Клінічний метод діагностики захворювань органів черевної порожнини - хірургічні захворювання

Клінічний метод був, є і буде базовим в європейській медичній системі. Його центр - ЛІКАР, його інтелект, його професійна і життєва мудрість. ВІН САМ є постійно вдосконалюються медичним інструментом.
Основу клінічного методу становить збір анамнезу. Це професійний лікарський опитування, що ведеться за спеціальною методикою з певною кінцевої медичною метою (А. В. Древаль, 1994).
Цінність клінічного методу:
- гнучке і пріоритетне забезпечення процесу постановки робочого діагноза-
- практично єдине джерело інформації про розвитку хвороби-
- висока надійність одержуваної інформації (примат над інформацією параклінічних методів) -
- завжди під рукою-
- унікальна дешевізна-
- деонтологічних забезпечення лікувального процесу: а) завоювання довіри пацієнта і його родичів, б) створення психологічного портрета пацієнта, в) суб`єктивний моніторинг ефективності лікування.
недоліки:
- суб`єктивізм і відсутність незалежної від лікаря реєстрації (в умовах зростання загальної недовіри один одному це недолік) -
- необхідність тривалого тренінгу і хорошого інтелекту (достовірність одержуваної інформації пропорційна величині практики і на якомусь її етапі стає унікальною).
Правила поведінки лікаря при клінічному обстеженні:
- називати хворого на ім`я (по батькові) -
- же не бути моралістом для хворого-
- щиро співчувати нездорову пацієнта-
- створити обстановку, слухати з увагою, що не торопясь-
- керувати бесідою, не використовувати медичних термінов-
- не виглядати "дивним", швидше за трохи консервативним.
метою первинного клінічного обстеження - побудова максимально можливого числа робочих діагнозів в короткий час як ключа до індивідуалізованого дообстеження і вибору тактики лікування.
діагностика - це складний інтелектуальний процес. Можливі два варіанти діагнозу: прямий і диференційний. Пряма діагностика вдається рідко і тоді, коли виявляється патогномонічний симптом або типова сукупність ознак. Багато частіше доводиться йти по шляху диференціальної діагностики, коли паралельно або послідовно аналізуються ряд діагностичних гіпотез.
Алгоритм діагностичного процесу:

• визначення абсолютно достовірного синдрому або симптому;
• складання списку захворювань з даними синдромом;
• послідовний аналіз можливості кожного з захворювання;
• встановлення ймовірного діагнозу або наступної дослідницької програми.

Роль діагностичних гіпотез (робочих діагнозів) виключно важлива, так як діагностувати можна ТІЛЬКИ ТЕ, що підозрюєш. Сучасна діагностична база, комунікаційні можливості дозволяють підтвердити або відкинути будь-діагноз, який народився в голові лікаря (принципово важливо, щоб він з`явився). У цьому процесі незаперечний безсумнівний пріоритет клінічних методів, які переважно забезпечують народження діагностичної думки.
Як сьогодні сучасні і свіжі слова великого С. П. Боткіна: "Лікар повинен всіляко тренувати і розвивати в собі здатність логічного роздуми, цю медичну гімнастику розуму. Лікар не повинен допускати, щоб в ньому непомітно атрофувалися божественні дари гострої зорової пам`яті, практичної спостережливості і тонкого аналізу, намагаючись гордіїв вузол складних захисних явищ розсікти одним ударом - будь-яким новітнім прийомом в лабораторії або рентгенівському кабінеті ".
Феноменальні можливості клініциста в суті своїй складаються в умінні деталізувати нюанси симптомів і, перш за все, симптому болю - центрального симптому в лікувальній медицині і в ургентної хірургії живота, зокрема. "Тисячу разів мав рацію старина Шерлок Холмс, з гордістю заявляв, що в його професії немає нічого важливішого дрібниць". Дрібна деталь може розкрити всю картину, як в детективному жанрі, так і в медичній практиці, де також здійснюється пошук злочинця. Тільки цей злочинець - хвороба.
