4) вторинні форми цукрового діабету-5) діабет вагітних.
За ступенем тяжкості: легка, середня, важка.
За клінічним перебігом: 1) предиабет (фактори ризику) - 2) латентний діабет (порушення толерантності до глюкози) - 3) явний цукровий діабет.
Ефекти цукрового діабету: гіперглікемія і підвищення кількості кетонових тіл, зниження резервної лужності в крові і розвиток загального ацидозу, мікроангіопатія. Це в результаті веде до різкого зниження опірності до інфекції і пластичного регенераторного потенціалу. У таких пацієнтів част фурункульоз, що протікає довго і наполегливо, повільно гояться рани. Наявність цукрового діабету - фактор ризику тромбозів і тромбоемболій (частіше інфаркти міокарда та інсульти).
Хворі на цукровий діабет страждають тими ж хірургічними хворобами, що і інші люди. Однак при цьому: 1) більша схильність до гнійно-запальних захворювань (мікроангіопатія), 2) протягом діабету з появою хірургічної патології завжди посилюється, 3) хірургічні захворювання провокують перехід прихованого діабету в явний, 4) тривале внутрішньовенне введення хворим глюкози і глюкокортикоїдів, якщо вони не компенсуються інсуліном, несприятливо впливає на неповноцінні бета-клітини.
Принципові позиції хірургічного лікування у хворих на цукровий діабет:
- при супутньому діабеті планові операції робити якомога раніше-
- операції проводити по можливості в холодний період-
- активно виявляти супутній цукровий діабет у всіх хворих з хірургічними захворюваннями (збір діабетичного анамнезу, виявлення факторів ризику діабету, проби на прихований діабет) -
- детально характеризувати діабет у хворого-
- через загрозу інфекції операції проводити під захистом антибіотиків.
Фактори ризику для цукрового діабету: вік понад 55 років, надмірна вага, спадковість, дитина при народженні більше 4 кг. Захворювання, що провокують цукровий діабет: панкреатити, жовчнокам`яна хвороба, хвороби щитовидної залози і надниркових залоз.
Явний діабет проявляється спрагою, сухістю в роті, підвищеним апетитом, схудненням, гіперглікемією протягом доби, глюкозурією, а також схильністю до інфекції.
Характеристика цукрового діабету перед операцією полягає у визначенні глікемічного профілю (протягом доби, перед прийомом їжі), а також глюкозуричного профілю, як додаткового критерію.
Для виявлення прихованого діабету (в 1980 році ВООЗ ввела поняття "порушення толерантності до глюкози") використовується глюкозотолерантний тест. Натщесерцевизначається вихідний цукор, потім прийом 75 р глюкози в склянці води за 5 хвилин. В протягом 2 годин пацієнт спокійно сидить, після чого знову досліджується цукор крові. Норма: натщесерце 5,55 ммоль / л, через 2 години lt; 7,8 ммоль / л. Явний С.Д .: gt; 6, 7 ммоль / л, через 2 години gt; 11,1 ммоль / л. Прихований: проміжні показники.
При тривалому діабеті базовий рівень глікемії може бути вище (але за відсутності ацетону!) Для створення підпору цукру при порушеному транскапиллярного обміні.
Підготовка до планової операції. Завдання: 1) компенсація вуглеводного обміну, 2) корекція жирового обміну при його порушенні, 3) корекція водно-електролітного балансу, 4) створення справу глікогену в печінці (введення глюкозокалійінсуліновой суміші), 5) лікування функціональних розладів життєво важливих органів і систем.
В обстеженні немає дрібниць. Обов`язково дослідження функції печінки, нирок, системи згортання крові (схильність до ДВС - синдрому, тромбозу).
Існує залежність підготовки від обсягу втручання, часу відновлення ентерального харчування і базової терапії цукрового діабету.
Препарати групи бігуанідів за 10 днів до операції повинні бути скасовані (взаємодіючи з анестетиками, вони формують молочно-кислий ацидоз, значно знижуючи pH крові), наприклад, на сульфаніламіди з розрахунку "таблетка на таблетку".
Обмінні порушення краще нормалізувати простим інсуліном. Обов`язкового перекладу на інсулін в разі прогнозованого швидкого переходу на ентеральне харчування не потрібно. Якщо є сумніви в післяопераційному періоді, досліджувати глікемічний профіль і при підвищенні цукру додавати короткий інсулін в ці години.
