Комплексне планування заходів по обезболиванию при лікуванні і видаленні зубів у дітей - знеболювання при лікуванні і видаленні зубів у дітей
глава 3
КОМПЛЕКСНЕ ПЛАНУВАННЯ ЗАХОДІВ З знеболювання ДЛЯ ЛІКУВАННЯ І ВИЛУЧЕННІ ЗУБОВ У ДІТЕЙ
Якщо знеболювання розуміти широко і розглядати як комплекс заходів, не тільки попереджають появу болю, але і полегшують дитині подолання почуття страху, що допомагають йому чітко виконати всі вказівки лікаря, необхідні для швидкого і якісного завершення лікування, що дозволяють уникнути появи стійкого негативного емоційного сліду у вигляді тяжких спогадів про хвилини, проведені в зуболікарському кабінеті, то стає очевидним, що для стоматології дитячого віку питання знеболювання при лікуванні і видаленні зубів є проблемним. Складність вирішення цієї проблеми обумовлена цілою низкою обставин. По-перше, істотною відмінністю інтенсивності больового подразника, що впливає на дитину при лікуванні зубів з приводу окремих форм карієсу: помірному - при поверхневому і середньому карієсі, хронічному періодонтіте- досить інтенсивному - при глибокому каріесе- надзвичайно інтенсивному - при пульпіті, гострому і загостреному хронічному періодонтит. По-друге, впливом на дитину одночасно з больовим подразником такого негативного чинника, як вібрація під час обробки стінок каріозної порожнини бором, а також інших щодо негативних впливів, які сприймаються дітьми як сигнал небезпеки, що насувається: обстановка стоматологічної поліклініки, зуболікарського кабінета- вид деяких інструментів- шум працюючої бормашіни- сліди крові і т. п. При цьому слід зазначити, що участь таких щодо негативних впливів у формуванні відповідної реакції дитини, її поведінки під час лікування зубів часто виступає на перший план. По-третє, віковими особливостями реагування дітей на аверсивное вплив під час лікування зубів, обумовлених їх підвищеної особистісною тривожністю, недостатнім усвідомленням необхідності лікування (низьким рівнем його мотивації), незавершеністю формування деяких характерологічних якостей, зокрема вольових. По-четверте, масовістю лікування зубів, здійснюваного амбулаторно в умовах досить напруженого виробничо-нормативного плану і обмеженими можливостями залучення до вирішення питань знеболювання не тільки фахівців-анестезіологів, а й середнього медичного персоналу (при роботі стоматолога в шкільному кабінеті, на фельдшерсько-акушерському пункті , в лікарській амбулаторії). По-п`яте, частою відсутністю в розпорядженні лікаря, в силу тих чи інших причин, спеціальної апаратури, призначеної для місцевого знеболювання, зняття емоційної напруги, проведення наркозу, або умов для її використання.
З урахуванням цих обставин і повинні складатися індивідуальні схеми знеболювання при лікуванні і видаленні зубів у кожної дитини.
Природно, чим інтенсивніше очікуване болючий вплив під час лікування зубів, тим більш важливе місце в таких схемах слід відводити місцевої анестезії. При складанні індивідуальних схем знеболювання необхідно враховувати прогнозована поведінка дитини під час лікування зубів (передбачувану вираженість негативізму) за методикою, описаної в гл. 2. Чим гірше прогноз щодо поведінки, тим більше уваги має бути приділено заходам по зміні психоемоційного стану дитини шляхом зниження у нього реактивної тривожності, підвищення рівня мотивації лікування, мобілізації вольових зусиль. Важливо й інше - послідовність і спадкоємність в здійсненні всієї програми знеболювання, реалізація якої починається задовго до першої зустрічі дитини зі стоматологом і в якій, поряд з лікарями-стоматологами, найактивнішу участь беруть батьки, вихователі дитячих дошкільних установ, вчителі [Комінек Я., 1968 Calzada I., 1974 Bardoni N .. 1980]. Необхідно, щоб кожен з них активно і цілеспрямовано виконував свою задачу по підготовці дитини до лікування зубів. Якщо це має місце в дійсності, то поведінка дитини зазвичай вписується в програму, визначену спільною діяльністю лікаря-стоматолога, батьків і педагога і спрямовану на своєчасне лікування зубів. А це означає, що, незважаючи на наявні труднощі, їх буде подолано і завершити лікування. Коли ж відбувається поступове ослаблення впливу батьків, а потім, у дітей старшого шкільного віку, і вчителі, поведінка дітей все більше і більше зміщується за межі програми, яка визначається спільною діяльністю лікаря, батьків і педагога. Результатом цього є збільшення числа дітей, які не завершили лікування зубів через вираженого прояви негативізму в зуболікарському кабінеті або через неявку хлопців під тим або іншим приводом на прийом до стоматолога.
