Хвороби стравоходу - хірургічні захворювання

Відео: Лапароскопічна пілороміотомія

СИМПТОМАТОЛОГИЯ ХВОРОБ ПИЩЕВОДА.
дисфагія - утруднене ковтання, що виявляється почуттям застрявання (розлад будь фази акту ковтання).
1. Висока внутрішньостравохідна дисфагія: спазми і стриктури гирла стравоходу, дивертикули Ценкера, чужорідні тіла, гострі і хронічні запалення слизової рота, глотки, гортані. Дуже болісна, викликає страх перед їжею.
2. Середня внутрішньостравохідна дисфагія: езофагіти, виразки, стриктури, пухлини, дивертикули. Дисфагія при будь-якої їжі - езофагіт, рідкою їжею (симптом Ліхненштейна) - функціональна патологія, твердої - органічне звуження (пухлина, стеноз, стриктура).
3. Низька дисфагія: халазія і ахалазія, ГПОД, рефлюкс-езофагіти, виразки, стриктури, пухлини, епіфренальние дивертикули.
Дисфагія на тверду їжу є при обструкції стравоходу внаслідок стриктури, пищеводной мембрани або кільця, пухлини. Дисфагія на рідку їжу - ознака функціональних порушень моторики стравоходу внаслідок ахалазії, дифузного спазму, склеродермії.
біль - прояв. Локалізується на рівні ураження. Іррадіація за грудину, в шию, щелепу, плече, в спину, епігастральній ділянці. Біль може бути пов`язана з прийомом їжі і поєднуватися з дисфагією, натщесерце, після їди, спонтанно ночами.
печія - відчуття печіння за грудиною, що посилюється при нахилі вперед. Натщесерце або після ситної їжі. У більшості випадків прояв рефлюкс-езофагіту.
Відрижка і зригування - мимовільні різкі викидання в рот з порожнини стравоходу або шлунка повітря або суміші повітря з шлунковим вмістом.
Запах з рота може бути ознакою запалення в стравоході.
Кровотеча зі стравоходу червоною кров`ю.

НЕВІДКЛАДНА ЕЗОФАГОЛОГІЯ
Стравохід - це складний орган, що знаходиться в 3-х анатомічних областях, в глибині тіла людини, оповитий рихлою клітковиною, яка не тільки не сприяє обмеженню патологічного процесу, але веде до поширення вельми вирулентного інфекційного початку. Як правило, це гноеродная флора ротової порожнини.

ОПІКИ ПИЩЕВОДА.
Етіологія: Прижигающие рідини: лугу, кислоти (на першому місці) органічні і неорганічні. Кислотний опік характеризується утворенням кислотного струпа і меншим проникненням кислотного речовини в стінку органа. При лужному опіку утворюється великий колліквационний некроз. Можуть бути маслянисті рідини (бензин, гас, компоненти ракетного палива), а також резорб-тивні отрути (мідний купорос, етиловий спирт і його сурогати. Крім того, спостерігаються опіки парою, полум`ям, окропом.
Має значення спосіб отримання травми. Якщо суїцид, то опіки дуже високі і великі при малій кількості, можуть поєднуватися з пошкодженням верхніх дихальних шляхів. Якщо приймається велика кількість рідини, ураження нижче і поєднується з опіком шлунка. У стані алкогольного сп`яніння (знижуються рефлекси) більше страждає шлунок, ніж стравохід.
Діагностика утруднена тільки при втраті свідомості. Звернути увагу на запах з рота. Допомагає хімічний експрес-аналіз.
1. Гострий період хімічної травми (2-3 тижні з моменту опіку). Період виведення з екзотоксіческом шоку і поліорганної недостатності. Основна робота за анестезіологами-інтенсівіс-тами.
Хірургічні посібники необхідні при некрозі стінки і хімічної перфорації стравоходу і шлунка (5%) - при кровотечі зі стінок стравоходу і шлунка. Виникають на 2-3-му тижнях з моменту травми і обумовлені відходженням слизової і підслизової основи (іноді панчохою).
У шлунку може бути післяопікових гостра виразка (виразка керлінг) - 15-20%, в хірургічному посібнику потребує 2-3%.
Методи діагностики ускладнень.
Ендоскопія при надходженні дозволяє оцінити стан слизової травного тракту. Спостереження в динаміці і місцеве лікування за допомогою лазера. При підозрі на перфорацію гнучка ендоскопія протипоказана.
Оглядова і рентгеноконтрастная езофагогастроскопія виявляють вільний газ в середостінні, затікання барію.
Лапароскопія.
2. Період ранніх рубцевих змін. Через 2-3 тижні з моменту хімічної травми і триває до 4-х місяців.
Процес формування рубцевої тканини йде нерівномірно в стравоході і шлунку, в зв`язку з чим відбувається формування стенозів різних локалізацій.
3. Період пізніх рубцевих змін зі стабілізацією рубцевого процесу і стихання ознак езофагіту. Завершення формування рубцевої тканини в стінці стравоходу. Відбувається в терміни від 4 міс. до 1 року.
Діагностика уражень:
Рентгеноконтрастная діагностика за допомогою барію при збереженої прохідності і водорозчинних контрастних речовин - при декомпенсованому стенозі.
Ендоскопія в динаміці.
При неможливості ендоскопії проводиться сцинтиграфія шлунка. Дозволяє виявити стан стінки шлунка при повній непрохідності стравоходу. При сцинтиграфії рівномірний розподіл радіофармпрепаратів говорить про незміненій стінці шлунка.
Класифікація:

