Ускладнення гострого апендициту - нариси гнійної хірургії у дітей
Найбільш частими і важкими ускладненнями гострого апендициту у дітей є перитоніт і формування аппендикулярного інфільтрату. Ці ускладнення викликані пізньою госпіталізацією дітей внаслідок труднощів і помилок діагностики. Якщо в даний час аппендикулярний інфільтрат у дітей зустрічається досить рідко і частіше у дітей у віці 12-14 років, то аппендікулярние перитоніти, за даними різних авторів (С. Я. Долецький, М. М. Кучерева, Л. Є. Кім, 1971 ), відзначаються в 8,2-14,5% випадків, при цьому чим менша дитина, тим частіше гострий апендицит ускладнюєтьсяперитонітом.
Клінічна картина перитоніту апендикулярного походження у дітей дуже різноманітна і залежить від віку дитини, тривалості захворювання, поширеності запального процесу, вірулентності мікрофлори, а також від тяжкості деструктивних процесів © червоподібний відросток. Наприклад, при флегмонозном або гангренозний апендицит явища перитоніту розвиваються поволі, інтенсивність больової реакції поступово наростає, в зв`язку з чим важко встановити початок залучення в запальний процес очеревини. При перфорації червоподібного відростка, навпаки, відзначається чітке початок перитоніту з появою різких болів і поширенням їх по всьому животу. Діти стають неспокійними, плачуть, часто хапаються руками за живіт. У міру наростання інтоксикації рухове занепокоєння змінюється адинамією, дитина стає млявою, сонливою. Це може створити в оточуючих враження, що болі у малюка зменшилися і стан його поліпшився.
Крім больовий реакції, у хворих з явищами перитоніту спостерігається багаторазова р в о т а, у дітей молодшого віку нерідко неприборкана. При розвитку парезу кишечника наголошується зяяння пілоричного відділу шлунка, у зв`язку з чим в блювотних масах з`являються домішки жовчі або кишковий вміст.
Температура в початкових фазах розвитку перитоніту висока (39-40 °). При пізньому надходженні дітей, наявності різкої інтоксикації вона може бути субфебрильною або нормальною і навіть зниженою (35 °).
Пульс дуже частий, слабкого наповнення, нерідко спостерігаються аритмія і невідповідність його температурі тіла. Тани серця приглушені, відкидаються тахікардія, систолічний шум у верхівки.
Загальний стан дітей вже через кілька годин від моменту розвитку перитоніту стає важким, особа змарнілим, очі западають, ніс загострюється. Шкірні покриви сухі, землистого відтінку. Положення дитини в ліжку вимушене: на. правому боці з підігнутими до живота ногамі- при розгинанні їх в тазостегновому суглобі біль підсилюється.
При огляді дитини відзначається сухий, як щітка мову, обкладений коричневим або жовтим нальотом з неприємним запахом з рота. Живіт роздутий, не приймає участі в акті дихання, при пальпації і перкусії виявляється різка болючість. М`язи передньої черевної стінки по всьому животу напружені. Симптом Щоткіна - Блюмберга різко позитивний. У маленьких дітей гіпогастральной область пастозна, вени передньої черевної стінки розширені. При запущених формах перитоніту і різко вираженій інтоксикації незабаром настає фаза декомпенсації, дитина стає байдужим до навколишнього, а при пальпації живота ні больовий реакції, ні напруження м`язів, ні симптому Щоткіна - Блюмберга визначити не вдається.
Зміни з боку крові бувають різними. У початкових фазах захворювання, як правило, відзначається високий лейкоцитоз, проте в подальшому кількість лейкоцитів у зв`язку з наростаючою інтоксикацією може знижуватися аж до норми або виявляється лейкопенія.
Цінніші як в діагностичному, так і в прогностичному відношенні показники формули крові. Відсутність еозинофілів, значний зсув вліво, поява великої кількості незрілих клітин свідчать про важкому, запущеному перитоніті, явищах різко вираженій інтоксикації. Ще більше значення мають біохімічні дослідження крові. При перитоніту різко порушується кислотно-лужну рівновагу, в результаті чого часто відзначається метаболічний ацидоз. При наявності нестримного блювання і частого рідкого стільця розвиваються гіпокаліємія, хлорпеніческій метаболічний алкалоз. Зниження вмісту калію в сироватці крові до 11 -12 мг% і нижче (при нормі 16-20 мг%) є дуже несприятливим прогностичним ознакою.
Внаслідок порушення кровообігу, переповнення судин черевної порожнини і порушення клітинної гідратації відбувається зниження об`єму циркулюючої крові. При важких перитоніту збільшується гематокрит крові до 50-60 (Г. В. Лебедєв, 1969, і ін.). Зміна з боку білкових фракцій крові зводиться до зниження рівня альбуміну та підвищення -кількості глобулінів. Альбумін-глобуліновий коефіцієнт у всіх випадках залишається нижчим за норму (М. Е. Цей, 1967- Г. В. Лебедєв, 1969).
Явища інтоксикації ведуть до різкого порушення з боку ночек. У сечі з`являються білок, вилужені і свіжі еритроцити і лейкоцити, а іноді і циліндри.