Скільки чудесних зцілень було досягнуто в медицині завдяки професійному застосування такого геніального по простоті й ефективності клінічного інструменту, як розпитати! "У продовження 35 років аудиторія слухала, повчати і насолоджувалася гармонією такого розпитування. Цей розпитування був головним ключем всієї медичної діяльності покійного Захар`їна. Це становило гордість і оригінальність терапевтичної школи Московського університету "(В. Ф. Снєгірьов). І до сих пір цей метод в поєднанні з наглядовою оком і ніжною рукою є без перебільшення найдосконалішими і найнадійнішими лікарськими інструментами.
БІЛЬ.
1. Характер болю.
Біль у животі можуть бути вісцеральними (тупі, дифузні, погано локалізуються) і соматичними (гострі, постійні, легко локалізуються).
Кольки (спастичний біль) - реакція трубчастого органу на перешкоду (наприклад, камінь в протоки міхура або сечоводу, обмеження тонкої кишки). Гостро виникають (раптово), швидко набувають надзвичайно різкий, нестерпний характер і можуть швидко зникати (може бути спазм червоподібного відростка). Зменшуються після застосування тепла і антиспастических засобів. Поведінка хворого при цьому характеризується порушенням і занепокоєнням. Нападоподібний характер болів обумовлений напруженої перистальтику.
Болі від розтягування порожнистих органів (дістензіонние): ниючі, тягнуть, що розпирають, що тиснуть і часто не мають чіткої локалізації, наприклад, при парезі кишечника.
Болі у вигляді печіння спостерігаються при процесі в слизових.
Перехід вісцерального болю в соматичну говорить про перехід запалення з внутрішніх органів на парієтальних очеревину.
Соматичні болю відрізняються чіткою локалізацією. Струсу тіла підсилюють її. Раптовий інтенсивний біль - опік здорової очеревини при прориві.
Поступово розгортається в просторі біль, що залишається постійною, говорить про поширення запального процесу per contituitatum. При деструкції і загибелі нервових закінчень болю можуть слабшати, але прогресування перифокального процесу викликає наступну хвилю посилення болів. При злоякісної онкології розгортання болів в просторі відбувається протягом тривалого часу.
2. Локалізація болю, її переміщення, ступінь концентрації в відчутті і при пальпації.
Локалізація болю не завжди відповідає розташуванню ураженого органу. Тільки соматичні болю дають точну локалізацію.
Важливий феномен переміщення болю з верхнього поверху черевної порожнини в праву клубову область. При проривної виразки початок болів гостре ( "удар кинджалом") з наступним зниженням інтенсивності болю. При апендициті початок невизначений, неясний часто як почуття тиску з подальшим збільшенням інтенсивності при локалізації в правій клубової області. При холециститі (неодмінно деструктивному) причиною переміщення болів є, як і при пробиття виразкову хворобу, пересування ексудату по правому фланки. Залежно від того, чи виникло прорив жовчного міхура чи ні, початок болів буде гостре або поступове, але обов`язково виразне.
Міграція болю при поверненні в положенні пацієнта лежачи обумовлюється мезаденитом.
Розширення больовий зони в часі свідчить про поширення процесу островоспалітельного (при годинної динаміці) або онкологічного (при недельно-місячній динаміці).
3. Іррадіація болю, заснована на анатомічній будові нервової системи, відрізняється стабільністю. Варіанти іррадіацією:
- по діафрагмовим нервах (при процесі в подпеченочном або поддиафрагмальном просторі, не обов`язково за рахунок холециститу) -
- в спину і оперізуючого характеру (при заочеревинної верхнеетажной локалізації процесу: в дуоденум, в панкреас),
- в пахову область і яєчка (при хворобах нирок і сечоводів) -
- в ліву половину грудної клітки при ураженні селезінкової кута і спадного відділу товстої кишки.
Іррадіація може вказувати на локалізацію ураження органу. Так, процес в голівці pancreas дає правостороннім иррадиацию в поперек, підребер`ї, праве плече, лопатку. Поразка хвоста - лівосторонню: в ліву лопатку, лівий реберно-хребетний кут.
Процес в нижній частині стравоходу і кардіального відділу шлунку іррадіює в шию, щелепу або плече.
4. Інтенсивність, емоційне забарвлення (ниючі, що тиснуть, шокові та ін.) і реакція пацієнта на біль.
