Можливості прогностичної оцінки перебігу гострого лімфобластного лейкозу у дітей - практична гематологія дитячого віку

Сучасна цитостатична терапія дозволила добитися великих успіхів в лікуванні гострого лейкозу. Найбільш значний результат отриманий при гострому лімфобластний лейкоз у дітей. Зараз на порядок денний ставиться питання про можливе одужання. Тактика цитостатичної терапії при гострому лімфобластний лейкоз у дітей відмінна від тактики лікування мієлоїдних форм гострого лейкозу дітей і різних варіантів гострого лейкозу дорослих. У той же час навіть при лімфобластній формі лейкозу дитячого віку не може бути однієї схеми, що застосовується на всі випадки. У кожній конкретній ситуації лейкозний процес характеризується особливостями течії, більшою чи меншою агресивністю, що і повинно визначати величину хіміотерапевтичного комплексу. З огляду на можливості регуляції цитостатического впливу, значне подовження життя хворих дітей, в даний час розробляються критерії прогнозування патологічного процесу. Це має практичне значення, так як визначає подальшу терапію.
Багато авторів намагаються зіставити прогноз перебігу гострого лейкозу з такими факторами, як вік, кількість лейкоцитів, бластних клітин в периферійній крові та кістковому мозку, ступінь вираженості основних клінічних симптомів. Так, більш спокійний плин гострого лімфобластного лейкозу і позитивну відповідь на хіміотерапію спостерігається у віковій групі від 2 до 10 років. У дітей молодше і старше цього віку результати терапії гострого лімфобластного лейкозу гірше. Також відзначається кореляція між ініціальним кількістю лейкоцитів і віком, з одного боку, і прогнозом захворювання - з іншого найкращі результати терапії отримані у дітей у віці від 2 до 10 років з початковим числом лейкоцитів нижче ЮХ10⁹/ Л, тоді як високі числа лейкоцитів на початку захворювання і старший вік є несприятливими прогностичними ознаками гострого лімфобластного лейкозу.
Є роботи, що вказують на можливість використання морфологічних показників владних клітин для визначення прогнозу гострого лейкозу. Кращий прогноз захворювання встановлено при наявності в кістковому мозку невеликого (менше 10%) кількості макролімфобластов (діаметр більше 12 мкм). Н. С. Кисляк і Р. В. Ленська (1978) при гострому лімфобластний лейкоз у дітей за морфологічними ознаками виділяють кілька типів лейкозної лімфоїдної клітини. Перший з них відповідає лейкозних «Лімфобласти». Другий тип тяжіє до положення лейкозного «Пролімфоцити». В якості третьої типу виділена лейкозная «лімфоплазматіческая» клітина. Автори відзначають, що кожен тип лейкозу має певні клінічні особливості. Найкращі результати терапії отримані у хворих на гострий лейкоз, патологічний субстрат якого представлений «лімфобластами». При «Пролімфоцітарний» варіанті виявлена менша чутливість до лікування. Майже повна резистентність до сучасної цитостатичної терапії виявлено у хворих, що мають лейкозні клітини лімфоплазматіческого ряду.
Простежено кореляційний зв`язок між цитохимическими особливостями бластних клітин і гостротою перебігу лейкозного процесу. Відзначається висока цитохімічна активність окисно-відновних ферментів (сукцинатдегідрогенази, лактатдегідрогенази, гліцерофосфатдегідрогенази) при найбільш злоякісний перебіг гострого лейкозу у дітей (А. А. Басистова, Р. В. Ленська, 1977- G. Hicsonmez і співавт., 1985). Встановлено певний корелятивний зв`язок ферментного статусу лейкозних клітин з виразністю клінічних проявів гострого лейкозу, перебігом захворювання, розвитком подальшої ремісії (Р. П. Нарцисів, М. Д. Вялушкіна, 1977).
Цінним прогностичним тестом можна вважати цитохімічним реакцію на кислу фосфатазу. Низький вміст ферменту або його відсутність спостерігається при більш «м`якому» перебігу гострого лейкозу, тоді як при високому вмісті кислої фосфатази захворювання протікає значно важче, в тому числі при гострому лімфобластний лейкоз. Суперечливі дані отримані щодо PAS-реакції при оцінці ступеня тяжкості патологічного процесу і прогнозу гострого лімфобластного лейкозу. Ряд авторів, оцінюючи значення накопичення полісахаридів в лейкемических клітинах, прийшли до висновку, що збільшення вмісту PAS-позитивного матеріалу є несприятливою ознакою.
У патогенезі гострого лейкозу виділяють механізм порушення проліферативної активності пухлинних клітин. Результати досліджень Е. Б. Володимирській (1976), а також Г. І. Козинця і співавторів (1982) показали, що співвідношення ділиться і неделящейся популяції лейкозних клітин є одним з провідних патогенетичних механізмів, який багато в чому визначає агресивність патологічного процесу. На підставі зіставлення даних ауторадіографії (за індексом позначки з 3Н-тимідину) і каріометріі Е. Б. Володимирська запропонувала об`єктивні тести оцінки агресивності гострого лейкозу і прогнозу лейкемічного процесу.
Хорошим прогностичним ознакою вважається наявність низької частки клітин, які діляться при відносно високому індексі мітки, тобто частки клітин, що знаходяться в фазі синтезу ДНК (S-період) і є мішенню для дії більшості хіміопрепаратів. Таке співвідношення спостерігається у хворих на гострий лімфобластний лейкоз, який вирізняється порівняно сприятливим перебігом. Мієлобластний варіант гострого лейкозу у дітей, а також лімфобластний його форма, важко протікає, характеризуються поєднанням високої частки клітин, які діляться з низьким індексом позначки.