• поєднані;
• ізольовані;
• компенсірованние- утруднення проходження твердої їжі;
• субкомпенсірованние- періодично утруднення проходження твердої і напіврідкої їжі, рідка проходить вільно;
• декомпенсірованние- повна і часткова непрохідність рідкого контрасту.

Має значення протяжність поразки.
Лікування.
Протягом перших чотирьох місяців операції з приводу рубцевого ураження шлунка можуть бути радикальними і паліативними. Останні спрямовані на відновлення ентерального харчування пацієнтів. Найчастіше це варіант гастростомії, виконуваної з максимальним щадіння шлунка в області великої кривизни. У разі поєднаного ураження шлунка проводяться його атипові резекції.
Пластичні операції стравоходу - важкий розділ хірургії. Виділяють дві групи: шунтуючі втручання (стенозірованной стравохід залишається, але при цьому значний ризик переродження) і викорінення. При тотальному або субтотальної ураженні стравоходу ширше показання до екстирпації. При протяжних опікових ураженнях стравоходу краще оперувати через три місяці (добре йде стравохід).
Як пластичного матеріалу сьогодні переважно розглядається ободова кишка (переважно її ліва половина), а також велика кривизна шлунка (А. Ф. Черноусов).

ПОШКОДЖЕННЯ ЦІЛІСНОСТІ ПИЩЕВОДА.
Причини пошкоджень:
- діагностична та лікувальна езофагоскопія-
- бужирование, кардіоділятація, зондування шлунковим зондом, ендотрахеальної трубкой-
- здавлення і поранення органів шиї і грудей, хірургічні операції.
Проникаючі поранення: найчастіше ятрогенні, рідше зовнішні травми (ножові або вогнепальні поранення шиї).
Умови ятрогенной травми: атонія (міорелаксанти, отруєння барбітуратами) - анатомічні складнощі при інтубації (коротка шия, товстий язик, зуби), грубість маніпуляцій.
клініка залежить від рівня і типу пошкодження. Вельми варіабельна. В цілому клінічна картина нагадує симптомокомплекс "інфаркт міокарда + проривна виразка". Крім гострого болю в грудях можуть бути задишка, загальна слабкість, брак повітря, дисфагія. Емфізема м`яких тканин є відразу при розривах шийної частини стравоходу. При розривах в нижніх відділах емфізема може бути відсутнім або виникати пізно. При проведенні ендоскопічного дослідження емфізема виникає миттєво (вдування повітря).
Ускладнення підрозділяються на середньої тяжкості (езофагіт, абсцес стінки стравоходу) і важкі (періезофагіт, медіастеніт, сепсис, пошкодження бронхів і судин, остеомієліт шийних хребців).
При пораненні шийного відділу стравоходу болю локалізуються в області шеі- грудного відділу стравоходу - болі при диханні, иррадиирующие в межлопаточное простір. При травмі абдомінального відділу з`являється напруга м`язів черевної стінки.
Характерна підшкірна емфізема. Для її появи досить отвір в 1 мм. Виявляється клінічно і рентгенологічно. Однак емфізема може бути також при травмі трахеї і бронхів.
Швидко (1-2 діб) розвивається флегмона стравоходу і медіастеніт.
УЗД дозволяє виявити емфізему шиї вже в ранні терміни, в також наявність і динаміку рідини в плевральних порожнинах.
клініка медіастеніта: Тяжкий або вкрай тяжкий стан, сильні болі за грудиною з іррадіацією в шию, межлопаточное простір або епігастрії. Дихання поверхневе, часте, тахікардія, зниження артеріального тиску, шкіра бліда, ціаноз слизових. Виражений синдром інтоксикації. Рентгенологічно: розширення меж середостіння. Наявність випоту в порожнині перикарда і плеври. Рідко можуть бути стравохідно-бронхіальні свищі, ураження хребта з розвитком цереброспинального менінгіту, шийного радикуліту. Грізне і майже смертельне ускладнення - кровотеча з великих судин (аорта), частіше вторинного характеру.