Шокова (морфін) характерна для гострої ішемії різної локалізації, при панкреонекроз.
Тупа пульсуюча - це гостре запалення всередині органу з розтягується капсулою або фасцією.
Болі можуть бути у вигляді почуття тиску, незручності, дискомфорту - вісцеральні.
Детальний барвисте і швидше театральне опис хворим болів більше говорить про відсутність серйозних причин.
5. Початок болів (Раптове, гостре, поступове) ми вважаємо однією з ключових характеристик, так як порівняльна гострота їх початку при захворюваннях різна.
Раптова біль серед повного здоров`я, на думку старих хірургів, свідчить про гострі хірургічних захворюваннях (перфорація органу в очеревину порожнину, заворот полого органу з припиненням кровотоку, колька).
6. Динаміка від початку хвороби (наростання, зменшення, хвилеподібний і ін.). Вимагає точної деталізації в часі і супутніх обставин. Надає унікальну інформацію про перебіг, первинному і вторинних ураженнях, шляхи розвитку.
7. Чим супроводжуються (Нудотою і блювотою, ознобом, проносом і ін.), Як і послідовність виникнення симптомів у часі. Гострі хірургічні захворювання, як правило, починаються з болів. Початок хвороби з ознобу і підйому температури тіла з подальшим приєднанням болю підозріло на пневмонію, пієлонефрит та ін. Важливо з`ясування часу появи і динаміки розгортання синдрому інтоксикації щодо інших симптомів і зовнішніх обставин.
8. Положення хворого може бути вимушене, аж до скам`янілості з острахом рухів. Протилежним є неможливість хворому знайти місце.
9. Після чого з`явилися болі, що впливає на інтенсивність болю (Зменшуються або посилюються). Болі, що посилюються в горизонтальним положенні (симптом Івана-покивана) можуть бути при травмі селезінки і рефлюкс-езофагіті. Посилення болю при русі спостерігається при поширеному перитоніті.
Болі можуть купироваться застосуванням тепла, спазмолітиків, соди та ін. Прийом їжі зменшує біль при виразці дуоденум і підсилює при виразці шлунка.
Болі після гострої, смаженої, жирної, копченої їжі, прийому алкоголю вказують на зацікавленість секреторних органів (шлунок, підшлункова залоза, желчновиделітельная система), а час появи (ранні через 20-30 хвилин, пізні - 1-2 години) - на розташування цього органу.
Кишкові болі можуть зменшуватися після відходження газів і дефекації.
10. Зони підвищеної чутливості шкіри (Захар`їна-Геда).
11. Наявність подібних болів в минулому (Напади печінкової, ниркової коліки, періодичні сезонні болі при виразці шлунка і дуоденум). Додаткову інформацію про розвиток захворювання можна отримати при порівнянні больових нападів в динаміці.
Слід підкреслити, що сприйняття болю здійснюється корою головного мозку. При різкій гіпоксії або інтоксикації мозку, а також психічне захворювання відчуття болю притупляються або відсутні взагалі.
БЛЮВОТА - другий за значимістю діагностичний симптом. Виділяють центральний, токсичний і вісцеральний механізми. У діагностиці мають значення характер і кількість блювотних мас, повторюваність, наявність або відсутність почуття полегшення після блювоти.
Рефлекторна блювота виникає на висоті больового нападу і тісно з ним пов`язана.
Токсигенних блювота, як і центрального генезу, виникає від кожного ковтка води, не пов`язана з болями.
Фазова блювота, коли в перших порціях вміст з`їдена їжа, далі жовч, і потім кишковий вміст - вказує на непрохідність кишечника.
Блювота жовчю, що приносить полегшення, спостерігається при запальному подразненні позапечінкових жовчних шляхів, наприклад, при холециститі.
Блювота неприборкана, не приносить полегшення, характерна для панкреонекрозу (вторинний солярій в поєднанні з важкою інтоксикацією).
При блювоті центрального походження відсутня нудота і поліпшення самопочуття після блювоти (при гіпертонічних кризах, порушеннях мозкового кровообігу, травмах, менінгітах, енцефалітах, глаукомі, при мігрені).