Хворі до операції повинні отримувати повноцінну їжу, що містить достатню кількість вуглеводів, мінімальна кількість жирів, повний набір вітамінів і 1,5-2,5 г тваринних білків на 1 кг маси. Це пов`язано з тим, що операція, особливо тривала і велика, післяопераційна лихоманка супроводжуються інтенсивним розпадом білка (за 10 післяопераційних діб втрата білка становить 250-1100 г). Передопераційна компенсація діабету істотно знижує втрати.
День операції. Загальний принцип: не можна заздалегідь розписувати схему і вводити великі дози (одноразово не більше 6-8 од.). Ефект досягається збільшенням кратності введення (через 2 години, через 1 годину).
О 6 ранку напередодні операції контроль цукру. Хворих оперувати неодмінно в першу чергу, на початку дня і на початку тижня. Не брати на операцію голодного хворого на діабет. Якщо не можна нагодувати, вводити глюкозу внутрішньовенно в поєднанні і адекватною дозою інсуліну. Уникати ведення морфіну і ефірного наркозу.
Критерій корекції - 8:
Відео: Цукровий діабет (Історія хвороби, ТВЦ)
- цукор lt; 8 ммоль / л - цукрознижувальні препарати не вводити;
- цукор 8-12 ммоль / л - вводити 4-6 од інсуліну або 0,5 таблетки сульфаніламідних (1 табл відповідає 8-10 од. інсуліну);
- цукор 12-16 ммоль / л - вводити 6-8 од інсуліну.
Операцію краще проводити через 2 години після введення інсуліну, коли його дія найбільш виражено.
Завдання анестезіолога - стабілізація цукру на рівні трохи вище нормогликемии, так як гіпоглікемія багато небезпечніше. Вкрай небажана артеріальна гіпотонія. Тому обов`язкова мінімізація операційної крововтрати і швидке її відшкодування.
Якщо операція триває більше 2 годин, то необхідний інтраопераційної контроль цукру.
Якщо хворий погано виходить з наркозу, то, перш за все, виключити гіпоглікемію.
Післяопераційний ведення. Після операції контроль цукру через 3 години і введення інсуліну у відповідній дозі до самостійного харчування.
Починати харчування з киселів, каш, соків. Основні підколки інсуліну перед прийомом їжі. Остаточна доза встановлюється до моменту зняття швів.
В післяопераційному періоді хворий повинен отримувати не менше 100 г глюкози (краще 10% розчин).
Показання до переводу на інсулін: 1) некомпенсований діабет, 2) операція на шлунку, стравоході, кишечнику, 3) тривалий п / о парентеральне харчування.
Гіпоглікемія більш небезпечна. Це важкий стрес (може бути невірна оцінка у хворих з тривалим діабетом і зміненою чутливістю до глюкози), так як контрінсулярних гормони викликають спазм судин і, як наслідок, інфаркти, інсульти. Сприяють гіпоглікемії передозування наркотичних речовин і тривале їх введення в зв`язку з тривалою операцією, Гипогликемия послаблює механізми мобілізації контрінсулярнихгормонів. Тому інсулінова гіпоглікемія в наркозі виявляється більш тривалої, ніж в спати.
клініка гіпоглікемії включає дві групи симптомів: адренергические (психомоторне збудження, озноб, відчуття голоду, блідість і вологість шкіри, тремор, серцебиття, розширення зіниць, диплопія) і нейрогліпеніческіе (від легких психоемоційних до незворотних порушень регуляції дихання і кровообігу). Гіпоглікемічна кома проявляється поверхневим диханням, гіпотонією, брадикардією, гіпотермією, м`язовою атонією, гіпо- та арефлексією. Підвищення цукру в післяопераційному періоді - маркер гнійного ускладнення.
ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ПРИ ГНІЙНО-НЕКРОТИЧНИХ ПРОЦЕССАХ. Нагноїтельниє процеси в організмі сприяють гіперадреналінемія і ацидозу і декомпенсіруются діабет. Останній ускладнює перебіг гнійного процесу. Розвивається синдром взаємного обтяження. Тому відкладання операції у таких хворих - помилка.