Виділяють три фази: 1) 4-5 годин (шок) - 2) 6-36 годин (уявне благополуччя) - 3) понад 36 годин (гнійні ускладнення) (В. І. Бєлоконєв з співавт., 1999).
Діагностика. Основний метод - оглядова рентгенографія в 2-х проекціях (на предмет емфіземи). Доповнює контрастне дослідження (BaSO4), при якому можна виявити помилковий хід, місце перфорації, чужорідні тіла.
Допомагає визначити лікувальну тактику наступний прийом. При виході контрасту за межі стінки стравоходу дають випити маленькими ковтками воду. Якщо контраст добре вимивається, то порожнину обмежена і дренується - умова для консервативного лікування.
Лікування.
При подвоєнні терміну, що пройшов з моменту перфорації до хірургічного лікування, летальність подвоюється. Якщо операція проводиться до 6 годин, летальність становить 12-12,5%. Через 12 годин - 25%, через добу - 50%.
Консервативно лікуються розриви не більше 2 см і по закінченні з моменту травми кількох годин.
Лікувально-діагностична езофагоскопія показана тільки металевим езофагоскопа щоб уникнути "надування". Її мета - прибрати з утвореної порожнини вміст (контраст, гній, слина і т. Д.). При цьому просвіт стравоходу може розкритися і дати можливість провести зонд в шлунок. Дозволяє уточнити рентгенологічні дані.
При дачі наркозу не можна спорожняти шлунок зондом і використовувати маску при наркозі. Інтубація технічно важка.
Хірургічне лікування переслідує два завдання:
По-перше, припинення постійного надходження інфікованого вмісту з травного тракту, так як при розриві стравоходу з кожним новим ковтком в рану надходить мікрофлора. На розрив стравоходу накладається дворядний шов сучасними нитками (!) Типу полисорба або Біосини з додатковим зміцненням лінії шва навколишні тканини (в шийному відділі - клаптем кивательной м`язи по Попову, в грудному - плеврою, перикардом).
По-друге, профілактика і лікування медіастеніта. Доступи: чрезшейний, черезочеревинний, прямий чрезплевральний трансторакальний. При травмі стравоходу до рівня 4-5 грудного хребця дренування виконується шляхом шийної бічній медіастинотомія. Якщо травма нижче, дренування проводиться за допомогою нижньої трансабдоминальной медіастинотомія по Савіних. При цьому через стравохідний отвір діафрагми ставляться два дренажу: один на всю глибину помилкового хода- інший (контрольний) у нижніх країв стравохідного отвору діафрагми, щоб попередити затікання в черевну порожнину при відмові першого. Туди ж ставити тампони. Переважно підведення дренажу для закритого дренування середостіння по Н. Н. Каншин.
Складнощі виникають при розривах нижньої третини стравоходу, коли реальна небезпека рефлюксу кислого шлункового вмісту і їжі, введеної в гастростому до лінії ушитой перфорації і далі в плевральну порожнину. При цьому лінію швів краще зміцнити мобілізованим дном шлунка по типу фундопликации Ниссена. Крім того, в просвіт стравоходу проводиться назоезофагеальний зонд.
Важливо перевести хворого на парентеральне або, краще, зондовое через гастростому харчування. Не виключено накладення еюностомія.
Післяопераційний період. Обов`язково промивання порожнин антисептиком з аспірацією і введенням протеолітичних ферментів з якісним відмиванням. Інтенсивна антибіотикотерапія. Трубки кращі двопросвітні. Для промивання періодично перекривається відтік і сформована процесом порожнину заповнюється розчином з деяким тиском, а потім аспирируется. Ця процедура відповідальна і вимагає участі лікаря.
Корекція набутого імунодефіциту (насичена імунна плазма). Компенсація втрати електролітів.
Контроль щодня. Процес одужання хворого можна відстежувати рентгенологічно контрастуванням через дренажні трубки.