При рентгенологічному дослідженні дитини в черевній порожнині визначається велика кількість газу, безліч горизонтальних рівнів рідини, що розвиваються в результаті динамічної непрохідності. При перфорації червоподібного відростка і надходження газу в вільну черевну порожнину його можна виявити у вигляді тонкої серповидной смужки під діафрагмою. Як уже зазначалося, в правої клубової області в результаті запальної інфільтрації тканин і скупчення гною може відзначатися гомогеннезатемнення, за своєю інтенсивністю нагадує тінь печінки.
Аппендікулярний інфільтрат у дітей утворюється відповідно до місця розташування червоподібного відростка, але найбільш часто він локалізується в правої клубової області. Виявляється інфільтрат частіше на 3-5-й день від моменту захворювання. Клінічно початок захворювання характеризується симптомами, властивими гострого апендициту (болі в животі, одно-дворазова блювота, невелике підвищення температури). При надходженні дітей в стаціонар в зазначені терміни відзначаються явища помірно вираженій інтоксикації, болю в животі, підвищення температури до 38-39 °, почастішання пульсу, тахікардія.
При огляді дитини нерідко виявляється здуття живота або його асиметрія, відставання в диханні передньої черевної стінки. При обмацуванні визначається хворобливе пухлиноподібне утворення, зазвичай щільне, нерухоме, без чітких меж.
При ретроцекальном, серединному або тазовому розташуванні червоподібного відростка діагностика інфільтратів аппендикулярного походження в більшості випадків певні складнощі. У зв`язку з цим нерідко виникають діагностичні помилки. Прикладом може служити наступне спостереження.
Андрій Л., 2 років, поступив в клініку на 12-й день захворювання, яке почалося з появи болю в животі, підвищення температури до 37.5 °, дворазової блювоти, проносу. Дільничний лікар, оглянувши дитину, виявив катаральні зміни з боку верхніх дихальних шляхів, в зв`язку з чим дитині було призначено відповідне лікування в домашніх умовах. Через 3 дні стан хворого погіршився. 13 районній лікарні, куди він був потім госпіталізований, проводилася антибактеріальна терапія з приводу пневмонії. Пізніше була виявлена пухлина в області правого підребер`я. З діагнозом «пухлина Вільмса» дитина переведена в нашу клініку.
При надходженні загальний стан дитини важкий, шкірні покриви бліді, виражені явища інтоксикації. Пульс частий - 120-130 ударів за хвилину, слабкого наповнення, ритмічний. Дихання 36-40 в хвилину, температура нормальна, живіт роздутий, асиметричний. У правій половині його на рівні пупка визначається пухлиноподібне утворення з чіткими краями, щільної консистенції, неподвижнее, малоболезненное. З боку нирок відхилень від норми не виявлено. З огляду на характерних для гострого апендициту початку захворювання, виражених явищ інтоксикації, високої лейкоцитозу (18 000-22 000), а також наявності пухлиноподібного освіти в черевній порожнині був поставлений діагноз аппендикулярного інфільтрату. Консервативне лікування протягом 2 тижнів привело до повного розсмоктування інфільтрату, зняттю інтоксикації. Через 2 місяці проведена апендектомія, під час якої виявлено, що червоподібний відросток на всьому протязі припаяний до сліпій кишці. Остання має довгу брижу і розташована високо серед петель пального кишечника.
Перебіг інфільтратів, їх результат залежать від багатьох причин, в тому числі від віку дитини, реактивності дитячого організму, якості лікування та ін. При сприятливому перебігу спостерігається поступове розсмоктування інфільтрату протягом 2-3 тижнів. При цьому зменшуються болі в животі, поліпшується загальний стан, слабшають явища інтоксикації, поступово зменшуються розміри інфільтрату, нормалізуються температура і показники крові. Пальпаторно інфільтрат стає злегка рухомим, малоболезненное, має більш чіткі кордони. Однак частіше у дітей відбувається розплавлення інфільтрату, в результаті чого утворюється обмежений гнійник або інфекція поширюється по всьому животу і тоді виникають явища розлитого перитоніту.
При розлитому перитоніті різко погіршується загальний стан дитини, наростають явища інтоксикації, з`являються гектическая температура, симптом подразнення очеревини, розвивається картина перитоніту. У разі прориву гнійника в вільну черевну порожнину можуть виникнути явища токсеміческого шоку. Хворий покривається холодним липким потом, колір обличчя його стає землистим, швидко загострюються риси обличчя, язик сухий, з`являється часте блювання, живіт здувається, проте мимовільного напруження м`язів передньої черевної стінки або інших проявів роздратування очеревини не визначається. Пульс частий, слабкого наповнення, максимальний артеріальний тиск падає до 70-60 мм рт. ст., мінімальний тиск не визначається. Дитина стає байдужим, не реагує на навколишнє і при несвоєчасному наданні допомоги незабаром гине.
Освіта обмеженого гнійника при розплавленні інфільтрату також супроводжується погіршенням загального стану, наростанням ознак інтоксикації і явищ подразнення очеревини, однак виражені ці явища менш різко. Важливим симптомом переходу інфільтрату в абсцес є зміна постійно високої температури на гектическую. У зв`язку з цим вкрай важливим є контроль за добової (через 2-3 години) температурної кривої.
У зв`язку з розм`якшенням інфільтрату, появою ознак зибленія необхідно негайне його спорожнення.
У дітей такі гнійники дуже рідко прориваються в просвіт кишечника або сечового міхура.