Важкість стану зумовлена дефіцитом інсуліну за рахунок його руйнування і зниження секреції і посилення ліполізу. Процес окислення зависає на рівні кетонових тел. Розвивається кетоацидоз. Це проявляється вираженою гіперглікемією, ацетоном в сечі. Виникають закислення крові (pH lt; 7,2) і зневоднення (дефіцит 3-4 л). Є запах ацетону з рота, дихання Куссмауля.
У зв`язку з ішемією тканин відбувається швидке поширення гнійного вогнища, прогресування гангрени. Остання частіше розвивається по типу вологої. Найчастіше мають місце гангренозние форми апендицитів, холециститів. Наростання гнійного процесу, в свою чергу, веде до збільшення діабету і розвитку коми.
Всі хворі з гнійної інфекцією з цукровим діабетом повинні бути госпіталізовані. Слід надавати перевагу операції ранні та превентивні. Чи виправдане втручання в стадії серозного набряку.
Не можна відкладати операцію занадто надовго. Інтенсивну терапію необхідно починати негайно: Інсулінотерапія, електролітна корекція, водна корекція під контролем рівня глікемії, ацетону, електролітів.
Післяопераційна інсулінотерапія при гнійних захворюваннях суто індивідуальна.
Терапія першої доби. Перша доза інсуліну 16 од. (8 од. Внутрівенозное і 8 од. Підшкірно) з погодинним контролем цукру крові. Кожна наступна година вводити 6-8 од. до досягнення глікемії 13 ммоль / л, після чого вводити ті ж дози інсуліну, але через 3-4 години. Добова доза до 60 од. інсуліну. Повної корекції за добу може не настати.
Міокард швидше реагує на гіпокаліємію, ніж показники крові (разовий контроль ЕКГ). У хворих з кетоацидозом корекція гіпоглікемії починається не раніше 3 годин від початку лікування гіперглікемії. Бікарбонат натрію вводити небажано. Тільки при pH = 7,0 і то трохи (2-4% 200 мл).
Безперервне введення глюкозо-калій-інсулінової суміші внутрішньовенно (до 48 годин): 5% розчин глюкози 1 літр + 10 од. інсуліну + 1,0 г хлористого калію. Швидкість введення 100 мл / год відповідає швидкості секреції інсуліну в організмі. Ідеал - БІОСТАТОР.
При атонії сечового міхура (діабетична полінейропатія) - епіцістостоми.
Всім пацієнтам обов`язкові антибіотики, починаючи з доопераційного періоду, а також антикоагулянтну терапію для профілактики тромбозів.
Успіх в ефективному хірургічному втручанні і видаленні гнійного вогнища. Ліквідація запального процесу швидко покращує стан хворого і послаблює кетоацидоз, сприяючи компенсації вуглеводного обміну.
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ЯК симулянтів ГОСТРОЇ ХІРУРГІЧНІЙ ПАТОЛОГІЇ.
В ендокринології гострі болі в животі - це завжди катастрофа. Діабетична кома не виняток і може супроводжуватися яскравими абдомінальними симптомами: гострим болем в епігастрії, нудотою, блювотою, здуттям живота і його напругою, тахікардією та лейкоцитозом. Виникає клініка перитоніту з лейкоцитозом (результат діабетичного кетоацидозу). Найбільші труднощі діагностики при прекомі, коли свідомість порушено, але не втрачено. Діагностиці допомагає попередні болів посилена спрага, нудота, прискорене сечовипускання. Може бути порушення чи загальмованість (прекома), повторна блювота кислим шлунковим вмістом з плодовим запахом. Характерно швидке погіршення стану, не властиве гострим хірургічним ситуацій, не пов`язаних з кровотечею. Як наслідок кетоацидозу, можливий гострий ерозивний гастрит (кетонові тіла виводяться через шлунок).
Діагностичний шлях: думати, активно обстежувати на цукровий діабет, раніше проводити інфузійну терапію. Показово, що енергійне протидіабетичний і инфузионное лікування в 3-4 години ліквідує ацидоз, ацетонурію і абдомінальні симптоми.
Цукровий діабет може розвиватися, як ускладнення гострого панкреонекрозу при тотальному ураженні залози і посилювати основне захворювання.