Перша зустріч стоматолога з дитиною переслідує не тільки збір даних для оцінки стоматологічного статусу, а й встановлення контакту з ним. Тому дії лікаря при першій зустрічі повинні бути особливо обережними, продуманими, щоб не налякати дитину, не заподіяти йому біль. Спокійний, доброзичливий тон, прояв уваги до питань, що цікавлять дитину, допомагають завоювати його довіру. Про кожній своїй дії лікар повинен попереджати дитину, роз`яснювати в доступній формі мету цих дій. Під час першої зустрічі краще не робити спроб лікування, якщо до того немає невідкладних показань. Особливо важливо дотримуватися цього правила у дітей з підвищеною тривожністю, досить яскраво виявляється у вигляді таких ознак, як небажання вступити в розмову з лікарем, виконувати його вказівки, різко підвищений м`язовий тонус, сльози на очах, розширення зіниць, посилене потовиділення і т. Д.
R. Sowtell з співавт. (1974), J. Hill і D. O`Millane (1976) рекомендують лікування таких «переляканих» дітей починати лише під час 4-го відвідування, використовуючи 1-е для встановлення контакту і огляду, 2-е - для інформації дитини про основи гігієни порожнини рота, 3-е - для навчання прийомам чистки зубів і адаптації до підготовчих етапах лікування, обстеження порожнини рота за допомогою дзеркала і зубного зонда, введенню в рот ватних валиків, включенню бормашини.
Поданим В. Г. Мунцова з співавт. (1983), W. White з співавт. (1974), сприятливо впливає на поведінку дітей при подальшому відвідуванні стоматологічного кабінету надає наслідування ними дій лікаря - гра вдома з ляльками, під час якої дитина виступає в ролі зубного лікаря.
Важливе значення для встановлення доброзичливих взаємин між лікарем і дитиною дошкільного віку, особливо вперше прийшли до стоматолога, має оформлення кабінету. Наявність іграшок, барвистих панно на стінах із зображенням героїв улюблених казок, мультфільмів послаблює реактивну тривожність, викликану перебуванням в незнайомому приміщенні, зустріччю з невідомими людьми в білих халатах, які для багатьох дітей з раннього віку є сигналом небезпеки, що насувається [Herrmann Р., 1975- Gientz А., 1979 [. У зв`язку з цим Я. Комінек (1968) вважає раціональним при прийомі дітей заміну білого халата на халат з кольорового строкатою матерії, що нагадує мамин халат. Проти цієї пропозиції важко щось заперечити.
Різні існують точки зору щодо впливу присутності батьків на поведінку дитини. I. Calzada (1974), наприклад, вважає за доцільне приймати дитину без батьків, пропонуючи їм почекати біля кабінету. Однак, на наш погляд, єдиного підходу до вирішення цього питання бути не повинно. Якщо батьки правильно оцінюють обстановку і поводяться відповідно завданню, що стоїть перед дитиною і лікарем, то їх присутність навіть бажано, так як воно послаблює тривогу, що виникає у дітей при насильницької розлуки з батьками в незнайомому і, більш того, «небезпечному» місці. Якщо ж батьки своїм надмірно емоційним поведінкою лише сприяють підвищенню тривожності у дитини, після роз`яснення у відповідній формі їх треба попросити вийти з кабінету.
Природно, виникає питання, чи не занадто великих непродуктивних витрат часу вимагає така поступова підготовка дітей до лікування. Дійсно так. Але треба враховувати, що її потребують не всі діти, а тільки ті, які відчувають страх, що виявляється у вигляді перерахованих вище експресивних ознак. Звичайно, надавши психологічний тиск або, гірше того, застосувавши фізичну силу, можна провести лікування частини таких дітей і в перші відвідини. Але це часто призводить до виникнення у дитини негативною установки на лікування, важко піддається корекції. Щоб здійснити лікування таких дітей, в подальшому доводиться витрачати набагато більше часу в порівнянні з тим, який потрібен для поступової адаптації дитини до обстановки лікування. До речі, в організованих колективах дітей дошкільного віку витрати часу на таку адаптацію можуть бути значно скорочені за рахунок колективної бесіди про гігієну порожнини рота, про необхідність лікування зубів. Одночасно можна показати і бормашину, включити її, щоб діти звикли до шуму працюючого двигуна, виду обертових і рухомих частин. Треба спробувати популярно пояснити призначення бору і мета обробки їм зуба. Способів пояснення може бути багато. Наведемо як приклад один з них.