Важливу роль в обміні нуклеїнових кислот грає нуклеолярний (ядерцевих) апарат клітини. Структурні особливості його відображають функціональний стан клітини і нерозривно пов`язані з процесами клітинної проліферації і диференціації. Структура нуклеол різна. Тільки що сформовані ядерця є дрібними, щільні тіла. Для клітин з оборотним пригніченням синтезу РНК характерно розподіл гранулярного компонента по периферії ядерця, що надає їм кільцеподібної форми. Великі ядерця, повністю виконані гранулярним компонентом, свідчать про активний стан клітини і активному синтезі РНК. Підрахунок нуклеолярного коефіцієнта (середнє число ядерець на одну клітку) і процентний розподіл клітин в залежності від структури ядерець дає об`єктивну оцінку нуклеолярного апарату. Наявність в бластних клітинах великої кількості великих гомогенних ядерець вважається несприятливим прогностичним ознакою і спостерігається при резистентності до цитостатичної терапії (І. А. Бикова і співавт., 1979).
За нашими даними, до сприятливих в прогностичному відношенні ознаками при гострому лімфобластний лейкоз у дітей ми відносимо: вік дитини від 2-7 років, невисока ініціальні число лейкоцитів - в межах до 10Х10⁹/ Л, відносно високий індекс мітки з 8Н-тимідину, низький нуклеолярний коефіцієнт, а також невелика кількість PAS-позитивних лімфоїдних клітин.
Несприятливими прогностичними ознаками слід вважати: вік дитини до 1 року, а також старше 10 років-число лейкоцитів більш 10X10⁹/ Л-низький індекс мітки 3Н-тимідину бластних клітин периферичної крові, високий нуклеолярний коефіцієнт, а також велика кількість PAS-позитивних лімфоїдних клітин.
В результаті імунологічних досліджень виділено кілька варіантів гострого лімфобластного лейкозу у дітей. В даний час показано, що імунологічні варіанти характеризуються цитохимическими і клінічними особливостями, неоднаково реагують на лікування, мають різний прогноз (Н. С. Кисляк, Р. В. Ленська і співавт., 1985). Найбільш часто (понад 70%) у дітей реєструється ні Т- ні В-клітинний варіант гострого лімфобластного лейкозу. Він характеризується відносно спокійним перебігом процесу і високою чутливістю до терапії. Ремісії вдається отримати більш ніж у 90% хворих. Ремісії тривалі. Усередині групи ні Т- ні В-клітинного варіанту гострого лімфобластного лейкозу виділений так званий 0-Т варіант, з «нуль» клітинами в кістковому мозку і Т-клітинами в периферичної крові (Р. В. Ленська і співавт., 1981). Цей варіант відрізняється помірною вираженістю клінічних ознак, незначним гіперпластичним синдромом, лейкопенією або нормальним числом лейкоцитів. Найкращий прогноз відзначений саме при цьому варіанті: в 100% випадків досягнуто ремісії, деякі з яких є наддовгими - 5 років і більше.
Найбільш важким є В-клітинний варіант гострого лімфобластного лейкозу, реєстрований відносно рідко (до 5%). Він спостерігається в основному у хлопчиків в грудному віці. Характерні виражена інтоксикація, розлад функції травного тракту, наростаюча дистрофія, геморагічний синдром, різка тромбоцитопенія, гепатоспленомегалія, пухлинне збільшення лімфатичних вузлів. При В-клітинному варіанті відзначається швидка прогресія лейкозного процесу, резистентність до терапії. Ремісії поодинокі і нетривалі.
Т-клітинний варіант гострого лімфобластного лейкозу (до 20%) спостерігається переважно у дітей дошкільного віку, частіше у хлопчиків. Характерна виражена органомегалія, гиперлейкоцитоз, високий бластоз кісткового мозку. У цій групі відсоток ремісій досить високий, більш ніж у 2 / з хворих, але тривалість ремісії, як правило, не перевищує 1,5 року, середня тривалість життя 2 роки. Однак зареєстровані і «довгожителі» з тривалістю ремісії більше 5 років.
Порівняно недавно з`явилися повідомлення про D-клітинному варіанті гострого лімфобластного лейкозу, при якому в субстраті пухлини присутні двухмаркерние лейкозні клітини. Відзначено, що даний варіант у дітей з клінічними особливостями і течією практично не відрізняється від Т-клітинного гострого лімфобластного лейкозу (В. М. Чернов та співавт., 1985).
Л. А. Махонова (1980) вказує на значення ранньої діагностики для прогнозування перебігу гострого лейкозу. Можливість ефективного впливу на патологічний процес підвищується при ранній діагностиці, тобто в тих випадках, коли з моменту перших ознак захворювання пройшло не більше 1-3 міс. На думку зазначеного автора, ознаками несприятливого прогнозу є вік дітей до 2 років, наявність пухлинних і екстрамедулярних проявів захворювання, гиперлейкоцитоз, зниження абсолютної кількості нейтрофілів, зниження імунологічної реактивності хворих, а також В-клітинний і Т-клітинний варіанти гострого лімфобластного лейкозу. D. L. Williams і співавтори (1986) до несприятливих ознак відносять наявність хромоевмних транслокаций.