СПОНТАННІ РОЗРИВИ - синдром Boerhaave - спонтанний розрив стравоходу при інтенсивній блювоті. Описано в 1724 р Суть в поздовжніх розривах в верхньому відділі стравоходу, обумовлених різким збільшенням тиску в шлунку і нижньому відділі стравоходу при блювоті і вибуховим вкиданням великої кількості вмісту шлунка в розслаблений стравохід (аналог синдрому Меллорі-Вейса). Спонтанні розриви стравоходу обумовлені, як правило, дискоординацией роботи глоткової-стравохідного (довільного) і стравохідно-шлункового (мимовільного) сфінктерів. Типовий приклад - стримування гикавки, а також при наявності стриктури спроба проковтнути, проштовхнути.
Необхідно диференціювати "розрив", який відбувається на нормальному ділянці стравоходу, від "перфорації" при незначному напрузі, що має місце при ураженому, наприклад, пухлиною стравоході.
Етіологія: раптова блювота після зловживання алкоголем і їжею, рідше - після кашлю, напруження, травм, автомобільних катастроф. Більше 80% розривів у чоловіків 50-60 років при підвищенні внутрішньочеревного тиску.
Розриви найчастіше локалізуються по лівій стінці наддіафрагмальной відділу, де стравохід покритий листками плеври. Розриви повні і неповні.
клініка: на тлі сильної блювоти або відразу після неї поява інтенсивного болю в області грудини і епігастрії з віддачею вліво і в спину, що супроводжується почуттям страху смерті. У блювотних масах червона кров. Швидко розвивається шок, падіння артеріального тиску, підшкірна емфізема в області шиї та обличчя, сильні болі при диханні, напруга м`язів передньої черевної стінки.
рентгенологічно: Лівобічний гідроторакс або двосторонній пневмоторакс.
Термінова езофагоскопія уточнює діагноз.
лікування - екстрене хірургічне за технологією при інших травмах стравоходу: дренування середостіння, відключення стравоходу, гастростома.

Сторонні ТІЛА затримуються в місцях фізіологічних звужень: крікофарінгеальное (50-60%), аортобронхіальное (25-45%), діафрагмальної-кардіальний відділ (10-15%). Випадково і невипадково.
Сприятливі фактори: алкогольне сп`яніння, розмова під час їжі, квапливість, дискінезії.
Клініка. Болі в залежності від локалізації. Вимушене положення. Страдницький вираз обличчя. Анамнез.
Чужорідне тіло з часом викликає прогресуючі ускладнення - пролежні з наступною перфорацією. Їх тяжкість пропорційна тривалості перебування його в стравоході.
діагностика: езофагоскопія і рентгеноскопія (оглядова або з невеликою кількістю барію).
лікування в стаціонарі. Лікувальна езофагоскопія. Як можна раннє видалення. Контроль медіастеніта.

ПЛАНОВА ЕЗОФАГОЛОГІЯ.
Стравохідного кільця (ШАТЦКІ) - аномалія ембріогенезу у вигляді перетинкового звуження нижньої третини стравоходу. Часто поєднуються з грижами стравохідного отвору діафрагми. Формуються в місці переходу багатошарового плоского епітелію в одношаровий циліндричний зі звуженням стравоходу до 1,2-2 см. Зазвичай кільце виникає в наддіафрагмальной сегменті, має довжину 3-5 мм, звужуючи стравохід до 2-3 мм. Виявляється дисфагией твердою їжею. Страждають особи молодого віку.
Лікування переважно бужуванням.
Глотковими-стравоходу дисфагія - дефект нервово-м`язового апарату глоткової-стравохідного переходу.
ЕтіологіяПричини: myasthenia gravis, інсульт з набряком стовбура головного мозку, поліміозит, бульбарний поліомієліт, хвороба Паркінсона, розсіяний склероз.
клініка: утруднене ковтання, носова регургітація, легенева аспірація.

ДИФУЗІЙНИЙ СПАЗМ ПИЩЕВОДА. Відноситься до нервово-м`язових порушень. Самостійна патологія. Суть - в періодичних неперістальтіческіх скорочення. Виявляється надзвичайної сили скороченнями різних ділянок стравоходу, частіше в середніх і нижніх відділах. При цьому при ковтанні всі сегменти стравоходу скорочуються від верху до низу без перистальтики.
Етіопатогенез. Передбачається первинна нейрогенная природа. Посилення при емоційному напруженні. Зустрічається в будь-якому віці. При прогресуванні може переходити в класичну ахалазію.
Клініка. Дисфагія твердою їжею і рідиною переміжного характеру, що поєднується з загрудинний болями.
Можлива гострий біль за грудиною (відчуття "кола"), подібна до болем при стенокардії. Подібність підсилюють іррадіація болів в щелепу, в спину, в вухо, полегшення від прийому нітрогліцерину і корвалолу. Можуть бути порушення ритму серця через роздратування блукаючого нерва. Невротизація. Канцерофобія. Підвищене слиновиділення і зниження апетиту.
Діагностика.
Рентгеноскопія: штопорообразно стравохід, порушення координованої перистальтики. Але повної кореляції клінічних та рентгенологічних знахідок немає.
Езофагоскопія часто утруднена. Виявляються прояви вторинного езофагіту.
Діагноз ставиться після виключення органічних захворювань.
Лікування.
У 50% вдається лікувати консервативно: антіхолінергіческіе кошти, нітрати (нітрогліцерин), блокатори кальцієвих каналів, гідралазин, седативні засоби, транквілізатори. Бужування стравоходу.