- Хлопці! Разом з брудом з пальців рук в рот потрапляють дуже дрібні комашки-гризуни, які починають прогризати в зубі дірочку. Ось так виглядають ці комашки-гризуни, якщо розглядати їх через збільшувальне скло. Якщо їх не прибрати вчасно, вони прогризуть весь зуб наскрізь і він зруйнується. А потім вони візьмуться за сусідній зуб. І так до тих пір, поки не сгризут всі зуби цілком. А ви знаєте, як погано живеться тому, у кого немає зубів. Він не може їсти ні яблук, ні морквини, ні сухарів, ні м`яса. Доводиться йому є тільки манну кашу.
А чи знаєте, хлопці, як можна позбутися від комашок-гризунів? По-перше, треба якомога менше їсти солодощів (цукру, цукерок, шоколаду), тому що їх найбільше на світі люблять букашкі- гризуни. А поївши солодкого, вони особливо старанно починають прогризати в зубі дірочки. У цих дірочках вони і живуть. Коли ви їсте, вони вилазять зі свого будинку-дірочки, щоб поласувати солодощами, які вам дають на сніданок, обід, вечеря. Ось тут-то їх і можна зловити, і дуже просто. Треба відразу ж після їжі прополоскати рот кілька разів водою, щоб змити їх і виплюнути в раковину. Але найсильніші комашки-гризуни міцно тримаються руками, зубами і ногами за зуб. Щоб позбутися від них, треба вранці після сніданку і ввечері перед сном чистити зуби щіткою із зубною пастою. Від пасти зуби стають слизькими, як лід, і комашки-гризунам вже важко втриматися на них. Ось тут-то їх і треба змітати щіткою з кожного зуба.
А як бути з тими комашками-гризунами, що залишилися в будинках-дірочках, які вони прогризли в зубах? Тут може допомогти тільки зубний лікар з його чарівним жучком-щіткою. Бачили ви коли-небудь цього чарівного жука-щітку? Ні? Ось, подивіться, він сидить на кінці цієї палички і, коли я натисну на цю кнопку, починає дзижчати і своїми маленькими руками-лопатками чистити все навколо. Бачили ви, хлопці, як машина підмітає вулицю і збирає з неї всю грязь? Ось так само робить і чарівний жучок-щітка. І це зовсім не боляче. Подивіться, зараз я посаджу жука-щітку собі на палець і він буде чистити його.
Ось таким жучком-щіткою можна вичистити всіх комашок-гризунів, які оселилися в дірочках, які вони прогризли в ваших зубах. А після того як остання комашка-гризун буде вигнана, необхідно заліпити дірочку спеціальною замазкою, щоб нові комашки-гризуни знов не оселилися в ній. А у кого з вас, хлопці, вже є дірочки в зубах, в яких живуть комашки-гризуни? Давайте подивимося! Хто хоче бути першим? ».
Бачачи безпеку огляду порожнини рота на прикладі товаришів, діти зазвичай охоче сідають у крісло, швидко відкривають рот і добре поводяться під час обстеження.
Робота з батьками. Як уже зазначалося, великий вплив на формування ставлення дитини до лікування зубів надають батьки, старші члени сім`ї, знайомі. Розповіді дорослих у присутності дитини про їх душевні переживання і фізичних муках при відвідуванні стоматолога не проходять безслідно. Негативний вплив надає і вираз співчуття дитині з приводу майбутнього відвідування стоматолога. Ще гірше, коли розповідь про больові відчуття під час лікування зубів використовується як аргумент при роз`ясненні дитині необхідності чистити зуби, обмежувати прийом солодощів. З такої розповіді в пам`яті дитини може відобразитися найнеприємніша інформація, а саме, що лікування зубів неминуче супроводжується сильним болем.
У бесіді з батьками, та й з вихователями дитячого дошкільного закладу, слід рекомендувати їм не користуватися подібною аргументацією. Треба попередити їх про необхідність уникати в присутності дітей розмов про будь-яких неприємних відчуттях під час лікування зубів. Навпаки, після відвідин стоматолога бажано в спокійному тоні висловити задоволення з приводу проведеного лікування. Необхідно також захистити дитину від літературних творів, радіо- і телевізійних передач, в яких, нехай навіть в гумористичній формі, зображуються жахи і муки, які відчувають під час лікування зубів.
Повідомлення про майбутній відвідуванні дитиною стоматолога має бути зустрінута спокійно. Якщо ж дитина вже відчуває страх, необхідно підбадьорити його. Можна показати свої запломбовані зуби (чи кого-небудь з членів сім`ї) і в піднесеному тоні розповісти, що дорослі регулярно самі ходять лікувати зуби і нічого страшного в цьому немає.