Вид блювотних мас часто точно вказує на хворобу або відповідний синдром: безбарвні (гостра харчова інтоксикація), забарвлені жовчю (при холециститі), темно-бурі, смердючі (при перитоніті), кров`яні (гастродуоденальної кровотеча).
ДИСФУНКЦІЯ кишечника двояка. Запальний процес в черевній порожнині і заочеревинному просторі частіше викликає затримку дефекації (її потрібно відрізняти від запору, що розгортається протягом декількох діб).
Більше діагностичне значення має деталізація пронос. Трьох-чотирьох кратний кашкоподібний або нормально оформлений стілець, що виникає рефлекторно (наслідок посиленої перистальтики через вторинного содружественного ентериту), важливо відрізняти від багаторазових послаблень, пов`язаних з первинним гострим ентеритом.
Часті рідкі випорожнення зі слизом, поєднуючись з блювотою, вказує на гостру харчову токсикоінфекцію.
Про гострої кишкової непрохідності свідчить прискорення перистальтики при відсутності дефекації. Перистальтику при кишкової непрохідності "можна бачити, чути, відчувати" (Мондор).
СИНДРОМ ИНТОКСИКАЦИИ - обов`язкове прояв гострих запальних захворювань. Для хірурга принципово важливі, по-перше, констатація факту ендотоксикозу і, по-друге, динаміка інтоксикації з урахуванням проведеної лікувальної детоксикації, в тому числі, щодо інших симптомів і синдромів.
Існує ряд відомих параклінічних параметрів (температура, лейкоцитоз, С-реактивний білок, кількість середніх молекул). Однак досить ранніми і надійними, що дозволяють проводити діагностику і моніторинг інтоксикації, є клінічні симптоми: сухість у роті і губах, спрага, тахікардія, специфічний запах з рота. Виражене порушення водно-електролітного обміну, що супроводжує інтоксикацію проявляється зниженням тургору шкіри (шкірна складка після взяття розправляється не відразу) і тонусу очних яблук, зниженням наповнення яремних вен.
СИНДРОМ ГОСТРОЇ АНЕМІЇ супроводжує кровотечі. Діагностика його досить окреслена і викликає труднощі тільки при відсутності ознак зовнішньої кровотечі. Це має місце при диференціальної діагностики між гастродуоденальних кровотечею до першої мелени і інфарктом міокарда. Слід зазначити, що порушення системної гемодинаміки виникають при втраті більше 20% крові.
ОГЛЯД ЖИВОТА дає наглядовій лікаря дуже багато: обмеженість участі в акті дихання, асиметрію, наявність поширеного або локального здуття, а також западання. Виявлення нерухомості живота дуже важливо, так як свідчить про катастрофу. Його можна уточнити, пропонуючи хворому кашлю. Знаходження нерухомості черевної стінки у оперованого хворого не раз давало нам аргумент для пошуку післяопераційного перитоніту або гнійника і знаходити їх.
Пальпація. Серед пальпаторно симптомів на першому місці стоїть без сумніву симптом м`язової захисту. Його перебування вимагає тривалого тренінгу і чутливих рук. Однак "лікар, який вперше знайомиться з симптомом скорочення мускулатури черевної стінки, отримує в руки незрівнянний робочий інструмент, за допомогою якого він рятує людей від смертельної небезпеки" - Mondor.
Як і Дефанс м`язів передньої черевної стінки, корисно визначати напруження м`язів бічних стінок. Це здійснюється в положенні хворого на здоровому боці. Вказує на процес в заочеревинної клітковині.
Важливо пам`ятати про псевдосіндроме м`язової захисту при базальної пневмонії, травмі хребта, діабетичної прекомі, і ін.
Наш багаторічний досвід свідчить, що руки хірурга не поступаються, а в ряді випадків і переважають над інструментальними Візуалізаційні методами у виявленні запальних і незапальних утворень черевної порожнини.
Окремо серед пальпаторно симптомів варто дослідження per rectum моно- і бимануально. Не випадково професор Миш присвятив йому цілий трактат. Крім усього іншого воно надає унікальну можливість (як і при великих вентральних і пупкових грижах) промацати очеревину.
На закінчення теми важливо згадати слова професора Payr: "Симптоми потрібно не брати до уваги, їх потрібно оцінювати".