Дивертикули стравоходу. За частотою на 3 місці після дивертикулів ободової і дванадцятипалої кишок. Найчастіше у жінок, старше 40 років. У 70% поодинокі, у 30% - множинні, причому в половині випадків вони поєднуються з інших відділів.
Класифікація.
1. За походженням: а) вроджені, б) придбані.
2. За кількістю: а) поодинокі, б) множинні.
3. За гістологічною структурою: а) справжні, б) помилкові
4. За клінічними проявами: а) неускладнені, б) ускладнені.
Ускладнення: дивертикулит (катаральний, флегмонозний, гангренозний, перфоративного) - кровотечі.
Виділяють глоткової-стравоходу, парабронхіальние і епіфренальние.
Глоткової-стравоходу дивертикули утворюються в трикутнику Киллиана (ділянка задньої стінки стравоходу).
Виявляються гіперсалівацією, почуттям дряпання в горлі, кашлем, незручністю при ковтанні. Далі з`являється дисфагія, а на шиї припухлість. При ковтанні виникають булькающие звуки, а саме воно відбувається лише після кількох спроб. Пізніше приєднуються регургітація, задишка, біль, хрипота аж до паралічу поворотного нерва. При застої їжі - дивертикуліт зі смородом з рота, болями з іррадіацією в шию, потилицю, грудну клітку. При частій аспірації розвиваються легеневі ускладнення. Виснаження. Ускладнюється перфорацією в клітковину заднього середостіння, кровотечею, малигнизацией.
Парабронхіальние дивертикули зазвичай невеликого розміру, добре випорожнюються, рідко ускладнюються. Клініка лише при ускладненнях. Найчастіше дивертикулит - болі за грудиною, що симулюють стенокардію. Можуть бути болі в епігастральній ділянці в поєднанні з нудотою, відрижкою, блювотою за рахунок перідівертікуліта. Також може спостерігатися дисфагія і осиплість голосу.
Кровотечі не бувають значними. Рідко перфорація в трахею, бронхи, плевру і перикард.
епіфренальние дивертикули навпаки досягають великих розмірів, займаючи майже всю ліву плевральну порожнину. Часті застійні дівертікуліти. Характерні відрижка, печія, блювання, біль у областях підребер`ї і епігастрії.
лікування глоткової-стравохідний і епіфренальние дивертикулів оперативне, паратрахеальних тільки при ускладненнях (у 10%).
Нейром`язова ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ (ахалазія, кардіоспазмом).
Складаються в порушенні рефлекторного відкриття нижнього сфінктера стравоходу і евакуації їжі в шлунок. Виявляється у 1 на 100 тисяч чоловік, частіше у віці від 20 до 40 осіб.
Дві форми. при кардіоспазме є високий тонус сфінктера і порушення рефлексу розслаблення на ковток, непропульсівних гіпермоторіка. при ахалазии немає розслаблення кардії на ковток, моторика різко ослаблена, так що не забезпечує проштовхування харчової грудки через закритий нормальний сфінктер.
Етіопатогенез. Поліетіологічне захворювання: вроджені дисфункції вегетативної нервової системи, психічні травми, травми черепа, інфекції, інтоксикації, вітамінна недостатність. Найчастіше молоді люди.
Патоморфологія. Виявляється зменшення числа гангліозних клітин і фіброз в Ауербаховского (міжм`язової) нервовому сплетінні. В основі Уоллеровская дегенерація стравохідних волокон блукаючого нерва в поєднанні з дисфункцією його спинного ядра і гіперчутлива реакція до холінергічної стимуляції і гастрину.
Клініка. Дисфагія при прийомі їжі і рідини (95-100%) з необхідністю застосування будь-яких додаткових прийомів. Схуднення (90%). Біль у грудній клітці (60%) в трьох варіантах: пекучі (при езофагіті), тиснуть (розтягнення стінок харчовим грудкою), спастичний (спазм стравоходу).
Регургітація без домішки кислого шлункового вмісту або рясне виділення слини під час їжі, після їжі, вночі, при нахилі тулуба або в положенні лежачи.
Аспірація вмістом стравоходу вночі під час кашлю (30%) - вимагає термінового лікування.
Класифікація кардіоспазм по Б. В. Петровському:
1 ст. - Розширення стравоходу до 2 см,
2 ст. - Розширення стравоходу до 4 см,
3 ст. - Розширення стравоходу до 6 см,
4 ст. - Розширення стравоходу до 8 см
діагностика рентгенологічна з контрастуванням стравоходу.
Лікування.
Ефективність кардіоділятаціі - 83%. Показання до операції при кардіоспазме: неможливість проведення дилятатори, підозра на рак, найближчий рецидив після кардіоділятаціі, неефективність двох поспіль курсів дилятацииправого або трьох курсів протягом року, поєднання з виразками, лейоміома, "гумова кардия".
Езофагофундостомія порочна! Пріоритет операції Геллера. Кардіоміотомію повинна передбачати: 1) адекватність розсічення (7-8 см на стравоході і 1,5-2,0 см на кардії), 2) розведення розсічених езофагокардіальних м`язів і утримання в діастазі на 1/3 окружності стравоходу, 3) пластичне заміщення серозно -мишечного дефекту шлункової стінкою.
Модифікація А. Ф. Черноусова: селективна проксимальна ваготомія, після мобілізації 8-10 см стравоходу екстрамукозная езофагокардіоміотомії по передньо-лівої стінки з укриттям дефекту передньою стінкою шлунка, після перитонизации малоїкривизни формування фундоплікаціонной манжети на 2-2,5 см, задню стінку дна шлунка фіксують окремими вузловими швами вище фундопликации до задньої правої стінці стравоходу, щоб весь термінальний відділ стравоходу виявився на половину окружності закутаний розходяться у вигляді конуса стінками дна.
Показання до екстирпації стравоходу: підозра на рак, кардіоспазм IV ступеня після безуспішності 1-2 курсів, кардіоспазм при "гумових кард", післяопераційний рецидив після операцій на кардії, рецидив дисфагии після двох і більше операцій, пептичні стриктури і виразки стравоходу, виразково-ерозивний езофагіт після операцій на кардії, S-подібний стравохід і труднощі дилятацииправого.

