Післяопераційний період у хворих на перитоніт, діаліз - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
В післяопераційному періоді у хворих на перитоніт настає велика втрата рідини. Зазвичай лікарі забувають призначати вимір добовогодіурезу сечі. Якщо кількість виділеної сечі падає, це погана ознака. Таким хворим слід вводити велику кількість рідин (3-4 л на добу) підшкірно і внутрішньовенно (фізіологічний розчин, 5% розчин глюкози).
Б. А. Петров і К. С. Симонян (1957) велике значення надають відновленню втраченого білка у хворих з перитонітом шляхом переливання крові, плазми, білкових кровозамінників - 10% альбумін (А. Г. Караванів).
Крім боротьби з інтоксикацією, втратою рідини і білка, необхідно вести боротьбу з інфекцією, застосовуючи антибіотики, вводячи їх в організм різними шляхами. Після закінчення операції і ліквідації вогнища, що викликав перитоніт, через тонку дренажну трубку, введену в черевну порожнину, рекомендується вводити велику кількість антибіотиків: 2 000 000 ОД стрептоміцину і 250 000 ОД пеніциліну, розчинених в новокаїні.
У наступні 4 дні після операції через дренажну трубку і черевну порожнину вводять половинну добову дозу антибіотиків, іншу половину вводять внутрішньом`язово через рівні проміжки часу. Після введення антибіотиків трубку затискають на 2 години затискачем або зав`язують шовком. Після знімають затискач і гумова трубка виконує дренажну функцію. На 4-5-й день дренажну трубку витягують.
В останні роки (1967-1969) в зв`язку з появою стійких форм мікроорганізмів до антибіотиків знову підвищилася летальність у хворих із загальним гнійним перитонітом (20-30%). Після ліквідації джерела інфекції призначається інтенсивна терапія, вводяться антибіотики, проводиться боротьба з порушенням водносолевого і електролітного обмінів і нирковою недостатністю, відновлюються гемодинамічні зрушення. Однак цих заходів недостатньо. Особливо необхідно призначати заходи по боротьбі з інтоксикацією.
Е. Н. Маломан (1967), Б. С. Данилова (1968) та інші встановили здатність очеревини до резорбції в умовах загального гнійного перитоніту.
Розглядаючи очеревину як напівпроникну мембрану, було висунуто припущення про застосування перитонеального діалізу при загальному гнійномуперитоніті (А. Н. Філатов, Ю. Б. Берінгер, 1958- К. С. Симонян, 1963- Б. С. Данилова, 1967- І. М. Матяшин і Л. І.
Гнилицька, 1967- А. Н. Орлов і М. Ф. Кисельов, 1967- Burnett u Brown, 1957- Schumer, Zee, Yones, 1964, і ін.).
Метод черевного діалізу складається з двох фаз. Під час першої фази виробляють «відмивання» вмісту черевної порожнини (ексудат, гній, фібринні плівки, кишковий вміст і т. Д.) До «чистої» води. На це витрачається 10-15 л розчину І. Р. Петрова (хлористий натрій - 5,85 г, хлористий кальцій - 0,17 г, хлористий калій - 0,2 г, лимонно-кислий натрій - 0,57 г, двовуглекисла сода - 0,36 г, глюкоза - 5 мл, дистильована вода - 1000 мл) з антибіотиками протягом 15-20 хвилин (100 000 ОД пеніциліну і 100 000 ОД стрептоміцину або мономицина). Перед «відмиванням», виробленому на операційному столі (під наркозом), вводять 250 мл 0,25% розчину новокаїну. Новокаїнової розчин зменшує біль, знижує резорбцію з очеревини і пролонгує дію антибіотиків.
У другу фазу (власне діаліз) виробляють виведення з крові раніше всосавшихся токсинів. Для цього в черевну порожнину вводять діалізірующей розчин (1 -1,5 л) з експозицією в 1 годину 1 година 30 хвилин, тобто «фракційний» діаліз. Надалі переходять на систему «проточного» діалізу, тобто постійного зрошення зі швидкістю 60-80 крапель в хвилину. В середньому діаліз триває протягом 4-7 діб після операції, до зникнення явищ перитоніту. Отримуючи дані з лабораторії про вміст натрію, калію і білка в діалізаті і плазмі крові методом «проточного» діалізу, можна змінювати електролітний склад і зміст білка в плазмі, тобто зробити його «спрямованим» (Б. С. Данилова, 1969).
При виявленні порушень в електролітному складі і наростанні гипопротеинемии в крові хворого лікар зобов`язаний вжити заходів щодо корекції і зміни змісту діалізата в проточному діалізі (введенням розчинів До і Na, сироватковогоальбуміну, плазми та ін.).
Двофазний черевної діаліз призводить до нормалізації гемодинамічних розладів, виводить хворого зі стану інтоксикації, стабілізує іонний і білковий склад плазми, компенсує недостатню функцію нирок (Б. С. Данилова, 1968).
Технічно для накладення системи діалізу в кінці операції (ліквідації запального вогнища) виробляють проколи черевної стінки скальпелем в правому і лівому підребер`ї. Через ці отвори проводять перфоровані гумові трубки (діаметром 0,5 см), направляючи їх до діафрагми. Через інші проколи черевної стінки в правій і лівій здухвинних областях направляються дренажі в малий таз. З судини (простерилізованого) через верхні дренажі діалізується рідина з антибіотиками надходить в черевну порожнину, а через нижні дренажі відбувається зворотне виділення (діалізується жідкосгь + ексудат). Вся система для проведення діалізу, як і сам діаліз, повинен відбуватися в стерильних умовах (рис. 12).
Мал. 12. Схема черевного діалізу.
Діаліз можна проводити, не роблячи додаткових розрізів в подреберних областях, а вводити трубки в поддіафрагмальние простору через серединний розріз (якщо проводилася лапаротомія верхньо-серединним розрізом). В іншому методика та ж.
Власний досвід боротьби з перитонітом дозволяє нам рекомендувати метод діалізу в комплексному лікуванні. Ряд авторів (В. І. Філін, 1960 В. Г. Васильков, 1965 Drescher, 1958, 1960, 1968) для лікування тяжкохворих з розлитим гнійним перитонітом рекомендують застосовувати загальну гіпотермію (+33, +35, + 36 °) з застосуванням блокади терморегуляції. Drescher (1968) 18 хворим з дуже важкими явищами загального перитоніту застосував комбінований метод лікування охолодженням з попередньої вегетативної блокадою. Одужання настало у 16 чоловік.