Грижі ПИЩЕВОДНОГО ОТВОРИ ДІАФРАГМИ
Діафрагмальний грижі - виходження (пролапс) черевних органів в грудну порожнину через наскрізний дефект, розтягнуту "слабку зону" або розширене природне отвір діафрагми. Зворотний пролапс - вкрай рідко.
Класифікація:
1. Травматичні, нетравматичний.
2. Помилкові (відсутність грижового мішка, наприклад, травматичні) і справжні.
3. Вроджені і набуті.
4. Грижі власне діафрагми:
- грижі стравохідного отвору діафрагми-
- грижі переднього відділу діафрагми-
- релаксація діафрагми (немає дефекту, а частина діафрагми випинається через брак діафрагмальної м`язи).
Загальна семіотика
1. Здавлення і перегин черевних органів в грижових воротах.
2. Здавлення легкого і перегин середостіння.
3. Порушення функції діафрагми.
Дві великі групи симптомів: гастроінтестинальні і кардіореспіраторний.
Клініка залежить від різноманітних поєднань виду випали органів, ступеня їх наповнення, а також розмірів і локалізації грижових воріт.
"З усіх функцій і областей діафрагми, крім її дихальної функції, стравохідний отвір діафрагми найзначніше в функціональному відношенні, найбільш заплутано в анатомічному відношенні і, можливо, найменш зрозуміло в хірургічному відношенні" (Carray).
Проблема гриж стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) у відносно невеликій популярності захворювання серед лікарів і населення. Патологоанатоми, на жаль, також рідко досліджують стравоходу отвір діафрагми до евісцераціі. Описана 1579 р хірургом Ambroise Pare, потім в 1769 р анатомом G. Morgagni. На третьому місці після жовчнокам`яної хвороби і виразки шлунка і дуоденум. На 1000 населення - 5 хворих (Mobley, Christensens, 1956). У США понад 10 млн. Чоловік, за даними Moersch (1962). Спостерігається у 1-2% осіб віком до 60 років і 5% - старше 60 років. Четверо з п`яти хворих старше 40 років. ГПОД складають 90% всіх гриж діафрагми.
Частота у дівчаток і хлопчиків однакова, однак, у жінок частіше (вагітність і пологи, схильність до повноти, велика тривалість життя), ніж у чоловіків.
Етіологія. Виділяють вроджені (у дітей) і придбані (у дорослих).
Основні фактори придбаних ГПОД: слабкість сполучної тканини і підвищений внутрішньочеревний тиск.
Має значення аномалії м`язово-сухожильного апарату фіксації кардії вродженого і набутого вікового генезу (інволюційні грижі). Розширення диафрагмального кільця з можливістю введення в нього 1-3 пальців пояснює можливість свободи переміщення (Halter, 1974). Нерідко поєднання з грижами інших локалізацій, варикозної хворобою, плоскостопістю, дивертикулами, вісцероптоз.
Значні перепади внутрішньочеревного тиску (метеоризм і запори, переїдання, ожиріння, асцит, фізична праця) - виробляє фактор!
Патогенез. Суть ГПОД в послідовному Пролабування абдомінального відділу стравоходу, кардії і верхнього відділу шлунка. Аналог инвагинации кишечника.
Відрізняти від параезофагеальной грижі, при якій випадає верхній відділ шлунка без зміщення кардії і стравоходу.
При ковзної грижі анатомічне з`єднання шлунка і стравоходу лежить вище діафрагми, а кут між стравоходом і дном шлунка втрачений. При параезофагеальних грижах стравохідно-желудоч-ве з`єднання залишається в нормальному положенні, а вище діафрагми загортаються дно шлунка і велика кривизна.
Може бути поєднання аксіальної і параезофагеальной. Ю. Є. Березів та М. С. Григор`єв (1965) відзначають, що цей стан є запущеним розвитком параезофагеальной грижі з вираженою тракцией кардії, що веде до виникнення додаткової ковзної грижі.
Ростуть повільно, роками, але неухильно прогресують за законами гриж. Вдруге втягується блукаючий нерв, що веде до функціональних розладів.
Наслідком гриж є рефлюкс-езофагіт.
Рефлюкс-езофагіт(Пептичної езофагіт) виникає внаслідок закидання вмісту шлунку в стравохід через порушення функції НСС.
Однак ГПОД не єдина причина. Причинами зниження тонусу НСС можуть бути астенія, вагітність (ефект прогестерону), склеродермія, ваготомія, антіхолінергіческіе препарати, нітрати, теофілін, нікотин.
Шлунково-стравохідний рефлюкс виявляється у багатьох хворих, але езофагіт розвивається не у всіх. Результат залежить від співвідношення резистентності слизової і агресивності шлункового соку.
Ускладнення рефлюкс-езофагіту: ерозії і виразки стравоходу, кровотечі з них, стриктури стравоходу, ларингіт, легенева аспірація, заміщення багатошарового плоского епітелію стравоходу одношаровим циліндричним (стравохід Беррета), передрак з ризиком розвитку аденокарциноми.
Класифікація (І. Л. Тагер, А. А. Липко, 1965):
1 ст. - Над діафрагмою лежить черевної сегмент стравоходу, а кардіо на рівні діафрагми.
2 ст. - Кардіо лежить над діафрагмою.
3 ст. - Частина шлунка в грудній порожнині.
Чим менше грижа, тим більше її рухливість.
клініка полиморфна. Безліч масок - "маскарад верхнього відділу живота" (C.Harrington, 1948). Проблема в схожості або навіть збігу з ознаками таких захворювань, як виразка шлунка і дуоденум, холецистит, панкреатит, дуоденіт, коліт, ішемічна хвороба.
Ядро клінічної маніфестації - поступово розвивається рефлюкс-езофагіт. Часте поєднання з іншими хворобами травного тракту. При цьому симптоми рефлюкс-езофагіту входять в загальну клінічну картину, як частина. Однак у 10-20% безсимптомний перебіг.
Болі мають різноманітну локалізацію і емоційне забарвлення. Крім рефлюкс-езофагіту причинами можуть бути здавлення нервових закінчень в пролабированной відділі стравоходу, натяг n. vagus, розтягнення хіатальная отвори, спазм стравоходу.
Локалізація болів: подложечной область, загрудинное простір, в області серця, френикус-симптом. Можуть бути епізодичними або постійними. Слабкими і сильними. Характерно поява болю після їжі, в горизонтальному положенні тіла, при фізичному навантаженні, кашлі, метеоризмі і швидкий зв`язок з цими факторами. Характерно також швидке слабшанню болів після відрижки, відрижки, блювоти, переходу в вертикальне положення, і ін., Що викликає зниження внутрішньошлункового і внутрішньочеревного тиску.
У ряду хворих є регургітація під час сну.
Можлива дисфагія за рахунок спазму, запалення, набряку слизової або функціонального розладу стравоходу (гиперкинезии). У 13 спостерігається виразкова стриктура. Від ракової ця дисфагія відрізняється тривалим непрогрессирующим плином, залежністю від якості і кількості пиши, появою в кінці їжі (дисфагія останнього шматка).
Кровотеча - четвертий за частотою симптом. Явний і прихований. Причина в ураженні слизової.
Анемічний синдром в результаті: 1) хронічних кровотеч з ерозій, тріщин, язв- 2) функціональної агастріі- 3) нестачі заліза (гіпохромна анемія).
Бронхопіщеводний синдром з частими бронхітами, трахеобронхіту, пневмонії та плевриту, бронхіальною астмою. "Симптом мокрої подушки" внаслідок нічної гастроезофагеальної регургітації. Може бути пневмонія з ателектазом нижніх часток, частіше зліва через прямого здавлення.
У 25% псевдокоронарний синдром. В основі його лежить феномен Bergmann (1932): при роздуванні повітрям стравоходу і кардії в хіатальная отворі коронарний кровотік знижується на 66%. Відрізняє: нітрогліцерин не ефективний, немає стабільних змін на ЕКГ, зв`язок з прийомом їжі і положенням тіла.
Ускладнення. Виразки стравоходу (1-3%) як результат ерозивного і некротичного рефлюкс-езофагіту. Поодинокі і множинні. Витягнуті по осі стравоходу.
Локальні стриктури, формуються протягом декількох місяців, років. Їх довжина від 1-2 до 10 см. При цьому змінюється клініка - посилюється дисфагія, болі, а відрижка і зригування зменшуються. Прогресують схуднення і слабкість.
Обмеження гриж рідко і, як правило, параезофагеальних.
Діагностика.
При наявності клініки рефлюкс-езофагіту починати думати з ГПОД.
Вроджено короткий стравохід з "грудним" шлунком має симптоматику, подібну до такої при ГПОД. Алергія, які свідчать про наявність подібного стану з раннього дитячого віку, дозволяють запідозрити вроджене захворювання.
Основа діагностики - рентгенологічне дослідження. Безконтрастна варіант виявляє наявність газового міхура вище діафрагми на фоні серцевої тіні. Ключем є контрастне Багатоплощинний дослідження лежачи при підвищенні внутрішньочеревного тиску (без екстремізму). Прямий ознака: закид барієвої суспензії з шлунку в стравохід. Крім того: згладжена або відсутність кута Гіса, "потовщення" зводу шлунка, зміна газового міхура шлунка, зсув стравоходу при диханні більше 3 см.
Ендоскопія дає доповнює інформацію Для діагностики важливо бачити Грижові порожнину, що починається за зміщеною в оральному напрямку зяючою кардией. Важливо поєднання таких ознак:

• зменшення відстані від різців до кардії (39-41 см у чоловіків і 38-39 у жінок);
• наявність грижової порожнини;
• зяяння кардії;
• гастроезофагеальний рефлюкс вмістом шлунку;

- дистальний езофагіт.
Лікування. Безсимптомні невеликі грижі не вимагають хірургічного лікування. Критерієм ефективності консервативного лікування є позитивні зміни ендоскопічної картини слизової стравоходу.
Показання до хірургії:
1. Ускладнений рефлюкс-езофагіт (явні і приховані кровотеча і анемія, виразка, стриктури), регургітація.
2. Гігантські грижі з анемічним, геморагічним і компресійним синдромами.
3. Параезофагеальние види гриж через небезпеку обмеження.
4. Супутні захворювання верхнього поверху черевної порожнини, що вимагають хірургічного лікування.
Завдання хірургічного лікування: відновлення запирательного механізму кардії, усунення пептичної фактора.
Перша успішна операція в 1908 році шотландцем Don. З 20-х років став використовуватися чрезплевральний доступ, що забезпечує хороший огляд. Запропоновано десятки операцій.
Колективний досвід показав, що абдомінальний доступ більш щадний. Тим більше, що пацієнти - це люди другої половини життя.
В даний час найбільш поширена методика R. Nissen (1955), яка виконується з абдомінального доступу в поєднанні з ваготомией при підвищеній кислотності шлунка. Дедалі більшого поширення набуває лапароскопічний варіант методики Nissen.